cáncer de pulmón

CIRUGÍA GENERALCÁNCER DE

PULMÓN

UNIVERSIDAD POPULARAUTÓNOMA DEL

ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

CIRUGÍA GENERALCATEDRÁTICO

DR. CARLOS ALBERTO XOCHIPOSTEQUI MUÑOZ

Jorge Irán Vázquez Amaro Marcelo López Quecho

Yamilet Carlock Gonzáles

Estefanía Canto Díaz

OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN

Realizar una investigación y revisión del tema de Cáncer Pulmonar, dentro de la revisión de los temas analizaremos los datos epidemiológicos en base a la incidencia, distribución, frecuencia y rangos de edad de presentación de los distintos tipos y variedades de cáncer de pulmón. De la misma manera buscaremos y clasificaremos los signos y síntomas de cada padecimiento y analizaremos si existe algún dato el cual nos pueda guiar a diferenciar una patología de la otra solo a través de la clínica.

A partir de la revisión de temas interpretaremos revisaremos la estadificación TNM de cada uno de las patologías, buscando como es la evolución de la misma e identificar que tratamiento y pronóstico tendrá a partir de su identificación y clasificación. En esencia al final de la revisión del tema resumiremos los puntos clave en cuanto a la Epidemiología, Factores de Riesgo, Cuadro Clínico, Tratamiento, Diagnóstico y Pronostico del Cáncer de Pulmón. Con esta investigación adquiriremos los conocimientos básicos de esta entidad

ÍNDICE DE CONTENIDOS

I. Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas…………………………………………….Página 5 II. Cáncer de Pulmón de Células Pequeñas………………………………………………….Página 27 III. Mesotelioma Maligno……………………............................................................Página 38

IV. Linfoma de Pulmón…………………………………………………………….......................Página 49

V. Sarcoma de pulmón…………………………………………………………………………………Página 51

CÁNCER BRONCOPULMONAR DISTRIBUCIÓN, INCIDENCIA, MORTALIDAD Y

VIGILANCIA

Epidemiología en México y Estados Unidos

En promedio cada año se diagnostican en México 8 mil 600 nuevos casos de cáncer de pulmón. Tal incidencia provoca la muerte de 8 mil personas. Todos los tipos de cáncer de pulmón generan 22 decesos diarios a lo largo de la República Mexicana. El 90 por ciento de los pacientes detectados mueren 18 meses después tras haberse diagnosticado. Tal padecimiento es el segundo de mayor mortalidad para los hombres. Los estados de la República Mexicana más afectados son Baja California Sur, Sinaloa, Sonora, Nuevo León, Mexicali, Chihuahua y Jalisco.

La mayoría de las estadísticas del cáncer de pulmón incluyen los Cánceres de Pulmón de Células No Pequeñas y los Cánceres de Pulmón de Células Pequeñas.

El cáncer de pulmón de células pequeñas y de células no es el segundo cáncer más común que afecta tanto a hombres como a mujeres. El cáncer de pulmón representa

aproximadamente un 13% de todos los casos nuevos de cáncer.

Sociedad Americana contra el Cáncer calcula

para 2015

Se diagnosticarán 221,200 nuevos casos 115,610 Hombres 105,590 Mujeres

Principalmente ocurre personas de

edad avanzada. Alrededor de dos

de cada tres personas

diagnosticadas con cáncer de pulmón tienen 65 años o

más

158,040 Personas morirán por Cáncer de Pulmón

Cáncer de Pulmón es responsable de alrededor de 27% de todas las muertes por cáncer.

˂2% de todos los casos ocurren en

personas ˂45 años. La edad promedio

al momento de realizarse el

diagnóstico es de aproximadamente

70 años

Probabilidad de padecer Cáncer de Pulmón en el transcurso de su vida es de aproximadamente Hombre: 1 en 13Mujer: 1 en 16

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO

PEQUEÑAS

CÁNCER PULMONAR DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

En México no existe un registro de casos de cáncer en general, por lo que es difícil estimar su

incidencia real

Mientras que en el registro hospitalario en el 2000 a 2004 en el INCAN se reportaron 578

casos de cáncer de pulmón

Representó el 3% de todos los pacientes atendidos en el

instituto. Estas cifras deben tomarse con precaución, pues esta neoplasia es mucho más frecuente de lo que aparenta.

Alrededor del 85% al 90% de los cánceres de pulmón son no

microcíticos. Hay tres subtipos principales de este cáncer

En el registro histopatológico de Neoplasias Malignas en 2003 se

reportaron 6711 muertes por esta neoplasia,

Carcinoma Epidermoide

• Aproximadamente 25-30%• Comienzan en las versiones

tempranas de las células escamosas. Son células planas que cubren el interior de las vías respiratorias en los pulmones.

• Asociados a tabaquismo • Localización central en

pulmón, cerca del bronquio.

Adenocarcinoma

• Alrededor del 40%• Comienzan en las versiones

tempranas de las células que segregan moco.

• Ocurre en personas que fuman o que han fumado

• Tipo más común de cáncer de pulmón en personas que no fuman.

• Más común en mujeres que en los hombres.

• Más probable que ocurra en personas jóvenes.

• Se encuentra en partes externas del pulmón.

Carcinoma Indiferenciado

• Aproximadamente 10-15%• Aparecer en cualquier parte

del pulmón• Tiende a crecer y a propagarse

rápidamente• Un subtipo de carcinoma de

células grandes, carcinoma neuroendocrino de células grandes es un cáncer de rápido crecimiento que es muy similar al cáncer de pulmón de células pequeñas

SUBTIPOS PRINCIPALES

Factores de Riesgo

Directamente Asociados

Humo del Tabaco

Radón

Asbesto

Contaminación Ambiental

Radioterapia

Arsénico en el Agua Potable

Factores con Efectos Inciertos

Humo de la Marihuana

Talco y Polvo de Talco

PATOLOGÍA

• A lo largo de los últimos años se ha observado una transición en los tipos histológicos de cáncer de pulmón de células no pequeñas, de un alta de la prevalencia de carcinoma epidermoide hacia un predominio de adenocarcinoma. Esto en parte atribuido a las modificaciones que se han hecho a los cigarros con menos dosis de nicotina y la introducción de los filtros, lo que indirectamente provoca que se inhale más profundo y se incremente el número de cigarros, logrando que el humo alcance segmentos distales del parénquima pulmonar

CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (OMS

2004)

La clasificación patológica de los carcinomas de células no pequeñas es escrita por la Organización Mundial de la Salud. El diagnóstico de carcinoma epidermoide se basa en la presencia de queratinización individual, perlas córneas o puentes intercelulares, mientras que el adenocarcinoma tiene formaciones glandulares o moco epitelial. La ausencia de cualquiera de estos dos componentes se clasifica como carcinoma indiferenciado de células grandes

1.-Carcinoma Epidermoide (Células Escamosas)o Células Claraso Papilaro Basaloide

2.- Adenocarcinomao Sólido con Mucinao Células Claraso Papilaro Bronquioalveolar

3.- Células Grandes (Indiferenciado)o Neuroendocrinoo Basaloideo Células Claraso Tipo Linfoepiteliomao Rabdoide

• En muchos pacientes el patólogo debe distinguir entre adenocarcinomas primarios del pulmón y metastásicos, en estos casos se debe auxiliar de estudios de inmunohistoquímica. El perfil típico del tumor primario pulmonar es positivo para citoqueratina 7 y factor de transcripción tiroidea, mientras que es negativo para citoqueratina 20, la combinación de estos marcadores y otros como el CDX2 pueden ayudar a determinar el probable sitio de origen del tumor.

• Otro punto importante es la distinción entre adenocarcinoma pulmonar y Mesotelioma, lo que puede ser difícil con estudios de patología convencionales. El mesotelioma expresa por inmunohistoquímica; calretinina, citoqueratinas, WTF y podoplanina al menos dos de estos marcadores deben de ser positivos para su diagnóstico y negativos para marcadores de adenocarcinoma. El adenocarcinoma expresa antígeno carcinoembrionario, Ver-Ep4, CD15, TTF1, MOC31 y al menos dos de estos deben de ser positivos.

CUADRO CLÍNICOEl cáncer de pulmón se puede presentar con síntomas o presentarse de manera incidental en una imagenología del pecho. Los síntomas y signos podrían resultar de la ubicación de la invasión local primaria o por compresión de estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos.

Los síntomas pueden surgir a partir de la invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes como las compresiones que comprometen el esófago y causan disfagia, compresiones que comprometen los nervios de la laringe ocasionando irritación de la garganta o compresiones que comprometen la vena cava superior y causan edema facial y distención de las venas superficiales de la cabeza y el cuello

Tos Dolor Hemoptisis Disnea Malestar Pérdida de Peso

Irritación de la garganta

Síntomas de Invasión Local

Una tos que no desaparece o que empeora

Dolor en el pecho que a menudo empeora cuando respira profundamente

Ronquera

Hemoptisis

Infecciones como Bronquitis y Neumonía que no desaparecen o recurrentes

Síntomas de Metástasis

Dolor Óseo(Columna Vertebral y Cadera)

Cefalea

Parestesias

Problemas con el Equilibrio

Ictericia (Metástasis a Hígado)

Protuberancias cerca de la superficie del Cuello (Metástasis a Ganglios Linfáticos)

Convulsiones

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Algunos cánceres de pulmón pueden producir sustancias similares a hormonas que ingresan en el torrente sanguíneo y causan problemas en tejidos y órganos distantes, aunque el cáncer no se haya propagado a esos tejidos u órganos. Estos problemas se llaman síndromes paraneoplásicos. Algunas veces estos síndromes pueden ser los primeros síntomas de un cáncer de pulmón. Debido a que los síntomas afectan otros órganos, los pacientes y sus médicos al principio pueden sospechar que otra enfermedad, y no el cáncer de pulmón, los están causando.

SÍNDROME DE HORNER

Los cánceres de la porción superior de los pulmones pueden dañar un nervio que pasa desde la parte superior del tórax hasta el cuello, lo que puede causar un dolor intenso de hombros. Algunas veces estos tumores también causan un grupo de síntomas llamados síndrome de Horner:

Caída o debilidad de un párpado Pupila más pequeña en el mismo ojo Transpiración reducida o ausente en el mismo lado de la cara

SÍNDROME DE VECA CAVA SUPERIOR

Los tumores en esta área pueden hacer presión en la vena cava superior, lo que puede causar que la sangre se retenga en las venas. Esto puede causar inflamación en el rostro, cuello, brazos y la parte superior del tórax. También puede causar dolores de cabeza, mareos y, si afecta el cerebro, un cambio en el conocimiento. Aunque el síndrome de la vena cava superior puede desarrollarse gradualmente con el pasar del tiempo, en algunos casos puede poner en peligro la vida, y requerir tratamiento inmediato

SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

En esta condición, las células cancerosas producen ADH que ocasiona que los riñones retengan agua. Esto causa que los niveles de sal en la sangre sean muy bajos. Los síntomas del SIADH pueden incluir cansancio, pérdida del apetito, debilidad o calambres musculares, náusea, vómito, nerviosismo y confusión. Si no reciben tratamiento, los casos graves pueden conducir a convulsiones y coma.

SÍNDROME DE CUSHING

En algunos casos, las células cancerosas del pulmón pueden producir ACTH, una hormona que causa que las glándulas suprarrenales segreguen cortisol. Esto puede causar síntomas como aumento de peso, equimosis que ocurren fácilmente, debilidad, somnolencia y retención de líquido.

PROBLEMAS NEUROLÓGICOS

El cáncer de pulmón no microcítico algunas veces puede causar que el sistema inmune produzca autoinmunidad.

Síndrome Lambert-Eaton: En el cual los músculos cercanos a la cadera se debilitan. Uno de los primeros signos puede ser dificultad para levantarse cuando se está sentado. Luego, los músculos que están alrededor del hombro pueden volverse débiles. Un problema poco común es la degeneración cerebelosa paraneoplásica, la cual puede causar pérdida del equilibrio e inestabilidad en el movimiento de brazos y piernas, así como dificultad para hablar o tragar.

El cáncer de pulmón microcítico también puede causar otros problemas del sistema nervioso, tal como debilidad muscular, cambios en la sensibilidad, problemas de visión o incluso cambios en el comportamiento.

DETERMINACIÓN DEL TIPO HISTOLÓGICO

• Para la determinación del tipo histológico se debe tomar en cuenta principalmente la localización del tumor primario y al inicio siempre se prefieren los métodos menos complejos.

• Para tumores periféricos, el estudio de elección es la biopsia con aguja de corte tru-cut guiada por TAC, tiene baja morbilidad y proporciona tejido suficiente para estudios de patología y determinaciones de inmunohistoquímica, con una especificidad y sensibilidad mayores al 90%.

• En tumores centrales, el estudio de elección suele ser la broncoscopia, ya que tiene una sensibilidad y especificidad cuando la lesión tiene extensión endobronquial, pero no así cuando la lesión es no visible, en estos casos el ultrasonido endobronquial puede ayudar a realizar el diagnóstico

La mediastinoscopía es el estándar de oro para confirmar la presencia de enfermedad ganglionar, tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%, accede a las estaciones 2R, 2L, 4R, $L y 7. Las estaciones 5 y 6 son mejor evaluadas mediante la mediastinotomia de Chamberlain o por torascopía.

EVALUACIÓN DE LA METÁSTASIS

• La TEP-TC es el estudio de elección, permite identificar la metástasis no sospechada hasta en 25% más de los casos comparados con la evaluación solo por TAC.

• Cuando no se cuenta con TEP-TC se recomienda investigar a partir de la etapa clínica III, mediante gammagrama óseo y una IRM del sistema nervioso central y en todos los pacientes sintomáticos independientemente de la etapa clínica

ESTADIFICACIÓN TNMCategorías T de cáncer de pulmón TX: El tumor primario no puede ser evaluado o se observaron células cancerosas en la citología del esputo o lavado bronquial, pero no se puede encontrar el tumor. T0: No existe evidencia de tumor primario. Tis: El cáncer se encuentra sólo en las capas superiores de células que recubren las vías respiratorias. No ha invadido hacia el interior de tejidos más profundos del pulmón. A esta etapa también se conoce como carcinoma in situ. T1: El tumor no mide más de 3 centímetros (cm) (poco menos de 1 ¼ pulgadas), no ha alcanzado la pleura visceral, y no afecta las ramas principales de los bronquios. Si el tumor mide 2 centímetros (alrededor de 4/5 de pulgada) o menos, se le llama T1a. Cuando el tumor mide más de 2 cm, pero no mide más de 3 centímetros, se le llama T1b.

T2: El tumor presenta una o más de las siguientes características: •Mide más de 3 cm, pero no mide más de 7 cm. •Involucra a un bronquio principal, pero no está más cerca de 2 cm (aproximadamente ¾ de pulgada) de la carina. •Ha crecido hacia el interior de la pleura visceral. •El tumor obstruye parcialmente las vías respiratorias, pero esto no ha causado el colapso de todo el pulmón ni la aparición de neumonía. Si el tumor mide 5 cm o menos, se le llama T2a. Si el tumor mide más de 5 cm (pero no mide más de 7 cm), se le llama T2b.

T3: El tumor presenta una o más de las siguientes características: •Su tamaño es mayor de 7 cm. •Ha crecido hacia el interior del diafragma, las pleuras, o pericardio •Invade a un bronquio principal, y está más cerca de 2 cm (aproximadamente ¾ de pulgada) de la carina, pero no afecta la carina en sí. Ha crecido hacia el interior de las vías respiratorias lo suficiente para causar el colapso total de un pulmón o neumonía en la totalidad del pulmón. •Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran presentes en el mismo lóbulo de un pulmón.

T4: El cáncer presenta una o más de las siguientes características: •Un tumor de cualquier tamaño ha crecido hacia el espacio que existe entre los pulmones, el corazón, los vasos sanguíneos grandes cercanos al corazón, la tráquea, el tubo que conecta la garganta con el estómago, la columna vertebral o la carina. •Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran en lóbulos diferentes del mismo pulmón.

Categoría N de cáncer de pulmón

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos adyacentes. N0: No hay propagación a los ganglios linfáticos adyacentes. N1: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos dentro del pulmón y/o alrededor del área donde los bronquios entran al pulmón. Los ganglios linfáticos afectados se encuentran en el mismo lado del tumor primario. N2: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos que se encuentran alrededor de la carina o mediastino. Los ganglios linfáticos afectados se encuentran en el mismo lado del tumor primario. N3: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos que se encuentran cerca de la clavícula en cualquiera de los lados, y/o se propagó a los ganglios linfáticos hiliares o mediastinales que se ubican en el lado opuesto al tumor primario.

Categorías M de cáncer de pulmón

M0: No se ha propagado a áreas u órganos distantes. Esto incluye al otro pulmón, los ganglios linfáticos de ubicación más distante que los mencionados anteriormente en las etapas N, y otros órganos o tejidos tales como el hígado, los huesos o el cerebro. M1a: Cualquiera de lo siguiente aplica: •El cáncer se propagó al otro pulmón. •Se detectan células cancerosas en el líquido que rodea el pulmón. •Se detectan células cancerosas en el líquido que rodea el corazón. M1b: El cáncer se propagó a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos, como el hígado, los huesos, o el cerebro

Cáncer oculto TX, N0, M0: Las células cancerosas se observan en una muestra de esputo o en otros líquidos del pulmón, pero el cáncer no es detectado por otras pruebas de manera que la localización del cáncer no se puede determinar. Etapa 0 Tis, N0, M0: El cáncer se encuentra sólo en las capas superiores de células que recubren las vías respiratorias. No ha invadido hacia el interior de otros tejidos del pulmón más profundos ni se ha propagado a los ganglios linfáticos o a áreas distantes. Etapa IA T1a/T1b, N0, M0: El cáncer no mide más de 3 cm de ancho, no ha alcanzado las membranas que rodean los pulmones y no afecta las ramas principales de los bronquios. No se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a sitios distantes. Etapa IB T2a, N0, M0: El cáncer presenta una o más de las siguientes características: El tumor principal mide más de 3 cm, pero no mide más de 5 cm. •El tumor creció hacia un bronquio principal, pero no está dentro de 2 cm de la carina (y no mide más de 5 cm). •El tumor creció hacia la pleura visceral y no mide más de 5 cm. •El tumor está obstruyendo parcialmente las vías respiratorias (y no mide más de 5 cm). El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a sitios distantes

Etapa IIA Tres combinaciones principales de categorías componen esta etapa. T1a/T1b, N1, M0: El cáncer no mide más de 3 cm, no ha crecido hacia las membranas que rodean los pulmones y no afecta las ramas principales de los bronquios. Se ha propagado a los ganglios linfáticos dentro del pulmón y/o alrededor del área donde los bronquios entran al pulmón. Estos ganglios linfáticos se encuentran en el mismo lado del cáncer. No se ha propagado a partes distantes. T3, N0, M0: El tumor principal presenta una o más de las siguientes características: •Su tamaño es mayor de 7 cm. •Ha crecido hacia el interior de la pared del tórax, el músculo respiratorio que separa el tórax del abdomen, las membranas que rodean el espacio entre los pulmones o a las membranas del saco que rodea el corazón•Invade a un bronquio principal, y está más cerca de 2 cm (aproximadamente ¾ de pulgada) de la carina, pero no afecta la carina en sí. •Ha crecido hacia el interior de las vías respiratorias lo suficiente para causar el colapso total de un pulmón o neumonía en la totalidad del pulmón. Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran presentes en el mismo lóbulo de un pulmón. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a sitios distantes.

T4, N0 o N1, M0: El cáncer presenta una o más de las siguientes características: Un tumor de cualquier tamaño ha crecido hacia el mediastino, el corazón, la aorta, la tráquea, esófago), la columna vertebral o la carina. •Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran en lóbulos diferentes del mismo pulmón. Puede que se haya propagado o no a los ganglios linfáticos dentro del pulmón y/o a los ganglios linfáticos hiliares. Cualquier ganglio linfático afectado se encuentra en el mismo lado del cáncer. No se ha propagado a partes distantes. •Un tumor de cualquier tamaño ha crecido hacia el mediastino, el corazón, la aorta, la tráquea, el esófago, la columna vertebral o la carina. •Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran en lóbulos diferentes del mismo pulmón. Puede que se haya propagado o no a los ganglios linfáticos dentro del pulmón y/o alrededor de los ganglios linfáticos hiliares). Cualquier ganglio linfático afectado se encuentra en el mismo lado del cáncer. No se ha propagado a partes distantes.

Etapa IIIB Dos combinaciones principales de categorías componen esta etapa. Cualquier T, N3, M0: El cáncer puede ser de cualquier tamaño. Puede o no haber crecido hacia las estructuras cercanas o haber causado neumonía o el colapso del pulmón. Se ha propagado a los ganglios linfáticos que se encuentran cerca de la clavícula en cualquiera de los lados, y/o se ha propagado a los ganglios linfáticos hiliares o mediastinales que se ubican en el lado opuesto al tumor primario. El cáncer no se ha propagado a áreas distantes. T4, N2, M0: Un tumor de cualquier tamaño ha crecido hacia el mediastino, el corazón, la aorta, la tráquea, esófago), la columna vertebral o la carina. •Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran en lóbulos diferentes del mismo pulmón. Puede que se haya propagado o no a los ganglios linfáticos dentro del pulmón y/o a los ganglios linfáticos hiliares. Cualquier ganglio linfático afectado se encuentra en el mismo lado del cáncer. El cáncer también se propagó a los ganglios linfáticos que se encuentran alrededor de la carina, o en el mediastino. Los ganglios linfáticos afectados se encuentran en el mismo lado que el tumor primario del pulmón. No se ha propagado a partes distantes.

Etapa IV Dos combinaciones principales de categorías componen esta etapa. Cualquier T, cualquier N, M1a: El cáncer puede ser de cualquier tamaño y puede o no haber crecido hacia las estructuras cercanas o haber alcanzado los ganglios linfáticos adyacentes. Además, presenta cualquiera de las siguientes características: •El cáncer se propagó al otro pulmón. •Se detectan células cancerosas en el líquido que rodea el pulmón.•Se detectan células cancerosas en el líquido que rodea el corazón. Cualquier T, cualquier N, M1b: El cáncer puede ser de cualquier tamaño y puede o no haber crecido hacia las estructuras cercanas o haber alcanzado los ganglios linfáticos adyacentes. Además, se propagó a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos, como el hígado, los huesos, o el cerebro.

DIAGNÓSTICOExámenes de Laboratorio y Gabinete Se recomienda que una vez identificada la lesión sugestiva de neoplasia se realice el estudio de TC con ventana pulmonar y mediastinal con medio de contraste incluyendo hígado y glándulas suprarrenales. La citología de esputo debe de emplearse antes que los métodos invasivos, pero tiene mejores resultados cuando la lesión es central. La broncoscopia se recomienda en pacientes con lesiones centrales para confirmar el diagnóstico. La biopsia por aspiración guiada por ultrasonido endoscópico en manos expertas confirman el diagnostico. Las pruebas de función respiratoria deben realizarse en pacientes con enfermedad pulmonar previa y en todos aquellos que van a ser sometidos a resección pulmonar amplia estando clínicamente estables.

Evaluación Funcional Preoperatoria

Se recomienda que a todos los pacientes se les dé información respecto a los riesgos y beneficios del tratamiento propuesto para que participen activamente en el proceso de toma de decisión. La pobre función respiratoria está acompañada de un elevado riesgo peri operatorio con alta morbimortalidad y posibilidad a largo plazo de pobre calidad de vida por la insuficiencia respiratoria. Las pruebas de función respiratoria deben realizarse en pacientes con enfermedad pulmonar previa y en todos aquellos que van a ser sometidos a resección pulmonar amplia estando clínicamente estables. No se requieren más pruebas de función respiratoria para la lobectomía si el FEV1 postbroncodilatador es de >1.5 litros y para neumonectomía postbroncodilatador con FEV1>2 litros y sin evidencia de enfermedad intersticial. Todo paciente que tenga espirometría con cifras bajas deberá de realizarse PFR completas, estudio de difusión de C0 y gammagrafía ventilatoria/perfusoria y gasometría de sangre arterial

TRATAMIENTO

Después de encontrar y clasificar el cáncer, el equipo que atiende su cáncer hablará con usted sobre las opciones de tratamiento. Dependiendo de la etapa de la enfermedad y otros factores, las opciones principales de tratamiento para las personas con cáncer de pulmón no microcítico pueden incluir:

•Cirugía •Ablación por radiofrecuencia •Radioterapia •Quimioterapia •Terapias dirigidas •Inmunoterapia

Cirugía para el cáncer de pulmón no microcítico La cirugía para extirpar el cáncer puede ser una opción para el cáncer de pulmón no microcítico en etapa temprana. Si se puede hacer la cirugía, ésta provee la mejor probabilidad de cura para este cáncer. La cirugía del cáncer de pulmón es una operación compleja que pueden conllevar graves consecuencias. Por lo tanto, esta cirugía se debe realizar por un cirujano que tenga mucha experiencia en la operación de cánceres de pulmón.

Tipos de cirugías de pulmón •Neumonectomía•Lobectomía•Segmentectomía o resección en cuñaOtro tipo de operación, conocida como resección en manguito se puede emplear para tratar algunos cánceres de las vías respiratorias grandes de los pulmones.

Radioterapia para el cáncer de pulmón no microcíticoLa radioterapia utiliza rayos de alta energía o partículas para destruir las células cancerosas. Existen dos tipos principales de radioterapia: radioterapia externa y braquiterapia (radioterapia interna) Radioterapia con haces externos La radioterapia externa enfoca la radiación desde fuera del cuerpo hacia el cáncer. Este tipo de radiación es el que se usa con más frecuencia para tratar un cáncer primario del pulmón o su propagación a otros órganos. Antes de iniciar el tratamiento, el equipo de radiación cuidadosamente tomará medidas para determinar los ángulos correctos para emitir los haces de radiación, y las dosis adecuadas de radiación. El tratamiento es muy similar a la radiografía, pero la dosis de radiación es más intensa. El procedimiento en sí no es doloroso.

Quimioterapia para cáncer de pulmón no microcítico Los medicamentos de quimioterapia que se emplean con más frecuencia para el cáncer de pulmón no microcítico son: •Cisplatino •Carboplatino •Paclitaxel (Taxol)•Paclitaxel basado en albúmina (nab-paclitaxel, Abraxane)•Docetaxel (Taxotere)•Gemcitabina (Gemzar) •Vinorelbina (Navelbine)•Irinotecán (Camptosar) •Etopósido (VP-16) •Vinblastina •Pemetrexed (Alimta)

TASA DE SUPERVIVENCIA Y PRONÓSTICO

• El pronóstico del cáncer pulmonar de células no pequeñas se define acorde a la etapa clínica la cual es el factor pronóstico de mayor importancia, la etapa clínica I con un 75 % de pacientes vivos a 5 años, EC II 35 %, EC III 15 % y la EC IV < 5 %

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS

EPIDEMIOLOGÍA

En 2007 fueron diagnosticadas 213 380 nuevos casos de cáncer de pulmón, con 160 390 muertes. Cada año se diagnostican aproximadamente 15% de nuevos casos de cáncer de pulmón de células pequeñas, 25 % de estos mueren, se detectaron 27 000 nuevos casos en 2007. El cáncer de pulmón de células pequeñas representa el 13% de todos los nuevos casos diagnosticados de cáncer de pulmón en todo el mundo, o más de 180 000 casos por año. Más del 90% de los pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas son grandes fumadores, de edad avanzada y el riesgo aumenta con la duración e intensidad creciente del tabaquismo. Raras ocasiones se han reportado en personas que no han fumado.

Aproximadamente del 10 al 15% de todos los cánceres de pulmón son cánceres de pulmón microcíticos (células pequeñas). Se denomina así por el tamaño de las células cancerosas cuando se observan con un microscopio. Este cáncer también se conoce como cáncer de células en grano de avena, carcinoma de células avenoides y carcinoma indiferenciado de células pequeñas. El cáncer de pulmón microcítico a menudo comienza en los bronquios, cerca del centro del tórax. Este cáncer suele crecer y propagarse rápidamente, y casi siempre se propaga a partes distantes del cuerpo antes de ser descubierto.

Factores de Riesgo

Directamente Asociados

Humo del Tabaco

Radón

Asbesto

Contaminación Ambiental

Radioterapia

Arsénico en el Agua Potable

Factores con Efectos Inciertos

Humo de la Marihuana

Talco y Polvo de Talco

PATOLOGÍADesde el punto de vista histológico el cáncer de pulmón de células pequeñas pertenece a un grupo de neoplasias neuroendocrinas.

Campos de Alto PoderSus diferencias por microscopía de luz se caracterizan por nidos organoides en empalizadas que forman trabéculas y/o en forma de rosetas con diámetro menos de tres linfocitos que se diferencian entre ellos por la cantidad de necrosis y por su índice mitótico. En el cáncer de pulmpon de células pequeñas, en el cual se puede encontrar necrosis por arriba de 80%, índice mitótico de 11 o más por 10 campos de alto poder.

Los campos de alto poder contienen gránulos secretores de 10 nm. Por inmunohistoquímica se reportan positivaos para pancitoqueratinas como AE1/AE3, así como comogranina, sinaptoficina y CD56, el índice de proliferación CAP es arriba de 80% para Ki67

La expresión de algunos genes inhibidores mutados en el CPCP se encuentran presente dándole la capacidad al tumor de ser resistente a la quimioterapia y radioterapia, un ejemplo de esto es la sobreexpresión de la proteína BCL2 que se encuentra en el 75% al 90% en el CPCP. Menos del 10% de los tumores de CPCP son negativos para todos los marcadores neuroendocrinos.

Este tipo de cáncer también es positivo pata TTF1 hasta en el 90% de los casos. Marcadores epiteliales como citoqueratinas se ven en muchos tumores de CPCP y ayudan a distinguirlos de linfomas y otros tumores, pequeños, redondos y azules.

ETIOLOGÍA

El cáncer de pulmón de células pequeñas se relaciona en el 95% con el consumo de tabaco, además hay un incremento en relación con alteraciones genéticas hereditarias, como son la expresión del gen 6q23-25, el cual no solo se expresa en pacientes con cáncer de pulmón sino también en el cáncer laríngeo y parafaríngeo. Hay estudios en donde se han encontrado ciertos alelos CYP1A1 con la capacidad de metabolizar cancerígenos derivados del tabaquismo

CUADRO CLÍNICO

Watson y Berg fueron los primeros en describir las distintas características clínicas del cáncer de pulmón de células pequeñas, especialmente de localización central y voluminosa en la radiografía de tórax. El inicio de los síntomas es rápido, con duración antes de la presentación, de 8 a 12 semanas,

CUADRO CLÍNICOEl cáncer de pulmón se puede presentar con síntomas o presentarse de manera incidental en una imagenología del pecho. Los síntomas y signos podrían resultar de la ubicación de la invasión local primaria o por compresión de estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos.

Los síntomas pueden surgir a partir de la invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes como las compresiones que comprometen el esófago y causan disfagia, compresiones que comprometen los nervios de la laringe ocasionando irritación de la garganta o compresiones que comprometen la vena cava superior y causan edema facial y distención de las venas superficiales de la cabeza y el cuello

Tos Dolor Hemoptisis Disnea Malestar Pérdida de Peso

Irritación de la garganta

Síntomas de Invasión Local

Una tos que no desaparece o que empeora

Dolor en el pecho que a menudo empeora cuando respira profundamente

Ronquera

Hemoptisis

Infecciones como Bronquitis y Neumonía que no desaparecen o recurrentes

Síntomas de Metástasis

Dolor Óseo(Columna Vertebral y Cadera)

Cefalea

Parestesias

Problemas con el Equilibrio

Ictericia (Metástasis a Hígado)

Protuberancias cerca de la superficie del Cuello (Metástasis a Ganglios Linfáticos)

Convulsiones

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Algunos cánceres de pulmón pueden producir sustancias similares a hormonas que ingresan en el torrente sanguíneo y causan problemas en tejidos y órganos distantes, aunque el cáncer no se haya propagado a esos tejidos u órganos. Estos problemas se llaman síndromes paraneoplásicos. Algunas veces estos síndromes pueden ser los primeros síntomas de un cáncer de pulmón. Debido a que los síntomas afectan otros órganos, los pacientes y sus médicos al principio pueden sospechar que otra enfermedad, y no el cáncer de pulmón, los están causando.

SÍNDROME DE HORNER

Los cánceres de la porción superior de los pulmones pueden dañar un nervio que pasa desde la parte superior del tórax hasta el cuello, lo que puede causar un dolor intenso de hombros. Algunas veces estos tumores también causan un grupo de síntomas llamados síndrome de Horner:

Caída o debilidad de un párpado Pupila más pequeña en el mismo ojo Transpiración reducida o ausente en el mismo lado de la cara

SÍNDROME DE VECA CAVA SUPERIOR

Los tumores en esta área pueden hacer presión en la vena cava superior, lo que puede causar que la sangre se retenga en las venas. Esto puede causar inflamación en el rostro, cuello, brazos y la parte superior del tórax. También puede causar dolores de cabeza, mareos y, si afecta el cerebro, un cambio en el conocimiento. Aunque el síndrome de la vena cava superior puede desarrollarse gradualmente con el pasar del tiempo, en algunos casos puede poner en peligro la vida, y requerir tratamiento inmediato

SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

En esta condición, las células cancerosas producen ADH que ocasiona que los riñones retengan agua. Esto causa que los niveles de sal en la sangre sean muy bajos. Los síntomas del SIADH pueden incluir cansancio, pérdida del apetito, debilidad o calambres musculares, náusea, vómito, nerviosismo y confusión. Si no reciben tratamiento, los casos graves pueden conducir a convulsiones y coma.

SÍNDROME DE CUSHING

En algunos casos, las células cancerosas del pulmón pueden producir ACTH, una hormona que causa que las glándulas suprarrenales segreguen cortisol. Esto puede causar síntomas como aumento de peso, equimosis que ocurren fácilmente, debilidad, somnolencia y retención de líquido.

PROBLEMAS NEUROLÓGICOS

El cáncer de pulmón microcítico algunas veces puede causar que el sistema inmune produzca autoinmunidad.

Síndrome Lambert-Eaton: En el cual los músculos cercanos a la cadera se debilitan. Uno de los primeros signos puede ser dificultad para levantarse cuando se está sentado. Luego, los músculos que están alrededor del hombro pueden volverse débiles. Un problema poco común es la degeneración cerebelosa paraneoplásica, la cual puede causar pérdida del equilibrio e inestabilidad en el movimiento de brazos y piernas, así como dificultad para hablar o tragar.

El cáncer de pulmón microcítico también puede causar otros problemas del sistema nervioso, tal como debilidad muscular, cambios en la sensibilidad, problemas de visión o incluso cambios en el comportamiento.

ESTADIFICACIÓN TNMCategorías T de Cáncer de Pulmón

TX: El tumor primario no puede ser evaluado o se observaron células cancerosas en la citología del esputo o lavado bronquial, pero no se puede encontrar el tumor. T0: No existe evidencia de tumor primario. Tis: El cáncer se encuentra sólo en las capas superiores de células que recubren las vías respiratorias. No ha crecido hacia el interior de tejidos más profundos del pulmón. A esta etapa también se conoce como carcinoma in situ. T1: El tumor no mide más de 3 centímetros (cm) (poco menos de 1 ¼ pulgadas), no ha alcanzado la pleura visceral, y no afecta las ramas principales de los bronquios. Si el tumor mide 2 centímetros (alrededor de 4/5 de pulgada) o menos, se le llama T1a. Cuando el tumor mide más de 2 cm, pero no mide más de 3 centímetros, se le llama T1b.

T2: El tumor presenta una o más de las siguientes características: •Mide más de 3 cm, pero no mide más de 7 cm. •Involucra a un bronquio principal, pero no está más cerca de 2 cm (aproximadamente ¾ de pulgada) de la carina. •Ha crecido hacia el interior de la pleura visceral. •El tumor obstruye parcialmente las vías respiratorias, pero esto no ha causado el colapso de todo el pulmón ni la aparición de neumonía.Si el tumor mide 5 cm o menos, se le llama T2a. Si el tumor mide más de 5 cm (pero no mide más de 7 cm), se le llama T2b.

T3: El tumor presenta una o más de las siguientes características: •Su tamaño es mayor de 7 cm. •Ha crecido hacia el interior de la pared del tórax, el diafragma, la pleura mediastinal, pericardio parietal. •Invade a un bronquio principal, y está más cerca de 2 cm (aproximadamente ¾ de pulgada) de la carina, pero no afecta la carina en sí. •Ha crecido hacia el interior de las vías respiratorias lo suficiente para causar el colapso total de un pulmón o neumonía en la totalidad del pulmón. •Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran presentes en el mismo lóbulo de un pulmón. T4: El cáncer presenta una o más de las siguientes características: •Un tumor de cualquier tamaño ha crecido hacia el mediastino, la aorta, la tráquea, el esófago, la columna vertebral o la carina. •Dos o más nódulos tumorales separados se encuentran en lóbulos diferentes del mismo pulmón

Categorías N de cáncer de pulmón NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos adyacentes. N0: No hay propagación a los ganglios linfáticos adyacentes. N1: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos dentro del pulmón y/o alrededor del área los ganglios linfáticos hiliares. Los ganglios linfáticos afectados se encuentran en el mismo lado del tumor primario. N2: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos que se encuentran alrededor de la carina, o en el mediastino. Los ganglios linfáticos afectados se encuentran en el mismo lado del tumor primario. N3: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos que se encuentran cerca de la clavícula en cualquiera de los lados, y/o se propagó a los ganglios linfáticos hiliares o mediastinales que se ubican en el lado opuesto al tumor primario.

Categorías M de cáncer de pulmón

M0: No se ha propagado a áreas u órganos distantes. Esto incluye al otro pulmón, los ganglios linfáticos de ubicación más distante que los mencionados anteriormente en las etapas N, y otros órganos o tejidos tales como el hígado, los huesos o el cerebro. M1a: Cualquiera de lo siguiente aplica: •El cáncer se ha propagado al otro pulmón. •Se detectan células cancerosas en el derrame pleural maligno. •Se detectan células cancerosas en el derrame pericárdico maligno. M1b: El cáncer se propagó a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos, como el hígado, los huesos, o el cerebro.

DIAGNÓSTICO

Es indispensable que en los pacientes con estudios confirmatorios de cáncer de pulmón de células pequeñas tengan para su estadificación (NCNN 2011), según la National Cancer Network, historia clínica, tomografía de tórax y abdomen superior, IRM de cráneo, gammagrama óseo, estudio de biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, además de electrolitos séricos incluyendo calcio.

TRATAMIENTOEnfermedad LimitadaEn la enfermedad limitada el tratamiento debe ser quimioterapia-radioterapia concomitante, aplicándose la quimioterapia dentro de los 15 días, es necesario seleccionar bien al paciente para determinar el esquema que se le ofrecerá, ya que la toxicidad secundaria a tratamiento es una mala evaluación del estado funcional, en el cual se encuentran en el momento del diagnóstico. En el caso de recurrencia se debe analizar el periodo libre de enfermedad para decidir si llevar al paciente a una segunda línea, a un ensayo clínico a un mejor cuidado de soporte.

Aunque el CPCP se considera una enfermedad sistémica, el tratamiento local conduce a una mayor supervivencia en pacientes que se someten a cirugía, ya que se considera enfermedad muy limitada, esto es, con un nódulo pulmonar en el cual después de la resección y confirmación histológica, se verifica mediante métodos como TEP-TC, EBUS y medistinoscopía, la negatividad del mediastino, pero más adelante administrar quimioterapia adyuvante

En caso de que la enfermedad incluya la zona mediastinal, la iniciación es aplicar la quimioterapia-radioterapia concomitantes, ya que ésta mostro ser superior a la quimioterapia sola en el grupo de enfermedad limitada con beneficio absoluto de supervivencia de 5.4% a tres años. El estándar actual de aplicación de radioterapia es de 45 Gy administrada a dosis de 1.5 Gy dos veces al día por 30 días, lo cual fue probado en dos estudios fase III, uno con EAU y otro con Europa. La aplicación de radioterapia dentro de los primeros 30 días de inicio de la quimioterapia mostro una supervivencia superior a cinco años en comparación con el grupo de inició después de 30 días.

Enfermedad ExtensaEl tratamiento en esta etapa de la enfermedad consiste en quimioterapia. Los esquemas en esta enfermedad se han utilizado desde 1970, y va desde la utilización por Hansen de la ciclofosfamida más vincristina y metotrexato, hasta llegar a Sierocki en el Hospital Memorial Sloan-Kettering en 1979, quien comparo el uso de etopósido/platino dos ciclos seguidos por el esquema ciclofosfamida, dxorrubicina y vincristina, después de la publicación de tres estudios aleatorizados controlados demostró que el esquema es superior al esquema CAV 15.5 vs 9.7 meses y con supervivencia a cinco años de 10 vs 5%. El esquema EP es considerado hoy en día el estándar de primera línea.

Enfermedad Refractaria y RecaídaA pesar de la alta tasa de respuesta inicial, la recaída es frecuente después del etopósido y cistaplatino combinado, quizá debido a una rápida selección de un pequeño número de células tumorales-insensibles residuales o células madre, los pacientes son clasificados como recaídas si regresa la enfermedad después del tratamiento, como sensibles al tratamiento si hay recurrencia 90 días o más después de finalizar el tratamiento de primera línea, o resistente si la enfermedad recurre dentro de los 90 días.

Si la enfermedad progresa durante el tratamiento de primera línea es una opción en pocos pacientes, debido a la rápida progresión de la enfermedad y mal estado general, cuando se usa las tasas de respuesta son bajas, la duración de la supervivencia es sólo unos meses más que el mejor tratamiento de soporte. El tratamiento de tercera línea para cáncer de pulmón de células pequeñas que recaen rara vez se usa.

El tepotecán e actualmente el único fármaco aprobado para el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas que recaen después de la quimioterapia de primera línea, administración de 1.5 mg/m2 en 30 min en infusión diaria por cinco días en ciclos cada 21 días. Los resultados son similares a la ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina, régimen después del tratamiento de primera línea con etopósido y cistoplatino

TASA DE SUPERVIVENCIA Y PRONÓSTICO

Etapa Tasa relativa de supervivencia a 5 años

I 31%

II 19%

III 8%

IV 2%

En el cáncer de pulmón de células pequeñas es una enfermedad sistémica en la cual la cirugía tiene una función limitada, ya que al diagnóstico solo al 10% se encontrara en una enfermedad muy limitada, este es el grupo de mayor beneficio y supervivencia cuando se encuentra un hallazgo

MESOTELIOMAPLEURAL MALIGNO

EPIDEMIOLOGÍA

El Mesotelioma maligno es el tumor más frecuente de la cavidad pleural, y es una neoplasia agresiva que se origina de la superficie serosa o mesotelio. Es un tumor que afecta predominantemente a hombres, con una relación 3:1 respecto a las mujeres; es más común a partir de los 50 años. Su pronóstico es sombrío, con una supervivencia media estimada de un año a partir del inicio de los síntomas.

El mesotelioma pleural maligno es un tumor agresivo resistente al tratamiento cuya incidencia se ha incrementado en todos los países. En el mesotelioma el asbesto tiene una relación causal semejante al tabaco para el cáncer pulmonar. El incremento mundial del mesotelioma se debe a la demanda de asbestos después de la segunda guerra mundial, en relación a la industrialización de los países, lo que explica el incremento de la incidencia del mesotelioma pleural en ellos, y más tarde la trasferencia de este padecimiento a los países subdesarrollados. El futuro del mesotelioma está íntimamente ligado al uso del asbesto en el mundo

El mesotelioma es un tumor derivado de las células mesoteliales. Aunque puede asentar en peritoneo, túnica vaginal y pericardio, el 80% delos casos tienen su origen en la pleura. La incidencia del mesotelioma pleural está aumentando en la mayoría de los países de Europa y en los EE.UU. (actualmente, 2.200 casos por año); se calcula que alcanzará un pico en el año2020 para posteriormente descender debido a la regulación, en cuanto al uso y exposición al asbesto recogida en la legislación vigente. Por el contrario, en los países del Tercer Mundo el incremento se prevé dramático.

FACTORES DE RIESGOExposición laboral al asbesto La causa fundamental del mesotelioma pleural, conocida desde los años 60, es la exposición al asbesto. El asbesto o amianto es el nombre común que se aplica a silicatos naturales que se encuentran en el suelo. Se clasifica en dos grupos: serpentina y anfíboles. De ellos, el tipo crocidlita es el que más se asocia al MP. Las fibras de asbesto “cortas”, menores de 5 micras, pueden ser eliminadas por los macrófagos alveolares o transportadas por el epitelio mucociliar hasta la tráquea. Sin embargo, las fibras “largas” no pueden ser fagocitadas y pueden alcanzar la pleura por vía linfática o directamente, produciendo fibrosis, placas pleurales, derrame pleural o MP. Los profesionales de mayor riesgo para padecer MP son los trabajadores de minas de amianto, en fábricas de fibrocementos, trabajadores de lavanderías y limpieza en seco, en la industria naval, conductores de material de riesgo y ajustadores eléctricos.

Otras profesiones con menor riesgo son soldadores, plombistas, fontaneros y trabajadores de la construcción. No todos los pacientes expuestos desarrollan la enfermedad, habitualmente suele haber una latencia de 30 años entre exposición y enfermedad. Por ello no es sencillo correlacionar exposición como causalidad del MP. Dado que también hay casos descritos en niños, el desarrollo del MP debe estar asociado a la presencia de otros factores por el momento no identificados.

Exposición ambiental Existen zonas geográficas en países como Turquía, Chipre, Córcega y Grecia donde existen altos niveles ambientales de fibras de erionita y tremolita que provocan casos de MP sin identificarse con una exposición ocupacional.Oncogenes virales El virus SV-40 es un poliomavirus que tiene un potencial efecto oncogénico en roedores y humanos. Su acción está relacionada con la inactivación de un gen supresor tumoral.Otros agentes etiológicos • Anormalidades cromosómicas: las células del MP muestran cambios cromosómicos, especialmente pérdidas y reordenaciones, de significado incierto. • Radiaciones ionizantes: en el pasado fueron consideradas como factores de riesgo pero estudios retrospectivos de cohortes en pacientes radiados por linfoma y cáncer de mama no confirman esta asociación. • Susceptibilidad genética: no está bien definida como factor de riesgo.

PATOLOGÍA

Se han propuesto 4 posibles patogenias para explicar cómo las fibras de asbesto pueden producir mesotelioma: a) Por irritación pleural. Se ha demostrado que la longitud y el grosor de las fibras de asbesto permiten llegar hasta el alveolo pulmonar, penetrar e irritar la pleura repetidamente, y producir inflamación. Este proceso puede llegar a formar placas, engrosamiento, derrames y finalmente mesotelioma. b) Interfiriendo con la mitosis. Las fibras de asbesto son capaces de interferir con el proceso de mitosis, con lo que llegan a producir aneploidia y otras formas de daño cromosómico que caracteriza al mesotelioma.

c) El asbesto induce en las células un daño mediado por reacciones oxidativas relacionadas con el hierro, que inducen daño en el ácido desoxiribonucleico (DNA) y rupturas de su cadena. d) La fosforilación de las citoquinas que actúan sobre los factores de crecimiento inducen la multiplicación de las células mesoteliales.

El análisis citogenético convencional muestra que la mayor parte de los mesoteliomas tiene un cariotipo anormal, frecuentemente con aneuploide extenso y rearreglos estructurales. La pérdida del cromosoma 22 es el cambio más común, pero se han observado cambios estructurales de otros genes.

Los virus polioma del mono SV40 son un grupo de virus con una pequeña cadena de DNA que bloquea los genes supresores tumorales y es un potente virus de las células de los humanos. Contaminó la vacuna Salk de la polio que se aplicó ampliamente entre los años de 1950 a 1960. Se observó frecuentemente en pacientes con mesotelioma, sin embargo, a la fecha no se ha precisado con evidencia que el virus SV40 origine el mesotelioma. El asbesto es el agente más importante.

HISTOLOGÍA

El MP se diferencia en 4 estirpes anatomopatológicas: MP epitelial (tubulopapilar y epitelioide), MP sarcomatoso (incluido el desmoplásico), mixto o bifásico y MP poco diferenciado. El tipo epitelial es la estirpe más frecuente y supone el 50% del total de ellos; el 25% son mixtos, el 15%, sarcomatosos y el 10% restante, poco diferenciado. Dada la rareza de su presentación y la dificultad de diferenciación con el adenocarcinoma metastásico, el diagnóstico suele ser difícil y requiere la aplicación de técnicas inmunohistoquímicas.

HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS

El estudio histológico de las lesiones permite diferenciar el mesotelioma de una paquipleuritis de otra etiología, de un sarcoma o del adenocarcinoma pulmonar con el cual se confundía anteriormente. El mesotelioma forma estructuras papilares que hacen difícil distinguirlo de un adenocarcinoma en una tinción con hematoxilina-eosina. Los estudios de inmunohistoquímica permiten precisar el diagnóstico. Los adenocarcinomas se disntinguen porque se tiñen con el antígeno carcinoembrionario y el mucocarmín. De los sarcomas se distinguen porque los mesoteliomas se tiñen con el azul anciano y son positivos a la tinción de las citoqueratinas. Posteriormente insistiremos en la diferenciación inmunohistoquímica del Mesotelioma.

CUADRO CLÍNICO

El MP es una enfermedad generalmente de adultos varones (70-80% de los casos), entre la quinta y séptima décadas de la vida, aunque se han publicado de forma excepcional casos en niños

Los síntomas de debut más frecuentes son dolor torácico y disnea. El dolor suele ser sordo, difuso y localizado primariamente en abdomen superior, región escapular y hombro debido a su implantación inicial en pleura diafragmática, desde la cual se extiende posteriormente a toda la superficie pleural. La intensidad del dolor irá pareja a la extensión tumoral y la infiltración de la pared torácica

En la mayoría de los casos la disnea se debe inicialmente a la presencia de DP y posteriormente a la incarceración del pulmón que es provocada por un engrosamiento pleural extenso. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes incluyen fiebre, sudoración, tos, astenia, anorexia, pérdida de peso, sensación de pesadez en el tórax, ronquera y expectoración hemoptoica. Cuando la enfermedad progresa, puede aparecer afectación pleural bilateral, infiltración pericárdica con desarrollo de taponamiento cardíaco, compresión de vena cava superior, ascitis y dolor abdominal.

Aun cuando es frecuente la presencia de metástasis en las autopsias, su curso suele ser silente. No son habituales las manifestaciones paraneoplásicas, como hipoglucemia, hipercalcemia, embolismo pulmonar, anemia hemolítica autoinmune, hipercoagulabilidad y SIADH. La exploración física suele ser anodina excepto por la presencia de matidez en la percusión torácica y la disminución de los ruidos respiratorios auscultatorios debido al derrame pleural, atelectasia pulmonar o a la infiltración pleural extensa. En algunos pacientes aparecen acropaquia

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico preciso de mesotelioma pleural maligno se hace con un estudio inmunohistoquímico efectuado en el líquido pleural o en biopsias obtenidas mediante: a) Toracocentesis para estudio citológico del líquido pleural, donde se observan células malignas en el 33% de los casos, b) Biopsia por aspiración con aguja de Abrams o con trucut, que proporciona de 30 a 50% de resultados positivos c) Toracoscopía, que visualiza las lesiones pleurales y pulmonares y ofrece un 98 % de diagnósticosd) Lo mismo sucede empleando las mini toracotomías e) La broncoscopía permite observar lesiones endobronquiales cuando el tumor ha invadido el parénquima pulmonar y las vías aéreas f) La mediastinoscopia localiza metástasis en los nodos mediastinales

TIPOS HISTOLÓGICOS

Histológicamente hay 3 tipos de mesoteliomas 1. El mesotelioma epitelioide que es el más frecuente y del que existen 3 variedades: el tubular, el papilar y el sólido. 2. El mesotelioma sarcomatoide. 3. El mesotelioma mixto.

Los estudios con inmunohistoquímica permiten diferenciar los mesoteliomas pleurales malignos de otros tumores como el adenocarcinoma pulmonar, el sarcoma etc. Los mesoteliomas epitelioides dan reacción positiva a la calretinina, citoqueratina 5/6, HBME1, y mesotelina. Por el contrario, el adenocarcinoma pulmonar da positivos CEA, TTF-1, Ber-EP4.

Exámenes de laboratorioSin ser específicas de malignidad, se puede encontrar anemia, trombocitosis, elevación de las gamaglobulinas e hipoalbuminemia.

Pruebas funcionales respiratoriasLa espirometría y la pletismografía confirman el diagnóstico de patrón restrictivo secundario al engrosamiento pleural que restringe la distensibilidad pulmonar e incrementa la retracción elástica pulmonar con disminución de la capacidad vital y del flujo del aire en el primer segundo y alargamiento del flujo máximo espiratorio. La gasometría muestra hipoxemia que da por resultado una insuficiencia respiratoria restrictiva, obstructiva y oxigenadora. En estadios avanzados se presenta hipercapnia, cuyo control requiere el uso de respiradores.

ImagenologíaLa radiografía simple de tórax muestra derrames pleurales, engrosamiento e irregularidades de la pleura parietal o masas pleurales.

La tomografía computada de tórax precisa la invasión al pericardio, al diafragma, a los nodos mediastinales, invade las costillas y puede progresar hacia los planos blandos del tórax. La PET se utiliza como un examen para identificar la extensión a ganglios linfáticos u órganos extratorácicos.

ESTADIFICACIÓN TNM

El estudio de extensión se realiza habitualmente por las técnicas de imagen. La PET puede ser de utilidad para la detección de adenopatías mediastínicas y, si el paciente es candidato a la cirugía, es necesaria la realización de mediastinoscopia. Se han propuesto varios sistemas de estadiaje aunque ninguno ha sido universalmente aceptado. Recientemente, el International Mesothelioma Interest Group ha propuesto un estadiaje basado en el sistema TNM.

TRATAMIENTO

El tratamiento del mesotelioma es controvertido puesto que los estudios realizados hasta ahora no son lo suficientemente amplios y no se puede comparar con series históricas debido a que los agentes quimioterápicos han ido cambiando a lo largo de los años. El pésimo pronóstico de esta patología y la pobre respuesta a la terapia han provocado una actitud nihilista en la comunidad médica en general. Hoy día están apareciendo nuevos tratamientos que pueden ofrecer una esperanza para paliar los síntomas, prolongar la supervivencia e incluso la curación en algunos pacientes tratados con terapia multimodal

CirugíaNo existe ningún estudio aleatorizado que determine si la cirugía aumenta la supervivencia. Las modalidades quirúrgicas empleadas son pleurectomía/decorticación, neumonectomía o neumonectomía extrapleural. Esta última consiste en la resección del pulmón, pleura parietal, adenopatías mediastínicas, pericardio y diafragma ipsilateral colocando una prótesis de politetrafluoroetileno expandido en la zona del diafragma para evitar la herniación abdominal. La mortalidad operatoria oscila entre el 3-30%.

Sugarbaker y cols.

Realizaron pleuroneumonectomía a 52 pacientes seleccionados que fueron tratados con quimioterapia y radioterapia torácica ipsilateral. La mediana de supervivencia global fue de 16 meses, aunque el 20% estaban vivos a los 3 años. En otra serie del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, tras la pleurectomía-decorticación, quimioterapia intrapleural y quimioterapia sistémica, la mediana de supervivencia fue de 17 meses, con una supervivencia a los 2 años del 40% de los pacientes. Los enfermos tratados fueron seleccionados previamente y ninguna de las series tenía un grupo control

RadioterapiaAplicada como monoterapia no modifica la supervivencia. Se aplica sobre todo el hemitórax y la pleura ipsilateral, existiendo riesgo de afectar a las estructuras subyacentes. Además, la radiación puede evitar la diseminación tumoral en el trayecto de la biopsia y la herida quirúrgica.

QuimioterapiaNo existe un tratamiento quimioterápico estándar para el MP. La doxorrubicina, epirrubicina, mitomicina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino y carboplatino provocan una respuesta clínica y anatómicamente evidente en el 10-20% de los pacientes. En estudios recientes la combinación de cisplatino y premetrexed aumenta la supervivenciacon respecto al cisplatino solo. En la mayoría de los esquemas quimioterápico se incorpora un antibiótico antitumoral con una antraciclina o un derivado del platino.

En un meta-análisis realizado comparando los regímenes de tratamiento que incluían cisplatino con los que no se demostró un aumento en la media de supervivencia en los pacientes tratados con cisplatino. La terapia combinada con tres fármacos no se demostró más eficaz que la terapia con dos fármacos. La quimioterapia intrapleural está indicada en pacientes en estadios tempranos, actualmente se realizan ensayos clínicoscon resultados

FUTUROS TRATAMIENTOS•Inmunoterapia. Basada en la utilización de citocinas con función proinflamatoria. La mesotelina se expresa en células del MP y pueden provocar una respuesta inmune humoral en estos pacientes. Dos ensayos clínicos en faseI estudian el uso de anticuerpos monoclonales antimesotelina en pacientes refractarios o con recurrencia tras otras modalidades terapéuticas. También hay estudios con interferón-γ e interleukina 2 intrapleural•Terapia fotodinámica. Consiste en la administración sistémica de sustancias fotosensibilizadoras, produciendo lisis tumoral tras la aplicación de luz con una longitud de onda determinada.•Terapia génica. Las mayores esperanzas se sitúan en este tratamiento, a pesar de estar todavía en fases de ensayo clínico. Existen varias líneas de investigación: – Quimioterapia molecular: se utilizan genes cargados con DNA viral como mecanismo suicida de células tumorales. – Interferencia autocrina-paracrina: mediante el uso de factores de crecimiento se interfiere en el desarrollo tumoral.– Otros tratamientos en investigación son la inmunopotenciación genética

TRATAMIENTO PALIATIVODerrame pleural Inicialmente suele intentarse la pleurodesis, preferentemente con talco al ser el agente más efectivo. En el supuesto de que no fuese eficaz se puede colocar un drenaje pleuro-peritoneal aunque esta práctica puede facilitar la diseminación tumoral.•Dolor Puede requerir el uso de opiáceos. La radioterapia produce mejoría en el 50% de los pacientes aunque el dolor suele ser recurrente a los pocos meses en la mayoría de los casos. Otra opción es la cordotomía cervical percutánea.•Disnea Su tratamiento inicial es el causal y si es debida a la afectación del pulmón o mediastino se debe tratar con oxigenoterapia y opiáceos

PRONÓSTICO

El Eastern Cooperative Oncology Group analizó los factores pronósticos pretratamiento que influyen en la supervivencia. Aunque son difíciles de determinar debido a la baja incidencia de esta entidad, se constituyen como factores pronósticos negativos los recogidos en la Tabla III. De todos ellos, el estado general de salud es el parámetro más influyente.

La supervivencia media es de 6 a18 meses y aquellos pacientes que presentan 3 o más características de las enumeradas previamente presentan una supervivencia media al año del 12%. Esto suele reflejar el estadio avanzado dela enfermedad al diagnóstico.

A estos factores pronósticos clásicos habría que añadir los hallazgos en las nuevas técnicas de imagen. La captación en la PET con un punto de corte en el SUV mayor de 10 se asocia a una peor supervivencia (9 vs.21meses)

LINFOMASPRIMARIOS

PULMONARES

Los linfomas primarios en pulmón son una entidad de poca frecuencia, más aún el subtipo llamado MALT (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas), el cual nos concierne. Así, representa el 3-4% de los linfomas no Hodgkin de localización extranodal y el 0,5-1% de todos los tumores malignos pulmonares. Su diagnóstico es difícil tanto por la escasa incidencia como por la ambigüedad de la clínica que presenta

Para el diagnóstico de linfoma pulmonar primario es necesario cumplir los criterios establecidos por Saltzstein: afectación pulmonar uni- o bilateral, con o sin adenopatías mediastínicas o hiliares y sin evidencia de enfermedad extratorácica en los 3 meses siguientes al diagnóstico. La afectación única a nivel pulmonar como forma de presentación de estos tumores es muy rara, lo que dificulta aún más el diagnóstico.

El origen del linfoma pulmonar primario parece hallarse en el tejido linfoideo asociado a la mucosa bronquial. Se ha sugerido la posibilidad de un agente infeccioso como origen del linfoma MALT pulmonar de forma análoga al Helicbacter pylori en el estómago.Se distingue entre bajo y alto grado de malignidad, con una frecuencia del 85% para los de bajo grado y un 15% para los de alto grado de malignidad.

Su descripción radiológica es difícil de precisar, tanto por la variedad de las presentaciones como por el abanico de términos utilizados por los distintos autores en su descripción. Debe considerarse la posibilidad de linfoma MALT pulmonar como posible diagnóstico cuando la TAC muestra áreas de baja atenuación dentro de las lesiones, independientemente de sus patrones.

Una masa de márgenes mal delimitados y broncograma aéreo son los más frecuentemente descritos. Este patrón hace que el principal diagnóstico diferencial sea planteado con el carcinoma bronquioloalveolar. La existencia de cavitación en los linfomas es extremadamente rara, al igual que la afectación pleural. Pueden aparecer atelectasias asociadas con estenosis bronquiales. Iconográficamente, los pacientes presentaban un nódulo pulmonar solitario y una masa pulmonar, ambos sin broncograma aéreo.

El estudio del árbol traqueobronquial con el fibrobroncoscopio pone de manifiesto una infiltración linfomatosa en el 50% de los casos. La afectación endobronquial de los linfomas no hodgkinianos ocurre, sobre todo, en presencia de una enfermedad diseminada. El lavado broncoalveolar hace evidente una infiltración linfoide en cerca del 65% de los casos. Realizamos dicha prueba a uno de los pacientes, sin que resultara diagnóstica.

En algunos pacientes, es posible aislar proteínas monoclonales. Dicha asociación se ha establecido en un 16% de los casos. Cuando esto ocurre, se recomienda el estudio detallado del sujeto en busca de enfermedad linfoproliferativa sistémica, ya que la existencia de un pico monoclonal con nódulo pulmonar solitario es considerada casi patognomónica de la enfermedad. Además, es más frecuente en linfomas de bajo grado de malignidad. En los pacientes estudiados no encontramos ningún pico monoclonal; sí buscamos enfermedad linfoproliferativa sistémica, sin hallarla.

El diagnóstico definitivo de linfoma pulmonar se hace, con frecuencia, tras el análisis de la pieza quirúrgica. En algunas series este hecho alcanza el 64% de las ocasiones, lo que hace que las resecciones pulmonares sean más amplias de lo exigido, ya que el principal diagnóstico diferencial se establece con el carcinoma pulmonar.

En algunos casos, la infiltración linfomatosa afecta al parénquima pulmonar de forma difusa y el diagnóstico se realiza por una biopsia pulmonar a cielo abierto. Su incidencia es muy baja, y para el diagnóstico de linfoma pulmonar primario es necesario cumplir los criterios establecidos por Saltzstein: afectación pulmonar uni- o bilateral, con o sin adenopatías mediastínicas o hiliares y sin evidencia de enfermedad extratorácica en los 3 meses siguientes del diagnóstico.

El pronóstico de los linfomas pulmonares de bajo grado es favorable. La progresión de la enfermedad es muy lenta.

Se han descrito asociaciones del linfoma pulmonar con linfomas MALT en otras localizaciones, como glándulas salivares, estómago, globo ocular, aparato urinario, mama, hígado, timo y piel.

La recurrencia de sucesivos linfomas MALT todavía no ha sido establecida, quedando la puerta abierta para futuras investigaciones. La supervivencia a los 5 años en la serie de L´Hoste fue del 88%, superior a la supervivencia de los linfomas sistémicos, que a los 5 años se cifra en un 47%.

Como conclusión, diremos que la asociación del nódulo pulmonar con un pico monoclonal es considerada casi patognomónica del linfoma pulmonar primario.

El tratamiento se basa en la quimioterapia, siendo la pauta con CHOP combinada con la inmunoterapia con anticuerpos anti CD20 (rituximab) la más difundida y con mayor tasa de respuestas

SARCOMASPRIMARIOS

PULMONARES

Los sarcomas pulmonares primarios, representan una ínfima proporción de las neoplasias pulmonares primarias que habitualmente diagnosticamos y tratamos en nuestra práctica médica habitual. El contacto del Neumólogo con estas patologías, se presenta en algunos casos como enfermedad metastática coexistente con un primario en otra localización (de especial dificultad es el caso de los melanomas o los sarcomas del estroma endometrial), o bien, como una o varias metástasis tardías, en pacientes ya tratados previamente

Otras veces se presentan en estructuras próximas al pulmón como puede ser la pared torácica o el mediastino. Si a ello unimos, que hasta hace poco no existía una clara clasificación y que su diagnóstico es difícil, precisando una estrecha interrelación entre el patólogo y el neumólogo, hace que nuestro conocimiento sobre el tema sea prácticamente nulo.

La reciente mejoría en el conocimiento y clasificación de estos tumores, basado en nuevos métodos inmunohistoquímicos y genéticos, así como la publicación de revisiones de casos clínicos bien documentados sobre el tema, nos ha animado a realizar esta pequeña revisión sobre el tema. En ella se podrá comprobar la importancia de una buena interrelación entre los patólogos, radiólogos, neumólogos y cirujanos torácicos, para conseguir un

óptimo diagnóstico y manejo de estas neoplasias.

Sarcoma Sinovial Pulmonar Primario

Revisando las publicaciones realizadas en los últimos años parece ser el sarcoma pulmonar primario más frecuente. Se trata de un tumor mesenquimal de células fusiformes con áreas de displasia variable de diferenciación celular.

Se distinguen 2 subtipos: el monofásico (más frecuente), indistinguible de los sarcomas monofásicos sinoviales de los tejidos blandos, y el bifásico.

El reciente hallazgo de una característica translocación cromosómica en estos tumores (t(X; 18)), ha permitido un diagnóstico de confirmación en más del 90% de los casos. La edad media de presentación se sitúa en torno a los 38 años como, masas periféricas ocasionalmente con calcio, de aspecto heterogéneo por presentar niveles líquidos en relación con hemorragia y necrosis, bien delimitadas siendo el dolor torácico el síntoma más frecuente.

1. Tipo Monofásico: densos paquetes de células fusiformes, organizados en fascículos entrelazados. En ocasiones, se objetiva un patrón vascular similar al hemangiopericitoma, con un estroma hialino o eosinófilo y cambios mixoides focales.

2. Tipo bifásico: a lo anterior se asocia un componente epitelial, consistente en espacios glandulares hendidos con diferenciación

tubulopapilar aislada.

En ambos casos, los pobremente diferenciados según el grado de diferenciación, actividad mitótica y nivel de necrosis, determinan un claro peor pronóstico. Características inmunohistoquímicas: Positivo para: Citokeratina (7 y 19 especialmente)

EMA, S100 (diferenciación con los tumores malignos de la vaina nerviosa periférica)

Bcl-2, CD99 (confusión con el tumor neuroectodérmico primitivo), Calretinina (confusión con los mesoteliomas malignos)Actina TLE1 (confusión con el tumor fibroso solitario y el hemangiopericitoma).

Además, la ya mencionada translocación t(X;18), identificable mediante estudios genéticos, nos ha ayudado mucho en el diagnóstico diferencial de estos tumores.

NEUROFIBROSARCOMA

Los neurofibrosarcomas torácicos o también llamados Schwannomas malignos o tumores malignos de la vaina de los nervios periféricos (MPNSTs) suelen desarrollarse en neurofibromas ya existentes de los nervios intercostales, de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial.

En ocasiones se desarrollan a partir de áreas que han sido previamente radiadas. La mitad de estos tumores están asociados con la Neurofibromatosis tipo 1 y un 29% de los pacientes que padecen esta enfermedad desarrollarán neurofibrosarcomas.

Es un tumor que afecta fundamentalmente a adultos y cuya presentación clínica suele ser como una masa dolorosa.

Características histológicas e inmunohistiquímicas: El aspecto más característico de los MPNSTS es el de un fibrosarcoma; sin embargo, en ocasiones puede ser difícil diferenciarlo de otros sarcomas torácicos como son el leiomiosarcoma, sarcomas sinoviales, mesotelioma maligno sarcomatoideo o tumor fibroso maligno solitario.

Los neurofibrosarcomas se componen de células fusiformes hipercromáticas que se disponen en un patrón fascicular. Alternan, áreas de hipocelularidad con áreas de hipercelularidad además de focos de necrosis y alto índice de mitosis. Un 50-100% de las células tumorales son positivas frente S100 .Desde el punto de vista de la biología molecular, existe solapamiento diagnóstico entre sarcomas sinoviales y MPNSTs lo que demuestra que la translocación t (X; 18) no es completamente específica de los sarcomas sinoviales; por lo tanto, existe un subgrupo de tumores torácicos en los cuales no es posible excluir ninguna de las dos posibilidades.

Tumor Fibroso Maligno Solitario

Es un tumor que en general afecta a la pleura y sólo ocasionalmente crece hacia pulmón o mediastino. Actualmente se considera como un tumor mesenquimal de probable origen fibroblástico con un abanico de presentaciones que abarca desde el predominio fibroso a la variedad celular pasando por un crecimiento tipo hemangiopericitomatoso. Características histológicas e inmunohistoquímicas: El patrón clásico muestra una estructura compuesta de áreas hipocelulares y áreas hipercelulares separadas por un estroma fibroso con un aspecto tipo hemangiopericitomatoso con vasos sanguíneos ramificados.

Las áreas hipercelulares muestran células fusiformes en pequeños fascículos entrecruzados. Las áreas hipocelulares están compuestas fundamentalmente por colágeno y muestran cambios mixoides. En este tipo de sarcoma torácico también resulta difícil el diagnóstico diferencial sobre todo en aquellas variantes de predominio celular o con características de malignidad. Aunque el patrón hemangiopericitomatosos con vasos ramificados es típico del tumor fibroso solitario también se puede encontrar en sarcomas sinoviales, leiomiosarcomas, neurofibrosarcomas, sarcomas metastásicos y otros. En general, los tumores fibrosos solitarios muestran positividad para CD34 y Bcl-2 y negatividad frente a las citoqueratinas.

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELOIDE

Se trata de un tumor vascular de bajo-medio grado que se ha descrito en el pulmón pero también en localizaciones como pleura, mediastino, hueso y otras localizaciones extratorácicas. En los casos descritos en el pulmón existe un predominio del sexo femenino (80%) y raza blanca, apareciendo la mayoría de los casos en menores de 40 años.

El 50% de los pacientes se encuentran asintomáticos; el resto, presentan síntomas típicos (disnea, tos, dolor torácico). La imagen radiológica simula patrón metastático pulmonar bilateral con múltiples nódulos de tamaños variables en torno a los 1-2 cms. con calcificaciones. Se han descrito casos en la literatura cuya imagen radiológica se correspondía con una masa pulmonar aislada.

Características histológicas e inmunohistoquímicas: El tumor macroscópicamente se presenta como un área circunscrita con un aspecto grisáceo claro o parduzco. La superficie tumoral tiene una consistencia cartilaginosa y en su parte central se encuentra calcificado. Microscópicamente, se caracteriza por presentar pequeños cordones y nidos de células epiteloides asociadas a una matriz mixohialina.

El diagnóstico diferencial, además de enfermedad metastásica, debe realizase con el condrosarcoma mediante técnicas de inmunohistoquímica. El hemangioendotelioma epiteloide presenta positividad para CD31, CD34, Fli1 y S100. En un 20-205 de los casos, pueden presentar positividad a las citoqueratinas.

ANGIOSARCOMA PRIMARIO PULMONAR

Aunque la localización intratorácica es muy poco frecuente, son la principal causa de sarcomas primarios cardíacos y la mayoría de las masas que se diagnostican en la aurícula derecha son angiosarcomas. Los angiosarcomas primarios también se desarrollan en el mediastino anterior, sin un claro origen vascular y menos frecuentemente en el pulmón.

Ocurren típicamente en la edad media adulta y su desarrollo se ha vinculado con la radioterapia y la exposición ocupacional al arsénico y al vinilo. Los síntomas de presentación dependen de la localización: en la aurícula, arritmias; en el mediastino, efecto masa; en las arterias pulmonares simulando un tromboembolismo pulmonar; y en el pulmón, asintomático o episodios de hemoptisis.

Radiológicamente se presentan como grandes masas en mediastino anterior. En el caso del pulmón, suele manifestarse como múltiples nódulos bilaterales. Características histológicas e inmunohistoquímicas: El angiosarcoma en el pulmón, por su baja incidencia, confunde con enfermedad metastásica, fundamentalmente con carcinomas por su positividad a las citoqueratinas. Es preciso realizar técnicas de inmunohistoquímica con tinciones que incluyan CD31 y CD34. Tiene mal pronóstico con pocos pacientes que sobre- vivan más de tres años tras el diagnóstico. Cuando es resecable, se trata mediante cirugía y radioterapia.

SARCOMA DE KAPOSIDentro de las lesiones vasculares de células fusiformes del pulmón hay que mencionar al Sarcoma de Kaposi. Aunque la información radiológica y los hallazgos mediante broncoscopia hacen poco probable el confundirlo con otros sarcomas torácicos, a veces es preciso un riguroso estudio citoinmunohistoquímico para su diagnóstico.

La forma típica de presentación es el de infiltrados nodulares o intersticiales junto con derrame pleural lo que lo diferencia de otras lesiones sarcomatosas que suelen presentarse como una única masa pulmonar. En general, esta enfermedad se asocia con la infección por el herpes virus humano 8. Características histológicas e inmunohistoquímicas: Nódulos violáceos a lo largo del árbol traqueobronquial o engrosamiento difuso de la pared bronquial

TUMOR MIOFIBROBLÁSTICO INFLAMATORIO

Forma parte de un subgrupo de pseudotumores inflama- torios en los cuales se desconoce si su origen es una reacción inflamatoria o si tienen características de tumores mesenquimales de bajo grado. Pueden desarrollarse a cualquier edad, si bien predominan en individuos de menos de 40 años. Es la lesión endobronquial más frecuente en la infancia. Estas lesiones pueden ser endobronquiales pero también periféricas; la clínica dependerá entonces de la localización de la lesión: si la tumoración es endobronquial dará clínica con predominio de sibilantes, tos, hemoptisis e incluso atelectasias y neumonitis obstructiva. Cuando se trata de lesiones periféricas, pueden ser asintomáticas o dar clínica de dolor por invasión de la pared torácica.

• Características histológicas e inmunohistoquímicas: Macroscópicamente son lesiones solitarias, redondeadas con un tamaño variable de ± 3 cms. La variabilidad de coloración desde un tono amarillento a una coloración grisácea refleja el componente histiocitario que predomina en el componente inflamatorio. No son lesiones encapsuladas y puede haber invasión local a tejidos blandos hiliares, pleura o pared torácica. La lesión se compone de un tejido inflamatorio celular compuesto de abundantes linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y células gigantes tipo Touton; además de células fusiformes que muestran diferenciación

miofibroblástica o fibroblástica y fibras de colágeno.

• Las células apenas presentan atipias y las mitosis son poco frecuentes. Las células fusiformes tienen un núcleo oval, cromatina fina, abundante citoplasma levemente eosinofílico.

• Dada su diferenciación miofibroblástica, estas células expresan vimentina y actina. La inmunorreactividad frente a la desmina es poco frecuente. Además son negativas para miogenina, mioglobina, CD117(c-Kit) y S-100.En un 40% de los casos, las células expresan ALK-1 y p80 aunque estas tinciones no se utilizan de modo rutinario. El pronóstico de las lesiones que son resecables es excelente. Las recidivas sólo se producen si la resección no es completa. Un 5% de estas lesiones puede ser localmente agresivas, recurrir o metastatizar. El peor pronóstico lo tienen aquellas lesiones que presentan invasión local, invasión vascular, alta celularidad, pleomorfismo nuclear, alto grado de mitosis y necrosis.

FIBROSARCOMA PRIMARIO PULMONAR

Aunque primariamente se consideró como uno de los sarcomas más frecuentes del pulmón, hoy se considera infrecuente en esta localización tras los análisis ultraestructurales inmunohistoquímicos. En la región torácica se desarrollan también en la pared torácica y en tejidos blandos como corazón (principalmente en la aurícula izquierda) y mediastino.

Los fibrosarcomas intratorácicos tienden a desarrollarse como masas endobronquiales en el bronquio principal o en bronquios lobares en niños y adultos jóvenes manifestándose con síntomas como tos, hemoptisis, dolor torácico, atelectasias y neumonitis obstructivas. Pueden presentarse también como nódulos o masas en el pulmón. La respuesta al tratamiento con cirugía, quimioterapia neoadyuvante y radioterapia es escasa con invasión local o metástasis.

OSTEOSARCOMA PRIMARIO DE PULMÓN

Se han descrito menos de 20 casos en la literatura. Al igual que ocurre con otros sarcomas de baja incidencia, es preciso descartar otras diagnósticos alternativos más frecuentes. Una revisión reciente ha demostrado algunas aberraciones genéticas específicas de este tipo de tumor. El limitado número de casos en la literatura no ha permitido establecer un significado pronóstico de estos tumores

SARCOMA DE EWING/TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO

Sólo hay descritos 9 casos en la literatura y en algunos de ellos, los métodos diagnósticos empleados, dejan bastantes dudas. Para su diagnóstico, además de excluir su origen costal por continuidad o metastático a distancia, es preciso agrupar histología, inmunohistoquímica y técnicas genéticas de hibridación in situ (FISH). En este caso, existe un tratamiento quimioterápico estandarizado bastante eficaz, sin excluir la exéresis total del tumor, en aquellos casos en que sea posible

CONDROSARCOMA PRIMARIO DE PULMÓN

Revisando la literatura, son aislados los casos descritos de condrosarcomas primarios de pulmón en localizaciones tanto endobronquiales como periféricas.

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cáncer de pulmón

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