cancer de ovario
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CANCER DE OVARIO
Jacqueline Roxana Vargas Denen
El CA de ovario es una de las
enfermedades neoplásicas más
temidas, pues cuando se diagnostica
en estadios avanzados su pronóstico
es bastante malo.
A pesar de los avances terapéuticos
de las últimas décadas:
aproximadamente, sólo una mujer de
cada 4 diagnosticada en estadio III y
una de cada 6 en estadio IV seguirá
viva a los 5 años tras el diagnóstico.
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En Estados Unidos, el cáncer de ovario representa la primera causa de muerte por cáncer ginecológico y es la cuarta por cáncer en las mujeres.
En 2004 se reportaron 25.580 casos nuevos y 16.090 decesos.
No obstante el cáncer de ovario constituye el 4% de todas las neoplasias.
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El marcador tumoral sérico CA 125 ha sido
ampliamente empleado, pero con sensibilidad y
especificidad limitadas.
El abordaje quirúrgico con o sin quimioterapia
constituye la piedra angular del manejo.
Se ha probado que la cirugía cito-reductora
óptima tiene un impacto favorable en la
supervivencia.
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El cáncer epitelial de ovario se
presenta principalmente:
Entre mujeres
Perimenopáusicas
Distribución más frecuente es entre los 45 y 69 años de edad.
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Antecedentes familiares de cáncer
ovárico
Nuliparidad
Uso de estimulantes de la fecundidad
Raza blanca
Dieta rica en grasas
Antecedentes personales de cáncer
de mama, colon o endometrio.
Exposición a radiación
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Menarquia temprana.
Menopausia tardía.
Infertilidad.
Nuliparidad sin uso de hormonales.
Tratamiento con clomifeno por 12 ciclos o más.
Posmenopáusicas.
Reemplazo hormonal no combinado en climaterio.
Cáncer de mama.
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• Parece que el microtrauma producido durante la rotura de la cápsula ovárica que ocurre en cada ovulación sería un estímulo para la aparición del cáncer de ovario.
1. Teoría de la ovulación incesante.
• El incremento de estimulación epitelial, provoca aumento en la proliferación y diferenciación con riesgo de transformación maligna.
2. Teoría del exceso de
Gonadotropina.
• Desde el área genital y perineal hacia la cavidad abdominal.
3. Teoría de Migración de carcinógenos
exógenos
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NEOPLASIAS DE OVARIO
Derivada del epitelio celómico
Tumor seroso
Tumor mucinoso
Tumor endrometroide
Tumor menonefroide
Tumor de Brenner
Derivada de las células
Germinales
Teratoma
Disgerminoma
Sarcoma embrionario
Coriocarcinoma
Gonadoblastoma
Derivada del estroma ovárico
Tecoma
Tumor de células de la
granulosa
Tumor de Sértoli-Leydig
Derivada del Mesénquimainespecífico
Fibroma
Hemangioma
Leiomioma
Linfoma
Sarcoma
Neoplasias que Metastatizan al
ovario
Tubo gastrointestinal(
Krukenberg)
Mama
Endometrio
Linfoma
Vías de Diseminación
Diseminación peritoneal
Extensión directa
Diseminación linfática
Diseminación hematógena
Vía transluminal
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• Estreñimiento
• Polaquiuria
• Distensiónabdominal
• Saciedad temprana
• Sangrado vaginal anormal
• Dolor pélvico
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• Ascitis
• Tumor pélvico o
intraabdominal.
• Fondo de saco de Douglas
ocupado o infiltrado.
• Edema uni o bilateral de
miembros inferiores.
• Pérdida de peso
• Masa en cicatriz umbilical
• Adenopatías inguinales
• Derrame pleural (lado der.)
examen FÍSICOC
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Toda sospecha de paciente con Ca de ovario
debe someterse a:
• Estudios de laboratorio básicos
• Marcador tumoral CA-125
• Rx de tórax
• US pélvico
• TC de abdomen y pelvis.
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AscitisTumor
palpable
Masa No movible
De bordes mal
definidos
• USG transvaginal +
Ca . 125.
• Complementar con
Doppler color para
caracterizar mejor las
lesiones detectadas.
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† TAC o RMN
contrastadas sólo
en pacientes con
sospecha de
cáncer de ovario
avanzado.
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Glucoproteína antigénica
Presente en epitelio
celómico de feto y en el adulto en
trompas, endometrio y
endocérvix.
Los niveles elevados varían de
acuerdo a la etapa.
Sensibilidad y especificidad insuficientes
CA-125
La sensibilidad
sólo se eleva a
50% en
mujeres con la
enfermedad en
etapa I
Este factor
aumenta a más
de 80% en las
que padecen
CO en etapa
avanzada.
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HE4 (de sensibilidad
Similar a la ce
CA125, pero mayor
especificidad)
Mesotelina M-csf
Osteopontina Calicreína(s)Receptor de EGF
soluble
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• Estudio citológico del líquido ascítico
• Biopsia por aspiración con aguja fina
• Biopsia transabdominal
• Análisis histológico de la pieza quirúrgica
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Criterios de sospecha de malignidad.C
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Edad de la paciente: Joven para tumores germinales, perimenopaúsicapara los epiteliales.
Bilateralidad
Masas fijas ó sólidas
Hallazgos ecográficos de posible malignidad: heterogeneidad (sólidos y quísticos), tabiques gruesos y formaciones papilares intraquísticas.
Marcador tumoral elevado ( Ca 125 )
• El más usado es el propuesto por la FIGO
• Solo se precisa el estadio después del
procedimiento quirúrgico.
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ESTADIO EXTENSIÓN SUPERVIVENCIA
I Cáncer limitado a los ovarios(15%) 80%
Ia Limitado a un ovario, cápsula intacta sin tumor ensuperficie ovárica, sin ascitis
90%
Ib Tumor en ambos ovarios, cápsula intacta, sin tumor ensuperficie ovárica, sin ascitis
82%
Ic Ia o Ib, con cualesquiera de los siguientes: roturacapsular, tumor en superficie ovárica, células malignas en ascitis o lavado peritoneal
76%
II Tumor que lesiona uno o ambos ovarios con extensiónpélvica
63%
IIa Extensión o implantes, o ambos, a útero o trompas. 66%
SISTEMA DE ESTADIFICACION Y SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE LOS TUMORES
EPITELIALES
ESTADIO EXTENSIÓN SUPERVIVENCIA
IIb Extensión a otros tejidos pélvicos 63%
IIc IIa o IIb con células malignas en ascitis o lavado peritoneal 62%
III Tumor que compromete uno a ambos ovarios con
confirmación macroscópica de metastasis peritoneal fuera
de la pelvis o metástasis a ganglios linfáticos regionales.
30%
IIIa Metástasis microscópica en peritoneo fuera de la pelvis 50%
IIIb Metástasis macroscópica en peritoneo fuera de la pelvis 25%
IIIc Metástasis en peritoneo fuera de la pelvis >2 cm o
metastasis a ganglios linfaticos regionales.
15%
IV Metástasis a distancia. Si hay derrame pleural se debe
confirmar histológicamente. Las metástasis a hígado deben
ser parenquimatosas.
5%
Aun con el advenimiento de las estrategias
terapéuticas adyuvantes y segundas líneas
de tratamiento con quimioterapia, en
forma global, la tasa de supervivencia a 5
años es de alrededor de 39%.
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Laparotomía exploradora
diagnóstica
1. Cito-reducción, paciente es sometida
a exploración quirúrgica.
2. Estadificación primaria .
3. Biopsia diagnóstica.
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Cito-reducción
completa
•No de identifica tumor visible, luego
de la cirugía primaria
Cito-reducción
óptima
•Enfermedad residual menor de 1/1,5 cm, o
enfermedad microscópica.
Cito-reducción
subóptima
• Enfermedad residual mayor a 1/1.5 cm
Cito-reducción primaria con el
objetivo de intervalo
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Laparotomía exploradora.
Biopsia inicial .
Administración de quimioterapia 2-3 ciclos.
Reexploradas quirúrgicamente.
Cito-reducción secundaria de
intervalo
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•Laparotomía exploradora
inicial subóptima.
1°
•Quimioterapia
2°
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SECOND LOOK
Exploración quirúrgica, en pacientes sin evidencia de enfermedad, marcador tumoral negativo y estudios de imagen
negativo
Después de haber concluido tratamiento
con cito-reducción primaria con/sin
quimioterapia adyuvante
Pero que al cabo de seis meses se detecta
recurrencia tumoral.
Después de un 1°procedimiento primario subóptimo, se administra
quimioterapia de inducción o neoadyuvante
Pero que clínicamente o por imagen existe persistencia de la
enfermedad.
Pacientes recibieron quimioterapia de inducción, laparotomía de
intervalo y quimioterapia adyuvante
Que clínicamente, por imagen y marcador tumoral, no mostraban evidencia de enfermedad y ésta es detectada nuevamente a partir de los 6 meses y son sometidas a una
laparotomía exploradora,
Objetivos:
Establecer el diagnóstico tisular
Disminuir el volumen tumoral
Evaluar la extensión real de la enfermedad
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Tumor presente en cualquier mujer
posmenopáusica
Tumor mayor de 8cm en mujer
premenopáusica
Tumor menor de 8cm en mujer
premenopáusica, aunque solido según US
Tumor quístico menor de 8 cm, pero que
persiste después de 2 meses en mujer
premenopáusica
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• Procedimientos a seguir:
1. Exploradora diagnóstica
2. Estadificadora y cito-reductora primaria.
3. Cito-reducción primaria de intervalo
4. Cito-reducción secundaria de intervalo.
Laparotomía
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• ETAPA I a-b-c
Histerectomía abdominal
total
Salpingooforectomía
bilateral
El TX coadyuvante es la
quimioterapia para
estadios Ib y Ic con
histología indiferenciada.
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• ETAPA II a-b-c
Histerectomia abdominal
total
Doble
salpingooforectomía
Omentectomía
El Tx adyuvante incluye
quimioterapia sistémica +
radioterapia abdominal
total incluida pelvis
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Abordaje convencional del cáncer epitelial de
ovario en la etapa clínica III/IV
Cirugía con cito-reducción óptima.
Quimioterapia sistémica.
• ETAPA III
La cirugía debe
ser lo más
citorreductora
posible
Radiación adyuvante + quimioterapia
sistémica
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• ETAPA IV
Quimioterapia
paliativa
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• Es aquella que se administra a pacientes con alto riesgo de recurrencia o con enfermedad microscópica residual luego de una cito-rreducción quirúrgica primaria.
1. Quimioterapia adyuvante
• Es aquella que se aplica de manera inmediata luego de una cito-rreducción quirúrgicaprimaria, óptima o subóptima
2. Quimioterapia primaria
• Es la que se utiliza como primera opción de tratamiento sistémico, previo a la cirugía.
3. Quimioterapia neoadyuvante
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Modelo estándar
recomendado para
investigaciones sobre
tratamiento de cáncer
ovárico avanzado (FIGO
IIB-IV).
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COMPUESTO DE PLATINO
• CARBOPLATINO• El carboplatino se reserva para individuos con gran
deterioro físico y daño renal.
TAXANO
• PACLITAXEL
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• Administración directa de agentes citotóxicos a la cavidad peritoneal.
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
• Permite administrar concentraciones mayores de un agente citotóxico, que pueden ser toleradas en la circulación sistémica
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• La administración local (cavidad peritoneal) de quimioterapia bajo ciertas condiciones (elevación de la temperatura por arriba de los rangos normales) es conocida como quimioterapia intraperitoneal con hipertermia (QIPHT).
QIPHT
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Efectos biofísicos de la hipertermia
•Desnaturalización de las proteínas de membrana,
• Incremento en la permeabilidad vascular
•Cambios en los mecanismos de reparación y síntesis del ADN
•QIPHT favorece la difusión de las drogas en la cavidad peritoneal
PRINCIPALES DROGAS
UTILIZADAS
Cisplatino
Carboplatino
Doxorubicina
mitoxantrona.
Terapia de primera línea
DOXORUBICINA ha sido empleada en
combinación con el platino y la
ciclofosfamida.
La DL es un fármaco con actividad
antitumoral en cáncer de ovario
recurrente y refractario reportada
desde 1997 en donde en dos estudios
Fase II se obtuvieron 23 y 27% de
respuestas.
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Terapia de primera línea
La DL y el topotecan han sido identificados
como los fármacos más activos en cáncer de
ovario recurrente.
La DL también ha sido empleada en terapia
combinada con carboplatino, en pacientes con
CA de ovario en recaída tardía:
DL 30 mg/ m2 seguido de
Carboplatino AUC 5 mg/min/ml c/ 28 días
por 9 ciclos.
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• La trabectedina, o ET-743• Es un derivado sintético de un
compuesto marino, la 'EcteinascidiaTurbinata.
YONDELIS
• El fármaco marino aumenta el tiempo sin recaídas en mujeres con enfermedad avanzada
• Para los tumores de cáncer de ovario recurrentes.??
Primer fármaco
antitumoral
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La Comisión Europea ha autorizado la comercialización de Yondelis
para la indicación de cáncer de ovario recurrente en los 27 países
de la Unión Europea, Noruega, Islandia y Liechtenstein.
Debe incluir una exploración física completa con
examen pélvico bimanual, rectovaginal y
cuantificación sérica de CA – 125.
Se sugieren citas cada 4 o 5 meses y después de 2
años citas menos frecuentes.
La determinación de CA – 125 se un método
confiable de seguimiento.
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SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE 7.427 PACIENTES CON CARCINOMA DE
OVARIO
ESTADIO Supervivencia actual 5 años
I 74%
II 60%
III 23%
IV 14%
I-IV 39.1%
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