CÁNCER DE PULMÓN

NEOPLASIAS: Neoplasia significa, literalmente, «crecimiento nuevo», es «una masa anormal de tejido cuyo crecimiento es excesivo e incoordinado respecto al de los tejidos normales y continúa aún después de interrumpir el estímulo que indujo el cambio». Para el origen de todas las neoplasias son básicos los cambios hereditarios (genéticos) que permiten la proliferación excesiva y no regulada, que depende de estímulos reguladores del crecimiento fisiológico. Se dice que las células neoplásicas se transforman porque siguen replicándose, aparentemente ajenas a las influencias reguladoras que controlan el crecimiento celular normal. Por lo tanto, las neoplasias disfrutan de cierto grado de autonomía y un aumento más o menos constante del tamaño independientemente del entorno y del estado nutricional local del huésped.

En el lenguaje médico habitual, una neoplasia con frecuencia se denomina tumor y el estudio de los tumores se denomina oncología (de oncos, «tumor» y logos «estudio de» ). En oncología, la división de las neoplasias en benignas y malignas es importante. Esta clasificación se basa en el criterio de la potencial conducta clínica de una neoplasia. Se dice que un tumor es benigno cuando se considera que sus características microscópicas y macroscópicas son relativamente inocentes, que se mantendrá localizado, no puede diseminarse a otros lugares y puede extirparse con cirugía local; el paciente generalmente sobrevive. Los tumores malignos se conocen en conjunto como cánceres, maligno, aplicado a una neoplasia, es una lesión que puede invadir y destruir estructuras adyacentes y extenderse a zonas alejadas (metastatizar) para causar la muerte. Todos los tumores, benignos y malignos, tienen dos componentes básicos: 1) la parénquima, formado por células transformadas o neoplásicas, y 2) la estroma de soporte, derivado del huésped y no neoplásico, formado por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y células inflamatorias derivadas del huésped. El parénquima de la neoplasia determina, en gran medida, su comportamiento biológico y es este componente del que deriva el nombre del tumor. La estroma es fundamental para el crecimiento de la neoplasia, dado que proporciona el aporte sanguíneo y la base para el crecimiento de las células parenquimatosas.

TUMORES MALIGNOS: Las neoplasias malignas que se originan en el tejido mesenquimatoso o sus derivados se denominan sarcomas. Un cáncer que se origina en el tejido fibroso es un fibrosarcoma, y una neoplasia maligna formada por condrocitos es un condrosarcoma. Los sarcomas se denominan según su histogenia (es decir, el tipo celular del que están formados). Las neoplasias malignas de origen epitelial se denominan carcinomas. Debe recordarse que los epitelios del cuerpo derivan de las tres capas de células germinales; una neoplasia maligna del epitelio tubular renal (mesodermo) es un carcinoma, igual que los cánceres de piel (ectodermo) y el epitelio de revestimiento del intestino (endodermo). Los carcinomas aún pueden subdividirse más. Los que crecen en un patrón glandular se denominan adenocarcinomas y los que producen células escamosas, carcinomas de células escamosas. Los teratomas se originan de células madre totipotenciales, como las que se encuentran normalmente en el ovario y los testículos.

Características básicas con las que puede distinguirse tumores malignos: diferenciación y anaplasia, velocidad de crecimiento, invasión local y metástasis.

DIFERENCIACIÓN Y ANAPLASIA: Las neoplasias malignas se caracterizan por un amplio rango de diferenciación de células parenquimatosas, desde sorprendentemente bien diferenciadas hasta rotalmente indiferenciadas. Cuanto más diferenciada esté la célula, de forma más completa mantendrá las capacidades funcionales que se encuentran en sus homólogas normales. De las neoplasias formadas por células indiferenciadas se dice que son anaplásicas. La ausencia de diferenciación o anaplasia está considerada un rasgo fundamental de las neoplasias malignas. Literalmente, el término anaplasia significa formarse hacia atrás». Implica una desdiferenciación o ausencia de la norrmal diferenciación estructural y funcional de las células sanas.

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO: La velocidad de crecimiento de los tumores malignos se correlaciona, en general, con su grado de diferenciación. Es decir, los tumores de rápido crecimiento tienden a estar mal diferenciados. Sin embargo, existe una amplia variación en la velocidad de crecimiento. Algunos crecen lentamente durante años, luego entran en una fase de crecimiento rápido, que indica la aparición de un subclón agresivo de células transformadas. Otros crecen de forma relativamente lenta y constante y existen casos excepcionales en los que el crecimiento está prácticamente paralizado, pero la mayoría crece rápidamente.

INVASIÓN LOCAL: Los cánceres crecen progresivamente por infiltración, invasión, destrucción y penetración del tejido circundante. No desarrollan cápsulas bien definidas. Sin embargo y ocasionalmente, un tumor maligno de crecimiento lento aparentemente está recubierto por la estroma del tejido circundante del huésped, aunque el examen microscópico normalmente muestra unas patas finas tipo cangrejo que penetran en el borde e infiltran las estructuras adyacentes. El modo de crecimiento infiltrante hace que sea necesario extirpar un amplio margen de tejido normal circundante cuando se intenta la extirpación quirúrgica de un tumor maligno.

METÁSTASIS: En general, cuanto más anaplásica y grande es la neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de que se produzcan metástasis. Las neoplasias malignas diseminan por una de tres vías: 1) siembra en cavidades corporales; 2) diseminación linfática, o 3) diseminación hematógena.

Siembra en cavidades corporales: La diseminación por siembra se produce cuando las neoplasias invaden una cavidad corporal natural. Esta forma de diseminación es característica de los cánceres de ovario, que con frecuencia afectan extensamente las superficies peritoneales.

La diseminación linfática es más típica de los carcinomas, mientras que la diseminación hematógena lo es de los sarcomas. Sin embargo, existen numerosas interconexiones entre los sistemas linfático y vascular, de manera que todas las formas de cáncer pueden diseminarse por uno o los dos sistemas.

La penetración en las arterias es más difícil que en las venas. Con la invasión venosa, las células transmitidas por sangre siguen el flujo venoso que drena el lugar de la neoplasia, y con frecuencia las células tumorales se detienen en el primer lecho capilar que encuentran. Dado que todo el drenaje del área porta fluye hacia el hígado y todo el flujo sanguíneo de la cava fluye hacia los pulmones, el hígado y los pulmones son los focos secundarios afectados con mayor frecuencia en la diseminación hematógena.

DEFINICIÓN: El cáncer de pulmón es un padecimiento resultante del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial.1 El cáncer de pulmón suele originarse a partir de células epiteliales, y puede derivar en metástasis e infiltración a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cáncer de pulmón aquellas neoplasias que hacen metástasis en el pulmón provenientes de tumores de otras partes del cuerpo.

UBICACIÓN: El cáncer se puede localizar en la parte central de los pulmones o en la periferia dependiendo de la clasificación del cáncer.

CLASIFICACIÓN: La gran mayoría de las lesiones pulmonares primarias son carcinomas broncogénicos, que son tumores derivados del epitelio respiratorio. Estos tumores se dividen según el tipo de célula en: carcinoma de células pequeñas, escamoso, adenocarcinoma,

Carcinoma de célula escamosa: Las características citológicas de las células escamosas tumorales son un tamaño grande con núcleos centrales hipercromáticos, uno o más nucléolos pequeños y un citoplasma abundante.

Carcinoma de células pequeñas: Se caracteriza por células con escaso citoplasma, moldeado nuclear, cromatina finamente granular y ausencia de nucléolo. La cromatina finamente granular distribuida de forma uniforme se ha denominado clásicamente como patrón en sal y pimienta.

Adenocarcinoma: En muestras citológicas, las células se disponen formando grupos tridimensionales, acinos, seudopapilas o papilas con centro fibrovascular. Los bordes de los grupos celulares son nítidos. El tamaño citoplasmático varía pero suele ser abundante. En la mayoría de las células es homogéneo o granular pero en otras es espumoso por la presencia de vacuolas intracitoplasmáticas.

Carcinoma de células grandes: Los núcleos varían de redondeados a extremadamente irregulares con una distribución irregular de la cromatina y nucléolos muy prominentes de morfología también irregular. Las células poligonales con una moderada cantidad de citoplasma forman sábanas o nidos.

Los carcinomas pulmonares que se originan en las vías respiratorias metastatizan primero a los ganglios linfáticos bronquiales regionales, luego a los ganglios traqueobronquiales y perihiliares.

FRECUENCIA: La incidencia del cáncer de pulmón aumenta con la edad y es más frecuente a partir de los 50 años. La existencia de agregación familiar del cáncer de pulmón sugiere una predisposición genética, pero la exposición al humo del tabaco, puede ser un factor necesario para que se exprese el rasgo.

ETIOPATOGENIA: El humo del tabaco, que contiene 43 carcinógenos químicos y promotores del cáncer, es claramente la causa más importante del cáncer de pulmón. Más de 80% de todos los cánceres pulmonares se relacionan con el tabaco y la enfermedad es 10 veces más frecuente entre los fumadores, que entre los no fumadores.

El cáncer de pulmón se desarrolla cuando las células epiteliales bronquiales lesionadas mutan y con el tiempo se vuelven neoplásicas. Las alteraciones genéticas que se suelen encontrar en el cromosoma 3 incluyen pérdida de material genético.

La gran mayoría de las lesiones pulmonares primarias son carcinomas broncogénicos, que son tumores derivados del epitelio respiratorio.

El carcinoma de células pequeñas, que supone un 25% de todos los cánceres pulmonares, crece con rapidez y se disemina de forma precoz. Estos tumores tienen propiedades paraneoplásicas y producen manifestaciones a distancia en sitios no afectados directamente por el tumor. Los carcinomas de células pequeñas pulmonares pueden sintetizar productos bioactivos y hormonas, como la hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona antidiurética (ADH), una hormona parecida a la parathormona y el péptido liberador de gastrina. El carcinoma broncopulmonar no microcítico representa el 75% de todos los cánceres de pulmón y cada tipo celular muestra diferencias en su incidencia, forma de presentación y vía de diseminación.

El cáncer broncogénico, independientemente del tipo, suele ser agresivo, con capacidad de infiltración local y desarrollo de metástasis a distancia extensas. Los tumores comienzan con lesiones mucosas que crecen hasta formar masas que obstruyen el bronquio o infiltran los tejidos pulmonares adyacentes.

Las manifestaciones del cáncer pulmonar dependen de su localización y la forma de diseminación del tumor. La tos crónica y la hemoptisis son frecuentes, pueden aparecer sibilancias y disnea por la obstrucción de la vía aérea, aparece un dolor torácico cuando el tumor alcanza el mediastino y pleurítico cuando se infiltra la pleura. La ronquera, la disfagia o ambas pueden indicar que el tumor causa presión sobre la tráquea o el esófago. Existe pérdida de peso, anorexia, fatiga y debilidad, dolor hipersensibilidad o edema óseo, efectos neuromusculares, en el tejido conjuntivo, efectos hematológicos. La confusión, las

alteraciones de la marcha y el equilibrio, las cefaleas y los cambios de personalidadpueden indicar metástasis cerebrales. Las metástasis óseas producen dolor óseo, fracturas, además de trombocitopenia y anemia si se infiltra la médula ósea. Cuando se afecta el hígado hay ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, anorexia.

DIAGNÓSTICO:

Radiografia de tórax: Suele mostrar la primera evidencia de cáncer pulmonar, resulta fiable como herramienta sobre todo cuando se puede comparar con otra.

Muestras de esputo: Se envían para estudio citológico y así poder establecer el diagnóstico de cáncer.

Broncoscopía: Se realiza para visualizar y obtener muestras del tumor para biopsia, en caso de no ver el tumor se puede hacer un lavado bronquial.

TC: Permite valorar y localizar los tumores, sobre todo los que afectan al parénquima pulmonar y a la pleura.

Pruebas de función hepática y electrolítos séricos: Para descartar enfermedad metastásica o síndromes paraneoplásicos.

La prueba de tuberculina: Para descartar una tuberculosis como causa de los síntomas.

Pruebas de función pulmonar: Pueden realizarse antes de todas las anteriores, cuando el paciente tiene síntomas de insuficiencia respiratoria.

MEDICAMENTOS: La quimioterapia combinada (con radioterapia, cirugía o ambas) es el tratamiento de elección del carcinoma pulmonar de células pequeñas por su rápido crecimiento y diseminación.

Cirugía: Única opción real de curación en el carcinoma broncopulmonar no microcítico.

Radioterapia: El objetivo puede ser curar o paliativo, antes de la cirugía la radioterapia se emplea para reducir la masa tumoral. Cuando el cáncer se extiende ésta es la opción indicada así como para aliviar las manifestaciones de tos, hemoptisis, dolor por metástasis y disnea.

BIBLIOGRAFÍA:

Priscilla LeMone, Karen Burke. (2009). Enfermería médicoquirúrgica. Madrid: Pearson Educación.

Stuart Ira Fox. (2008). Fisiología Humana. Madrid: Mc Graw Hill.

Juventina Sánchez Guerrero. (2013). Diccionario ilustrado de Enfermería. México: Trillas.

Kumar Abbas Fausto Mitchell. (2008). Patología Humana: Elsevier.