UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS

FACULTAD DE MEDICINA

D

ER I Ñ O N

ANATOMIA RENAL

RELACIONES DEL RIÑON.

Cápsula renal

Corteza

Médula (Pirámide)

Papila renal ( área cribosa)

Columna Renal (Bertin)

Pelvis renal

Cáliz mayor

Cálices menores

• Representa el 3% de las neoplasias malignas

• Es el cáncer urológico mas letal

AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO:• 30% pueden tener enfermedad metastásica• 25% con enfermedad localmente avanzada• 45% con enfermedad órgano confinada

Rev Mex Urol 2011; 71 (4): 218 - 224

FACTORES DE RIESGO

Gen VHL

PATOLOGIA y patogeniaDerivan del epitelio tubular renal

Se localizan predomiantemente en la cortezaSon los más frecuentes; se asocian con pérdida homocigótica de la proteína supresora de tumor VHL; los tumores frecuentemente invaden la vena renal.

Frecuentemente se asocian con expresión aumentada y mutaciones activadoras del oncogén MET; tienden a ser bilaterales y múltiples, y muestran formación variable de papilas.

Son menos frecuentes; las células tumorales no son claras, como en los otros carcinomas de células renales.

CELULAS CLARAS

CELULAS PAPILARES

CELULAS CROMOFOBAS

1. FACTORES PATOLOGICOS2.FACTORES PRONOSTICOS

3.ESTRATEGIAS DE ESTADIFICACIÓN

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Patrón Sarcomatoide

Furhman alto (III o IV)

Tamaño tumoral mayor de 10cm

Involucro de la vena cava

Infiltración a la glándula suprarrenal

Afección de ganglios linfáticos

Presencia de metástasis al diagnóstico

CLASIFICACIÓN DE FURHMAN

GRADO 1: Núcleo redondo, uniforme, 10 µm de diámetro, sin nucléolo

GRADO 2: Núcleo discretamente irregular, 15 µm nucléolo visible a 400 aumentos

GRADO 3: Núcleo entre moderada y marcadamente irregular en su contorno, 20 µm nucléolo evidente a 100 aumentos

GRADO 4: Núcleo similar al anterior pero multilobularo múltiples nucléolos, con notables acúmulos de cromatina.

AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER

N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

• Síndrome autosómico dominante

• Mutación del gen VHL

• Localizado sobre el cromosoma 3p25 – 26

• Gen supresor tumoral

Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (3): 408-412, julio-septiembre de 2008

MANIFESTACIONES

Campbell – Walsh Urología/ Alan Wein…(et. al) 9ª ed.- Buenos Aires. Medica Panamericana 2008

Gen VHL

PROTEINA VHL

Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (3): 408-412, julio-septiembre de 2008

• GLUT 1 (Transportador de glucosa)• Eritropoyetina• AC9 (Anhidrasa carbonica 9)

• Controla degradación de la matriz extracelular• Diferenciación de las células renales• Maduración y mantenimiento de Túbulos Renales Proximales

FUNCIONES DE LA PROTEINA VHL

• GLUT 1 (Transportador de glucosa)• Eritropoyetina• AC9 (Anhidrasa carbonica 9)

• Controla degradación de la matriz extracelular• Diferenciación de las células renales• Maduración y mantenimiento de Túbulos Renales Proximales

N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

PATOGENESIS DEL CARCINOMA DE CELULAS CLARAS

N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

PATOGENESIS DEL CANCER DE CELULAS PAPILARES

N ENGL J MED 353;23 WWW.NEJM.ORG DECEMBER 8, 2005

• MET• Protooncogen localizado en el cromosoma 7q31• Codifica el receptor para el Factor de crecimiento del

hepatocito HGF• Duplicación del cromosoma 7

SINDROME DE BIRT HOGG – DUBE

• Fibrofoliculomas• Quistes pulmonares• Neumotórax espontáneo• Cánceres renales

• Gen FLCN• Codifica Foliculina (Cutáneo,

pulmonar y renal)

• Formas hibridas (oncocitoma / cromófobo) 50%• Cromofobo 34%• Oncocitico 5%• Celulas claras 3%• Papilar 2%

Estadificación

Clasificación de

Robson

Ttamaño del tumor primario

Tx: Tumor primario no puede

evaluarse.

T0: No hay evidencia de tumor

primario

T1: órgano confinado, mide <7cm

a: mide ≤4cm

b: >4 - ≤7 cm

T2: >7 cm pero, órgano confinado.

a: >7 - <10cm

b: >10cm

Nódulos

Nx: nódulos linfáticos regionales no

pueden evaluarse.

N0: no se ha propagado a ganglios

adyacentes.

N1: Cáncer se ha propagado a

ganglios cercanos.

Metástasis

Mx: no puede evaluarse

M0: no hay propagación a ganglios

linfáticos distantes o a otros órganos

M1: hay presencia de metástasis

distante y / o a otros órganos (pulmón,

hueso, hígado o cerebro)

T1 N0 M0

T2 N0 M0

T1-3, N0-1, M0

T4, N,M0-

1

GRADO 1

GRADO 4GRADO 3

GRADO 2

Clasificación Fuhrman

Cuadro clínico

Síntomas asociados

Crecimiento del tumor

Hemorragia

Síndromes paraneoplásicos

Metástasis

Triada clásica

Dolor

Hematuria Macroscópica

Masa palpable

Síndromes paraneoplásicos

Hipertensión

Policitemia

Hipercalcemia

Síndrome de Cushing

Síndrome de Stauffer

Aumento en la fosfatasa alcalina

Aumento protrombina

Aumento gamma glutamil transferasa

Trombocitosis

Hepatoesplenomegalia

• Fiebre

• Fatiga

• Perdida de peso

Con frecuencia se observan:anemia,hematuria, e índice de sedimentación elevada

La TAC esla técnica primaria contra la cual se

comparan los demás métodos.

La presentacion clínica es la que determina, en gran

medida, el metodo diagnostico apropiado

Los pacientes con hematuria requieren urografía excretora

como evaluación radiológica inicial.Los paciente con

sospecha de masa renal tras un

ultrasonido o urografía excretora por otras

indicaciones son candidatos a

evaluación con TAC

• tiene un índice de precisión del 75 % y se necesitan estudios adicionales para su confirmación

La calcificación alrededor de la sombra renal, es un hallazgo diagnostico importante, pues su

presencia aumenta de manera significativa, la probabilidad de cáncer

El 87% de masas renales son de

calcificación central y el 20 % ,con calcificación periférica son malignas

• Es una técnica no invasiva, económica, capaz de delinear una masa renal .

• Tiene una precisión aproximada del 98% en la definición de quistes simples, evita la necesidad de biopsia en los pacientes

• Es capaz de demostrar neovascularidad y fistula arteriovenosa asi como extension del tumor hacia venas renales o vena cava, pero e utilidad limitada en alrededor del 10 %de los pacientes en los cuales los tumores no son hipervasculares

• Útil para pacientes a quienes no se debe administrar material de contraste para VIU

La identificación de metástasis a huesos es mas precisa mediante el rastreo óseo con

radionucleosidos , el estudio es inespecífico, y debe practicarse radiografía confirmada de las

regiones con anomalías identificadas e identifica lesiones osteoliticas típicas

• La experiencia acumulada siguiere que si bien , esta técnica es equivalente a la TC, para clasificar el carcinoma de células renales

Su ventaja primaria esta en la valoración de paciente con sospecha de extensión vascular

Estudios prospectivos demuestran que la IRM , es superior a la TC en la valoracion de la

afección de vena cava inferior

Solo se realiza si hay evidencia de enfermedad metastasica y se requiere

diagnostico histológico antes de considerar el tratamiento no quirúrgico

• Los pacientes con hematuria deben evaluarse mediante cistoscopia

• El estudio citológico de orina rara vez es de utilidad en el diagnostico de CCR. Cuando se hace con lavado de pelvicilla renal, en muchas ocasiones es diagnostico de tumores de pelvicilla renal

No hay marcadores tumorales con relevancia clínica que ayuden en la detección, diagnostico o evaluación de la respuesta a tratamiento

Casi todas las masas renales son quistes simples, una vez confirmado el quiste con US,no se requiere evaluaciion adicional si

el paciente no presenta sintomas

Hay una gran de entidades patológicas que parecen masas solidas en el rastreo

TC y con frecuencia resulta difícil diferenciar lesiones benignas de malignas

Los datos de rastreo TC , que siguieren malignidad incluyen amputación de una parte del sistema colector, presencia de calcificacion,interfase mal definida entre

parénquima renal y la lesion,invasion a grasa perinefrica o estructuras adyacentes y presencia de adenopatía

Los angiomiolipomas (con gran contenido de grasa )se suelen encontrarse en las regiones de baja atenuación

características de la abundancia de grasa

Otras masas renales benignas incluyen granulomas y malformaciones

arteriovenosas

SELMA URIBE SANDOVAL

CLASIFICACIÓN

CLINICOPATOLÓGICA DE

ROBSON

CLASIFICACIÓN CLINICOPATOLÓGICA

DE ROBSON

•Nefrectomía Parcial o Radical (LPC o Abierta)

EstadíoI y II

Fascia de Gerota

Glándula suprarrenal

Ganglios Linfáticos

Regionales

Mitad Prox. del Uréter

Terapia Adyuvante: No

ha mostrado ventajas.

Nefrectomía Parcial (Laparoscópica o

Abierta)

Tumores <4 cm de diámetro

Riñón único anatómico o funcional

Tumores múltiples

Afección bilateral

Insuficiencia renal

Comorbilidades asociadas a daño renal: DM, HAS, litiasis, LES, tumores con alto riesgo de recurrencia en enfermedades hereditarias (Von Hippel- Lindau).

Indicaciones

Nefrectomía Parcial (Contraindicaciones)

Cirugía renal previa

Presencia de trombo en la vena cava

Tumores de porción renal media

Tumor localmente avanzado

•Nefrectomía Radical (LPC o Abierta)

EstadíoIII

• Nefrectomía radical mientras sea posible (Paliativo)

• Inmunoterapia

EstadíoIV

Indicación: Retirar Trombos

2°Opción: Vigilancia Activa

Depende de la extensión del cáncer y

el estado general de la salud de la

persona

Terapias Alternativas

No tiene beneficio demostrado

Después de la cirugía 20 a 30% de los

pacientes presenta una recaída siendo la

metástasis pulmonar la más común en un 50 a 60%

Las tasas de respuesta a la quimioterapia en monoterapia son bajos (aprox. de 4 a 6 %)

Inmunoterapia

Objetivo: Estimular el sistema

inmunológico para destruir las células

cancerosas.

Aprobado por FDA*

Tratamiento estándar para la

el carcinoma de células renales

avanzado

Efecto perdurable

Inmunoterapia

Sólo 14% responde al tratamiento

Carga tumoral mínima

Menos Efectos Adversos que IL-2

Respuesta en 6 meses

Enfermedad Metastásica

Ventaja de supervivencia de 3-10

meses

Resección de metástasis: No se ha

demostrado eficacia.

Etapas Metastásicas No

Resecables

Buen Pronóstico

• IL- 2

• Sunitinib (RTKs)

• Pazopanib

• Sorafenib

• Bevacizumab

• Interferon-2A

Mal Pronóstico

• Temsirolimus• Radioterapia (en caso de

metástasis a hueso y SNC)

Ge

n

VH

L

PROTEINA VHL

Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (3): 408-412, julio-septiembre de

2008

• GLUT 1 (Transportador de glucosa)

• Eritropoyetina

• AC9 (Anhidrasa carbonica 9)

• Controla degradación de la matriz extracelular

• Diferenciación de las células renales

• Maduración y mantenimiento de Túbulos Renales Proximales

Pronóstico

En pacientes con afectación

ganglionar, la supervivencia a 5 años:

0 al 30%

Supervivencia en caso de tumores

metastásicos: 0 a 20%

Variables Clínico-Patológicas

Determinantes de Pronóstico

Estadio patológico (pT)

Grado nuclear (G)

Variedad anatomo-patológica

Afectación ganglionar (pN)

Tamaño tumoral

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Patrón Sarcomatoide

Furhman alto (III o IV)

Tamaño tumoral mayor de 10cm

Involucro de la vena cava

Infiltración a la glándula suprarrenal

Afección de ganglios linfáticos

Presencia de metástasis al diagnóstico

Bibliografía

http://www.actasurologicas.info/v26/n0

8/2608RC02.htm

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/d

ocuments/webcontent/002299-pdf.pdf

http://www.incan.org.mx/revistaincan/e

lementos/documentosPortada/129805

4034.pdf

Urología General de Smith

Urología. Campbell-Walsh. 9° Ed.