CAPTULO 4: Terapia de conducta en los trastornos de ansiedad infantil1. IntroduccinLa ansiedad es una emocin propia de todas las personas, que consiste en una activacin del SN autnomo ante estmulos que pueden suponer una amenaza. Posee:

Carcter adaptativo, puesto que ayuda a la supervivencia activando los recursos del organismo. Carcter desadaptativo, es decir, cuando alcanza una intensidad demasiado alta o aparece en situaciones donde no hay motivo de alarma real, provoca malestar y un anmalo funcionamiento psicosocial y fisiolgico.

Al igual que los adultos, los nios y los adolescentes pueden manifestar trastorno de ansiedad por determinados acontecimientos: iniciar el colegio, nacimiento de un hermano, prdida de un familiar o el cambio de casa. Algunos trastornos son ms frecuentes que otros, como la ansiedad generalizada, otros son problemas especficos a una edad determinada.Aunque la ansiedad en los nios comparte muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reaccin del nio a los sntomas difiere mucho de la del adulto. Sus consecuencias negativas pueden afectar ms que en la vida adulta al interferir con el proceso de crecimiento y maduracin e interferir en lo social, escolar, personal y familiar del nio, pudiendo evolucionar hacia patologas ms severas.2. Descripcin clnicaa) Trastorno de ansiedad por separacin La ansiedad ante separacin de los padres o de las figuras de apego es muy frecuente en la infancia:

Inicio: 6 meses No obstante, el miedo se intensifica hacia los 2 aos.

Supone un mecanismo de proteccin frente a los peligros del entorno durante la infancia temprana.

Puede constituir un trastorno psicolgico: el trastorno de ansiedad por separacin, si la ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo

Prevalencia: alrededor del 4% en nios y adolescentes jvenes, con mayor incidencia en el sexo femenino. Edad media: 9 aos.

Es el nico trastorno de ansiedad clasificado en el manual de la APA, el DSM-IV-TR, como propio de la infancia de inicio antes de los 18 aos.

La ansiedad suele ir acompaada por otros sntomas de duracin de 4 semanas:

Malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se est acompaado, etc.

El trastorno resulta incapacitante para el nio al repercutir de forma negativa en su actividad y desarrollo.

b) Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) El TAG es el ms frecuente en la infancia despus del de ansiedad por separacin, con prevalencia del 3%.

Edad media: 13 aos, con incidencia similar en ambos sexos.

Definicin del trastorno: preocupacin excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos especficos. Se considera una forma crnica de ansiedad, de tipo predominantemente cognitivo y de naturaleza incontrolable. Su diagnstico en la infancia requiere manifestaciones de ansiedad y preocupacin excesiva en el nio de al menos 6 meses en gran diversidad de situaciones.

Sntomas que acompaan al trastorno: impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueo o tensin muscular.

Preocupaciones informadas por los nios y adolescentes con TAG, en gran variedad de reas:

Sobre su desempeo o competencia en la escuela,

A la aprobacin social incluso cuando el nio no est expuesto a una situacin de evaluacin.

Son perfeccionistas, inseguros de s mismos e insatisfechos al ver que no logran los resultados esperados.

Las preocupaciones van acompaadas por quejas somticas como dolor de estmago y de cabeza.

c) Trastorno de pnico

Se caracteriza por presencia recurrente de ataques de pnico, que duran minutos u horas. Consisten en:

Sntomas aversivos, somticos y cognitivos, son de mayor intensidad en los primeros 10 minutos y luego disminuyen gradualmente. Los sntomas ms caractersticos son: 1) palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca, 2) sudoracin, 3) temblores, 5) sensacin de ahogo o falta de aliento, 6) sensacin de atragantarse, 7) opresin o malestar torcico, 8) nuseas o molestias abdominales, 9) inestabilidad, mareo o desmayo, 10) sensacin de irrealidad o despersonalizacin, 11) miedo a perder el control o volverse loco, 12) miedo a morir, 13) parestesias, 14) escalofros o sofocos

En los nios los sntomas ms frecuentes son: las palpitaciones, temblores, dificultad respiratoria y mareo

La prevalencia es baja a edades tempranas y ms frecuentes en nias que en nios. Prevalencia general en adolescentes: 1%. El inicio se da al final de la adolescencia o a mitad de la treintena.

Puede ocurrir con agorafobia: temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta difcil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un sntoma.

d) Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)Se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes que interfieren de forma significativa en la vida de la persona.

Obsesin: pensamiento, imagen o sensacin intrusiva que se repite frecuentemente.

Compulsin: conducta repetitiva que el paciente siente necesidad de realizar como respuesta a su obsesin, reduciendo su ansiedad temporalmente, al llevarla a cabo.

En la infancia es comn realizar conductas rituales que varan segn la edad. Por Ej:

A los 2.5 aos: rituales relacionados con la comida o el bao.

A los 5 aos: ritos al jugar como pisar slo las baldosas blancas y no las rojas.

A veces los rituales dejan de ser normales y constituyen un TOC, con obsesiones y compulsiones que afectan las actividades diarias del nio. Por ej: lavado de manos que ocupa al nio ms de 1 hora al da.

Los adultos reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales, los nios puede que no y manifiestan una resistencia clara a informar de sus sntomas, obsesiones y rituales.

A excepcin del punto anterior, el TOC se presenta en los nios de forma similar a los adultos, los rituales de lavado, comprobacin y puesta en orden de objetos son particularmente frecuente en los nios, como la tendencia a implicar a los padres de ellos. Es poco frecuente en la infancia, aunque su severidad es igual o mayor que en los adultos.

Duracin de la sintomatologa: 2 aos en promedio, que es un periodo de tiempo considerable para un nio.

Incidencia: parece ser mayor en los nios que en las nias.

Cuatro patrones principales de sntomas del TOC en nios y adolescentes:

Obsesiones de contaminacin, seguidas de compulsin de lavado o evitacin compulsiva de objetos considerados contaminados difciles de evitar (polvo, orina o grmenes).

Duda patolgica y obsesin de duda, seguida por la compulsin de comprobacin

Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones. Suelen ser pensamientos repetidos de un acto sexual o agresivo reprochable para el nio. Necesidad de simetra o precisin que le lleva a una lentitud excesiva al realizar actividades sencillas.

e) Trastorno por estrs postraumtico (TEP)El TEP se produce como consecuencia de la exposicin del nio a un acontecimiento estresante y muy traumtico, o cuando observa o tiene conocimiento de una situacin en la que existe amenaza para la vida de otras personas. Por Ej.: desastres naturales, accidentes areos o automovilsticos con heridos graves, incendios, violencia fsica, agresiones sexuales, etc.

No todos los nios y adolescentes que experimentan un suceso traumtico desarrollan un TEP, dependiendo de: 1) la proximidad y recurrencia del suceso y 2) las habilidades de afrontamiento y recursos de apoyo

Se diagnostica el trastorno si: 1) los sntomas persisten ms de 1 mes 2) y si repercuten negativamente en la vida del nio.

La prevalencia se estima en funcin de la ocurrencia de sucesos traumticos, implicara que partes de la poblacin podran estar expuestas y en riesgo de aparicin del trastorno.

Se ha observado el trastorno en el 74% de los nios directamente expuestos a una experiencia traumtica 14 meses despus del suceso.

Terr (1979) observ en vctimas de un secuestro que revivan el acontecimiento en juegos estereotipados y repetitivos, con conductas de etapas del desarrollo ya superadas y trastornos cognitivos.

En nios mayores, el TEP se manifiesta mediante pesadillas sobre el suceso traumtico que se pueden generalizar a otras temticas. Los nios, a diferencia de los adultos, no suelen tener la sensacin de revivir el pasado.

La reexperimentacin del trauma se puede reflejar en juegos repetitivos (P. Ej: choque contino de sus coches de juguete- tras haber sufrido un accidente de coche.). Tambin se ha observado, en algunos casos, la creencia de que no vivirn tanto para llegar a adultos o incluso la creencia en una capacidad especial que les permite pronosticar futuros acontecimientos desagradables.

Los sntomas fsicos principales son: dolores de estmago y de cabeza que se inician 3 meses despus del suceso, aunque pueden aparecer meses o aos ms tarde.

3. Modelos explicativosLas teoras cognitivo-conductuales explican el origen y mantenimiento de los trastornos de ansiedad mediante: procesos de condicionamiento o por aprendizaje social. En su aparicin influyen: la predisposicin biolgica y la vulnerabilidad psicolgica para adquirir esos trastornos, en tanto que condiciona el afrontamiento del nio a situaciones ansigenas.a) Trastorno de ansiedad por separacin

Dejando de un lado la preparatoriedad biolgica, que influye en el miedo del nio a ser separado de sus padres, son diversos los factores que ayudan al origen y mantenimiento de ste trastorno:

Falta de habituacin del nio de permanecer sin los padres, debida a una historia de ausencia de separaciones breves.

Falta de autonoma y bsqueda contina del contacto y proteccin, potenciada por el apego excesivo y el refuerzo de las conductas dependientes.

Determinados sucesos estresantes: como la escolarizacin, la hospitalizacin o la muerte de un familiar, suponen para el nio una experiencia traumtica que aumenta su vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad antes las separaciones cotidianas. Tabla 1. Pg. 147 Ejemplos en el libro. Etiologa del Trastorno de ansiedad por separacin.Factor EtiolgicoDefinicin

Dficit de aprendizajeLa reduccin gradual del miedo a la separacin se produce por el aumento del n y duracin de separaciones.

Experiencias traumticasSituaciones de separacin inesperadas o traumticas pueden condicionar la ansiedad del nio en futuras separaciones.

Reforzamiento OperanteLas conductas de apego excesivo y/o dependencia son reforzadas por los padres.

b) Trastorno de ansiedad generalizada

El TAG se caracteriza por:

La presencia de preocupaciones persistentes relacionadas con sucesos negativos que el sujeto considera que pueden ocurrir. El nio que padece el trastorno mantiene la creencia de que los acontecimientos amenazantes son impredecibles y escapan a su control. Dichas expectativas que responden a la historia previa de vivencias traumticas (ej: muerte de familiar, haber sufrido daos, ser vctima de agresin fsica, etc.)

El estilo sobreprotector o exigente de los padres contribuye a considerar los sucesos incontrolables, generando en el nio un apego inseguro y se manifiesta con: expectativas de ineficacia para afrontar sucesos amenazantes y para manejar situaciones problemticas.

Sesgo atencional o hipervigilancia ante posibles estmulos amenazantes favorece la aparicin del trastorno generndole preocupaciones y ansiedad excesiva que le impiden centrarse en otras tareas

P. Ej: la mirada de la profesora puede generar en un nio con TAG altos niveles de ansiedad y la preocupacin persistente de que ha hecho algo mal.

Para reducir su ansiedad y preocupaciones el nio puede realizar determinadas conductas que le alivian en el corto plazo su malestar, pero que contribuyen a cronificar el trastorno.

P. Ej: evitar asistir al colegio o permanecer alerta en clase al comportamiento de la profesora.

c) Trastorno de pnico

Ley (1987) considera que los factores que producen hiperventilacin son: la ansiedad y el estrs.

La hiperventilacin implica:

Una respiracin excesiva para los requerimientos metablicos

la ventilacin es demasiado alta respecto a la tasa de produccin de dixido de carbono, lo que produce una reduccin de la tensin arterial de dixido de carbono por debajo de lo normal

Sensaciones que acompaan a la hiperventilacin, provocan miedo en el nio poniendo en marcha el mecanismo de lucha-huida, incrementando as los sntomas de hiperventilacin y el miedo a las sensaciones: 1) sudoracin, 2) taquicardia, 3) palpitaciones, 4) mareos, 5) alteraciones de la visin, 6) sensacin de asfixia 7) dificultad para respirar, 8) calambres, etc.

El temor del nio a asfixiarse, por su dificultad para respirar, por la hiperventilacin, aumenta su sensacin de asfixia, lo que supone un crculo vicioso que puede culminar en un ataque de pnicoNo todas las personas que padecen ansiedad o estrs sufren hiperventilacin, por tanto, en los ataques de pnico intervienen otros factores:

Predisposicin biolgica: por. Ej.: que el nio tenga una tasa respiratoria habitual elevada o padezca asma o alergia

El Condicionamiento pavloviano: explica los ataques de pnico por procesos de asociacin:

El nio asocia el malestar que experimenta en su primer ataque de pnico con: determinadas sensaciones corporales y seales externas

La interpretacin negativa que hace y el percibirlas como peligrosas aumentan su activacin psicofisiolgica

Las respuestas de escape o evitacin a las situaciones proporcionan seguridad y alivio temporal del malestar, pero contribuyen a mantener el problema

d) Trastorno obsesivo compulsivo

En el TOC estn presentes determinadas creencias irracionales que explican su origen y mantenimiento. Las creencias irracionales son obsesiones, suelen ser interpretaciones catastrofistas de determinados pensamientos intrusivos a los que el nio otorga credibilidad sin tener ninguna evidencia de su veracidad.

La presencia de estas obsesiones provoca ansiedad en el nio, quien lleva a cabo determinadas conductas, compulsiones, para reducir su activacin. Por Ej.: lavar las manos repetidamente si teme contaminarse por usar los lpices de otros compaeros.

La compulsin al realizar la conducta impide la habituacin o extincin de la ansiedad porque la alivian a corto plazo, pero se mantienen por un proceso de reforzamiento negativo.

Factores que contribuyen a la aparicin del trastorno:

Predisposicin o vulnerabilidad biolgica como la historia previa de aprendizajes

Vulnerabilidad psicolgica, como su repertorio de creencias disfuncionales

Para desarrollar un TOC es necesaria la aparicin de un factor precipitante Por Ej.: ser vctima de un robo, aparicin reiterada del pensamiento obsesivo.

e) Trastorno por estrs postraumtico

El trastorno por TEP es resultado de procesos de Condicionamiento Clsico y Condicionamiento Operante:

Durante la situacin traumtica el nio asocia el suceso con ciertos estmulos que pueden adquirir propiedades del suceso original y elicitar respuestas de ansiedad. Por Ej.: la sirena de una ambulancia puede producir miedo, pensamientos catastrficos y recuerdo del suceso, en un nio que haya sufrido un accidente de trfico.

Para evitar el malestar el nio reacciona con respuestas de evitacin o escape ante los estmulos condicionados asociados al suceso traumtico, lo cual refuerza negativamente los sntomas, porque impide la habituacin a los estmulos y mantiene el problema.

4. Evaluacin

El objetivo de la evaluacin es obtener informacin para conocer en detalle el problema del nio, identificar las variables que explican el mantenimiento del problema, para planificar posteriormente la intervencin teraputica

Mediante el proceso de evaluacin: se examinan las reacciones de ansiedad y las peculiaridades de stas: tipo de respuesta, intensidad, duracin y frecuencia, as como las caractersticas de los estmulos antecedentes y consecuentes a las respuestas y las repercusiones del problema en el nio y su entorno.

Para realizar el diagnstico se utilizan: entrevistas estructuradas y semiestructuradas segn los criterios de la OMS o la APA, al nio y/o los padres. Son el mtodo ms utilizado y adems permite establecer una relacin cordial y emptica con el nio y sus padres. La entrevista, considerada el mtodo ms frecuentemente usado para evaluar los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, proporciona informacin detallada sobre el problema para poder planificar la intervencin. Para solventar los problemas de olvido durante la entrevista se recomienda: 1) centrarse en la conducta de miedo actual y en las condiciones en las que ocurre 2) formular preguntas especficas.

Entrevistas ms utilizadas:

Entrevista diagnstica para nios y adolescentes revisada (DICA-R; Welner, Reich, Herjanic, Jung y Amado, 1987)

Entrevista diagnstica de trastornos de ansiedad para nios y adolescentes (ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman, Albano y Barlow, 1996) : es la que ha demostrado mejores niveles de fiabilidad y validez, requiere una hora y media para su aplicacin y dispone de una versin espaola.Es necesario hacer una evaluacin objetiva de la ansiedad: presencia de taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc. Utilizando procedimientos de observacin.

La valoracin de la percepcin sujetiva de la ansiedad por el nio: puede llevarse a cabo mediante autoinformes, entrevistas, escalas de estimacin o inventarios.a) Trastorno de ansiedad por separacin

Pruebas de observacin conductual: son muy adecuadas para conocer la reaccin del nio al exponerse a la separacin de los padres. Requiere:

disear situaciones de menor a mayor proximidad a los padres

registro posterior de sus respuestas de ansiedad (llanto, protesta, salir corriendo a buscar al padre, etc.)

Escalas de estimacin: son para examinar el grado de miedo del nio en cada situacin de exposicin. Pueden utilizarse:

Tipo Likert de 3 o 5 puntos, donde cero: nada de miedo y el valor superior mximo miedo

Escalas visuales: dibujos de expresiones faciales del miedo o un semforo en el que los colores representan la intensidad del temor.

Inventarios: Cuestionario de Ansiedad de Separacin de Inicio Temprano (CASIT, Gonzlez y Mndez)

es el nico cuestionario elaborado y validado en la poblacin espaola

dirigido a nios de educacin infantil (3-5 aos)

Lo cumplimentan los padres por separado

Su finalidad: es la deteccin rpida de posibles casos de trastorno de ansiedad por separacin, para luego hacer una evaluacin ms exhaustiva del problema. Existe una versin para 8-12 aos: CASI-N

b) Trastorno de ansiedad generalizada

Autoinforme:

Inventario de Ansiedad de Rasgo para nios (STAIC; Spielberg, 1973): evala tanto el rasgo como el estado de ansiedad de nios y adolescentes

Escala revisada de ansiedad manifiesta en nios (RCMAS; Reynolds y Richmond, 1978): proporciona una medida global de la ansiedad y tres medidas especficas de las dimensiones: 1) fisiolgica, 2) miedo/concentracin y 3) preocupacin/hipersensibilidad

Cuestionarios especficos: para medir preocupacin en nios y adolescentes.

Worries Inventory (WI; Orton, 1982)

Worry List Questionnaire (WLQ; Simon y Ward, 1974)

Ambos cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas ms que en patolgicas, por lo que es necesario utilizar tambin otros instrumentos:

Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec, 1990), es ms adecuado:

evala las preocupaciones tpicas de la ansiedad generalizada

discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de pacientes con otros trastornos de ansiedad

cuenta con una versin espaola (Sandn y Chorot, 1995)

Observacin: para obtener informacin sobre el comportamiento del nio, se produce en un contexto natural o en una situacin diseada especialmente para ello. Puede realizarse en situaciones que suponen evaluacin social o acadmica ya que despiertan en el nio una elevada ansiedad

c) Trastorno de pnico: se dispone de diversos instrumentos especficos Cuestionarios: Cuestionario de Ataques de Pnico en Nios y Adolescentes (CAPN; Sandn, 1997): 1) posibilita el diagnstico en nios mayores y adolescentes segn criterios del DSM-IV 2) incluye una valoracin de las interpretaciones catastrficas asociadas al pnico, del nivel de interferencia del problema en la vida del nio y 3) obtiene informacin sobre la historia reciente de sucesos vitales relevantes

Autoinforme Childhood Anxiety Sensitivity Index for Children (CASI; Silverman y cols., 1991): mide la sensibilidad a la ansiedad de nios y adolescentes y se dispone de una versin espaola (Sandn, 1997)

Autorregistros: permite para recoger informacin sobre el ataque de pnico. Por Ej.: da, hora, lugar, gravedad, etc., si fue espontneo o situacional y los sntomas manifestados.

Pruebas de induccin del pnico: como hiperventilacin voluntaria, son adecuadas para medir la gravedad del problema.d) Trastorno obsesivo compulsivo

Escalas: Escala de Obsesiones y Compulsiones para nios de Yale Brown (CY-BOCS; Goodman, 1996): es una de las ms utilizadas; evala: 1) la gravedad de los sntomas 2) y la respuesta al tratamiento, de pacientes con TOC en edades entre 6 y 17 aos

Inventarios:

Inventario de Leyton (Cooper, 1970): Evala los sntomas y los rasgos obsesivos

Existe una versin para nios: l LOI-CV y una versin para adolescentes (Berg y cols., 1989). Ambas versiones evalan: 1) la preocupacin del nio por estar limpio y ser ordenado, 2) el sentimiento de ser o estar incompleto y 3) la comprobacin de repeticin

Inventario Maudsley de Obsesiones y Compulsiones (MOCI; Hodgson y Rachman, 1977): Diseado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos: limpieza, verificacin, lentitud obsesiva/repeticin y duda/escrupulosidad.

Inventario de Padua (IP; Sanavio, 1988) describe los sntomas obsesivo-compulsivos ms importante y frecuentes.

Autorregistos: es necesario utilizarlos; se disean en funcin de la problemtica especfica del paciente.

Conjuntamente es necesaria la observacin directa del terapeuta y de los familiares del nio.e) Trastorno por estrs postraumtico La evaluacin del TEP en el nio debe comenzar por la aplicacin de una Entrevista Semiestructurada para: recabar la informacin necesaria para el diagnstico e informacin sobre el suceso traumtico desde la perspectiva del nio. Aspectos a evaluar:

consecuencias del suceso traumtico

sntomas que manifiesta el nio de reexperimentacin del suceso traumtico

conductas de evitacin de los estmulos asociados con el suceso traumtico

presencia de sntomas de activacin psicofisiolgica

interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del nio

Observacin directa del comportamiento infantil permite conocer la reaccin del nio ante estmulos y situaciones que le recuerdan el suceso.

Puede realizarse durante el juego libre o en situaciones estructuradas diseadas en base a la descripcin dada por el nio sobre: el suceso traumtico y los estmulos relacionados.

5. TratamientoSe recomienda intervenir a edades tempranas porque los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten considerablemente en la vida del nio y en su entorno.a) Trastorno de ansiedad por separacin y Trastorno de ansiedad generalizada

La terapia cognitivo conductual podra considerarse el tratamiento de eleccin, ya que integra diferentes estrategias basadas en:

La exposicin gradual: como desensibilizacin sistemtica o la exposicin gradual

El auto control: la relajacin, el autorrefuerzo o las autoinstrucciones

El manejo de contingencias: por Ej.: programas de intervencin familiar

En la ansiedad por separacin se utilizan procedimientos para incrementar la conducta de independencia del nio: con actividades que suponen la separacin de los padres, mediante el manejo de contingencias para:

Eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y positivamente la conducta de evitacin del nio a los estmulos ansigenos y reforzar sus conductas positivasLa exposicin gradual a situaciones que generan ansiedad en el nio disminuye progresivamente la conducta de temor del nio y aumenta el afrontamiento.

1. Entrenamiento en relajacinEn la Ansiedad generalizada infantil el tratamiento de eleccin es la Relajacin Progresiva y sus posibles variantes: Se basa en la reduccin de la tensin fisiolgica que alivia la sensacin subjetiva de ansiedad, como estrategia de afrontamiento, ayuda al nio a mantener su ansiedad en un nivel tolerable. El entrenamiento en relajacin progresiva, consta de las siguientes fases:

1. Fase de preparacin: El terapeuta comprueba que el nio posee unas habilidades mnimas para realizar los ejercicios (Cautela y Groden (1989)):

Permanecer quieto durante 5 segundos

Mantener el contacto ocular durante 5 segundos

Habilidades de imitacin

Cumplir instrucciones sencillas

Si el nio no supera alguno de los objetivos, se le prepara para la relajacin: que consiste en ensearle a situarse en posicin de relajacin modelando las habilidades bsicas, apoyndose en el uso de instigadores verbales y fsicos, y proveerle de refuerzo material.

Es importante tener en cuenta, las condiciones ambientales del lugar: aspectos como la temperatura, posibles distractores, etc. Por ltimo, conviene asegurarse de que el nio lleve ropa cmoda.

2. Fase educativa: El terapeuta explica al nio el funcionamiento de la ansiedad y la forma en que puede servirle la relajacin muscular para reducirla. Ej.: Pg. 1553. Posicin de relajacin: Existen varias posturas adecuadas para relajarse: acostado, sentado y en la posicin del cochero. Los autores recomiendan: la posicin de sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensin. Las piernas en ngulo de 45 con el suelo y sin cruzar, los brazos apoyados sobre los muslos.

4. Tensin y relajacin de grupos musculares: Es el procedimiento original para adultos de Jacobson (1938). Se usan distintas modalidades en cuanto al nmero de grupos musculares y su distribucin en las sesiones de entrenamiento, dependiendo de la edad del nio y de su facilidad para aprender a discriminar grupos musculares.

Los autores en su prctica clnica utilizan un programa de 16 grupos musculares. Con nios pequeos suelen reducirse el nmero de grupos musculares. Las instrucciones de los ejercicios de tensin y distensin: Ver Tabla 2, Pg. 156 Tensar el grupo muscular que se est trabajando

Focalizar la atencin en esa zona del cuerpo, resaltando la sensacin de tensin y rigidez

Relajar el grupo muscular, recuperando la posicin original

Focalizar la atencin en la zona del cuerpo que se acaba de relajar

5. Pautas especficas para la relajacin infantil:

Las sesiones han de ser ms cortas y frecuentes que con adultos. Por Ej.: diarias de 15 minutos

Eliminar del ambiente estmulos distractores: juguetes, tv, pizarra, etc.

Presentar los ejercicios como un juego divertido

Adaptar el lenguaje a la edad del nio

Modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muecos para sealar las zonas a trabajar

Ayudarse con la instigacin y la gua fsica

Trabajar grandes zonas musculares y en menor nmero que con adultos: brazos, cabeza, tronco, piernas

Proporcionar reforzadores materiales, actividades o fichas2. Otras modalidades de relajacin infantil1. Masaje infantil relajante: En posicin acostado boca abajo, los masajes en la espalda se realizan con presin intermedia, y en las extremidades en la direccin del corazn. Cautela y Gordon (1989) sugieren decir frases como es bueno estar relajado mientras el nio disfruta de la sensacin de relajacin.2. Juegos de relajacin: para que el nio pueda discriminar entre sensaciones de tensin y relajacin, se le pide que imagine que es una marioneta o el juego robot mueco de trapo. Ej.: Pg. 157.3. Tcnicas de relajacin basadas en la imaginacin: es una variante de la relajacin progresiva, que incluye emplear imgenes que le ayuden a tensar cada grupo muscular y mantenerlo motivado hacia el ejercicio (Entrenamiento en imaginacin de Koeppen, 1974). Se narran varias historias y en un momento de ellas debe tensar una zona de su cuerpo: Extremidades superiores, Brazos y hombros, hombros y cuello, mandbula, cara y nariz, estmago, piernas y pies: Ver Ej.: en la Pg. 1573. Entrenamiento en respiracin profundaLas tcnicas de control de la respiracin se emplean en terapia de conducta, bien como procedimiento para el control de la activacin fisiolgica excesiva, bien integradas en programas de relajacin.En el tratamiento de ataques de pnico se incluye el control de la respiracin como un componente fundamental a la hora de afrontar las crisis. El objetivo es que el nio adquiera el control de su respiracin y sea capaz de mantenerlo en situaciones ansigenas. Por Ej.: enseando a respirar con inspiraciones lentas y profundas.

Si no pueden aprender los ejercicios de respiracin, se recomienda utilizar juguetes y ejercicios para que consigan controlar el ritmo respiratorio. Por Ej.: jugar con pompas de jabn para dosificar su aire, soplar una vela, hinchar un globo, soplar una vela hacindola oscilar sin que se apague, mover soplando una pelota de ping-pong, tocar la armnica o la flauta pidiendo que respire abdominalmente. 4. Entrenamiento en autoinstruccionesEs una tcnica que fue desarrollada por Mechembaun y Goodman. Se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad de un sujeto.

La tcnica consiste en modificar las verbalizaciones internas (instrucciones encubiertas) y sustituirlas por verbalizaciones ms apropiadas para afrontar la ansiedad (alterar positivamente el comportamiento manifiesto) (Ver Ej.: Pg. 159). Procedimiento:

1. Fase educativa: en la que se ensea al nio el papel de las verbalizaciones negativas como variables que incrementan y mantienen las respuesta de ansiedad

2. Identificar las verbalizaciones que presenta el nio cuando se siente ansioso

3. Elaboracin de un listado de posibles autoverbalizaciones para emplear en las situaciones de afrontamiento de la ansiedad. Pueden ser de distinto contenido, atendiendo al momento de su aplicacin: Ej.: Pg. 159-160 Autoinstrucciones de preparacin

Autoinstrucciones de confrontacin

Autoinstrucciones de afrontamiento en momentos crticos

Autoinstrucciones de resolucin y autorrefuerzo

4. Aplicacin: pueden realizarse ensayos en imaginacin donde el nio practica la autoaplicacin del procedimiento. Ej.: Pg. 169 Cuadro 1. Tratamiento de la ansiedad por separacin

1. Elaboracin de una jerarquaConfecciona una jerarqua sobre las siguientes bases:

Distancia de separacin de la persona querida cada vez mayor

Tiempos de separacin cada vez ms prolongados

Seales de seguridad

2. Seleccin de un agente anti-miedo

Los estados emocionales placenteros derivados de la relajacin, el juego, la risa, etc., sirven para combatir el miedo. Se utiliza lo que le apasione al nio.

3. Prctica diaria

Se prctica de acuerdo con el plan trazado. El nio hace lo que le apasiona, mientras permanece separado del ser querido durante el tiempo que corresponda. Cada da las metas son ms altas.

4. Reforzamiento de las separaciones

El nio es felicitado efusivamente y recompensado con privilegios especiales. Tambin se pueden usar puntos de valor.

5. Protocolos teraputicos para los trastornos de ansiedad infantil Task Force on Promotion an Disemination of Psycological Procedures (1995 APA): Es un informe cuyo objetivo era evaluar la eficacia de los tratamientos psicolgicos efectivos en los diferentes cuadros clnicos. No son muchos los que hasta la fecha han sido empricamente validados.El tratamiento de los trastornos de ansiedad cuentan con algunos tratamientos probablemente eficaces: la TCC para nios ansiosos y el entrenamiento en manejo de la ansiedad familiar de Barret. Los siguientes programas son los ms utilizados para tratar los trastornos de ansiedad por separacin y ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia: Coping Cat, el programa FRIENDS y el programa FORTIUS. Programa de tratamiento Coping Cat (El gato que se las arregla) (Kendall, 1990) Primera parte: reconocimiento de sntomas de ansiedad y las reacciones somticas, modificacin de pensamientos ansiosos, desarrollo de un plan de afrontamiento de la ansiedad, y evaluacin del cumplimiento y administracin de autorrefuerzo. El terapeuta explica el plan FEAR (TEMOR) para control de la ansiedad. Se instruye a los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de la ansiedad del nio y para extinguir quejas y protestas Segunda parte: puesta en marcha de las habilidades aprendidas, mediante la exposicin primero en imaginacin y despus en vivo a las situaciones que provocan ansiedad en el nio. El terapeuta supervisa en esta fase la interaccin, acta de modelo y refuerza la aplicacin de las habilidades de afrontamiento adquiridas.

Se desarrolla en 16 sesiones de una hora de duracin, distribuidas en ambas partes, se aplica utilizando un manual de tratamiento de que recoge los objetivos y el procedimiento de la intervencin; con un libro de trabajo para el nio con los contenidos de cada sesin y otro para casa. Incluye adems un componente de prevencin de recadas y valora positivamente el resultado del tratamiento. Existe traduccin al castellano El gato valiente Tabla 3. Pg. 171 Coping Bear (El oso que se las arregla): Mendlowitz y cols. (1999) En Canad crearon un programa de intervencin cognitivo conductual para tratamiento de la ansiedad infantil basado en el programa de Kendall, contempla la participacin de los padres en el tratamiento:

Duracin: 12 sesiones semanales de una hora y media. Tiene un libro de trabajo

Objetivos del programa: 1) que el nio aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse, 2) modificar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento, 3) ensear al nio a evaluar y reforzar sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le generan ansiedad.

Participacin de los padres en el tratamiento:

sesiones en grupo para padres se asignan tareas para casa para que aprendan a reforzar las conductas de afrontamiento de sus hijos.

Los autores laboraron un libro que les ensea a entender la ansiedad, cmo reaccionar ante la del nio y como ayudarle a afrontar las situaciones temidas. Consta de 12 captulos estructurado segn el manual de los nios e incluye estrategias conductuales para los padres.

El koala que se las arregla (Coping Koala): En Australia, Barret, Dadds y Rapee (1996) modificaron el programa de Kendall:

Incluye procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y de las reacciones somticas a sta, reestructuracin cognitiva en las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de afrontamiento, exposicin a estmulos fbicos y administracin de autorrefuerzo.

Las primeras 4 sesiones son de entrenamiento con procedimientos de manejo de la ansiedad,

En las 8 sesiones restantes cada nio practica las habilidades de afrontamiento.

Despus de cada sesin individual con el nio, asiste con sus padres a un tratamiento grupal

Se elabor un libro para padres: ste les ensea a recompensar el comportamiento valiente de sus hijos y a extinguir su ansiedad mediante refuerzo contingente. A las familias se les instruye en el manejo de sus propias preocupaciones emocionales y breve entrenamiento en habilidades de comunicacin y resolucin de problemas, para conseguir el mantenimiento de los logros teraputicos una vez finalizado el tratamiento. Programa FRIENDS Shortt, Barrett y Fox (2001): Programa de tratamiento cognitivo-conductual para los problemas de ansiedad infantil basado en la familia a partir de los materiales y estrategias del libro de trabajo de El koala que se las arregla de Barrett (1995) del que hay dos versiones: para nios de 6-11 aos, y para nios y adolescentes de 12-16 aos. El nombre del programa se forma por la primera letra de cada estrategia utilizada: 1) Te sientes preocupado? (F-Feeling worried?), 2) Reljate y sintete bien (R-Relax and feel good) 3) Pensamientos internos (I-Inner thoughts), 4) Hacer planes (E-Explore plans), 5) Buen trabajo, recompnsate a ti mismo! (N-Nice work, so reward yourself!), 6) No olvides practicar (D-Dont forget to practice!), 7) Mantn la calma (S-Stay calm).

Incluye tcnicas de: 1) exposicin, 2) relajacin, 3) estrategias cognitivas, 4) manejo de contingencias Incorpora un componente de intervencin familiar que incluye: 1) reestructuracin cognitiva para padres, 2) entrenamiento en apoyo a la pareja, 3) anima a las familias a construir una red de apoyo social Al principio de cada sesin se rene a nios y padres por 10 minutos para informarles del contenido de la sesin, se revisan las tareas para casa y se controlan los avances de cada familia. Luego el terapeuta inicia la intervencin con los nios por 50-60 minutos. Al finalizar se renen de nuevo las familias con sus hijos para proponer ideas sobre la prctica en casa de las estrategias aprendidas. La sesin finaliza con la aplicacin de las actividades del programa dirigidas a los padres por 50-60 minutos. Programa FORTIUS: para nios de 8-12 aos, con el objetivo de desarrollar la fortaleza psicolgica y prevenir las dificultades emocionales. Existe una adaptacin para adolescentes. Basndose en el lema olmpico: Citius, Altius, Fortius (ms rpido, ms alto, ms fuerte), ensea a enfrentar las situaciones difciles y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad. Tiene 12 sesiones ms varias de fortalecimiento de aproximadamente una hora de duracin. Se celebra una sesin con los padres para informar, solicitar el consentimiento informado y motivar para que supervisen y colaboren, sobre todo, con las tareas para casa. Estructura: 3 bloque:

a. Emocional: orientado a disminuir la activacin vegetativa excesiva caracterstica de los estados de ansiedad, mediante entrenamiento en relajacin muscular progresiva, respiracin lenta y profunda y en visualizacin tranquilizadora

b. Conductual:

c. Cognitivo: centrado en modificar la preocupacin, los pensamientos negativos y la indecisin, por medio de la restructuracin cognitiva, resolucin de problemas y autoinstrucciones facilitadoras de la reflexin.

Es un programa ms amplio, ya que adems de abordar los problemas interiorizados como la ansiedad y depresin, tambin incluye la ira y el enfado. Se ha aplicado en contextos escolares, como prevencin universal, selectiva e indicada, y en contextos clnicos, como tratamiento de los trastornos de ansiedad infantil, en especial del trastorno de ansiedad por separacin.Los estudios de evaluacin muestran: reduccin significativa de la ansiedad por separacin y de otras dificultades emocionales y un grado de satisfaccin elevado, tanto en los nios que reciben el tratamiento como en los padres y de los profesionales que los aplican: psiclogos o maestros. La valoracin global es positiva.

b) Trastorno de pnicoLa intervencin cognitivo-conductual ha sido y es el Tratamiento de eleccin para nios, adolescentes y adultos con trastorno de pnico, aunque hasta el momento se carece de estudios que informen de la eficacia en la poblacin infantil . La exposicin posibilita que el nio afronte sucesivamente situaciones o estmulos que le producen ansiedad y miedo. Puesto que el desarrollo cognitivo del nio es limitado, hay que seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervencin en el caso de utilizar tcnicas cognitivas. Ver Cuadro 2, Pg. 174. Componentes del tratamiento del trastorno de pnico (Sandn y Chorot, 1991):

Fase educativa: se explica la hiperventilacin y sus sntomas. Se expone de forma comprensible para el paciente el modelo cognitivo del pnico. Inducccin voluntaria de los sntomas: hiperventilacin voluntaria, se realiza como parte de la fase educativa con el fin de que el nio entienda el papel de la respiracin en sus crisis. Exposicin a estmulos interoceptivos: se preparan situaciones de exposicin para afrontar el miedo a los sntomas fsicos. Entrenamiento en respiracin. Reestructuracin cognitiva: se discute sobre la interpretacin de sntomas fsicos, pensamientos catastrofistas o valoracin del riesgo de padecer nuevas crisis. Exposicin a posibles situaciones fbicas, en caso de presentar agorafobia (jerarqua de tems). c) Trastorno obsesivo compulsivoLa exposicin con prevencin de respuesta, es el procedimiento principal del tratamiento del TOC en nios y adolescentes. Se puede utilizar en combinacin con otras tcnicas de modificacin de conducta. La interaccin con las situaciones que provoquen ansiedad deben llevarse a cabo preferiblemente en un contexto natural, indicando al paciente que no debe realizar los rituales habituales bajo ningn concepto.

La exposicin comienza con los estmulos que producen menos ansiedad, hasta lograr la interaccin con las situaciones que le resultan ms ansigenas. El terapeuta refuerza cada conducta de aproximacin a los estmulos ansigenos

Para reducir las obsesiones del nio, se emplea especficamente la reestructuracin cognitiva, Ej.: de pensamiento obsesivo supersticioso: si veo pasar una ambulancia y no llamo a mis padres, entonces ser uno de ellos quien vaya herido dentro. La suposicin de este pensamiento es que: el propio sujeto puede provocar un acontecimiento con slo pensarlo o en caso de no realizar el ritual. Otras distorsiones pueden ser de personalizacin o perfeccionismo. Bassas (2005) propone realizar experimentos conductuales para demostrarle la irracionalidad de esos pensamientos. Ej.: El nio que va en bicicleta debe pensar por una semana que se le pinchar una rueda. Al terminar el plazo se compara el resultado con la prediccin.

Detencin del pensamiento: Se considera como un procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta. Objetivo: ensear al nio a interrumpir los pensamientos intrusivos

Pasos de la tcnica:

Solicitar al nio que se concentre en su pensamiento obsesivo, luego el terapeuta grita Alto! acompaado de un golpe sobre la mesa o una palmada. Despus de repetitivos ensayos, el nio mismo despus de concentrarse en la obsesin, pronuncia la instruccin de parada del pensamiento y pasa a pensar en una imagen o pensamiento neutro. Es recomendable que el nio interrumpa el pensamiento en el momento que surge, probando posteriormente interrumpirlo en distintos momento de la secuencia de pensamiento. En ensayos sucesivos se aplica el procedimiento junto al chasquido de una goma elstica en la mueca a la vez que se dice Basta! y se generaliza su prctica a cualquier momento en que aparecen los pensamientos obsesivos.

La instruccin verbal se va desvaneciendo progresivamente hacia la voz baja y finalmente se da en imaginacin. Reemplazamiento o inversin del hbito: tcnica que se aplica en problemas de hbitos nerviosos. Se basa en la emisin de respuestas competidoras por parte del nio que activan los msculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva. Forma de aplicacin: Se instruye al nio en la detencin del pensamiento, y a continuacin se selecciona una respuesta motora competidora con los mismos msculos de la conducta compulsiva. El nio mantiene tensa la musculatura elegida por unos minutos hasta que se reduce el deseo del ritual compulsivo. Se instruye al nio a practicar a diario la respuesta competidora, especialmente si aparece la obsesin. Pero tambin prctica en otros momentos del da. Saciacin (o prctica masiva): tcnica que se basa en que la repeticin de un reforzador produce la prdida de su carcter reforzante para el sujeto. Se pide al paciente que emita de forma repetida la conducta que pretende reducir. Bassas (2002) recomienda que el nio escriba repetidamente su obsesin y grabarlo luego en una cinta de audio. En varias sesiones diarias el nio escucha la grabacin repetidamente mientras se mantiene relajado, previniendo la realizacin de respuesta de escape o rituales. Protocolo del tratamiento del TOC: Ver Cuadro 3., Pg. 176d) Trastorno por estrs postraumtico

La mayora de los nios se recuperan en corto tiempo del impacto de una vivencia traumtica. Se recomienda tratamiento psicolgico si, pasado un mes, todava manifiesta sntomas de estrs. La deteccin e intervencin temprana es muy importante para evitar la gravedad de los sntomas y mejorar la calidad de vida del nio.

El tratamiento de eleccin es la exposicin que puede utilizarse junto a otros procedimientos como: tcnicas cognitivas y relajacin.

Objetivo: que el nio adquiera habilidades para controlar su ansiedad, especialmente en las situaciones relacionadas con las que contribuyeron al desarrollo del trastorno.

Duracin de las sesiones: breves, que no excedan los 45 minutos

Modalidades de la tcnica de exposicin en el trastorno TEP:

Imaginacin guiada: En estado de relajacin, el terapeuta evoca el acontecimiento traumtico tal y como lo describi el paciente durante la evaluacin. El paciente debe mantener la imagen descrita hasta que la ansiedad haya desaparecido. La presentacin de estas situaciones se realiza segn la jerarqua que previamente se ha elaborado. Como tarea para casa, el paciente debe realizar auto-exposiciones a estas escenas, que pueden ser acompaadas por relatos grabados por el paciente. Presentacin de fotografas o grabaciones del suceso traumtico o de acontecimientos similares, provocando la experimentacin de emociones parecidas. Antes de terminar el ejercicio se prctica la relajacin y se refuerza al paciente. Protocolo del tratamiento para el TEP: Ver Tabla 4, Pg. 1686. Aplicaciones prcticas: Caso clnico: Leer Pg. 178 - 188Fase Evaluacin:

Primera entrevista: recogida de informacin del caso

Entrevista a los padres Entrevista a Miriam Segunda sesin: evaluacin del caso

Medidas de autoinforme y de observacin

Tercera sesin: discusin del anlisis funcional y plan de tratamiento: sesin para la devolucin de la informacin de la evaluacin a los padres, establecer las hiptesis de adquisicin y mantenimiento de la ansiedad del paciente y plantear los objetivos del tratamiento. En el anlisis funcional realizado a partir de la informacin recogida, se establecen las siguientes variables: Antecedentes remotos Antecedentes actuales Variables organsmicas Respuesta ConsecuenciasFase Educativa: Cuarta sesin: fase educativa Entrevista con los padres Entrevista con MiriamFase de Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: Quinta sesin: enseanza de tcnicas de desactivacin fisiolgica Sexta sesin: enseanza de tcnicas de relajacin muscular

Sptima sesin: enseanza de tcnicas de afrontamiento cognitivo Octava sesin: exposicin gradual Novena sesin: exposicin gradual (2) Sesin 10-12: exposicin gradual (3) Resultado: Fase de Seguimiento7. Conclusiones y tendencias de futuroPor la repercusin de los trastornos de ansiedad en la infancia es conveniente iniciar el tratamiento psicolgico tan pronto se detecte el problema. Los padres tienden a subestimar los problemas de ansiedad, cuando la estimacin la hacen los padres, la prevalencia es un 4% menor. Actualmente el predominio de tcnicas cognitivo-conductuales se ha puesto de manifiesto en abundantes trabajos que aplican una metodologa cualitativa y cuantitativa de la eficacia de los tratamientos, el 76% de los nios que reciben tratamiento psicolgico mejora clnicamente. A pesar de los progresos alcanzados en terapia de conducta infantil:

Contina siendo necesario mejorar tanto la evaluacin como las tcnicas de tratamiento

Ninguno de los tratamientos infantiles incluidos en este captulo puede considerarse bien establecido segn los criterios de la Task Force

El programa Coping Cat de Kendall (1990) se encuentra entre los tratamientos eficaces

Se desconoce al presente la contribucin de cada tcnica al xito de los programas de tratamiento

Necesidades:

Incorporar programas de seguimiento de los resultados logrados con los tratamientos de los trastornos de ansiedad, debido al riesgo de recada o recurrencia del trastorno.

Desarrollar programas preventivos que fomenten las habilidades de afrontamiento en nios y adolescentes, y modifiquen los factores ambientales de riesgo para el desarrollo de los problemas de ansiedad.

Contar con tcnicas y programas de tratamiento diseados especficamente para poblacin infantil, adaptados a sus peculiaridades evolutivas, en nios y adolescentes, y a las particularidades de los trastornos de conducta en ambas etapas.

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