cáncer ovárico epitelial
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CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Ángeles Lugo Viridiana Bautista Martínez Lourdes
Ojeda Ramos Diana Jazmín
Epidemiología
1.3 % desarrollan cáncer ovárico Edad promedio al momento del
diagnostico es a los 60 años
Factores de riesgo Nuliparidad Menarca temprana Menopausia tardía Caucásicas Edad avanzada Residencia en Norteamérica y norte de
Europa Antecedente familiar
Canceres mamario y ovárico hereditarios
BRCA 1 o BRCA2
17q21; cáncer mamario y ovárico BRCA2 13q12 menos probable
Autosomica domínante
Prevención
• Portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2
• Antecedentes familiares
• Mediciones de antígeno canceroso 125 (CA-125) y ecografía transvaginal
Mujeres con alto riesgo
• No se recomienda la detección habitual en mujeres con riesgo promedio
Población general
Ca ovárico
Cirugía profiláctica
90 % de eficacia Ooforectomía
quirúrgica BSO
Tumores de bajo potencial maligno
10- 15% Limítrofes
LMP
Patología
Atipia nuclear Estratificación del epitelio Formación de proyecciones papilares
microscópicas Pleomorfismo celular Actividad mitótica
LMP
Manifestaciones clínicas
Dolor pélvico Distensión o
aumento del perímetro abdominal
Palpación de una tumoración
LMP
Tratamiento
Cirugía Conservación de la fertilidad: se respeta
el ovario contralateral y el útero Posmenopáusicas: histerectomía con
salpingooforectomía
Cáncer ovárico epitelial
Patogenia
Tres vías oncógenas 1) Acumulación de alteraciones genéticas
conducentes a la transformación maligna de quistes benignos a LMP/ mutaciones de K-ras
2) Predisposición hereditaria / mutación de BRCS3) Lesiones nuevas en las células epiteliales
superficiales
COE
Signos y síntomas Asesino silencioso Aumento de tamaño abdominal Distención Urgencia urinaria Dolor pélvico Fatiga Indigestión Incapacidad para comer en forma normal Estreñimiento Dolor de la espalda
COE
Tumoración
pélvicaAscitis
Exploración física
COE
Pruebas de laboratorio Trombocitosis Hiponatremia CA-125
Imágenes
Ecografía
Multiloculados Sólidos Ecogénicos Grandes (>5 cm)
Tumor Maligno de Ovario
1. Estromales derivados de cordones sexuales
2. Células germinales
3. Carcinoma peritoneal primario
4. Metastásicos
5. Epitelial (Celómico) 90%1. Seroso2. Endometroide3. Mucinoso4. Células Claras5. Brenner (transicional)
LOS TUMORES MALIGNOS DE ORIGEN EPITELIAL OCUPAN MAS DEL 90% DE ESTA ENFERMEDAD
Estructura Ovárica• Epitelio Celómico 90%
o Adenocarcinoma Seroso >50%o Adenocarcinoma Endometrioide 15-20%o Adenocarcinoma Mucinoso 5-10%o Tumor de Células Claras 5-10%o Células Transicionales y Carcinomas
Mixtos
• Derivados de Células Germinales
• Derivados del Estroma Gonadal
Metástasis
Epitelio
Estroma
Células Germinales Clasificación
• Cáncer Ovárico Epitelial• Cáncer Ovárico No Epitelial
Adenocarcinoma seroso50% de todos los tumores
epiteliales malignos de ovario• 40-60% de los casos son bilaterales• 85% con diseminación extraovárica al
momento del diagnóstico
Adenocarcinoma seroso La mayoría pobremente diferenciados
con patrones de crecimiento sólidos y trabeculares (epitelio similar a la Tuba Uterina o cél’s indiferenciadas)* Los cuerpos de Psammoma son característicos de estos tumores
Adenocarcinoma Endometrioide
• 15-20%. El segundo más frecuente.• Exhibe patrón adenomatoide que recuerda el
carcinoma endometrial• 30-50% es bilateral
*< de 10% se origina de un foco de endometriosis pélvica
Tumor de Müller mixto maligno
< 1% Similares a los tumores uterinos
primarios
*Elementos epiteliales y mesenquimáticos malignos
CÁNCER DE OVARIOAdenocarcinoma Mucinoso• 5-10% de todos los tumores epiteliales
del ovario*Se parecen a adenocarcinomas secretores de mucina de origen
intestinal o endocervical• El promedio de sus dimensiones es de
16-17 cm, pero pueden alcanzar grandes dimensiones
Adenocarcinoma de células claras
• 5-10% de los cánceres ováricos epiteliales*Se relacionan con endometriosis pélvicaCaracterísticas Cél Claras (disolución del
glucógeno) y las Cél en “Tachuela” (núcleos bulbosos )
Tumor de Células Transicionales (Tumor de Brenner)
• Raro• Compuesto por células que semejan carcinoma
de células transicionales de bajo grado de la vejiga urinaria+ Diferenciación escamosa
*Característicamente estroma fibroso denso,abundante y nidos de epitelio de
transición
Carcinoma de células Transicionales
• <5%*Ausencia de componente Brenner• Peor pronóstico• Parecido con el carcinoma primario de
vejiga
Carcinoma Epidermoide
*Derivan de Teratomas Quísticos Maduros (Tumor ovárico de cél germinales)
Carcinoma Mixto• >10% de un cáncer
ovárico presenta otro tipo celular
Adenocarcinoma mixto endometroide
+ cél claras ySeroso +
endometroide
Carcinoma Indiferenciado
*Cél en grupos con abundates mitosis y atipia citológica + Focos Serosos
Peor pronóstico
Carcinoma de células pequeñas
*Extremadamente malignos Mueren antes de los 2 años
• 2 subgrupos : • Hipercalciémico Mujer jóven (30 a),
Unilateral, Ca+ sérico • Tipo pulmonar Mujer mayor, Bilateral
Carcinoma Peritoneal Primario
• 15% lesiones del recubrimiento de pelvis y abdomen
• Mutación en BRCA-1• Desarrollarse después de
salpingooforectomía bilateral• Hay criterios dx si existen los ovarios
*Papilar seroso más frecuenteDx diferencial con Mesotelioma
maligno
Carcinoma de la Tuba uterina
• Similar al cáncer ovárico epitelial
*Tumor debe localizarse en la Tuba o en su fimbria + ütero y ovario sin
carcinoma
Tumores secundarios ( Metástasis)
• Bilaterales*TUMOR DE KRUKENBERG Adenocarcinoma ovárico mucinoso + Cél en Anillo de sello
Se originan en los tumores primarios GI (Estómago)
Principales sitios de metástasis a ovario
Característica Ováricos
Metastásicos
Tamaño Grandes Pequeños
Consistencia Quística Sólidos
Ascitis Presente Ausente
Marcador Elevado Normal o leve
o Tracto gastrointestinal: Estómago y colon.o Endometrio.o Mama.o Tiroides.o Linfoma.
PATRONES DE DISEMINACIÓN
Vías de diseminación.
Exfoliación de células tumorales. Metástasis linfática. Extensión directa a los órganos pelvianos. Diseminación hematógena.
En el momento de la presentación es probable que el tumor se extienda por a ganglios linfáticos pélvicos , al progresar la
enfermedad ocurre invasión de a ganglios
linfáticos paraaórticos,
mediastínicos, inguinales, y
supraclaviculares,
La extensión trans-diafragmática a la pleura pude explicar la frecuencia de pacientes que se presentan con
derrame pleurales malignos . No obstante en enfermedad avanzada y recurrencia las metástasis
hepáticas son frecuentes
*La causa frecuente de la muerte es un estado terminal relacionado con inanición
que se origina por la ascitis persistente y la
obstrucción intestinal recidivante refractaria.
*Si la enfermedad intrabdominal no es grave, entonces la muerte se debe a metástasis
pulmonar o encefálica no controlada
ESTADIFICACIÓNFIGO
BENIGNO BPM MALIGNO70 – 80 % 2 – 3 % 20 – 25 %
QUISTES CLINICA HALLAZGO HALLAZGO
TUMORES EPITELIALES
.
CANCER EPITELIAL DE OVARIO
Invasión: Invasión Proliferación: en del estroma en tumores Tumores de bajo potencial malignos maligno (borderline) sin invasión estromal
Diferenciación: lesiones benignas no proliferativas
Cáncer Ovárico EpitelialFIGO - Estadio
*Estadio quirúrgico es el factor pronostico más importante en mujeres con cáncer
ovárico
Etapa I: Crecimiento limitado al Ovario
Etapa II: Involucra uno o ambos ovarios con extensión a otros tejidos pelvianos
Etapa III: Histología que muestra implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales
Etapa IV: Con metástasis a distancia. Metástasis hepáticas del parénquima. Derrame pleural con células neoplásicas
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.
CLASIFICACIÓN
ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS
IA. Unilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.
IB. Bilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.
IC. IA ó IB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.
ESTADIO II. EXTENSIÓN PÉLVICA
IIA. Útero y/o trompas uterinas.
IIB. Otros órganos pélvicos.
IIC. IIA ó IIB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.
ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRA-
ABDOMINAL
IIIA. Implantes en epiplón microscópicos.
IIIB. Implantes en epiplón menores a 2 cm.
IIIC. Implantes en epiplón mayores a 2 cm o ganglios positivos. Cápsula hepática.
ESTADIO IV. METÁSTASIS A
DISTANCIA
Derrame pleural maligno, compromiso parénquima intrahepático.
Incidencia y Pronóstico
El promedio de sobrevida es bastante pobre llegando a un 46% a 5 años (FIGO)
El pronóstico se relaciona con la etapa en que se descubra.
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Etapa Porcentaje de mujeres con CA Ovárico
I 20%
II 5%
III 58%
IV 17%
TRATAMIENTO DEL CÁNCER OVÁRICOEn etapa temprana
Estadificación quirúrgica
Cuando en el estudio clínico parece que una
neoplasia esta confinada al ovario
Extirpación quirúrgica y estadificación completa
1/3 de las pacientes “sube de etapa” y es
necesaria quimioterapia posoperatoria
La incisión abdominal debe ser adecuada:
Comienza con la aspiración de liquido libre de ascitis o recolección del líquido de lavado peritoneal
Seguida de visualización y palpación de todas las superficies peritoneales. El epiplón infracólico debe extirparse, al menos obtenerse una biopsia
Enseguida se practica una histerectomía extrafascial con BSO.
Por último, linfadenectomía pélvica y paraaórtica infrarrenal
Tx conservador de la fertilidad
10% de los canceres ováricos epiteliales
Se desarrollan en mujeres menores de
40 años
Cirugía con conservación de la
fertilidad
Opción cuando la enfermedad parece
confinada a un ovario
Quimioterapia coadyuvanteLos pacientes con cáncer ovárico epitelial grado 3 y en etapa IA y IB y todas aquellas con tumores en etapa IC y II deben recibir tres a seis ciclos de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel
A pesar de la quimioterapia, más de 20% de las mujeres con enfermedad en etapa temprana desarrollan recurrencias en cinco años
VigilanciaDespués de completar el tratamiento, pueden vigilarse cada dos a cuatro meses durante los primeros dos años, luego cada semestre por tres años más y después cada año
Tratamiento de cáncer de ovario avanzado
Cerca de dos tercios tienen enfermedad en etapa III o IV.
Lo ideal es que primero se realice una citorreducción quirúrgica para eliminar todo el tumor macroscópico (reducción del volumen tumoral óptima).
Luego se aplican seis cursos de quimioterapia basada en platino
Ventaja en la supervivencia si podían dejarse menos de 2cm de enfermedad residual
Resulta individuales residuales miden mas de 2cmdo quirúrgico en la
que ninguna de las múltiples áreas
Mejorías adicionales cada vez mayores en la
supervivencia cuando la enfermedad residual es
menor de 1.5, 1, 0.5
Cirugía de citorreducción de
intervalo
Los estudios de imagen sugieren que la enfermedad
es imposible de extirpar, malas condiciones médicas
Puede ser una alternativa después de tres o cuatro cursos de quimioterapia
encogieron el tumor
Qui
mio
tera
pia
prim
aria
Se considera que el cáncer ovárico avanzado tiene sensibilidad relativa a los agentes citotóxicos
Qui
mio
tera
pia
intr
aven
osa Quimioterapia basada
en platino es la base del tratamiento sistémico.La combinación de carboplatino y paclitaxel fue mas fácil de administrar, eficacia similar y menos tóxicaSeis cursos de carboplatino y paclitaxel.
Si se necesitan ciclos adicionales para alcanzar la remisión clínica, sugiere resistencia relativa del tumor a la quimioterapia y casi siempre conduce a una recaída temprana
Tratamiento de pacientes en remisión
En la mayoría de las mujeres con cáncer ovárico avanzado la combinación de cirugía y quimioterapia basada en platino lleva a remisión clínica.
Sin embargo, al final hasta el 80% recae y muere por progresión de la enfermedad.
Las concentraciones más bajas de CA-125 casi siempre se relacionan con menos recaídas y supervivencia mas prolongadaVigilanciaDespués de completar el Tx, deben vigilarse en forma regular con exploración física y medición de CA-125, estudios de imagen.
LAPAROTOMÍA DE REVISIÓN:“norma de oro” para identificar la enfermedad residual.
Quimioterapia de mantenimiento
Tx adicional
• Poca evidencia ventaja, alcanzan la remisión clínica
• Después de seis cursos de quimio
Índice de recurrencia
• Paclitaxel o CT-2103
• DOSIS BAJAS, , puede reducir la mortalidad
DEMOSTRADO
• Paclitaxel mensual por 12 ciclos
Tx de consolidación
Factores pronóstico El índice de supervivencia general a cinco años de
cáncer ovárico epitelial es de 50%. La ETAPA QUIRÚRGICA es la variable más importante
Primer signo de recaída: aumento gradual del nivel de CA-125. ADMINISTRARSE TAMOXIFENO, única evidencia de progresión.
Sin tratamiento, la recurrencia se vuelve evidente en dos a seis meses
Tratamiento del cáncer ovárico recurrente
• Progresión de la enfermedad
• Durante la quimioterapia primaria
Enf. Resistente al platino
Recaída antes de los seis meses
Cáncer ovárico
resistente al platino
Mujeres con recaídas mas de seis meses a 12
meses después de completar el tx
primario
Sensibles al platino
CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA
Las que son elegibles:1. Enfermedad sensible al
platino2. Intervalo libre de
enfermedad prolongado3. Un sitio solitario de
recurrencia4. Ausencia de ascitis
Máximo beneficio de supervivencia: la reducción de volumen debe lograr enfermedad residual mínima
QUIMIOTERAPIA DE RESCATE
La repetición, tratamiento de elección de un fármaco de platino.
Carboplatino combinado con paclitaxel o gemcitabina
Doxorrubicina liposómica pegiladas.Topotecán y docetaxelBevacizumab
Siempre debe hacerse una nueva valoración después de dos a tres ciclos de quimioterapia para determinar el beneficio clínico