cÁncer de vÍa biliar y pÁncreas

CNCER DE VAS BILIARES, PAPILA Y PNCREAS/ 2011

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CNCER DE VA BILIAR Y PNCREAS Dr. Camilo Villalta Rodrguezy Historia Hospital Nacional Rosales inici su funcin en 1902. y Anatoma Ca de vescula. y Ca de conductos biliares.

CNCER DE VESCULA BILIAR El cncer de vescula es un tumor de alta malignidad, que infiltra precozmente los tejidos vecinos y que es imposible de curar salvo cuando es encontrado como carcinoma in Situ es , rarsimo. En algunos pases representa la primera causa de mortalidad, como en Bolivia, es la primera causa de muerte en mujeres, dejando atrs el CA de mama y de crvix. Se desconoce el motivo. Actualmente NO HAY CURA. Este tumor es bastante raro (3-4 % de los carcinomas del aparato digestivo) representa un 85-90% de todos los tumores primarios de la vescula. Las mujeres se afectan con una frecuencia de 3-4 veces mayor que los hombres y su incidencia aumenta con la edad; las tres cuartas partes de los pacientes tienen ms de 60 aos. Desgraciadamente estos tumores tienen que ver con la edad . Por el momento no se ha visto cncer de vescula biliar en mujeres jvenes debajo de 30 aos, si se ha visto Ca gstrico en jvenes de 15-30 aos.y Estadsticas Casos nuevos y defunciones por cncer de vescula biliar y otros cnceres biliares en los EEUU en 2010. Casos nuevos 9,760. Defunciones 3,320. En un pas de primer mundo. y Consideraciones Es una enfermedad preneoplsica a los adenomas y papilomas. Cuando a una persona le descubren un adenoma o papiloma a nivel de vescula, tiene que ver su tamao, cuando es >2cm hay que tener cuidado porque puede volvers e canceroso en cierto momento. Hay que hacer estudios con USG. Comnmente los libros mencionan >1-2 cm.

Litiasis vesicular (clculos en la vescula) puede ser un factor etiolgico, ya que acompaa a las neoplasias en el 80-90% de los casos. Al correlacionarlo, aproximadamente el 2% de las vesculas extirpadas por litiasis son por CNCER. Ej: si Juan Prez tiene litiasis biliar, depende de cada quien, en este caso el Dr. No la extirpa hasta que presente dolor. Medicina basada en la evidencia menciona que 8 10 m /dl (Bb con ugadas): C ncer de la cabeza del Pncreas, Colangiocarcinoma, cualquier tipo de cncer. d) Hepatomegalia. Puede ser por in iltraci n por continuidad. e) asa palpable en el cuadrante superior derec o. Hay un signo famoso llamado Signo de Courvoisier 1 Terrier f) Prdida de peso. g) d ulos en el reborde heptico. Infiltraci n.

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CNCER DE VAS BILIARES, PAPILA Y PNCREAS / 2011Carcinosarcoma3 Carcinoma in Situ (es el mejor). Adenocarcinoma, no especificado de otra forma (NOS). Carcinoma papilar. Se considera el de MEJOR PRONSTICO. Adenocarcinoma, tipo intestinal. Carcinoma mucinoso. Adenocarcinoma de clulas claras. Carcinoma de clulas en anillo de sello.

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f) g) h) i) j) k) l) m)

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Exmenes de Laboratorio a) Leucocitosis neutrofilia en la colecistitis con empuje agudo o linfocitosis en las crnicas. Lo normal del Leucograma es de 5,000-10,000. Cuando ve leucocitos >10000 ms neutrofilia >90% pensar en PUS! Ha que buscarlo. Y si en el hemograma describen presencia en clulas en banda o inmaduras es peor el Diagnstico. b) Eritrosedimentacin puede estar ms o menos acelerada. Este es un marcador de inflamacin aguda, al igual la Protena C Reactiva, tambin puede estar elevada. c) Las pruebas de funcionamiento heptico pueden ser diagnosticas de ICTERICIA OBSTRUCTIVA. Son 5 pruebas: Proteinas plasmticas Triacilglicridos y Colesterol Transaminasas Pruebas de Coagulacin Bilirrubinas Todas estas pruebas pueden estar elevadas, predominantemente las Bilirrubinas a predominio DIRECTO, porque si es INDIRECTO hay problemas a nivel de Conjugacin de Bilirrubinas, es verdaderamente heptico, ej Hepatitis. d) Hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina (FA) elevada, transaminasas y Gamma glutamil transpeptidasa (GGT) con valores levemente aumentados. Cuando la FA y GGT estn elevadas significa OBSTRUCCIN. La ms significativa es la FA. Ambas se hacen en el Hospital. Diagnstico por Imgenes a) Ecografa o USG b) Tomografa Axial Computarizada c) Resonancia Magntica Nuclear d) Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpca (CPRE) e) Colangiografa transheptica Percutnea (CPT). Colangiograma que investiga obstruccin a nivel va biliar. f) Carcinoma vesicular en forma incidental durante una colecistectom a comn. g) Endosonografa: el ltimo adelanto tecnolgico se considera el Estetoscopio de los procesos oncolgicos . En la misma endoscopa se hace ultrasonografa. No se hace en el pas. Sirve para afinar la clasificacin TNM especficamente la T . TNM (No era algo que evaluara, quedaba en cada quien de conocerlo) Tratamiento Puede ser mdico, quirrgico y paliativo a) Localizado (Estadio I ) Este tipo de pacientes tienen cncer limitado a la PARED VESICULAR que puede resecarse COMPLETAMENTE. Pueden beneficiarse con una colecistectom a simple. Representan una minora de los casos de cncer de la vescula biliar.

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La tasa de supervivencia de los pacientes con cncer confinado a la mucosa es de casi 100%. Los pacientes con invasin al msculo o ms all, tienen una supervivencia inferior al 15%. El sistema linftico regional y ganglios linfticos deben extirparse junto con la vescula biliar en estos ltimos pacientes. Se disemina por Continuidad la mayor parte de veces a travs de la VA LINF ICA Y VENOSA Pronstico: no llegan a ms de 1 ao de sobrevida. Entre 5-6 meses. b) No Re ecable adio II- IV) El cncer de algunos pacientes no puede resecarse completamente, a excepcin del tipo de pacientes con enfermedad en estadio focal IIA. Estos representan la mayora de los casos de cncer de la vescula biliar Alguna literatura reporta que cuando se reporta un cncer de vesicula, el 70% esta diseminado A menudo el cncer invade directamente los ganglios linfticos hepticos o biliares adyacentes o se disemina por toda la cavidad peritoneal. Paliacin y radioterapia con frmacos radiosensibilizadores Se inyecta unos medicamentos para que las clulas cancerosas se vuelvan sensibles a la radioterapiay

Opciones de Tratamiento a) Catter radiogrfico transheptico percutneo o frulas colocadas por endoscopa. Debido a que los pacientes se ponen ms ictricos. Y se les coloca permanentemente. b) La radioterapia estndar de haz externo. Radioterapia externa c) La ciruga paliativa para aliviar sntomas. d) La quimioterapia estndar generalmente no es eficaz aunque, de vez en cuando, algunos pacientes pueden sentir alivio. e) Ensayos clnicos como primera opcin de tratamiento para la mayora de los pacientes.

CNCER DE LA VA BILIAR EXTRAHEPTICA

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Anatoma a) Va biliar b) C. Cstico c) C. Hepticos comunes d) C. Coldoco.

y Va Biliar Extraheptica Enfermedad poco comn, curable por ciruga en menos de 10% de los casos. En este tipo de patologa la gran parte de literatura habla que 50 aos). Adems se ha encontrado este tumor en el 0.5% de los pacientes con COLITIS ULCEROSA. La localizacin ms habitual es en el heptico comn o en la convergencia de ambos hepticos es llamado Tumor de 4 Klatskin es de los ms comunes en este tipo de patologa. Los carcinomas del segmento distal del coldoco son difciles de diferenciar de los de la cabeza del pncreas. Debido al tipo histolgico. Porque estn muy cerca todos. Por eso se llama encrucijada biliopancreatoduodenal porque los tipos de tejidos se parecen y cuando se encuentra un Cncer no se sabe de donde es cuando es a nivel de tercio distal del coldoco, puede ser de pncreas, mpula o especfico del coldoco. Son raras las metstasis a distancia. En frecuencia, le sigue al cncer de pncreas como causa de obstruccin maligna de la va biliar. 1 lugar Cncer de pncreas 2 lugar Cncer de la va biliar extraheptica. 3 lugar Cncer de la vescula. El cncer de las vas biliares puede presentarse con mayor frecuencia en pacientes con: a) Colangitis esclerosante primaria. Es muy raro. b) Colitis ulcerosa crnica. c) Quistes coledocianos. Existe la clasificacin de Todani modificada para quistes del Coldoco. Predispone a cncer. d) Infecciones con trematodos, Clonorchis sinensis asociada a patologa neoplsica de la va Biliar. ySintomatologa (todo es sindrmico) a) Ictericia, acolia, coluria y prurito. Se les da Antihistaminicos y esteroides para disminuir el prurito y no hay resultados. b) Deterioro del estado general y prdida de peso c) El dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio d) La hepatomegalia es frecuente y en las obstrucciones bajas puede palparse la vescula biliar. Se presenta el Signo de Courvoisier-Terrier. Diagnstico por Imgenes a) Ultrasonograda b) Endosonografa c) Tomografa Computarizada Helicoidal d) Resonancia Magntica Nuclear (Colangioresonancia) para ver obstruccin de flujos biliares. e) Colangiopancreatografa Retrgrada Percutnea (CPRE) f) Colangiograma Transheptico Percutneo. Exmenes de Laboratorio a) Hemograma completo b) Pruebas de funcionamiento heptico (las ms importantes) Transaminasas Pruebas de coagulacin

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Los Tumores de Klatskin son la forma ms comn de colangiocarcinoma y ocupan un 50-70% de los casos y son adenocarcinomas con fuerte reaccin in amatoria. Se encuentra relacionado con: A. Enfermedad intestinal in amatoria, an en ausencia de colangitis esclerosante. B. Anormalidades biliares congnitas (quiste de coldoco, enfermedad poliqustica heptica, enfermedad de Car oli) C. Colangiohepatitis oriental (Clonorchis sinensis) D. Exposicin qumica E. La ms reconocida asociacin es con colangitis esclerosante.

CNCER DE VAS BILIARES, PAPILA Y PNCREAS / 2011

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Bilirrubinas (la ms importante a predominio directo) TAG y colesterol Protenas Plasmticas c) Pruebas de funcionamiento pancretico Lipasa, es especfica del pncreas. Amilasa, se produce en glndulas. Y se eleva en cualquier patologa abdominal. d) Pruebas de funcionamiento renal Creatinina en sangre Nitrgeno ureico en sangre (BUN) Depuracin de la creatinina Creatinina en orina

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Clasificacin celular (no es algo que se pueda preguntar, segn el Dr. Pero es importante saberlo) a) Carcinoma In Situ b) Adenocarcinoma, no especificado de otra forma (NOS) c) Adenocarcinoma, tipo intestinal d) Adenocarcinoma mucinoso e) Adenocarcinoma de clulas claras f) Carcinoma de clulas en anillo de sello g) Carcinoma adenoescamoso h) Carcinoma de clulas escamosas i) Carcinoma de clulas pequeas (clulas en avena) j) Carcinoma no diferenciado Fusiforme y tipo de clulas grandes Tipo de clulas pequeas k) Papilomatosis l) Carcinoma papilar, no infiltrante m) Carcinoma papilar, infiltrante n) Carcinoma, NOS o) Los tumores mesenquimatosos malignos, aunque poco comunes, son los siguientes. Rabdomiosarcoma embrional Leiomiosarcoma Histocitoma Fibroso Maligno Clasificacin TNM (Solo medio lo mencion, pero dijo que no preguntara tampoco eso)

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TUMORES DE LA PAPILA

y Cncer de Papila Sinnimos: Tumores vaterianos, periampulares o ampulomas. Se encuentra alrededor del 1% de operaciones sobre las vas biliares. Son pocas y letales. Es la tercera causa de Obstruccin maligna de la va biliar, despus del cncer de la cabeza del pncreas y de los tumores hepatocoldoco 1 Lugar Cncer de pncreas 2 Lugar Tumores de va biliar extraheptica. 3 Lugar Tumores de la papila o ampulomas. (Superan al Ca de vescula biliar).


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Sitios de localizacin de Cncer de Papila. a) Mucosas que recubren la papila b) La ampolla (Ampulomas) c) El coldoco d) El Wirsung terminal e) Tejido pancretico vecino Es difcil para el patlogo diferenciar donde es el tumor primario. Porque es una encrucijada porque todos los tejidos estn cerca.y Cuadro Clnico El cncer de papila se pone en evidencia por un Sndrome de Hipertensin Biliar a) Ictericia b) Acolia c) Coluria Toda patologa biliar se est obligado a preguntar coluria y acolia. Una colelitiasis NUNCA tendr Ictericia, a menos que desarrolle un Sindrome de Mirizzi5 puede causar una obstruccin temporal a travs del heptico comn a travs del fondo de la vescula produciendo una ictericia transitoria.

CNCER DE PNCREASy Estadsticas Clculo del nmero de casos nuevos y defunciones por cncer de pncreas en los EEUU en 2010. Casos nuevos: 43,140 Defunciones 36,800. En < 1 ao. Ni el 20% llega a los 5 aos de sobrevida. y Epidemiologa La incidencia del carcinoma del pncreas experiment un incremento significativo. Sin saber la causa. Algunos lo asocian con anomalas congnitas. Durante las ltimas dcadas y est en el cuarto lugar de las principales causas de muerte en los EEUU. A pesar de las altas tasas de mortalidad relacionadas con el cncer de pncreas, le etiologa del mismo NO SE COMPRENDE BIEN. y

Cuadro Clnico a) Dolor abdominal en epigastrio. Muchos lo asocian que el dolor del Cncer de pncreas cede al ponerse en decbito lateral. Es un dolor sordo e incmodo. b) La prdida de peso es otro sntoma frecuente. c) La ictericia es el sntoma ms frecuente en el Cncer de Pncreas especficamente de la CABEZA del Pncreas. d) 12-20% de pacientes con una Diabetes Mellitus y hasta un 80% llega a desarrollarla a lo largo de la enfermedad. Ubicacin Anatmica

y5

El sndrome de Mirizzi (SM) es una complicacin poco frecuente de los pacientes con colelitiasis, dndose e n el 0,1% de los pacientes con enfermedad biliar y el 1% de los pacientes con colelitiasis. Clnicamente se caracteriza por un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a la impactacin de una litiasis en el infundbulo de la vescula o en el conducto csico, comprimiendo el conducto heptico t comn y pudiendo originar una fstula colecisto-coledociana.


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a) Cabeza b) Cuerpo c) Colay

60% 20% 7%

Exmenes de Laboratorio a) Hemograma completo b) Pruebas de funcionamiento heptico: Transaminasas Pruebas de coagulacin Bilirrubinas TAG y Colesterol Protenas plasmticas c) Pruebas de funcionamiento pancretico Lipasa Amilasa d) Pruebas de funcionamiento renal e) arcadores tumorales (CA 1 - ) Se considera de los marcadores tumorales ms importantes en el cncer de 6 pncreas Actualmente tambin se asocia el gen K-ras Exmenes de Gabinete a) Tomografa Computarizada Helicoidal. Se habla de densidades (negrito) hipodenso y (blanco) hiperdenso b) Resonancia magntica Nuclear omografa con emisin de Positrones (TEP) se le inyecta un c) material radioactivo al paciente y se le toma la foto ah se le ven las siembras o metstasis d) Ecografa endoscpica (Endosonografa) el mayor adelanto de la patologa oncolgica que existe en el mundo e) Estadificacin laparoscpica f) Colangiopancreatografa Retrgrada Percutnea (CPRE).

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Cuando se evala y se manda examen tomogrfico indicar con contraste cuando se quiera ver patologa cancerosa y quiera ver perfusin. Porque el contraste se utiliza para ver AREAS PERFUNDIDAS. Y las reas q no se pintan es porque estn ISQUMICAS. As vemos que tan invasivo es el cncer.y

Clasificacin celular 7 a) Malig a Carcinoma de clulas ductales (90% de todos los casos). Acordarse de que al hablar de cncer pancretico se habla de Pncreas excrino. El 10% de los casos es de Cncer de Pncreas Endcrino. (ojo p eg a!) Carcinoma de clulas acinosas. Carcinoma papilar mucinoso Carcinoma de clulas en anillo de sello Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma indiferenciado

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- a : Es el gen ms estudiado y que se ha vinculado con bastante propiedad al carcinoma pancretico. Se ubica en brazo corto del cromosoma 12 y pertenece a la familia de los genes p21-ras que codifican una protena esencial para la sealizacin intracelular. 7 Instituto Nacional del Cncer EEUU.

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Carcinoma mucinoso Carcinoma de clulas gigantes. Tipo mixto (ductal endcrino o acinar endcrino) Carcinoma de clulas pequeas. Cistoadenocarcinoma (tipo seroso y mucinoso) b) SIN CLASIFICACIN Pancreatoblastoma Neoplasia papilar cstica (Tumore de Frantz) Adenocarcinoma invasor c) Neopla ia alig a li ofe Tumor qustico mucinoso con dislplasia Tumor mucinoso papilar intraductal con displasia Tumor slido pseudopapilary y

TNM (revisar)

Tratamiento a) Endoscpico b) Quirrgico. c) Quimioterapia (QT) d) Radioterapia (RT) El tratamiento ayuda a sobrevivir un par de meses la QT y RT.y

Pancreatoduodenectoma ceflica

Operacin de Whipple . Se Extirpa parte del estmago, el duodeno, cabeza de pncreas, vescula. Luego se une pancreatoyeyuno, coldoco-yeyuno, gastro-yeyuno y yeyuno-yeyuno. Se hace con cirujanos expertos con una duracin de 4 horas. Ciruga con mejor pronstico en todos los cnceres al intervenir en estadios tempranos.La pancreatoduodenectoma (tambin llamada procedimiento de Whipple) se refiere a la extirpacin quir rgica de parte del coldoco, la vescula biliar, el duodeno, el pncreas hasta su seccin media, y a veces parte del estmago. Los ganglios linfticos que rodean a estos rganos se extirpan en presencia de una enfermedad maligna. Despus, la parte media d intestino delgado (yeyuno) se fija a las partes el restantes del pncreas y el conducto biliar de modo que las secreciones pancreticas (enzimas digestivas) y la bilis an fluy an hacia el tracto intestinal. El cncer pancretico debe estar relativamente confinado. Incluso entonces, slo 20% de los cnceres de la cabeza del pncreas es resecable.8

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Colocacin de Stent (tubo), se dilata el coldoco q libera la va biliar intraheptica. Esta es una Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpca (CPRE) para que pueda , pasar la bilis y se alivia un poco el prurito.

Este es un Stent autoexpandible en la cabeza del pncreas se coloca el endoscopista y l solo se abre. Lastimosamente se obstruyen a los 6 meses. Es una terapia paliativa no curativa.

y Pronstico Sobrevivencia de 5 aos est entre el 15-20%. Solo el 10-20% con tumor localizado en la cabeza del pncreas tienen enfermedad resecable, en ese momento se les puede ofrecer la operacin de Whipple, cuando NO HAY METSTASIS. Se tiene que estadiar, es decir estudiar hasta adonde ha llegado o metastasitado el tumor. La base del tratamiento del cncer de pncreas es la CIRUGA. Se tendr un excelente pronstico si se interviene a tiempo.

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