V

TRAX

V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 2 Fisiopatologa pulmonar Dr. S. Albo

V 3 Hidatidosis pulmonar Dr. N. Lucilli

V 4 Absceso de pulmn Dr. N. Lucilli

V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de la pleura Dr. J. M. Campana

V 6 Cncer de pulmn Dr. E. Saad

V 7 Patologa mediastinal Dr. Cavo

V 8 Ruptura traumtica de diafragma Dr. J. Defelitto

V 9 Hernias diafragmticas Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco

586

ANATOMA QUIRRGICA DEL TRAX:

TORACOTOMAS

Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

Generalidades

El trax es la porcin superior del tronco. Tiene la forma de un cono truncado, con

su base menor en la parte superior y su base inferior de mayor dimetro. Pueden

distinguirse una cubierta msculo-esqueltica externa, la pared torcica, que

envuelve a una gran cavidad interna que se divide en tres cavidades celmicas: dos

laterales, las cavidades pleuropulmonares y una central, el mediastino (figura 1).

Fig. 1: Trax. Pared y compartimentos (1).

Un sector de la pared torcica asimismo ofrece proteccin a algunas vsceras

abdominales: gran porcin del hgado est debajo de la cpula diafragmtica

derecha, el estmago y el bazo se posicionan bajo el hemidiafragma izquierdo y los

587

polos renales se ubican inferiormente a dicho msculo y ventralmente a los arcos

costales ms bajos; esta caracterstica es interesante de recordar frente a un

traumatismo torcico inferior ya que pueden comprometerse dichos rganos. El

estrecho torcico superior es la puerta de entrada al trax desde el cuello, limitado

por el primer cuerpo vertebral posteriormente, el borde medial de la primera costilla

lateralmente y el margen superior del hueso esternal anteriormente (figura 2). En

sentido caudal, la salida del trax hacia la cavidad abdominal se produce a travs del

msculo diafragma insertado en la apertura inferior del trax; los mrgenes del

mismo se demarcan por el margen inferior de la duodcima vrtebra dorsal

posteriormente, la duodcima y el extremo anterior de la undcima costilla

lateralmente y el apndice xifoides anteriormente. Estos lmites marginales

determinan que la cavidad torcica es ms alta y ms profunda en el sector posterior

(figura 3).

Fig. 2: Apertura torcica superior (1). Fig. 3: A. Apertura torcica inferior B. Diafragma (1).

Para facilitar su descripcin, la superficie torcica se divide arbitrariamente

mediante lneas que corren paralelas al eje del cuerpo. La lnea medioesternal es

aquella que transcurre a manera de bisectriz verticalmente por esternn. Las lneas

paraesternales son paralelas a la precedente y se dirigen por el borde lateral del

hueso esternal. La lnea medioclavicular discurre sagitalmente, una a cada lado, por

el punto medio de la clavcula ubicndose, por regla, hacia dentro del pezn

mamario en la mujer. Las lneas axilares anterior, posterior y media se ubican en la

cara lateral del trax proyectando en forma vertical los pliegues anterior y posterior

de la axila y su parte media respectivamente. Estas lneas determinan regiones sobre

588

las que se proyectan los distintos rganos intratorcicos unificando el lenguaje en la

prctica diaria.

La pared del trax presenta una cubierta cutnea con algunas caractersticas de

inters:

las lneas de Langer Dupuytren discurren perpendicularmente a su eje mayor lo

cual es menester recordar al momento de planear algunas incisiones quirrgicas

cosmticas;

la distribucin de los dermatomas reflejan la distribucin segmentaria de los

nervios espinales torcicos, la excepcin se produce para el 1 dermatoma torcico

que se ubica en el miembro superior y no en el tronco, el 2 se ubica en sectores; la

disposicin de los restantes dermatomas puede observarse en la figura 4.

Dos fascias de tejido celular se ubican por debajo, una superficial formada por

tejido graso laxo que permite el desplazamiento de la piel y que contiene a la

glndula mamaria, y otra profunda ms delgada y de consistencia fibrosa. Las

glndulas mamarias en la mujer son caracteres sexuales secundarios y estn

representadas por las mamilas en el varn. La superficie de implantacin en la mujer

adulta se extiende por delante de la fascia profunda de tejido celular verticalmente

desde la 2 hasta la 6 costilla y desde el borde esternal hasta la lnea axilar media,

extendindose desde el cuadrante superoexterno hacia el vrtice axilar (prolongacin

axilar de Spencer); esta situacin debe considerarse al momento de realizar una

toracotoma para evitar su lesin (figura 5).

Fig. 5: Detalles de glndula mamaria (1). Fig. 4: Distribucin de dermatomas (1).

589

Estructura sea

El esqueleto seo est formado por las costillas, el esternn y las vrtebras dorsales.

La escpula, con su musculatura anexa no forma parte de la pared torcica, pero

cubre una buena parte de la regin posterior del mismo y deben ser tenidos en

cuenta al planificar un abordaje quirrgico de dicho sector.

Esternn

Debido a su forma ha sido comparado con una espada por los antiguos

anatomistas; presenta tres segmentos que se designan, de arriba hacia abajo, el

manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides (figura 6).

Manubrio: de forma cuboidea con seis caras tpicas; la superior presenta tres

fosetas, dos laterales destinadas a alojar la carillas articulares que intervienen en

la unin con las clavculas y una central denominada la escotadura yugular. Sus

caras laterales contienen la carilla articular destinada a la primer cartlago costal y

la hemicarilla superior para la segunda costal que permitir interaccin con las

respectivas costillas.

Cuerpo: su altura corresponde a los dos tercios del total de la longitud de

dicho hueso. Sus caras laterales contiene las carrillas articulares destinadas a los

cartlagos costales a 2 (hemicarilla articular inferior) a 7.

Apndice xifoides: es la parte ms pequea del esternn, de forma variable:

amplio, plano, puntiforme, bfido, perforado. Puede ser resecado en el transcurso

de una laparotoma mediana supraumbilical con el objetivo de ampliar la

exposicin de dicho abordaje quirrgico.

Es interesante remarcar que el esternn presenta una gran irrigacin proveniente

de una red de vasos principalmente alimentados por ambas arterias mamarias

internas; el empleo simultneo de ambas arterias durante la ciruga de

revascularizacin miocrdica aumenta la posibilidad de necrosis del hueso.

El borde superior esternal se proyecta a la altura del borde inferior del cuerpo de

la segunda vrtebra dorsal; la distancia entre ellos es de 5 cm y corresponde al

dimetro antero posterior de la abertura torcica superior.

590

Fig. 6: Esternn (1).

La unin del manubrio con el cuerpo determina una prominencia anterior que

suele ser palpable y visible, el ngulo esternal o de Louis, constituyendo un excelente

hito anatmico superficial ya que permite palpar el segundo cartlago costal; se ubica

en el mismo plano que el cuerpo de la 5 vrtebra dorsal. La unin del cuerpo y el

xifoides se halla en el plano de la 9 o 10 vrtebra dorsal.

Costillas (4)

Las costillas son doce arcos seos alargados que se articulan con el raquis torcico

y se extienden en sentido ventral hasta la regin torcica anterior. Su nmero puede

incrementarse por la presencia de costillas cervicales lumbares. Los siete primeros

arcos costales se conectan con el esternn por intermedio de sus respectivos

cartlagos costales, designndoselos costillas verdaderas. Las cinco restantes se las

conoce como falsas costillas, pues no se unen al esternn a travs de un cartlago costal

propio: los cartlagos de las costillas 8, 9 y 10 se fusionan entre s formando un arco

costal de unirse a dicho hueso, mientras que la 11 y 12 no lo alcanzan; las partes

blandas del tronco son conocidas como costillas flotantes.

Una costilla presenta tpicamente los siguientes rasgos morfolgicos:

Extremidad posterior o cabeza costal: presenta dos superficies articulares separadas

por una cresta. La cara articular superior ms pequea se corresponde con la faceta

591

articular inferior del cuerpo vertebral supradyacente, mientras que la carilla articular

inferior hace lo propio con la cara costal superior de su propia vrtebra.

Cuello: es una zona plana y corta y se contina hacia delante con el tubrculo

costal.

Tubrculo costal: este engrosamiento localizado seo presenta una faceta articular

orientada hacia abajo y atrs por la cual la costilla apoya sobre la apfisis transversa

de su vrtebra. A partir de este sector el arco costal cambia de direccin orientndose

hacia abajo y adelante para continuarse con la difisis costal. Este cambio de

direccin determina el ngulo costal posterior.

Como se observa, cada costilla tiene una doble articulacin con las vrtebras; esta

situacin debe recordarse en el momento de la reseccin costal ya que deben

seccionarse los ligamentos de ambas sectores para realizar su exresis.

Cuerpo: suele ser delgado y aplanado; se distingue una cara interna y otra externa,

un borde superior romo y otro inferior agudo presentando en su margen inferior un

surco por el que transcurre el paquete vasculonervioso intercostal.

Extremidad anterior: de forma irregular se contina con los cartlagos costales.

Existen diferencias entre las costillas, mencin especial merece el primer arco

costal por su importancia quirrgica. Es la ms corta y ancha. Presenta una cara

superior y otra inferior y dos bordes laterales. La cara superior tiene un relieve

(tubrculo de Lisfranc) para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo

existe un surco por donde pasa la arteria y por delante la vena subclavia.

592

Fig. 7: Costilla tpica (1).

Cartlagos costales

Los cartlagos costales son de variedad hialina. De forma irregularmente

cuadrangular aumentan de tamao desde el 1 al 7 y decrecen progresivamente en

sentido caudal, siendo cortos y puntiformes el 11 y 12. De consistencia

suficientemente blanda para ser seccionados con bistur, aunque en las personas

mayores se osifican perdiendo elasticidad y tornndose rgidos. Cabe recordar que su

desarrollo patolgico son los determinantes principales en la gnesis del pectum

carinatum y excavatum.

Vrtebras torcicas (figura 8)

Las doce vrtebras torcicas, a pesar de presentar todas las partes tpicas de las

vrtebras de otras regiones, se caracterizan por su articulacin con las costillas.

Aunque todas las vrtebras tienen elementos costales, estos elementos son menores y

estn incorporados a las apfisis transversas en otras regiones diferentes del trax,

pero en este sector las costillas son huesos separados y se unen con los cuerpos

vertebrales y las apfisis transversas a travs de articulaciones sinoviales. Se

describen dos facetas parciales (fositas costales superior e inferior) a cada lado del

cuerpo vertebral para su articulacin con la cabeza de su propia costilla y la

inmediata inferior. Cada apfisis transversa tiene una carilla articular para su

articulacin con el tubrculo de su propia costilla (figura 9) (1).

593

Msculos

Este firme andamiaje seo est cubierto por una importante estructura muscular.

El aparato muscular puede dividirse en un grupo posterior y un grupo anterolateral. A

la vez, este ltimo, segn su relacin con el plano costal los msculos pueden

subdividirse en superficiales, ubicados por encima del mencionado plano, intercostales

y profundos, alojados por detrs de dicho hueso (2).

Pared antero lateral (figuras 10 y 11)

El pectoral mayor se inserta por dentro en los dos tercios del borde anterior de la

clavcula, en la cara anterior del esternn, en los seis primeros cartlagos costales y en

el borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen. De esta larga lnea

de insercin las fibras convergen para fijarse en el lado anterior de la corredera

bicipital. El borde inferior forma el pliegue axilar anterior.

Fig. 10: Msculos de la regin anterolateral (1). Fig. 11: Msculo serrato mayor (4).

Fig. 8: Vrtebra dorsal (1). Fig. 9: Articulacin costovertebral (1).

594

El pectoral menor se encuentra enteramente cubierto por el pectoral mayor; se

inserta en el borde anterior de la apfisis coracoides del omplato y en la cara externa

de la 3, 4 y 5 costilla. Contribuye a formar parte del borde anterior de la axila. La

contraccin de ambos pectorales con el cinturn escapular fijo eleva las costillas, y

sirven adems como msculos inspiratorios.

El subclavio se encuentra por debajo del msculo precedente. Toma insercin en la

cara inferior de la clavcula y luego se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en

la cara superior de la primera costilla.

El serrato mayor se inserta por detrs en el borde espinal del omplato y de ah se

dirige hacia adelante fijndose en abanico sobre la cara anterior de las diez primeras

costillas; constituye la pared lateral del trax. Acta como msculo inspiratorio

cuando los msculos romboides fijan el omplato.

Grupo posterior (figura 12)

El dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre toda la parte inferior del dorso.

Se inserta en las apfisis espinosas de las ltimas seis vrtebras dorsales y en las

cinco lumbares, en la cresta sacra, en el tercio posterior de la cresta ilaca y en las

cuatro ltimas costillas. Por su otro extremo se inserta como un grueso fascculo en la

corredera bicipital del hmero. Cubre la pared posterior del trax, donde es el ms

superficial, oculta la parte inferior del romboides, la aponeurosis del serrato y los

msculos espinales. El trapecio cubre la nuca y la parte superior del dorso del trax.

Se inserta en las vrtebras dorsales y 7 cervical, para dirigirse luego hacia arriba y

adelante e insertarse en la clavcula, el acromion y el omplato. El romboides est

situado entre la columna vertebral y el omplato y cubre al serrato mayor y al menor.

595

Grupo de los msculos intercostales

Las fibras del intercostal externo se dirigen oblicuamente hacia abajo desde atrs

hacia adelante fijndose en el canal costal de la costilla superior y en el borde

superior de la costilla inferior. El intercostal interno est formado por fibras oblicuas

que se dirigen de adelante hacia atrs y hacia abajo. El intercostal interno tiene fibras

en la misma direccin que el intercostal medio, al que se une en la mayor parte de su

recorrido.

La direccin de las fibras de los intercostales tiene implicancia directa en las

toracotomas que requieren reseccin de la pared torcica o en las toracoplastias, ya

que marcan el sentido en que deben legrarse las costillas: el borde superior se legra

de atrs hacia adelante y el borde inferior de adelante hacia atrs; de esta manera se

respeta la integridad de los msculos intercostales y del paquete vasculonervioso.

Los espacios intercostales son de gran importancia en la fisiologa y la anatoma

quirrgica torcica al constituir la va de acceso ms rpida en las intervenciones

quirrgicas. Tienen un ancho promedio de 2 cm en el adulto, algo mayor en el tercio

anterior. Su amplitud aumenta desde el 1 el 6 espacio y luego decrece caudalmente.

El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con

el borde inferior de cada costilla, disponindose de arriba abajo la vena, la arteria y el

nervio. Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el

borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin de esas estructuras

neurovasculares (3); da cuenta su importancia el siguiente ejemplo: la laceracin de

Fig. 12: Musculatura de la regin posterior del trax (1).

596

una arteria intercostal puede provocar una flujo hemorrgico de 60 ml/minuto

provocando un estado de shock hipovolmico en pocos minutos (figura 13).

Grupo profundo

Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el

msculo triangular del esternn. Se trata de un msculo sumamente fino. Su

aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y

la apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se

continan con el transverso de la pared abdominal (3).

Diafragma

Es un tabique msculo-tendinoso que separa las cavidades torcica y abdominal.

Presenta una porcin carnosa perifrica formada por fibras musculares que se

insertan en los mrgenes del orificio inferior del trax convergiendo hacia una zona

central tendinosa (figura 14).

Fig. 13: A. Detalles de un espacio intercostal B. Grupo musculares intercostales (1).

597

Fig. 14: Msculo diafragma (1).

Se inserta en los cuerpos vertebrales de L1 y L2 (pilares derechos e izquierdo), el

arco del psoas, la cara interna de las seis ltimas arcos costales y el ligamento

cimbrado (arco aponeurtico que se extiende desde el extremo anterior de la

duodcima costilla y la apfisis transversa de la primera vrtebra lumbar cruzando la

cara anterior del msculo cuadrado lumbar) y la cara posterior del sector inferior del

cuerpo esternal y apndice xifoides.

El msculo diafragma es atravesado en su porcin tendinosa por la vena cava

inferior. La aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales

en el diafragma son el retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck.

La irrigacin arterial est dada por las arterias frnicas, las seis ltimas

intercostales y los vasos mamarios internos. Estos vasos discurren sobre la superficie

del diafragma y slo sus ltimas ramas penetran en el msculo no estando

comprometida la circulacin arterial durante su contraccin de manera similar a lo

que sucede con la circulacin coronaria. Las venas siguen a las arterias. Los nervios

frnicos derecho e izquierdo son los responsables de la inervacin; mientras que el

derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, el izquierdo lo

hace lateralmente al borde izquierdo del corazn. El nervio se divide en varias ramas,

generalmente cuatro; son ramas musculares y algunas destinadas a la pleura y el

peritoneo. Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin

anatmica de los nervios frnicos para evitar su lesin y la parlisis diafragmtica

598

subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotoma es la seccin

arqueada en la periferia del diafragma (3).

Abordajes quirrgicos del trax

El trax puede ser abordado desde el cuello, desde el abdomen o atravesando

alguna de sus caras: anterior, lateral o posterior. De regla general es abordado por

una incisin que involucra a la vez dos de sus caras, ej.: toracotoma posterolateral o

anterolateral. Se define como toracotoma a la incisin quirrgica de la pared torcica

con propsito diagnstico y/o teraputico. Segn su extensin, la toracotoma puede

ser mnima (1 cm), mediana o amplia. El macizo escapular es un obstculo para el

abordaje quirrgico del trax. El empleo de incisiones laterales, sobre todo altas,

impide su ampliacin hacia el sector posterior; a la vez un abordaje posterior que

contornea la escpula hace difcil su prolongacin hacia una incisin lateral

preferentemente alta. Con excepcin de las estereotomas, los abordajes cervicales

torcicos y las laparofrenotomas, las vas de acceso al trax interesan el plano costal-

intercostal y pueden atravesarlo realizando 1) una diresis de los tejidos blandos

(msculos, fascias y pleura parietal) que ocupan el espacio intercostal o 2) resecando

una costilla y penetrando a travs de su lecho peristico, tal cual sucede cuando

existe un proceso infeccioso crnico que produce una retraccin y fibrosis de la pared

torcica impidiendo una separacin costal adecuada.

599

Adems los abordajes torcicos pueden combinarse con otras incisiones de las

regiones vecinas si fuese necesario lograr una buena exposicin del campo

quirrgico, ej.: toracofrenolaparatomas utilizadas en abordaje de aneurismas

complicados de la aorta torcica y abdominal, cervicotoracotomas empleadas en la

reseccin de tumores del oprculo torcico (7). Basta decir que son abordajes

empleados de excepcin frente a situaciones poco frecuentes en la prctica actual.

En la prctica diaria las toracotomas amplias ms utilizadas son: la toracotoma

posterolateral, la toracotoma lateral sin seccin muscular y la estereotoma mediana

vertical descripta por Milton.

Toracotoma posterolateral (figura 15)

Permite realizar la mayora de los procedimientos quirrgicos torcicos, motivo

por el cual se la denomina toracotoma universal. Ofrece una excelente exposicin del

campo operatorio, sin embargo provoca una gran agresin a la pared torcica

causando dolor e insuficiencia respiratoria postoperatoria debido a la seccin de

varios planos musculares.

Fig. 15: Tcnica quirrgica toracotoma posterolateral. A. Posicin: decbito contralateral al

hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea comienza equidistante entre borde interno de la escpula y

el raquis bajando en forma curva y pasa a 4 cm por debajo de la punta de la escpula para incurvarse

hacia delante siguiendo la direccin del 5 espacio intercostal. C. Diresis de planos muscular

(trapecio, dorsal ancho, romboides mayor y serrato mayor parcialmente). D. Apertura de plano

600

muscular intercostal previa identificacin del 5 espacio mediante palpacin de arcos costales. E.

Colocacin de separador intercostal. F. Cierre del plano intercostal con puntos pericostales de sutura

reabsorbible, luego se cierran planos musculares, tejido celular y piel (5).

Toracotoma lateral sin seccin muscular (figura 16)

Esta toracotoma involucra la cara lateral del trax, a veces con una pequea

extensin anterior, frecuentemente a nivel del 5 6 espacio intercostal. Tiene ciertas

ventajas con respecto al abordaje anterior: no hay seccin muscular, slo se

divulsiona el msculo serrato mayor en sentido de sus fibras, confeccin y cierre ms

rpido, provoca menor dolor y menos complicaciones hemorrgicas. Ofrece una

buena exposicin del campo quirrgico y puede utilizarse para la mayora de las

operaciones torcicas con excepcin de las pleuroneumonectomas, toracoplastias y

tumores pulmonares gigantes o de Pancoast Tobias.

Fig. 16 (fotos personales): Tcnica quirrgica (6): toracotoma lateral sin seccin muscular. A.

Decbito lateral contralateral al hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea a dos traveses de dedo

inferior a la punta de la escpula. C. Diresis de tejido celular y confeccin de colgajos celular superior

e inferior. D. Exposicin de msculo dorsal ancho diseccin de su cara costal y exposicin posterior del

serrato mayor. E. Exposicin del plano costal-intercostal. F. Diresis del plano muscular intercostal.

601

G. Apertura de pleura parietal. H. Colocacin de separador intercostal de Finocchieto. I. Cierre del

plano intercostal con puntos separados con material reabsorbible.

Ciruga torcica videoasistida (8)

La ciruga torcica video asistida (CTVA o VATS, por sus siglas en ingls: Video

Assisted Toracic Surgery) ha revolucionado la especialidad permitiendo minimizar

las consecuencias indeseables secundarias a la agresin parietal producidas por las

toracotomas. Su auge se sita a partir de la dcada del 90, obedeciendo su desarrollo

al gran progreso tecnolgico: el perfeccionamiento de la tecnologa digital, las

cmaras de video y el instrumental endoscpico, principalmente las endograpadoras

que permiten la seccin y sutura del parnquima pulmonar a la distancia. Sin

embargo, la ciruga toracoscpica tiene sus antecedentes a principios del siglo XX en

los trabajos de Hans Yacobeus, internista italiano que empleaba la pleuroscopa para

realizar neumonolisis en aquellos pacientes en que la colapsoterapia resultaba

inefectiva para el tratamiento de las cavernas tuberculosas debido a la existencia de

bridas pleuropulmonares.

Tcnicamente, el procedimiento consiste realizar en practicar dos o tres

toracotomas mnimas para introducir dentro de la cavidad pleural la cmara de

video asociada a una fuente de luz e instrumentos especialmente diseados para

llevar a cabo distintos procedimientos quirrgicos. Actualmente las indicaciones

tienen fines diagnsticos y/o teraputicos. Sin embargo dicho procedimiento no

puede emplearse en todos los casos, requiriendo para su realizacin dos condiciones

fundamentales:

Tolerancia de la ventilacin unipulmonar; pues se requiere el colapso del

parnquima pulmonar de la cavidad pleural a ser intervenida para permitir crear un

espacio de trabajo, es su correspondencia torcica al neumoperitoneo generado

mediante la insuflacin de CO2 en la ciruga laparoscpica.

Ausencia de una firme snfisis pleural o posibilidad de realizar neumonolisis.

602

A B

C

Fotos. Prctica personal:

A) Campo quirrgico y colocacin de endocmara.

B) Visin endopleural a travs del monitor.

C) Procedimiento finalizado observndose los tres puertos de abordaje y por uno emergiendo

el tubo de avenamiento pleural.

VATS.mpg Video. Prctica personal:

Neumotorax recidivado por bulla apical complicada.

VATS semiologa intracavitaria.

Bullectoma con endograpadora lineal cortante mas pleurodesis.

603

Bibliografa: 1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol de Anatomy for

students. Elsevier Espaa, 2005.

2. Rouviere, Delmas. Anatoma descriptivo, topogrfica y funcional del tronco. Tomo II. En:

Tratado de Anatoma humana. 11 edicin. Masson S.A., Barcelona, 2005.

3. Ortega Morales, Francisco Javier. Anatoma del sistema respiratorio. En: Manual de

Neumonologa y Ciruga Torcica. SEPAR, 2005, 13-17.

4. Netter. Atlas de Anatoma humana. En: Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo VII

Sistema Respiratorio, 177. Masson S.A., Barcelona, 2000.

5. Deslauriers, Jean and Reza, John Mehran. Posterolateral Thoracotomy. En: Operative

Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 51-57.

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in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 68-70.

7. Dartevelle, Philippe and Mussot, Sacha. Anterior Cervicothoracic Approach to the Superior

Sulcus for Radical Resection of Lung Tumor Invading the Thoracic Inlet. Operative Techniques

in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 86-93.

8. Mackinlay, T. Relator oficial de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica durante el 48

Congreso Argentino de Ciruga. Tema: Videotoracoscopa. Buenos Aires, Noviembre de 2004.

604

FISIOPATOLOGA PULMONAR

Dr. S. Albo

La normalidad de la funciones respiratorias y circulatorias exige una serie de

condiciones mnimas como ser:

1- Integridad anatmica de la caja torcica.

2- Permeabilidad de las vas areas.

3- Movilidad normal de los hemidiafragmas.

4- Ubicacin central del mediastino.

5- Cavidades pleurales libres de elementos extraos y con variaciones fisiolgicas

de sus presiones.

6- Grandes venas permeables (sin obstculo al retorno venoso).

Imaginemos al aparato respiratorio como una gran jeringa con dos globitos en su

interior a los que les ingresa aire al jalar del mbolo; el mbolo es el diafragma, la

pared de la jeringa es la pared torcica y el pico de la jeringa es la va area, los

globitos son los pulmones; adems la jeringa tiene un tabique que la divide en dos

compartimentos: las cavidades pleurales, siendo el tabique el mediastino (figura 1).

605

Figura 1 : la JERINGA respiratoria.

En ocasiones puede verse alterado por causas diversas, de origen traumtico o no,

que originan un conjunto de signos y sntomas agrupados por Bracco en Sndromes

de Trax Agudo Quirrgico; stos son:

1- Sndrome de compresin endotorcica.

2- Sndrome de depresin endotorcica.

3- Sndrome hemorrgico.

4- Sndrome de respiracin paradjica.

5- Sndrome de infeccin aguda y grave.

6- Sndromes funcionales.

1 - Sndrome de compresin endotorcica

Mediastino

Va area

Pulmones

Diafragma

Pared torcica

606

Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la

vez o por vsceras abdominales desplazadas al trax; tambin cuando el mediastino,

incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido.

Cuando el espacio pleural se halla ocupado y la presin supera la atmosfrica se

instala la hipertensin endotorcica cuya consecuencia es una insuficiencia

respiratoria de tipo restrictivo.

Si la compresin se hace ms intensa puede agregarse desviacin mediastinal que

causa sndromes funcionales (prevaleciendo los cardiovasculares por disminucin

del retorno venoso) (figura 2).

Figura 2 : Sndrome de compresin endotorcica.

Existen dos sndromes que merecen consideracin aparte:

- Neumotrax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una libre

comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. El pulmn se colapsa y el aire

entra y sale libremente de la cavidad pleural generando un signo semiolgico

llamado traumatopnea, ruido caracterstico. En la inspiracin el mediastino se

Estructuras mediastinales desplazadas

Derrame pleural o

aire a presin

607

desplaza hacia el lado sano y en la espiracin es a la inversa (bamboleo mediastinal)

produciendo trastornos en el retorno venoso. Adems el aire tender a pasar ms por

la brecha parietal pues no tiene la oposicin al flujo que tiene el dimetro de la va

area. Si la brecha parietal es mayor que el dimetro gltico no ingresar aire por la

va area pudiendo llegarse a la asfixia. El tratamiento ser cerrar la brecha hasta

poder darle la resolucin quirrgica definitiva (figura 3).

Figura 3: Neumotrax abierto.

- Neumotrax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar

que se comunican la cavidad pleural y el exterior es decir en la superficie visceral del

pulmn; en la inspiracin el aire entra en la cavidad pleural quedando atrapado y no

pudiendo ser espirado; al hacerse progresivo, desplaza el mediastino dificultando el

retorno venoso.

El tratamiento consistir en descomprimir la cavidad evacuando el aire mediante

puncin torcica con catter tipo abocath seguido de avenamiento pleural (figura 4).

608

Figura 4: Neumotrax hipertensivo.

2 - Sndrome de depresin endotorcica

Se presenta cuando hay obstruccin parcial o total de la va area. La obstruccin

parcial produce acumulacin de secreciones y posteriormente infeccin. La

obstruccin total origina atelectasia total del territorio afectado, apareciendo

hipoxemia y con alteracin de la va area; el parnquima pulmonar distal puede

infectarse o, no ocurriendo esto ltimo, con ms frecuencia en roturas de bronquio

fuente por trauma que no fueron reparadas de inicio; el territorio pulmonar

atelectsico tiene chance de recuperacin an aos despus de sufrido el trauma.

En los traumatismos de trax, la causa ms frecuente es la acumulacin de sangre

y/o secreciones en las vas areas, debiendo sospecharse la broncoaspiracin del

contenido gstrico (sndrome de Mendelson) para su tratamiento urgente debido a la

alta mortalidad del sndrome.

El tratamiento ser desobstruir con broncoaspiracin, eventual traqueostoma para

facilitar el manejo de secreciones, sobre todo si el paciente requiere asistencia

ventilatoria mecnica (figura 5).

609

Figura 5: Sndrome de depresin endotorcica.

3 - Sndrome hemorrgico

Puede ser:

- Externo: manifestado por hemorragia a travs de una herida o desgarro parietal

o por hemoptisis. Si la hemoptisis pone en peligro la vida se denomina amenazante

aunque no sea masiva, pero seguramente su tratamiento podra connotar algn gesto

quirrgico o de embolizacin vascular.

- Interno: hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural);

hemopericardio (acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica);

hemomediastino (acumulacin de sangre en el mediastino):

hematoma pulmonar.

Ambos tipos de hemorragia, interna y externa, pueden producir hipovolemia,

anemia y llegar al cuadro de shock.

Simultneamente la acumulacin de sangre en la cavidad pleural va a producir un

sndrome de compresin endotorcica (figura 6).

Obstruccin va area

Atelectasia

Desplazamiento mediastinal

compensador

610

En los hemotrax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares.

Estos ltimos, salvo en lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos

significativas por hallarse a presin de pequeo circuito (25-31 mmHg). El

tratamiento es evacuacin para aliviar la hipertensin endotorcica, con monitoreo

de la persistencia o no de la hemorragia que determinar la necesidad de ciruga

mayor.

Es muy raro que el hemopericardio produzca por s solo hipovolemia, sta se da

por hemorragia de lesiones asociadas, pero s da el cuadro de taponamiento cardaco

caracterizado por una triada semiolgica de hipotensin arterial, hipertensin venosa

y ruidos cardacos alejados; los sntomas se dan pues la cavidad pericrdica es poco

extensible y poca cantidad de sangre va a comprimir al corazn provocando los

sntomas descriptos, y si la situacin no se corrige rpido sobreviene el paro

circulatorio.

Tratamiento: evacuar, inicialmente por puncin pericrdica, dependiendo la

conducta posterior del agente causal.

611

Figura 6: Hemotrax masivo (ms de 1500 Ml).

4 - Sndrome de respiracin paradjica (trax mvil)

La respiracin paradjica se debe a la aparicin de una zona de la pared que se

independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas costales

mltiples con ms de un foco de fractura en la misma costilla. Esta zona de la pared

torcica que queda independiente recibe el nombre de volet. Y se dice que tiene un

movimiento paradjico porque durante el ciclo respiratorio se retrae en inspiracin y

se desplaza hacia afuera en espiracin al contrario del resto de la pared (figuras 7 y

8).

612

Figura 7: Trax mvil en inspiracin.

Figura 8: Trax mvil en espiracin.

Hipoventilacin

Segmento mvil

Inspiracin

Espiracin

Segmento mvil

Aire pendular

Retencin de CO2

613

Esto hace que en la zona del pulmn en contacto con el volet entre menor cantidad

de aire (hipoventilacin), lo que lleva a una hipoxemia con o sin hipercapnia.

Agregado a esto se produce un efecto Shunt (alteracin ventilacin/perfusin).

Antiguamente se deca que el aire del pulmn contralateral al del volet se desplazaba

al pulmn comprometido y eso originaba hiparcapnia e hipoxia, sabindose hoy que

pese a que el movimiento pendular del aire puede ocurrir, la verdadera causa de la

hipoxia y la hipercapnia es la contusin pulmonar subyacente al volet, y la

hipoventilacin por falla en la rigidez de la pared.

Adems el movimiento paradjico puede originar un movimiento pendular del

mediastino dando dificultad del retorno venoso. Segn su ubicacin los volets

pueden ser:

- unilateral: lateral, anterolateral, posterior;

- bilateral: esternocondrocostal (por fracturas de arcos anteriores de las costillas de

ambos lados, acompaado frecuentemente de fractura esternal) siendo este tpico del

impacto contra el volante (figura 9).

Tratamiento: depender de la magnitud del volet y de su ubicacin; los volets

pequeos suelen fijarse solos a los pocos das aunque muchas veces en depresin de

la pared; si son mayores pueden requerir osteosntesis costal como nico gesto o

asociarse al terminar una intervencin por otra indicacin (hemotrax que no cesa de

sangrar, por ejemplo); la fijacin del volet puede ser interna con asistencia

ventilatoria mecnica , que podr necesitarse en contusiones pulmonares graves.

El diagnstico se hace por inspeccin observando la depresin de la pared torcica

en la inspiracin y la expansin en la espiracin.

614

.

Figura 9: Volet anterior bilateral con fracturas costales mltiples en ambos hemitrax y esternales.

5 - Sndrome de infeccin aguda y grave

Puede aparecer de entrada, como en el caso de ruptura esofgica que lleva a

mediastinitis. O tardamente por mal manejo o como complicaciones por ejemplo:

- hemotrax infectado: empiema;

- lesiones bronquiales: bronquiectasias;

- hematomas pulmonares: abscesos pulmonares, broncoaspiraciones, etc.

Tratamiento: drenaje y antibiticoterapia como medidas iniciales y dependiendo

de la evolucin requerir ciruga mayor como decorticacin pulmonar, reseccin

esofgica o pulmonar.

6 - Sndromes funcionales

Suelen ser secundarios a los ya descriptos, especialmente al de compresin

endotorcica y su principal mecanismo es el desplazamiento mediastnico que acta

fundamentalmente dificultando el retorno venoso.

615

Las causas ms frecuentes son:

- hemotrax masivos que desplazan el mediastino; se considera masivo al

hemotrax cuando su volumen al ser drenado supera los 1500 ml;

- hernias diafragmticas con pasaje importante del contenido abdominal al trax,

el mecanismo es similar al anterior (figura 10);

- neumotrax hipertensivo por lo dicho ms arriba;

- neumotrax abiertos, por el bamboleo mediastinal (figuras 11, 12 13 y 14).

Figura 10: Herniacin del colon a travs de una herida diafragmtica traumtica.

616

Figura 11: Neumotrax abierto en inspiracin. Figura 12: Neumotrax abierto en espiracin.

Figura 13: Con lesin pulmonar asociada. Figura 14: Neumotrax abierto hipertensivo.

Cuadro clnico y lesiones orgnicas especficas

A) A nivel parietal

1 - Enfisema subcutneo: puede o no estar asociado a neumotrax, cuando es muy

importante o progresivo conviene descartar: ruptura traqueobronquial, ruptura

esofgica o neumotrax hipertensivo. Su origen puede ser por lesin pulmonar con

sinequia pleural vecina a travs de la que llega el aire al tejido subcutneo, o a travs

de fugas en el mediastino las que suelen ser monstruosas pudiendo generar

sndromes hipertensivos, que muchas veces se asocian a roturas de va area o

esfago (figura 15). La sensacin tctil que provoca la palpacin del enfisema semeja

la de palpar nieve o burbujas pequeas bajo una bolsa.

617

Figura 15: Enfisema mediastinal con Hipertensin endotorcica

2 - Asfixia traumtica (o fascie equimtica de Morestein): se observa en

contusiones importantes o aplastamientos. La hipertensin endotorcica brusca hace

retroceder la sangre de la aurcula derecha en el territorio de la vena cava superior.

Se produce as estasis y ruptura capilares en territorio de la cabeza y cuello, y parte

superior del trax. No tiene expresin pronstica pero habla de la violencia del

traumatismo.

3- Desgarros y hematomas parietales: revisten importancia cuando ocasionan

sndrome hemorrgico externo o neumotrax abierto, por lo que ante cualquier

herida parietal se debe buscar la traumatopnea y hacer un rpido tratamiento.

4 - Fracturas costales: son ms frecuentes en los traumatismos cerrados. Existen

dos mecanismos:

por impacto directo: la costilla se fractura en el lugar del impacto, los

fragmentos seos se dirigen al interior de la cavidad pleural por lo que pueden

lesionar el pulmn generando neumotrax o hemotrax.

por mecanismo indirecto: la costilla se fractura en el punto medio equidistante

de los puntos de aplicacin de la compresin, los fragmentos seos en general se

desplazan hacia fuera de la cavidad pleural, de todos modos el neumotrax se puede

ver producido por hiperpresin pulmonar por mecanismo de glotis cerrada; esto es

factible de ver en aplastamientos o trauma por desaceleracin por el uso de

cinturones de seguridad o airbags. La manifestacin clnica es el dolor y el

618

diagnstico se hace por palpacin y radiologa simple en la que debe investigarse

otras lesiones ms importantes. Pueden ser:

- nicas: la ms importante es la de la primera costilla, por la posibilidad de lesin

de los vasos subclavios o del plexo braquial, en estos casos puede ser necesario

resecar la primera costilla. La lesin de primera costilla en general implica un trauma

severo debiendo descartar lesiones potencialmente mortales como ser trauma artico

o hernia diafragmtica, etc.; en el resto se har medicacin analgsica, para permitir

una buena movilidad torcica, e incluso tos efectiva pudiendo en algunos casos

requerir bloqueo anestsico de nervios intercostales.

- mltiples: pueden dar trax mvil. La osteosntesis quirrgica o fijacin interna

con asistencia respiratoria mecnica (ARM) depender de la necesidad de ciruga por

otras causas (osteosntesis de salida), la superficie del volet o la magnitud lesiva de la

contusin pulmonar subyacente.

5 - Los objetos empalados en trax slo deben extraerse despus de realizada la

toracotoma; en el sitio del accidente se debe inmovilizar el objeto y jams intentar

retirarlo pues su remocin puede reiniciar una hemorragia que el propio objeto

detuvo o generar lesiones nuevas ya que no se ve la porcin interna del objeto, slo la

punta del iceberg (figura 16).

619

Figura 16: Objeto empalado con lesin bronquial, el objeto impide la progresin del neumotrax

B) Lesiones pleurales

1 - Hemotrax: puede ser uni o bilateral, solo o asociado a neumotrax. Se

manifiesta por los sndromes compresivos y hemorrgicos ya descriptos. En realidad

se describe como lesiones en que raramente su etiologa es pleural, la inmensa

mayora de las veces el hemotrax tiene causa pulmonar o de vasos intercostales.

Antiguamente se divida en grados en base a la altura alcanzada por el nivel

lquido en una radiografa de trax de pie, y se indicaba la conducta.

620

G I: hasta el arco anterior de la 4ta costilla. Drenaje por toracotoma mnima por 5

espacio intercostal en lnea axilar media.

G II: entre los arcos anteriores de la 4 y 2 costilla. Drenaje o toracotoma.

G III: por encima del arco anterior de la 2 costilla. Toracotoma amplia.

Esto es poco prctico y totalmente inexacto dado que los grados radiolgicos no

expresan ms que el momento en que se obtuvieron las placas, adems poner al

paciente de pie puede generar situaciones peligrosas como la hipotensin ortosttica

o agravar lesiones pelvianas traumticas no detectadas; por lo tanto el diagnstico de

hemotrax se sospechar siempre que veamos un paciente con trauma puro torcico

o asociado a otras lesiones (politraumatizado), en quien se detecte ausencia de

murmullo vesicular normal en la regin dorsal baja del trax con matidez percutoria

en la misma rea, debiendo realizarse drenaje pleural rpidamente, y considerar la

gravedad de acuerdo al volumen evacuado de sangre (ms de 1500 ml se considera

hemotrax masivo y es indicacin de toracotoma) de entrada o controlando las

cantidades que se monitorean horariamente si de entrada no fuera masivo.

2 - Neumotrax: puede ser:

- abierto: se ve generalmente en traumatismos penetrantes, y su expresin clnica

es la traumatopnea. Se debe evaluar que la brecha no sea muy grande y ocluirla con

apsito pegado en tres lados del mismo;

- cerrado: en los traumatismos contusos pudiendo deberse a lesin por fragmentos

costales o por mecanismo de glotis cerrada. En todos los casos se realizar el drenaje

pleural con sello de agua.

3 - Quilotrax: es poco frecuente e indica lesin del conducto torcico. El

tratamiento es el drenaje de trax e hiperalimentacin, con nula ingesta de grasas por

boca. Si persiste el quilotrax durante cuatro semanas se puede intentar generar la

sinequia del espacio pleura (pleurodesis) o la ligadura del conducto torcico.

C) Lesiones pulmonares

Heridas penetrantes:

a) arma blanca: producen lesiones de bordes netos fciles de reparar. El

tratamiento puede ser el simple drenaje pleural o la sutura de pulmn. Se deben

621

sospechar lesiones ms graves que las pulmonares, asociadas a ellas si existe

inestabilidad hemodinmica o la herida se ubica en un rea limitada por las dos

clavculas por arriba, una lnea que pasa por los dos rebordes costales, por abajo y las

lneas medioclaviculares a ambos lados (zona de peligro).

b) arma de fuego: producen lesiones variables de acuerdo con el tipo de proyectil

(bala, perdigones, etc.) y la distancia del disparo. La gravedad de las lesiones

producidas en general es mayor que las de arma blanca por la energa de los

proyectiles, si el paciente est estable se debe intentar buscar radiolgicamente el

proyectil para descartar lesiones transfixiantes (pasaron por el mediastino) o

embolizacin si penetraron alguna cavidad del sistema cardiovascular.

c) heridas contusas: pueden producir:

- hematomas: es la acumulacin de sangre en el intersticio pulmonar, producen

generalmente imgenes redondeadas en la radiografa y evolucionan a la reabsorcin

en varias semanas, raramente se abscesan;

- contusin pulmonar: muchas veces grave, con hipoxia refractaria, necesidad de

asistencia ventilatoria prolongada y asociada muchas veces a otras lesiones con alta

morbimortalidad. Su tratamiento en general es en Terapia Intensiva;

- desgarros: son producidos por fragmentos costales, en general basta el drenaje

pleural y eventualmente la sutura pulmonar si persiste la fuga area;

- estallido pulmonar: reseccin pulmonar de acuerdo a la lesin.

D) Lesiones traqueobronquiales

En los traumas cerrados se ven sobre todo en compresiones bruscas

frecuentemente con mecanismo de desaceleracin. El 80% se localiza en la trquea o

bronquios fuentes.

En las heridas penetrantes, la localizacin puede ser cualquier punto del rbol

bronquial.

Clnicamente se puede observar:

enfisema mediastnico

enfisema subcutneo

neumotrax (que puede ser hipertensivo)

622

hemoptisis

disfona (por compresin del recurrente)

disnea, cianosis, estridor.

El enfisema mediastnico de la lesin traqueobronquial suele ser el ms grosero y

con rpida extensin a los prpados y bolsas escrotales.

Ante la sospecha, previo drenaje pleural uni o bilateral se debe solicitar

broncoscopa, intentar la canulacin de la va area sin ella puede producir ms dao

e imposibilidad de nuevos intentos.

En lesiones pequeas se har traqueostoma, o eventual sutura por cervicotoma o

toracotoma.

En lesiones tardas en que se produce estenosis y atelectasia se realiza reseccin en

manguito del segmento afectado. Si hay infeccin pulmonar debe procederse al

tratamiento antimicrobiano correcto antes de decidirse por resecciones pulmonares

asociadas.

E) Lesiones cardio pericrdicas y grandes vasos (aorta y sus ramas, VCS)

Ver captulo aparte.

F) Lesiones de esfago

Ver captulo aparte.

G) Lesiones del conducto torcico

Son muy raros. Se manifiestan entre el segundo y el dcimo da despus del

traumatismo. La naturaleza quilosa del lquido se demuestra con tincin con Sudan

III.

H) Lesiones diafragmticas (ver primera parte)

Las lesiones diafragmticas se acompaan generalmente de migracin de vsceras

abdominales al trax constituyendo una hernia diafragmtica. La migracin visceral

puede ocurrir en el momento del traumatismo o tiempo despus.

623

Pueden ser causadas por traumatismos penetrantes o contusos (estallido,

desinsercin). En el 95% de los casos son izquierdas y en el 5% derechas.

Se las clasifica en:

a) Inmediatas: su diagnstico puede ser preoperatorio o ser un hallazgo en la

operacin por otro motivo , debera sospecharse siempre para suturarlas siempre ya

que el diafragma no tiende a la cicatrizacin espontnea.

Las vsceras herniadas producen:

- Sndrome de compresin endotorcica.

- Sndromes funcionales por desplazamiento mediastnico.

- Sndromes digestivos por obstruccin o tironeamiento de vsceras.

b) Tardas: pueden diagnosticarse desde meses o aos despus del traumatismo. Y

pueden tener manifestaciones vagas como dispepsia, sndromes cardacos (arritmias)

o manifestarse por la complicacin vascular de las vsceras herniadas.

Clnicamente se puede sospechar por presencia de ruidos hidroareos en el trax,

en paciente con historia de traumatismo, no necesariamente toracoabdominal.

Rx trax de pie: triada clsica en el lado izquierdo:

imagen hidroarea en la base del trax;

ausencia de cmara gstrica;

desplazamiento mediastnico a la derecha.

Estudios contrastados: permitirn determinar qu vsceras ocupan el hemitrax.

Diagnstico

Examen clnico:

Interrogatorio: al enfermo cuando es posible y sino a los acompaantes. Se debe

obtener la mayor cantidad de datos posibles relacionados con la modalidad del

traumatismo y antecedentes patolgicos del traumatizado. Para no olvidar los

datos a obtener se puede recordar la sigla AMPLE:

A: antecedentes

M: medicacin

P: patologas conocidas

L: ltima (last) ingesta

624

E : ecotxicos (drogas o alcohol)

Examen fsico: debe hacerse siempre con el enfermo desnudo en un ambiente clido

para prevenir la hipotermia. Establecer rpidamente siguiendo un orden: A B C D E

A: va area

B: ventilacin

C: circulacin

D: dficit neurolgico

E: exposicin

Se debe seguir ese orden sin salteo de etapas pues as es la importancia de cada

una; de nada vale intentar aliviar un taponamiento cardaco (punto C) si la va area

no se encuentra permeable, ya que no ingresa el combustible del organismo y la

muerte es segura. Diagnosticar y tratar cada parte en ese orden y el xito es ms

probable.

El manejo de la va area se debe realizar SIEMPRE con control de la columna

cervical, hasta descartar lesin de sta. La va area se puede asegurar sobre todo en

pacientes con deterioro de la conciencia, mediante intubacin traqueal habiendo

pasado por cnulas farngeas o simple mscara de oxgeno.

En el punto de ventilacin se diagnosticarn y tratarn las lesiones que se han

analizado ms arriba, poniendo nfasis en el neumotrax hipertensivo abierto o no,

el hemotrax y el trax paradojal.

En el punto de circulacin se diagnosticarn y tratarn las hemorragias visibles,

inicialmente con compresin de las heridas, se pondrn las vas de infusin de

lquidos, eventuales drogas y se aprovechar para tomar muestras de sangre y se

aliviar el taponamiento cardaco si hubiera.

En el punto de dficit neurolgico se evaluar el estado de conciencia despus de

corregido lo previo que podra haber sido causa del dficit por hipoxia y/o

hipovolemia.

El punto de exposicin se refiere a detectar otras lesiones posibles.

625

Laboratorio:

Se realizarn las tomas en el momento en que se coloquen las vas venosas, las

habituales son grupo y factor rh, hematocrito, glucemia, muestras para txicos, y, si

es mujer en edad frtil, test de embarazo. Luego de estas muestras bsicas se ver la

necesidad de otras como medio interno, etc.

Examen radiolgico:

1 - Radiografa simple de trax: en lo posible se la debe obtener con el paciente

sentado o de pie. Si esto no es posible se tomar con el paciente acostado incluso en

la tabla larga de transporte. Se buscar: hemotrax, neumotrax, ensanchamiento

mediastinal, enfisema mediastnico y subcutneo, fracturas costales y esternales,

desviaciones bronquiales, etc.

2 - Radiologa contrastada: angiografias: para evidenciar posibles lesiones de

grandes vasos en ensanchamientos mediastnicos; contrastadas de tubo digestivo:

para demostrar lesiones esofgicas (perforacin) o hernias diafragmticas

traumticas.

Broncoscopa: cuando se sospecha lesin traqueobronquial o ante la presuncin de

broncoaspiracin, si hay hemoptisis amenazante o atelectasia.

Puncin pleural: para confirmar hemotrax, quilotrax o empiemas. Tambin la

puncin pleural se realiza como medida teraputica inicial en el neumotrax

hipertensivo para alivio de la hipertensin endotorcica seguido de drenaje pleural.

Esta puncin se realiza en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular con un

catter tipo abocath n 14 (figura 17).

626

Figura 17: Puncin en neumotrax hipertensivo.

Pericardiocentesis: para confirmar hemopericardio. No se debe perder tiempo en

realizar una pericardiocentesis ante heridas en rea de peligro cardaco con paro

circulatorio donde est indicada la toracotoma inmediata en sala de urgencias.

ECG y ecocardiograma: en sospecha de lesiones cardacas sobre todo en trauma

cerrado. El monitoreo electrocardiogrfico es parte del punto de circulacin

mencionado antes como parte del ABCDE.

TAC: pese a no contar con ella en todos los centros es til para ver detalles de

estructura de los diferentes rganos, permite ver neumotrax no detectados en la

radiologa simple, y es muchas veces categrica para diagnosticar lesiones

diafragmticas; de todos modos se debe recordar siempre que solamente se realizar

si el paciente se logr compensar y es de buena praxis que el mdico acompae al

paciente al estudio.

Tratamiento:

En general se realiza la toracotoma en las indicaciones precisas ya explicadas y

cuando se presenten hemorragias importantes o recidivantes, hemoptisis severa o

lesiones asociadas cervicotorcicas o toracoabdominales.

En estos casos se preferir el abordaje por separado de las cavidades.

Excepcionalmente y por necesidad debido a lesiones de difcil acceso, se puede

justificar la toracofrenolaparotoma.

627

Tratamiento

1) Manejo inicial del traumatizado torcico:

Debe considerarse su atencin en tres situaciones distintas:

a) en el lugar del accidente;

b) durante el transporte;

c) en el hospital.

a) En el lugar del accidente:

I) asegurar va area permeable (desobstruirla);

II) control de la hemorragia externa (compresin);

III) inmovilizacin de las fracturas seas;

IV) suprimir la traumatopnea (cerrando la brecha torcica);

V) suprimir la respiracin paradjica por compresin de la zona mvil o

decbito sobre la lesin.

b) Durante el traslado:

Agregar una va de perfusin para reponer volemia, la va venosa puede obviarse

si el centro al que se traslada el paciente est a 10 minutos de distancia. Tratar de

mantener la va area permeable y una buena ventilacin, colocando suplemento de

O2. Estar atento a la aparicin del neumotrax hipertensivo para tratarlo con puncin

nicamente si se tienen frulas neumticas para inmovilizacin de fracturas y

reacondicionamiento inicial de la volemia.

Si el paciente presenta paro circulatorio se puede realizar la cardioversin.

c) Al llegar al centro hospitalario:

Al ingresar al hospital pueden presentarse dos situaciones:

Pacientes compensados

Pacientes descompensados que generalmente son politraumatizados, con

compromiso visceral mltiple. El manejo de estos traumatizados graves se puede

esquematizar en fases que en la prctica se cumplen casi simultneamente siguiendo

siempre el orden mencionado del A B C D E.

A) Va area: eliminacin de cuerpos extraos orofaringeos.

628

Cnulas farngeas oral o nasal

Intubacin oro o nasotraqueal

Cricotiroidotoma por puncin o quirrgica

Traqueostoma

B) Ventilacin:

Evaluar lesiones torcicas, identificando el trax mvil, la ubicacin central de la

trquea (desviacin traqueal puede expresar lo que ocurre en el mediastino, sobre

todo la hipertensin endotorcica), heridas perforantes y su ubicacin, presencia de

traumatopnea, presencia de murmullo vesicular anterior y posterior, percusin

anterior y posterior, etc.

C) Circulacin:

Control de las hemorragias externas con gasas compresivas, se colocarn dos vas

venosas de grueso calibre y perifricas para infundir bolo de suero para reanimacin

de 2 litros por considerar hipovolmico a todo traumatizado. En el momento de

colocar las vas se toman muestras de sangre, se colocar monitor cardaco, se medir

la tensin arterial, se vern las caractersticas del pulso, los ruidos cardacos; en el

cuello previamente observado se buscar ingurgitacin yugular que podra estar

expresando un taponamiento cardaco.

D) Dficit neurolgico:

Este puede deberse a mala perfusin o hipoxia, por lo que es una vez ms

destacable la importancia de seguir el orden A B C D E, antes de atribuir el dficit

neurolgico a causas craneales y no haber corregido lo previo.

E) Exposicin:

Tratar de descubrir otras lesiones menos peligrosas para la vida pero en las que se

podra actuar en forma diferida, como lesiones de miembros, heridas en cuero

cabelludo, etc.

Consideraciones teraputicas urgentes

- punciones seguido de drenaje en neumotrax hipertensivo;

- punciones en taponamiento cardaco;

629

-toracotoma en paro cardaco, sobre todo heridas penetrantes en rea

cardaca; se utiliza la toracotoma anterior izquierda buscando la fuente de

hemorragia e iniciando el masaje cardaco.

Una vez estabilizado el enfermo nos hacemos las siguiente preguntas:

1 - Puede ser tratado aqu o necesita de mayor complejidad?

2 - De seguir aqu necesito de otra medida urgente?

3 - Qu estudios complementarios necesito para lograr el diagnstico correcto

de las lesiones y elegir su tratamiento definitivo?

2) Tctica teraputica general

Eleccin del tratamiento definitivo, luego de las medidas teraputicas iniciales.

A - Magnitud del hemotrax

Luego del drenaje pleural se decidir una conducta ms agresiva de acuerdo a si

es masivo o no (1500 ml). De no ser masivo se controlar el dbito horario siendo

indicacin de operar si persiste saliendo 150 ml por hora durante 4 o 5 horas, o si se

pierde 500 ml en 2 horas.

B - Modalidad del traumatismo

Tienen indicacin de toracotoma:

- las heridas penetrantes en el rea cardaca (por dentro de ambas lneas

hemiclaviculares):

- heridas en la parte baja del trax (por la posibilidad de lesiones abdominales o

diafragmticas);

- proyectiles que pasan de un hemitrax a otro por la posibilidad de lesiones

mediastnicas (transfixiantes);

- proyectiles que quedan en las zonas hiliares por la posibilidad de decbito sobre

estos vasos y posterior embolizacin (figura 18).

630

Figura 18: Zonas anatmicas del trax : 1) cervicotorcica, 2) rea cardaca, 3) abdominotorcica, 4)

lateral, 5) transfixiante (las reas 2 y 5 tienen indicacin de toracotoma inmediata).

C Lesiones orgnicas especficas

Tienen indicacin de toracotoma:

hemopericardio;

algunos casos de respiracin paradjica;

lesin de aorta o sus ramas;

hernia diafragmtica;

lesiones traqueobronquiales;

grandes defectos de la pared torcica;

empalamiento;

2

3

1

4 4

3

5

631

hemoptisis severa;

necesidad de masaje cardaco ms lesin fractura cervical;

lesiones esofgicas.

D Evolutividad del cuadro inicial

Realizar toracotoma ante persistencia de hemorragia o fuga area persistente por

los drenajes.

3) Tctica y tcnica en lesiones orgnicas especficas

1 - Lesiones parietales

a) Fracturas costales simples: seguir evolucin clnica y radiolgica. Lo

fundamental es la analgesia para evitar el crculo vicioso de atelectasia y neumona

debido al dolor (deprime ms el dolor que una dosis controlada de morfina), puede

ser medicamentosa y de no ser suficiente se realiza el bloqueo anestsico de los

nervios intercostales; siempre se tendr en cuenta la ubicacin del paquete intercostal

en el espacio infiltrando en el borde inferior de la costilla superior, aspirando

previamente para evitar la inyeccin intravascular (figura 19).

Figura 19: Bloqueo anestsico intercostal.

b) Fracturas costales mltiples con trax mvil: procedimientos menores,

fisioterapia respiratoria y analgesia. Existen varios mtodos para mantener inmvil al

volet:

632

1- traccin esqueltica: es un procedimiento de necesidad.

2- osteosntesis quirrgica: de eleccin y sobre todo si se interviene por

lesiones intratorcicas, realizando la osteosntesis al final.

3- fijacin neumtica interna por asistencia respiratoria mecnica (ARM):

suprime el movimiento paradjico, ya que la presin positiva inspiratoria del

respirador volumtrico hace que tanto el segmento mvil como el resto de la pared

torcica se expandan en forma pareja. Este proceder es de eleccin cuando tenemos

un enfermo politraumatizado grave con insuficiencia respiratoria y lesiones

asociadas (traumatismo de crneo, etc.) que no puedan en ese momento tolerar una

anestesia general.

c) Fractura de la primera costilla: cuando se localiza en la parte media est

indicada extraccin para evitar lesiones vasculares. Es conveniente el abordaje por

toracotoma y no por va axilar ni cervical.

d) Otras: neumotrax abierto: se debe cerrar la brecha y colocar un drenaje en otro

lugar del trax, evaluando luego si necesita ser operado. Empalamiento: los objetos

empalados en el trax deben extraerse solamente, una vez efectuada la toracotoma.

2) Lesiones pleurales

Los neumotrax traumticos siempre deben ser drenados (distinto de los

espontneos), ya sean stos por traumatismos abiertos o cerrados. Su evolucin

posterior nos dar la conducta a seguir (ver neumotrax espontneo).

3) Lesiones pulmonares

Las heridas lineales (por ejemplo de arma blanca) se suturan con material

reabsorbible. La reseccin pulmonar se realiza cuando hay desgarros pulmonares

extensos, irreconstrubles, o estallidos pulmonares o lesiones que involucren vasos

importantes y con el slo objeto de lograr la hemostasia, o lesiones bronquiales

irreparables.

- Contusin pulmonar: comnmente est presente en los traumatizados graves

pudiendo evolucionar en los casos graves al pulmn hmedo o pulmn de shock,

633

cuyo tratamiento se describe en ese captulo (restriccin lquida, corticoides,

diurticos y ARM con PEEP). Es habitual encontrarla asociada a trax mvil.

4) Lesiones traqueobronquiales

a) Lesiones traqueales: si son pequeas (1/3 circunferencia) se puede intentar

tratamiento conservador por traqueostoma. Cuando son mayores deben operarse. Si

son descubiertas en agudo se operan por toracotoma derecha o cervicotoma y

generalmente se logra la sutura directa. Si son de diagnstico tardo con estenosis

traqueal habra que abordar por cervicoesternotoma con reseccin de la estenosis y

sutura terminoterminal.

b) Lesiones bronquiales: las que requieren tratamiento son las lesiones de los

bronquios fuentes y cuando se diagnostican precozmente se pueden suturar con

cierta facilidad; cuando se diagnostica tardamente: si hay estenosis con infeccin

pulmonar o si hay estenosis total con atelectasia se har reseccin en manguito

conservando el parnquima distal segn el estado pulmonar.

5) Lesiones cardiopericrdicas y grandes vasos

(Ver captulo correspondiente). Slo insistiremos en el diagnstico de

taponamiento cardaco: hipotensin arterial (pulso de baja amplitud), hipertensin

venosa (ingurgitacin yugular), ruidos cardacos alejados (figura 20).

Figura 20: Taponamiento cardaco por acumulacin rpida de sangre en cavidad pericrdica.

634

6) Lesiones de esfago

(Ver captulo correspondiente).

7) Lesiones del conducto torcico

El tratamiento inicial es conservador, mediante avenamiento pleural e

hiperalimentacin. Si en cuatro semanas no se ha suprimido el dbito quiloso debe

intentarse la ligadura quirrgica del mismo tratando de identificar la altura de la

lesin para decidir la va de abordaje (cervical, torcica, toracoscpica).

8) Lesiones diafragmticas

En el perodo inmediato la va de abordaje puede ser tanto abdominal como

torcica y estar determinado por las lesiones asociadas. Se reducen las vsceras

herniadas y luego se cierra la brecha diafragmtica con puntos separados de material

irreabsorbible.

En perodo tardo la va de eleccin es torcica (7 espacio intercostal) en estos

casos hay que tener preparada una malla protsica para el cierre pues no siempre se

pueden afrontar los bordes. Si hay complicaciones y hay que realizar resecciones

intestinales se reducen las vsceras al abdomen y se agrega una laparotoma para

completar la intervencin. Esto evitar contaminar la cavidad pleural y posterior

desarrollo de empiema.

Traumatismos combinados

Son los asociados con traumatismos de zonas vecinas: toracoabdominales y

cervicotorcicos.

Traumatismos cervicotorcicos

Son generalmente producidos por heridas penetrantes de arma de fuego.

El compromiso ms serio es vascular (cartidas, subclavias), nervioso (plexo

braquial) de la va area y del esfago.

Las lesiones sern tratadas por vas combinadas o separadas segn los casos.

635

Traumatismos toracoabdominales

Son los que producen lesiones torcicas y abdominales al mismo tiempo. Pueden

ser toracoabdominales propiamente dichos o combinados, segn el diafragma est o

no lesionado.

Clnicamente, se suman al cuadro torcico agudo los sndromes traumticos

abdominales, fundamentalmente hemorrgico, por lesin de vscera maciza y/o

perforativo por lesin de vscera hueca.

En las heridas penetrantes somos partidarios de la exploracin quirrgica

sistemtica. Por ello, los procedimientos diagnsticos nos interesan particularmente

para los traumatismos cerrados. Los esenciales son: examen clnico, la radiologa

simple, TAC y ecografa.

Tctica teraputica: se puede hacer un abordaje por separado o simultneo de

ambas cavidades.

1) Abordaje simultneo de ambas cavidades:

Toracofrenotomas: consiste en la realizacin de una toracotoma baja en 6 o 7

espacio intercostal, ms la apertura del diafragma. Con esta va se puede explorar

satisfactoriamente en el hemiabdomen superior pero se debe estar preparado para

cambiar de tctica si la situacin lo requiere.

Indicacin:

heridas penetrantes en la parte baja del trax con componente lesional

endocavitario en la radiografa de trax;

heridas de bala bajas con perforacin diafragmtica;

trauma cerrado de la base del trax con indicacin quirrgica con ecografa o

lavado peritoneal diagnstico positivo;

herida de bala que entra en el trax con indicacin quirrgica y que en el

rastreo radiolgico del proyectil se encuentra en el abdomen;

cuando en una toracotoma se encuentra herida de diafragma no sospechada.

Toracofrenolaparotomas: necesidad de cohibir hemorragias graves de abdomen

y trax, o lesiones de difcil abordaje por una sola cavidad como por ejemplo lesiones

hepticas o lesiones de venas suprahepticas o vena cava inferior retroheptica.

636

2) Abordaje por separado de ambas cavidades:

- heridas penetrantes independientes;

- confirmacin preoperatoria de lesin de vscera hueca con el objeto de no

contaminar la cavidad torcica.

Se explorar primero la cavidad con mayor probabilidad de hemorragia grave.

637

Bibliografa Dellatorre, Gmez, Greco, Grinspan. Ciruga Torcica, Manual de Procedimientos. Ed. El Ateneo.

Dellatorre, Grinspan. Ciruga Torcica, Manejo clnico quirrgico. Ed. El Ateneo.

H. LeBrigand. Tratado de Tcnica Quirrgica, tomo 3, Aparato respiratorio, mediastino, pared

torcica. Ed. Toray Masson.

Edmunds Jr., Norwood, Low. Atlas de Ciruga Cardiotorcica, Ed. El Manual Moderno.

Enciclopedie Mdico Chirurgicale, Trax et Mediastin.

Gomez, Neira Atencin inicial del politraumatizado. Comisin de Trauma, Asociacin Argentina de

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Nyhus, Condon. Manual de Teraputica Quirrgica. Ed. Salvat.

Reilly, Neira. Relato Oficial del 50 Congreso argentino de Ciruga Torcica, 2006, Traumatismos

de Trax.

638

HIDATIDOSIS PULMONAR

Dr. N. Lucilli

Definicin y concepto

La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, agrupada dentro de las helmintiasis

(es decir, que viven en el intestino de algn vertebrado) producida por el embrin

hexacanto de la Taenia Equinococcus o Echinococcus granulosus. Este parsito

desarrolla su ciclo reproductivo en el perro (husped definitivo, donde crece la tenia

adulta) y en los bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y humanos (huspedes

intermediarios, en estado larval que forma los quistes).

Ciclo del Equinococcus granulosus.

La tenia es un verme de 4 a 6 cm de largo que habita en el intestino del perro,

consta de una cabeza provista de cuatro ventosas con ganchos que la fijan a la pared

entrica y una cadena constituida por tres anillos, el ltimo de los cuales est cargado

de huevos que se van desprendiendo, incorporndose a las heces del canino

contaminando el suelo en donde caen. Estos huevos contienen el embrin hexacanto

que contina su ciclo en alguno de los huspedes intermediarios antes mencionados

(a los que llegan a travs de verduras u otros alimentos contaminados con

639

deyecciones de perros, leche o agua sin hervir o convivencia inadecuada con perros

domsticos en condiciones de precaria higiene) en los que desarrollan los quistes

hidatdicos; el ciclo se cierra con la ingesta por parte de los caninos de vsceras

infestadas de animales de los diversos ganados antes enunciados con la generacin

de una nueva tenia y reinicio del ciclo.

La larva forma el quiste causante de la enfermedad denominada equinococosis o

hidatidosis. Esta larva est constituida por una membrana blanco-nacarada en la que

se distinguen dos capas: una cuticular externa y una interna germinativa o prolgera

que posee mltiples y pequeas vesculas que se desprenden y sobrenadan

libremente en el lquido cristalino, cristal de roca, derivando de ah el nombre de

hidtide (vescula de agua).

Estas vesculas, visibles a simple vista, poseen cada una entre 15 y 20 esclices

(deben ser buscados microscpicamente en los lquidos obtenidos por punciones o

secreciones bronquiales para el diagnstico); cada esclex representa una cabeza de

tenia capaz de desarrollar un parsito adulto cuando llega al intestino del perro, pero

adems puede generar otra vescula hidatdica en el husped intermediario, ejemplo:

al romperse un quiste hidatdico (QH) pulmonar puede generar hidatidosis pleural.

Incidencia y epidemiologa

Conocida y tratada eficientemente en nuestro pas desde fines del siglo XIX, se

trata de una enfermedad del ambiente rural, en la que es necesaria la triada: hombre-

perro-ganado. Nuestro pas presenta zonas ganaderas endmicas propicias para el

auge de la hidatidosis como:

640

- la Patagonia incluyendo el sur de Cuyo;

- el noroeste de Crdoba, involucrando sus lmites con La Rioja y Catamarca;

- la Mesopotamia, extendindose regionalmente tambin a Uruguay y el sur de

Brasil.

Tambin est presente en otros pases como Chile, Per, Bolivia, Francia (fueron

pioneros los trabajos de Flix Dv, hidatidlogo francs, en la dcada del 40 del

siglo pasado) y otros baados por el mar Mediterrneo.

La hidatidosis pulmonar (HP) predomina en adolescentes y adultos jvenes

afectando a ambos sexos por igual, tampoco existen diferencias entre el pulmn

derecho o el izquierdo con una ligera predileccin por los campos pulmonares

medios e inferiores.

641

Distribucin del QH pulmonar en una serie de 101 casos.

Fisiopatologa y anatoma patolgica

La HP puede ser primitiva (comprende la mayora de los casos) o secundaria.

En la forma primaria el embrin llega al pulmn por la va sangunea, luego de ser

absorbido por va digestiva, alcanza la circulacin portal, sortea el filtro heptico,

gana las cavidades derechas cardacas y a travs de las arterias pulmonares llega al

pulmn, quien constituye el segundo filtro (luego del hgado) para la circulacin y

localizacin del embrin hexacanto; en los raros casos que sorteando el hgado y el

pulmn llega al ventrculo izquierdo para asi alcanzar la circulacin general, puede

establecerse en cualquier localizacin del cuerpo humano.

642

Parsito Estomago Intestino

HGADOHidatidosis Heptica

AD

VD

PULMON

a. pulm

Hidatidosis Pulmonar

Msculo CardacoAorta

Otras localizaciones

Rion

Huesos

Peritoneo

cubierta

S. porta

VCI

V. pulmonar

Una vez enclavado en el parnquima pulmonar, el embrin al hidratarse se

transforma en una pequea vescula que luego de un mes mide aproximadamente un

tercio de milmetro, si bien es conocido el axioma que el quiste hidatdico crece 1 cm

por ao, la bibliografa mdica infantil lo desvirta dado que existen publicaciones

de quistes de 12-15 cm en nios cursando la primera dcada de la vida. Seguramente

la particular relacin entre cada husped-parsito marcar la velocidad de

crecimiento.

La forma secundaria es poco frecuente y producto de una siembra local por rotura

traumtica o quirrgica de un QH pulmonar conocida como hidtidopleura, esta

situacin es mucho ms frecuente en el peritoneo que en el trax.

Anatomopatolgicamente la lesin pulmonar est constituida por la vescula

hidatdica propiamente dicha con su pared (cuticular y germinativa, como ya lo

hemos expresado) y su contenido o lquido hidatdico, y adems por la adventicia

dependiente de reacciones tisulares del husped, tales como parnquima colapsado,

congestivo, fibrosado y/o hialinizado de importancia quirrgica dado que algunas

operaciones la consideran como plano de clivaje para la exresis.

643

Dibujo de un QH pulmonar con sus capas:

1.- cuticular

2.- germinativa

3.- lquido hidatdico

a y b.- adventicia con tejido irrecuperable y recuperable respectivamente, plano

quirrgico de clivaje.

Quistes hidatdicos pulmonares, piezas quirrgicas.

Cuadro clnico y evolucin

Las manifestaciones clnicas son sumamente variables y dependen del estadio

evolutivo del quiste, en un comienzo cuando el QH es simple o hialino slo

comprime y desplaza al parnquima pulmonar circundante, en estas circunstancias

es asintomtico, 35% de los diagnsticos son por hallazgos radiolgicos en pacientes

oligosintomticos; en la mayora de los casos la HP se manifiesta cuando el quiste se

644

complica y aparecen la vmica o hidatidoptisis por comunicacin bronquial (el

paciente relata haber arrojado lquido salado y trozos de membrana como clara de

huevo) el dolor torcico, la tos, la fiebre por infeccin o la hemptisis por

compresin de los vasos intraparenquimatosos, como las manifestaciones clnicas

relevantes.

El QH pulmonar puede romperse a consecuencia de un traumatismo, por tos o

espontneamente hacia el rbol bronquial o hacia el espacio interpleural ocasionando

en esta ltima eventualidad sntomas generales de tipo anafilctico. Es excepcional el

implante secundario en pleura porque los quistes hidatdicos pulmonares rara vez

poseen vesculas hijas.

Diagnstico

La procedencia geogrfica del paciente desde una zona endmica, los signos y

sntomas de alergia o hipersensibilidad junto con la semiologa respiratoria, los

mtodos auxiliares de diagnstico por imgenes y el laboratorio son los pilares para

confirmar la sospecha clnica de hidatidosis pulmonar.

QH pulmonares bilaterales.

De todos los signos clnicos como la tos, el dolor torcico, la disnea o la hemptisis

el de mayor valor es la hidatidoptisis o vmica hidatdica, que suele ser brusca,

masiva y dramtica. Cuando se eliminen vesculas hijas habr que pensar en un

origen extrapulmonar ya que los quistes pulmonares son casi siempre univesiculares,

adems rara vez se calcifican. El examen de esputo es de valor slo si permite el

645

hallazgo de esclices o membranas. La tincin con bilis certifica la propagacin de un

QH heptico evolucionado hacia el trax y abierto en un bronquio, dicho episodio es

inefable e inolvidable para el paciente por lo desagradable.

QH hepticos a evolucin torcica, abiertos a bronquio y pleura.

Clsicamente el simple par radiolgico de trax convencional de frente y perfil ha

sido suficiente para el diagnstico, hoy complementado y mejorado por la

tomografa computada de alta resolucin y la resonancia nuclear magntica, sta

ltima muchas veces innecesaria. La imagen del QH no complicado suele ser la de

una lesin en moneda, es decir una opacidad homognea, de lmites netos, circular

u ovoide (Taiana insista en que en las Rx de pie la opacidad adquira forma

piriforme por accin de la gravedad en su contenido lquido).

646

Signo del camalote en distintos decbitos.

Ivanissevich describi el signo de la muesca en el borde definido del QH

pulmonar producto del contacto con el tejido rgido de un bronquio; con la

complicacin del quiste, la evacuacin parcial del mismo y la entrada de aire se

mencionan varios signos radiolgicos como el perineumoquiste vesicular ( cuando

ingresa una pequea cantidad de aire entre la adventicia y la cuticular), signos del

doble arco o del camalote de acuerdo a la cantidad de aire ingresado, de la

interfase aire-lquido y de las membranas sobrenadantes.

Rx frente y perfil que muestran signo del menisco en pulmn derecho y del doble arco

en el izquierdo.

647

TAC que muestra QH en pulmn derecho.

La ultrasonografa pleuropulmonar es de relativa utilidad ya que el parnquima

pulmonar circundante ventilado obstaculiza la precisin en las imgenes y no aporta

ni mejora otros mtodos como Rx o TAC.

La broncoscopa no aporta datos relevantes y la puncin transparietotorcica est

contraindicada por riesgos de ruptura y/o diseminacin pleural.

Ecografa pleuropulmonar.

Los exmenes bsicos de laboratorio no muestran cambios relevantes, es de

esperar una discreta eosinofilia propia de cualquier parasitosis, las reacciones de

fijacin de complemento de Imaz-Lorentz-Ghedini o la intradermorreacin de Casoni

no son seguras ni constantes y dejaron de tener vigencia en la actualidad.

Las pruebas ms comnmente usadas son:

ELISA (Enzime Linked Inmunosorbent Assay): es uno de los mejores

mtodos prcticos por su sensibilidad. En poblacin sin sntomas posee una

648

sensibilidad elevada (63 %) considerndose como lnea de corte (patolgico) un ttulo

igual o mayor a 8. La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. Todo caso con ttulo

de 8 o mayor ser considerado como un posible portador de hidatidosis (85% de

posibilidad). Ttulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de

los casos. Los pacientes sintomticos con ttulos iguales o mayores de 5 tienen un

indudable valor diagnstico.

Western Blot: este mtodo describe la separacin de extractos antignicos. Las

bases para la inmunodeteccin son similares que la tcnica ELISA.

ARCO 5-DD5 test (doble difusin): est basada en la deteccin de anticuerpos en el

suero del paciente contra el antgeno 5 del lquido hidatdico. En aquellos

pacientes operados puede observarse un aumento inicial, especialmente si se ha

derramado lquido hidatdico. Se cree que luego de 24 meses de haber concluido el

tratamiento, tanto farmacolgico como quirrgico, las bandas desaparecen, a pesar

de eso, la reserva de anticuerpos puede persistir mucho ms tiempo y por

consiguiente dando pruebas positivas.

HAI (hemoaglutinacin indirecta): tiene alta sensibilidad permitiendo adems el

seguimiento y estudio de mltiples sueros. Requiere pequeas cantidad de antgeno

y presenta escasas reacciones cruzadas con otros parsitos.

IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el test de referencia por su

especialidad. Su lectura est basada contra el antgeno 5 del lquido hidatdico total.

Ha demostrado positividad en sueros de pacientes portadores de equinococcosis

alveolar y de cisticercosis. Dentro de las desventajas, es que se requiere cierta

experiencia para la correcta identificacin del arco 5 y adems se necesita cantidad de

antgeno suficiente.

IFI (Inmunofluorescencia indirecta): tiene buena sensibilidad y especificidad. Los

antgenos que se utilizan son preparados de esclices.

AC (Antgeno circulante): la identificacin de antgenos circulantes especficos, es

un avance reciente que beneficia la deteccin del quiste hidatdico, no influenciado

por su ubicacin y que tendra capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en

tratamiento.

649

Tratamiento

El tratamiento de la HP es preponderantemente quirrgico. Existen adems

alternativas mdicas complementarias tales como la teraputica biolgica de B.

Calcagno, hoy perimida y reemplazada por drogas, que a travs de vacunas

elaboradas con distintos componentes del parsito, mediante inmunizacin activa

conducira a la muerte del mismo, til para la posterior e ineludible ciruga.

El tratamiento farmacolgico de demostrada efectividad es con parasiticidas,

antihelmnticos como el mebendazol y el albendazol, ste en dosis para adultos de

800 mg/da, en ciclos de 28 das con intervalos de 14 de descanso entre los mismos;

tales ciclos pueden repetirse a lo largo de meses si es necesario. En pacientes cuyo

peso es menor a 60 kg la dosis es de 15 mg/kg/da con idntica periodicidad en la

administracin.

Su indicacin es como coadyuvante antes (a fin de desvitalizar al parsito ante la

eventualidad de posibles siembras quirrgicas) y/o despus de la ciruga o en los

excepcionales casos en que sta no es posible.

El objetivo de la operacin es la exresis del parsito sin contaminacin de los

tejidos adyacentes, reparando las lesiones ocasionadas en el husped y preservando a

ultranza el parnquima pulmonar sano. Precedidas por la intubacin selectiva con

tubo de doble luz para la anestesia general que preserva el parnquima pulmonar

sano ante una eventual rotura y diseminacin por la va area, todas las maniobras

quirrgicas estarn precedidas por el aislamiento del campo quirrgico con gasas

embebidas con soluciones hipertnicas, la eventual puncin y evacuacin para

esterilizar el quiste a fin de evitar la diseminacin y contaminacin pleural

intraoperatoria.

Es rica la historia de las distintas tcnicas quirrgicas por los aportes de la escuela

rioplatense descriptas para la remocin slo del parsito o del quiste en su totalidad.

Alejandro Posadas, en los quistes pequeos, perifricos y emergentes, no

complicados ni con apertura bronquial slo realizaba el parto de la hidtide con

simple cierre de la brecha adventicial; Vctor Armand Ugn, pionero de la ciruga

torcica uruguaya, agregaba a lo anterior la invaginacin de la cavidad residual

pulmonar; la operacin de Velarde Prez Fontana extirpa la hidtide y la adventicia

650

en su totalidad para luego cerrar los orificios bronquiales y cierra la cavidad

constituida por tejido pulmonar sano slo colapsado; el procedimiento de Allende

Langer es muy similar al anterior slo que punciona y aspira la hidtide como

maniobra inicial.

Procedimiento de Vctor Armand Ugon.

Tcnica de Ricardo Velarde Prez Fontana.

Probablemente, el procedimiento descripto por Sebastin Mabit para los quistes

hidatdicos hepticos en 1896 y preconizado por el grupo de Mario Brea para el

pulmn en que se evaca el lquido del quiste mediante puncin, luego se instilan

soluciones salinas