cáncer del ano

7/26/2019 Cncer Del Ano

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Cncer del ano

Dr. Octavio GilCirujano d el Hospital Italiano de Crdoba. Jefe de la Unidad de Tras-

plante Heptico. Miem bro Correspondien te Nacion al de la Academ iaArgen tina de Ciru ga .

Prof. Valeria Bardi

Diseo didct ico

Introduccin

La incidencia del cncer del ano es muy baja y vara segn las dis-tintas publicaciones. Representa del 1,5%al 5%de todas las neopla-sias del colon y del recto.

Se presenta con mayor frecuencia luego de la quinta dcada de la

vida en el sexo femenino y se observa un aumento en la incidenciaen pacientes homosexuales pasivos. Asimismo, su aparicin es mscomn en los portadores de enfermedades inflamatorias crnicas(Crohn) y en aquellos con enfermedades anorrectales de larga evolu-cin como fstulas, hemorroides o condilomas. Tambin se describela relacin del cncer del ano con el papilomavirus, el herpes virus yla irradiacin perineal.

Ha existido cierta confusin entre los autores para definir las lesio-nes del canal y del margen anal. Teniendo en cuenta los distintos ti-

pos de tumores y sus diferentes ubicaciones, as como la variabilidaddel pronstico de acuerdo con su localizacin y estirpe tumoral, cree-mos oportuno efectuar un anlisis de los aspectos controversiales.

Objetivos

Conocer algunos conceptos de embriologa y anatoma

aplicables al cncer del ano. Efectuar una revisin histopatolgica de los tumores

del ano.

Establecer las pautas teraputicas.

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Red conceptual

Cncer del ano

Conceptos embriolgicos y anatmicos

Histologa de los tumores del ano

Tratamiento

Tumores del canal anal de acuerdo con el tipo histolgico

Tratamiento de los tumores del margen anal

Pronstico

Conceptos embriolgicos y anatmicos

El epitelio del aparato digestivo y sus derivados es de origen endo-drmico, mientras que la capa muscular y el peritoneo provienen delmesodermo. Del intestino posterior se origina el tercio distal del co-lon transverso, el descendente, sigmoides, recto y canal anal hasta lalnea dentada. La porcin terminal del intestino posterior entra en lacloaca, revestida de endodermo y contacta con el ectodermo superfi-

cial. Esta zona de unin se denomina membrana cloacal. A la spti-ma semana de vida intrauterina, el tabique urorrectal llega a lamembrana cloacal y forma la cua perineal; queda as dividido enuna membrana anterior o urogenital y otra posterior o anal. A laoctava semana esta membrana anal se deprime y se forma la fosaanal o proctodeo; en la novena semana se rompe poniendo en comu-nicacin el recto con el exterior. Como consecuencia, la parte supe-rior del conducto anal proviene del endodermo del intestino poste-rior posalantoideo y la parte inferior del ectodermo del proctodeo,siendo la zona de transicin la lnea dentada.

El conducto anal se extiende desde el recto por arriba hasta la pielperianal, tiene una longitud de 3 cm y est estrechamente relaciona-do con el msculo elevador el ano, por lo que desempea un papelesencial en la continencia rectal. El conducto se encuentra colapsa-do por accin de los esfnteres y el orificio anal se presenta comouna hendidura en sentido anteroposterior.

Est relacionado por detrs con el cccix, a los lados con las fosas

isquioanales, que contienen tejido graso por donde discurren los va-sos hemorroidales inferiores; por delante est en relacin con la cu-a perineal y la uretra membranosa en el hombre, o la cara poste-rior baja de la vagina en la mujer.

220 PROACI / Algoritmos diagnsticos y teraputicos


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El revestimiento del conducto anal se compone de una parte supe-rior proveniente del endodermo del intestino posterior y otra cut-nea inferior, originada en el ectodermo del proctodeo.

El lmite entre ambas est dado por la lnea de las vlvulas anales si-tuadas a 2 cm del orificio del ano, llamada tambin lnea pectnea odentada, debido al aspecto de sierra. Por encima de cada vlvula seencuentra una depresin o fosa conocida como seno o cripta de Mor-gagni, desde donde parten de 8 a 14 pliegues longitudinales llamadoscolumnas de Morgagni. Desde la lnea dentada hasta 6 a 12 mm porarriba se encuentra la denominada zona de transicin o cloacognica.Su nombre deriva del epitelio transicional que la reviste y puede pre-sentar focos de epitelio escamoso y eventualmente melanocitos y c-

lulas endocrinas. Hacia arriba se encuentra el epitelio columnar simi-lar a la mucosa rectal mientras que, por debajo de la lnea dentada, sehalla un revestimiento cutneo (epitelio escamoso no queratinizante),carente de glndulas y pelos. La mucosa toma un color rosa plido deaspecto liso, tambin llamado anodermo o zona pectnea. Al llegar a laregin externa o del orificio anal el revestimiento se hace grueso y ad-quiere las caractersticas de la piel (glndulas-pelos).

De lo expuesto y teniendo presentes las diferencias embriolgicase histolgicas describimos en el ano (fig. 1):

canal anal

zona de transicin o de la lnea dentada

margen anal: que se extiende a la piel perianal 5 cm fueradel orificio anal

Fig. 1. Regin perianal. 1: canal anal; 2.: anodermo;3: zona de transicin.

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En las criptas de Morgagni desembocan las glndulas anales cuyoepitelio cilndrico estratificado puede dar origen a los adenocarcino-mas del ano.

Otro tema de inters anatmico con relacin al cncer del ano esla distribucin del drenaje linftico que se establece de la siguientemanera:

pecten o anodermo y regin perianal: hacia los gangliosinguinales

zona de transicin que sigue dos vas:

ascendente o indirecta que sigue los linfticos delrecto

directa o lateral que toma los vasos hemorroidales

medios e inferiores hacia los ganglios ilacos inter-nos y obturadores

canal anal que drena por dos vas:

siguiendo los linfticos de la hemorroidal superiory desde all a la mesentrica inferior

en forma lateral dirigindose al grupo ilaco inter-no y obturador

Histologa de los tumores del ano

De acuerdo con los conceptos de embriologa y anatoma, pode-mos clasificar los tumores del ano en:

Tumores del canal anal

Tumores epiteliales:

carcinoma espinocelular

carcinoma basaloide

carcinoma mucoepidermoide adenocarcinoma

carcinoma indiferenciado

Tumores no epiteliales.

Melanoma maligno.

Tumores no clasificados.

Tumores secundarios.

Tumores del margen anal

Carcinoma espinocelular.

Carcinoma de clulas basales o basocelular.

Enfermedad de Bowen.

Enfermedad de Paget.



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El trmino carcinoma espinocelular es sinnimo de epidermoide oescamoso. Estos tumores pueden ser queratinizantes o no; al primertipo corresponden el 80%de los originados en el margen anal y me-

nos del 50%de los que provienen del canal anal.

El carcinoma basaloide es tambin denominado cloacognico otransicional, proviene de la zona de transicin y recuerda al carcino-ma basal de la piel; constituye del 30 al 50%de los cnceres anales.

Los adenocarcinomas pueden estar originados en la mucosa rectale invadir el canal anal, o provenir de las glndulas anales o del re-vestimiento de las fstulas.

Los tumores mucoepidermoides son raros y se caracterizan por es-tar formados por clulas espinosas que producen moco y queratina.

Los cnceres del canal anal son ms frecuentes en la mujer, mien-tras que en el hombre predominan los del margen.

En una recopilacin de 26 casos que efectuamos con el profesorEduardo Moreno del Hospital San Roque de Crdoba observamos:

Tipo histolgico N %

Espinocelular 18 70

Basaloide 4 15

Adenocarcinoma 3 11

Melanoma 1 4

Total 26 100

Localizacin N %

Canal anal 16 62Margen anal 10 38

Total 26 100

El sexo predominante fue el femenino en 14 casos (54%) y la edadpromedio, de 67 aos. Las formas de presentacin fueron:

tumor

dolor

proctorragia

ulceracin

fstulas

hemorroides

adenomegalias inguinales

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Un objetivo siempre pretendido en el diagnstico es la deteccinde casos en estadio temprano, lo cual puede lograrse si se sospechade toda lesin aparentemente benigna y se efecta el examen anato-

mopatolgico de cada pieza operatoria.

El grado de invasin se estudia mediante:

tacto rectal

TAC abdominal y pelviana

Frente a la sospecha de un cncer del ano se debe investigar lapresencia de adenopatas inguinales.

Tratamiento

Las lneas de tratamiento incluyen:

reseccin local

reseccin abdominoperineal

radioterapia:

externa curso dividido

quimiorradioterapia o tratamiento combinado (preconi-zado por Nigro y col.).

La eleccin depender de la ubicacin del tumor, el grado de inva-sin, el tipo histolgico, la presencia de metstasis ganglionares o sise trata de una recidiva tumoral luego de un tratamiento.

Tumores del canal anal de acuerdo conel tipo histolgico

Carcinoma espinocelular, basaloide o mucoepidermoide

a) La reseccin local tiene indicaciones muy limitadas. Lams conveniente es la exresis de tejido residual en pa-cientes con tratamiento previo combinado.

b) La utilizacin de la amputacin abdominoperineal se havisto reducida a la recidiva o a la falta de respuesta a lasotras instancias teraputicas.



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c) La radioterapia aparece como alternativa de la amputa-cin abdominoperineal, mejorando sus resultados con laventaja de que ofrece la preservacin esfinteriana.

d) La quimiorradioterapia o tratamiento combinado, pro-puesto por Nigro desde 1974, cambi el manejo del cn-cer del ano. La quimioterapia potencia los efectos de laradioterapia, sensibilizando su accin. El esquema tera-putico se establece de la siguiente manera:

Irradiacin externa: 3.000 rads sobre el tumor pri-mario y ganglios inguinales y pelvianos.

Quimioterapia sistmica: 5-fluorouracilomitomicina C.

Algunas publicaciones informan los resultados del tratamiento com-binado con desaparicin total de la lesin en el 70 al 100%de los casos.

El gran nmero de remisiones completas logradas, as como la es-casa morbilidad, convirtieron el tratamiento combinado en la prime-ra eleccin teraputica.

Frente a las metstasis ganglionares inguinales, si stas aparecen enforma sincrnica, la conducta es la quimiorradioterapia extendida a

la zona inguinal; cuando el compromiso es metacrnico el tratamien-to consiste en el vaciamiento inguinal y la quimioterapia adyuvante.

Adenocarcinoma

El tratamiento de eleccin es la reseccin local con exresis delesfnter interno, cuando el tumor invade hasta la submucosa. Si lapenetracin es mayor, lo ms adecuado es la reseccin abdominope-rineal. Un tratamiento coadyuvante con quimioterapia y radiotera-

pia mejora el pronstico.

Melanoma

En las lesiones pequeas debe preferirse la reseccin local, mien-tras que en los tumores mayores est indicada la operacin de Miles.

Tratamiento de los tumores del margen anal

Carcinoma espinocelular

Cuando el tumor es diferenciado, se suele practicar la reseccinlocal amplia. Cuando existen recidivas locales y aun metstasis gan-

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glionares inguinales resulta ms favorable la re-reseccin local, a lacual se suma la linfadenectoma inguinal. Si el tumor invade los es-fnteres, la primera eleccin es el tratamiento de Nigro. En caso de

que ste fracase, debe efectuarse la reseccin abdominoperineal.

Carcinoma basocelular

El tratamiento de preferencia consiste en la reseccin local. Si stano es exitosa debe intentarse la radioterapia externa. Slo si no seobtienen buenos resultados con estas variantes se procede a la ope-racin de Miles.

Enfermedad de Bowen

El tratamiento es la reseccin local.

Enfermedad de Paget

Su tratamiento depende de la presencia de cncer invasor o no; enel primer caso est indicada la reseccin abdominoperineal. En cam-bio, si no hay carcinoma invasor, existen buenos resultados con lareseccin local.

Pronstico

Los factores que afectan el pronstico en forma negativa son:

presencia de metstasis ganglionares

presencia de metstasis a distancia

tumores del canal anal

tumores poco diferenciados

Los tumores del margen anal, en general, tienen una supervivenciamayor, con significacin estadstica, con respecto a los ubicados enel canal anal.

Lecturas sugeridas

Armando S, Azolas C, Cartes R, Perez G, Garrido R, Jensen C, Vergara J ,Orlandi L, Yaez M, Espinoza J , Derio L. Manejo multidisciplinario del cn-cer de ano. Rev Argent Coloproct 1995;7,1: 60-65.



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Benati M. Adelantos en el diagnstico y tratamiento del cncer de recto ydel ano, Relato oficial LXII Congreso Argentino de Ciruga N Extraordinario1991;63:91.

Goligher J . Ciruga del ano, recto y colon, 2 ed. Barcelona: Salvat Editores,1991.

Greenall M, Quan S, Stearns M, Urmacher C, De Coose J. Epidermoid can-cer of the anal margin. Am J Surg 1985;149,95:101.

Longo W, Vernava A, Wale T, Coplin M, Virgo K, J ohnson F. Recurrent squa-mous cell carcinoma of the anal canal. Ann Surg 1994;220,1:40-49.

Nigro N. Multidisciplinary management of cancer of the anus. World J Surg1987;11:446-451.

Schlag P, Hnerbein M. Anal cancer: Multimodal therapy. World J Surg 1995;19:282-286.

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