CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es el responsable de la tercera parte de los cánceres de la mujer. El riesgo de sufrir un cáncer de mamaaumenta con los antecedentes familiares del paciente y con el uso de tratamiento hormonal. El cáncer de mama puede serinsitu(carcinoma ductalin situo carcinoma lobulillarin situ) o invasor (carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante).Las formas convencionales de cribado para la detección del cáncer de mama son la mamografía anual y la exploración física.El diagnóstico tisular se consigue mediante la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o con biopsia con aguja gruesa (BAG). Labiopsia abierta se realiza si no se ha realizado la PAAF o la BAG, o si los resultados de éstas son negativos, equívocos odiscordantes con los hallazgos clínicos.La combinación de la mastectomía segmentaria (con márgenes quirúrgicos negativos), resección de ganglios linfáticos axilares yradioterapia posquirúrgica, es equivalente a la mastectomía radical modificada, para el tratamiento de ciertas pacientes con cáncerde mama en estadios I y II.El estado de los ganglios linfáticos axilares y el número de los implicados es el indicador pronóstico más importante del cáncer demama primario.El tratamiento adyuvante sistémico prolonga la supervivencia en algunas pacientes con cáncer de mama y se recomienda para lasmujeres con más de un 10% de probabilidad de recidiva en los 10 años posteriores.El cáncer de mama es el responsable de un tercio de todos los cánceres de la mujer y la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres,después del cáncer de pulmón. Sin embargo, el cáncer de mama tiene la mayor tasa de incidencia de todos los cánceres. De acuerdo conlas estadísticas de la American Cancer Society, durante el 2006, en Estados Unidos, se diagnosticaron 213.000 nuevos casos de cáncerde mama invasor, y 62.000 casos de cánceres in situ, siendo 41.000 las mujeres que sucumbieron por esta enfermedad durante el mismoperíodo ( 1 ). Durante los últimos 50 años, la incidencia del cáncer de mama en Estados Unidos ha aumentado considerablemente y, en laactualidad, una de cada siete mujeres desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida. Afortunadamente, la tasa de mortalidad hadisminuido desde 1990.Factores predisponentesMenos del 1% de los cánceres de mama aparece en mujeres menores de 25 años, pero después de los 30 años hay un incrementomarcado en la incidencia de éste y, excepto por una fase estacionaria corta entre los 45 y los 50 años, la incidencia aumentaconstantemente con la edad ( 2 ).Antecedentes familiaresDe las mujeres que desarrollan un cáncer de mama, el 20-30% tienen antecedentes familiares de esta enfermedad. Aunque cualquierantecedente familiar de cáncer de mama incrementa el riesgo relativo general ( 3 ), éste no está significativamente aumentado si laenfermedad se diagnosticó en la posmenopausia en un familiar de primer grado o más lejano. En una mujer cuya madre o hija tenga uncáncer de mama premenopáusico unilateral, su riesgo a lo largo de la vida de desarrollar esta enfermedad se acerca al 30%, mientras quesi aquel fue bilateral, el riesgo a lo largo de la vida será de, al menos, el 40-50%. El aumento de la incidencia en estas mujeresprobablemente sea debido a los oncogenes heredados.Aproximadamente, entre el 5 y el 10% de los cánceres de mama tienen una base hereditaria. Todos estos genes son autosómico

dominantes pero tienen una penetrancia variable, y el hombre es portador del gen el 50% de las veces. Las mutaciones más frecuentesson las deleciones de los genes BRCA1 (cromosoma 17q21) y BRCA2 (cromosoma 13q12-13). Los portadores de estas mutacionestienen hasta un 4% por año de riesgo de desarrollar un cáncer de mama y el riesgo a lo largo de la vida oscila entre el 35 y el 85% ( 4 ).Además, estos individuos tienen un riesgo de hasta un 65% de desarrollar un cáncer de mama contralateral. La mutación BRCA1 tambiénse ha asociado con un incremento del riesgo de desarrollar cáncer de ovario y próstata, mientras que los portadores del BRCA2, aunquemenos frecuentes, tienen un riesgo de cáncer de mama masculino y cáncer de próstata. Ambas mutaciones son raras en la poblacióngeneral (0,1%) pero se encuentran con más frecuencia en los descendientes de los judíos asquenazíes (1-2,3%) ( 5 ). Existen pruebasgenéticas que deben considerarse si hay una alta probabilidad de que los resultados sean positivos y que serán utilizadas para la toma dedecisiones sobre el tratamiento clínico de estas pacientes y sus familiares.Alimentación, obesidad y alcoholHay unas diferencias geográficas considerables en la incidencia del cáncer de mama que podrían estar relacionadas con la alimentación.Un metaanálisis reciente demostró una asociación entre el consumo elevado de grasas totales y el incremento del riesgo de cáncer demama ( 6 ). Aunque todavía está por determinar definitivamente la relación entre el consumo total de alcohol y el incremento del riesgo decáncer de mama, se ha observado que la ingesta excesiva de vino se asocia con un riesgo elevado ( 7 ).Factores genéticos y hormonalesEl riesgo de cáncer de mama aumenta con la duración de la edad reproductiva de la mujer ( 8 ). Aunque se han publicado que laspacientes con cáncer de mama presentan menarquia precoz, la menopausia precoz parece proteger frente al desarrollo de la enfermedad,disminuyendo más el riesgo con la menopausia provocada por una ooforectomía que con la menopausia precoz natural ( 9 ). No hay unaasociación clara entre el riesgo de cáncer de mama y las reglas irregulares o la duración de éstas. Aunque la lactancia no afecta a laincidencia del cáncer de mama, las mujeres que nunca han estado embarazadas tienen un riesgo mayor de cáncer de mama que lasmultíparas. También, las mujeres que han tenido el primer hijo más tarde en su vida tienen una mayor incidencia de cáncer de mama quelas primigestas jóvenes ( 10 ).Un estudio retrospectivo bien controlado de los Centers for Disease Control and Prevention mostró que los anticonceptivos orales noaumentan el riesgo de cáncer de mama, independientemente de la duración de su uso, de los antecedentes familiares o de la coexistenciadepatología mamaria benigna ( 11 ). Pero un análisis combinado, más reciente, de 54 estudios epidemiológicos mostró que las usuarias, enese momento, de anticonceptivos orales tenían un pequeño, pero significativo, incremento de riesgo, comparadas con las no usuarias.Diez años después de dejarlos, el riesgo de las que los tomaron disminuyó hasta igualar al de la población general ( 12 ).Aunque previamente se había publicado que los tratamientos con estrógenos a corto plazo para los síntomas de la menopausia noincrementaban el riesgo de cáncer de mama, esta creencia se refutó por la publicación de los resultados del estudio aleatorizado Women'sHealth Initiative. Este estudio prospectivo, que incluyó a 16.000 mujeres posmenopáusicas asignadas aleatoriamente a ser tratadas conestrógenos más progesterona, o placebo, mostró una asociación entre el tratamiento hormonal y el desarrollo de cáncer de mama.Además, cuando apareció un cáncer de mama invasor, éste se diagnosticó en un estadio más avanzado, comparados con los tumores que

aparecieron entre las que tomaron placebo. El estudio fue interrumpido antes de finalizar por un análisis provisional, y los investigadoresconcluyeron que incluso un tratamiento relativamente corto de estrógenos combinados con gestágenos aumenta la aparición del cáncer demama invasor ( 13 ). El riesgo mostrado por este estudio debe ser considerado cuando el tratamiento hormonal posmenopáusico se utilizapara tratar situaciones como los sofocos o la osteoporosis.Antecedentes de cáncerLas mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama tienen un riesgo del 50% de desarrollar cáncer microscópico y entre un 20y un 25% de riesgo de desarrollar cáncer contralateral clínicamente manifiesto, que aparece con una tasa del 1 al 2% por año ( 14 ). Elcarcinoma lobulillar tiene una mayor incidencia de bilateralidad que el carcinoma ductal. Los antecedentes de cáncer de endometrio, ovarioo colon también están asociados con un incremento del riesgo de cáncer de mama posterior, así como los antecedentes de radioterapiapor un linfoma de Hodgkin.Volver al principioDiagnósticoLa localización más frecuente del cáncer de mama es el cuadrante superior externo, donde proporcionalmente hay más tejido mamario.Son las propias pacientes quienes descubren la tumoración, y con menor frecuencia el médico durante la exploración mamaria habitual. Elcada vez mayor uso de la mamografía ha potenciado la capacidad de detectar alteraciones mamarias no palpables. El cáncer de mamametastásico se ve como una tumoración axilar, sin patología maligna obvia, en el 1% de los casos.Las técnicas convencionales de cribado, la mamografía y la exploración física, son complementarias. Aproximadamente, del 10 al 50% delos cánceres detectados por mamografía no son palpables, mientras que la exploración física detecta del 10 al 20% de los cánceres noobservados con la mamografía ( 15 ). El propósito del cribado es detectar tumores cuando son más pequeños (menos de 1 cm) y cuandotienen el mayor potencial de curación quirúrgica. La mayoría de los estudios han mostrado una reducción de la mortalidad del 20-30% enlas mujeres de 50 años o más que se realizan una mamografía de cribado anual. Los datos sobre la detección de mujeres menores de 40años son más controvertidos. Los resultados del estudio de cribado de Gotemburgo mostraron una reducción de la mortalidad del 45% enlas mujeres que fueron cribadas entre los 40 y los 49 años ( 16 ). Gracias a estos datos, se recomienda que todas las mujeres se realicenuna mamografía anual de cribado a partir de los 40 años, junto con una exploración clínica de mama y una autoexploración de mama.Ninguna otra prueba, incluyendo la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la gammagrafía con sestamibi, la tomografía de emisiónde positrones (PET) o los marcadores séricos, se ha mostrado lo suficientemente efectiva como método de detección. Las guías decribado recomendadas por el American College of Radiology y la American Cancer Society se presentan en la tabla 38-1 . Recientemente,la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser útil como adyuvante de la mamografía de detección en mujeres con predisposiciónfamiliar o genética al cáncer de mama, aunque las guías exactas de aplicación todavía no están definidas ( 17 ). Desafortunadamente,aunque la RM de mama es excepcionalmente sensible para detectar alteraciones mamarias, en la actualidad no es suficientemente efectivapara utilizarla como método habitual de detección.Mamografía bilateralComenzando a los 40 años mamografía anualMujeres con riesgo aumentado (antecedentes familiares de cáncer de mama, genes positivos, antecedentes personales de cáncer de

mama) deben valorar con su médico los posibles beneficios de iniciar las mamografías antes de los 40 años, de realizar estudios deimagen adicionales, como la RM, o estudios clínicos más frecuentesAutoexploraciónPremenopáusica 5-7 días después de la regla, mensualmentePosmenopáusica el mismo día cada mesExploración clínica mamariaEntre los 20 y los 40 años, exploración por el médico cada 3 años o anualmente si tiene antecedentes(Puede hacerse anualmente si hay antecedentes familiares)Edad ≥ 40 años, exploración anual por el médicoMarcadores tumorales CA27-29, CA15-3, no se recomiendan como pruebas de cribadoDe American Cancer Society, Screening guides for the early detection of breast cancer, 2003.Las tumoraciones son más fáciles de palpar en mujeres mayores con mamas grasas que en las más jóvenes, con mamas densas ynodulares. Una zona engrosada, entre una nodularidad normal, puede ser la única pista de patología maligna subyacente. La piel denaranja, la retracción del pezón o la erosión cutánea, aunque obvias, son signos de enfermedad en estadios tardíos. En el capítulo 19 sepresentan los algoritmos para el estudio de las tumoraciones mamarias en mujeres premenopáusicas y en posmenopáusicas.Cuando se encuentra una tumoración mamaria dominante, se debe considerar la presencia de un carcinoma y realizar una biopsia paraestablecer un diagnóstico histológico. Cerca de un 30 a un 40% de las lesiones clínicamente sospechosas de malignidad serán benignascon el estudio histológico ( 18 ). Por el contrario, el 25% de las lesiones de apariencia clínica benigna serán malignas cuando se estudienen la biopsia ( 19 ).Técnicas de biopsiaEn raros casos, estará indicado realizar estudios en cortes congelados de una muestra de biopsia inmediatamente antes de la mastectomíau otro tratamiento quirúrgico definitivo, puesto que es preferible que la paciente esté implicada en la planificación de su tratamiento. En lamayoría de las situaciones es mejor realizar una biopsia inicial seguida del tratamiento definitivo posterior. Este abordaje permite que elmédico pueda comentar las distintas formas de tratamiento quirúrgico con la paciente que tiene una patología maligna. También ofrece laoportunidad de que la paciente busque una segunda opinión antes de iniciar el tratamiento definitivo.Punción-aspiración con aguja finaLa punción-aspiración con aguja fina (PAAF) habitualmente se realiza sobre lesiones palpables o bajo control ecográfico, utilizando unaaguja de diámetro 20 o 22. Esta técnica tiene un alto nivel de precisión diagnóstica, con una tasa baja de falsos positivos y una muy pocofrecuente, pero persistente, tasa de falsos negativos ( 20 ). En la mayoría de las series publicadas, las tasas de falsos negativos oscilanentre el 10 y el 15%, y las de falsos positivos generalmente son menores del 1%, mientras que las muestras insuficientes suelen ser un15% de ellas ( 21 ). Si una tumoración tiene apariencia maligna en la exploración física, en la mamografía, o en ambas, puede utilizarse laPAAF para el diagnóstico definitivo. Los resultados negativos en la PAAF no excluyen la malignidad y deben ser estudiados bien conbiopsia con aguja gruesa o con biopsia escisional tradicional de las lesiones sospechosas. En las mujeres más jóvenes, está indicadorealizar un seguimiento de las tumoraciones de apariencia benigna durante uno o dos ciclos menstruales. La confirmación de unasospecha clínica de fibroadenoma con la PAAF puede servir como fundamento del seguimiento con observación, sin resección.Biopsia con aguja gruesa

La biopsia con aguja gruesa (BAG) puede realizarse sobre tumoraciones mamarias palpables y no palpables. La realización de una biopsiacon aguja gruesa, en vez de una PAAF, sobre una lesión palpable tiene la ventaja de conseguir más tejido para propósitos diagnósticos,incluyendo el estudio de los receptores de estrógenos y progesterona, y de Her2/neu. La biopsia con aguja gruesa de lesiones mamariasno palpables habitualmente se realiza con control mamográfico o ecográfico. Se pueden utilizar equipos de mamografía modificados conestereotaxia computarizada, para localizar las alteraciones y realizar la BAG sin necesidad de cirugía. Bajo control ecográfico, se inserta laaguja de biopsia en la lesión y se extirpa una porción de tejido para estudio histológico. Con frecuencia se utilizan dispositivos asistidoscon succión para incrementar el volumen de tejido extraído para estudio y se suele emplear un clip de titanio para marcar el sitio debiopsia y que sirva como guía por si se necesitase una resección posterior. También puede utilizarse la ecografía para guiar la realizaciónde biopsias con aguja gruesa en lesiones no palpables. Debido a que es menos invasiva y menos cara que la biopsia abierta conlocalización mamográfica, la BAG es preferible para lesiones accesibles. Si no se consigue establecer un diagnóstico definitivo después deestos procedimientos debe realizarse una biopsia abierta.Biopsia abiertaLa biopsia abierta se puede realizar si no se ha realizado la PAAF o la BAG, o si los resultados de estas biopsias con aguja son negativos,equívocos o discordantes con los hallazgos clínicos. Se debe disponer de un diagnóstico histológico de certeza de cáncer antes de iniciarcualquier tratamiento del cáncer de mama. Sólo se debe confiar en el diagnóstico citológico si la tumoración parece clínica omamográficamente maligna.La biopsia abierta puede realizarse de forma ambulatoria, con anestesia local, de la siguiente manera:1. Se coloca a la paciente y se confirma la localización de la tumoración.2. Se utiliza anestesia local para infiltrar la piel y el tejido subcutáneo que rodea a la tumoración palpable.3. Se incide directamente la piel que hay sobre la tumoración. El lugar de la incisión es crítico, y debe situarse de forma que puedaresecarse con una elipse de piel por si la paciente requiriese una mastectomía posterior, o realizarla de forma estética de forma que sepueda realizar fácilmente una mastectomía parcial a través de ella. Las incisiones paraareolares son apropiadas para lesiones en laproximidad del complejo pezón-areola.4. La tumoración se sujeta con cuidado con la ayuda de una pinza de Allis o con una sutura fijadora, y se desplaza hacia el campoquirúrgico.5. La tumoración debe resecarse por completo, siempre que sea posible. Las lesiones de mayor tamaño que sean difíciles de resecar en sutotalidad pueden resecarse parcial-mente, sólo con fines diagnósticos. Cuando se realice una biopsia incisional, se deben hacer cortescongelados para confirmar que realmente es el tejido apropiado para el diagnóstico. Sin embargo, en estas tumoraciones se prefiere elestudio mediante PAAF o BAG, indicándose en contadas ocasiones la biopsia incisional.6. Una vez extraída la tumoración, se realizará hemostasia y se cerrará la incisión. Se consigue un resultado estético mejor si no sereaproxima el parénquima mamario profundo. La grasa subcutánea más superficial puede reaproximarse con suturas reabsorbibles depequeño calibre, y la piel puede cerrarse con suturas intradérmicas y tiras adhesivas.Biopsia guiada por técnicas de imagenLa biopsia de lesiones no palpables es un procedimiento potencialmente difícil que requiere una cooperación estrecha entre el cirujano y el

radiólogo. Mediante la ecografía o la mamografía, se puede colocar una aguja o un alambre especial en el parénquima mamario o cerca delsitio de la alteración sospechosa. Algunos mamografistas también inyectan contraste biológico en el parénquima mamario para facilitar lalocalización posterior. El cirujano revisa las placas y localiza la alteración con respecto a la punta del cable o de la aguja. Alternativamente,realizará una ecografía intraoperatoria para localizar directamente la lesión. Se realiza una incisión sobre la alteración y se extirpa unapequeña porción de tejido mamario sospechosa de contener la alteración. En lesiones detectadas por mamografía, se realiza unaradiografía para asegurarse de que se ha resecado el tejido que contenía la alteración. A menudo, los radiólogos colocan una aguja en lamuestra, donde está la alteración, para facilitar el estudio histológico y asegurarse de que el patólogo examina el lugar donde está.

Anatomía patológica y evolución naturalEl cáncer de mama puede surgir en los conductos de tamaño intermedio, en los terminales o en los lobulillos. En la mayoría de los casos,el diagnóstico de carcinoma lobulillar o intraductal se basa más en la apariencia histológica que en el lugar de origen. El cáncer puede serin situ (carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ) o invasor (carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante). Lossubtipos morfológicos de carcinoma ductal infiltrante son el escirro, el tubular, el medular y el mucinoso.El carcinoma ductal infiltrante verdadero es el responsable del 80% de todos los tumores infiltrantes, y el 20% restante se reparte entre elcarcinoma lobulillar y las variantes especiales del carcinoma ductal infiltrante ( 22 ). En las mamografías, los cánceres ductales infiltrantesse caracterizan por densidades satélites o microcalcificaciones. Macroscópicamente, hay tiras calcáreas, arenosas, dentro del tumor, queprobablemente representen una respuesta desmoplásica. Por último, en general hay invasión del estroma y de la grasa que lo rodea, conuna reacción fibrótica, desmoplásica, que rodea el carcinoma infiltrante.Los subtipos especiales de carcinoma ductal infiltrante son poco frecuentes y suelen ser los responsables del 10% de todos los cánceresinfiltrantes. Los carcinomas medulares, responsables del 5 al 8% de los carcinomas de mama, surgen de conductos mayores, dentro de lamama, y tienen un infiltrado linfocitario importante. Este tumor parece tener un crecimiento más lento y un potencial maligno menorcomparado con otros tipos de carcinoma. Incluso cuando hay enfermedad axilar presente, el pronóstico del carcinoma medular es mejorque el de otras variantes de carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma mucinoso (coloide) es el responsable del 5% de todos los cánceresde mama. Macroscópicamente, hay zonas del tumor que pueden mostrase mucinosas o gelatinosas, mientras que, microscópicamente,son relativamente acelulares. El comedocarcinoma infiltrante es el responsable de menos del 1% de todas las patologías malignas de lamama y es un cáncer invasor que se caracteriza por presentar focos de necrosis que, cuando se biopsian, exudan una sustancia similar ala necrótica de los comedones. Habitualmente, los comedocarcinomas son patologías malignas in situ. El carcinoma papilar espredominantemente ductal, no infiltrante, y cuando hay componentes infiltrantes presentes, debe denominarse concretamente carcinomapapilar infiltrante. El carcinoma tubular, un cáncer de mama bien diferenciado, es el responsable del 1 al 2% de todas las neoplasiasmalignas de la mama, tiende a tener un pronóstico mejor que el carcinoma ductal infiltrante y raramente metastatiza a los ganglios axilares.Por último, el carcinoma adenoide quístico es un tumor de mama extremadamente raro, histológicamente similar a los que se observan enlas glándulas salivales. Suele ser bien diferenciado con metastatización lenta.

Patrones de crecimientoEl potencial de crecimiento del cáncer de mama y la resistencia de la paciente a la malignidad varían ampliamente con cada individuo ycon el estadio de la enfermedad. El tiempo de duplicación del cáncer de mama oscila entre varias semanas, para los tumores decrecimiento rápido, a varios meses o años, en los de crecimiento lento. Si el tiempo de duplicación de un tumor de mama es constante yel tumor se origina de una célula, un tiempo de duplicación de 100 días resultará en un tumor de 1 cm en 8 años ( fig. 38-1 ) ( 23 ).Durante la fase preclínica, las células tumorales pueden estar circulando por todo el organismo. Debido a la larga duración de la fasepreclínica de crecimiento del tumor y a la tendencia de las lesiones infiltrantes a metastatizar precozmente, muchos clínicos consideran alcáncer de mama como una enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico. Aunque las células tumorales pueden liberarse del tumorantes del diagnóstico, las variaciones en la capacidad del tumor de crecer en otros órganos y la respuesta del huésped frente a las célulastumorales pueden inhibir la diseminación de la enfermedad. Muchas mujeres con cáncer de mama pueden tratarse con éxito sólo concirugía, y algunas pacientes se han curado, incluso con enfermedad axilar palpable. Por lo tanto, la actitud pesimista de que el cáncer demama es sistémico e incurable en el momento del diagnóstico no está justificada.Una visión más realista será la del cáncer de mama como una enfermedad con dos componentes, el de la mama y el del organismo engeneral. Aunque se debe abordar el tumor primario y su control local, no hay que pasar por alto la probabilidad de metástasis sistémicascon sus consecuencias vitales.Aunque el cáncer de mama puede metastatizar a cualquier órgano, la afectación ósea, pulmonar y hepática aparece hasta en el 85% de lasmujeres que desarrollan enfermedad a distancia ( 24 , 25 ). Además de estas localizaciones, se sabe que el carcinoma lobulillar infiltrantese disemina a las vísceras abdominales, al útero, a los ovarios y en la superficie peritoneal.EstadificaciónUna vez establecido definitivamente el diagnóstico de cáncer de mama, debe determinarse el estadio de la enfermedad. Anteriormente seutilizó el Columbia Clinical Staging System ( 26 ) que ha sido reemplazado por el sistema tumor-ganglios-metástasis (TNM, del ingléstumor-nodes-metastases) del American Joint Committee on Cancer ( 27 ). El sistema TNM permite determinar la estadificación clínica y laanatomopatológica posquirúrgica ( tablas 38-2 y 38-3 ).Volver al principioTratamientoEstudio preoperatorioLa profundidad del estudio preoperatorio varía con el estadio inicial de la enfermedad ( 28 ). En la mayoría de las pacientes con tumorespequeños, ganglios linfáticos clínicamente negativos y sin evidencia de metástasis (estadio TNM I), el estudio preoperatorio debe consistiren una mamografía bilateral, radiografía de tórax, hemograma y bioquímica en sangre. No serán necesarias la TC o la RM óseas a no serque haya síntomas o que las alteraciones de la bioquímica sérica sugieran la existencia de afectación ósea o intraabdo-minal. En laspacientes con estadio clínico II, con ganglios positivos, se recomienda realizar un estudio óseo, pero no será necesaria la TC abdominal, ano ser que los síntomas o las pruebas complementarias sugieran enfermedad hepática. En las pacientes con estadio clínico III o IV sedebe realizar un estudio óseo y hepático.Figura 38-1 Tasa de crecimiento del cáncer de mama indicando la larga fase preclínica. (De Gullino PM. Natural history of breast cancer:progression from hyperplasia to neoplasia as predicted by angiogenesis. Cancer 1977;39:2699, con permiso.)

Herramientas de imágenesMastectomía radicalTradicionalmente, el tratamiento del cáncer de mama ha sido quirúrgico, pero el tipo de procedimiento continúa siendo una cuestióncontrovertida y muy debatida. Durante el siglo XIX, el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama era caótico, y variaba desde sólo laescisión local hasta la mastectomía total. La mastectomía radical se basaba en el principio físico de que el carcinoma de mama era unproceso localmente infiltrante que se diseminaba por pasos, desde la mama, a los ganglios, hasta las metástasis a distancia ( 29 ). Por lotanto, la mastectomía radial extirpa toda la mama, los músculos pectorales subyacentes y los ganglios axilares contiguos de formaconsecutiva ( 30 ) ( fig. 38-2A ). Una publicación sobre los 51 años de experiencia con la mastectomía radical, que incluyó a 1.036pacientes con un seguimiento de 47 años es, hasta la fecha, inigualable para la evaluación de cualquier método de tratamiento del cáncerde mama ( 31 ).Tumor primario (T)TX No puede demostrarse el tumor primarioT0 Ausencia de evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situTis(DCIS)Carcinoma ductal in situTis(LCIS)Carcinoma lobulillar in situTis(Paget)Enfermedad de Paget del pezón, sin tumorT1 Tumor de 2 cm, o menos, en su diámetro mayorT1mic Microinvasión de 0,1 cm, o menos, en su diámetro mayorT1a Tumor de más de 0,1 cm, pero menos de 0,5 cm, de diámetro mayorT1b Más de 0,5 cm, pero menos de 1 cm, de diámetro mayorT1C Más de 1 cm, pero menos de 2 cm, de diámetro mayorT2 Tumor de más de 2 cm, pero menos de 5 cm, de diámetro mayorT3 Tumor de más de 5 cm de diámetro mayorT4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o a la pielT4A Extensión a la pared torácica sin incluir el músculo pectoralT4B Edema (incluyendo la piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites cutáneos en la misma mamaT4C T4A y T4B juntosT4D Carcinoma inflamatorioGanglios linfáticos (N)ClínicosN X No pueden demostrarse los ganglios linfáticos regionales (p. ej., previamente extirpados)N0 Ausencia de metástasis ganglionar regionalN1 Metástasis en uno o más ganglios linfáticos axilares homolaterales móvilesN2Metástasis a uno o más ganglios linfáticos axilares fijos o pegados, o en ganglios mamarios homolaterales clínicamentesospechosos en ausencia metástasis clínicamente evidente en ganglios axilaresN2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares homolaterales fijos unos a otros (pegados) o fijos a otras estructurasN2bMetástasis sólo en ganglios mamarios internos clínicamente sospechosos y en ausencia de metástasis clínicamente evidenteen ganglios linfáticos axilaresN3

Metástasis en uno o más ganglios linfáticos infraclaviculares homolaterales, con o sin afectación linfática axilar, o en ganglioslinfáticos mamarios internos clínicamente sospechosos y en presencia de metástasis en ganglios linfáticos axilaresclínicamente evidente; o metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares homolaterales, con o sin afectación de los axilareso mamarios internosN3a Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares homolateralesN3b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos y axilares, homolateralesN3c Metástasis en uno o más ganglios linfáticos supraclaviculares homolateralesClasificación anatomopatológica (pN)pN X Los ganglios linfáticos regionales no pueden demostrarse (p. ej., previamente extirpados o no resecados para estudioanatomopatológico)pN0Ausencia de metástasis histológica en ganglios regionales, sin estudios adicionales de células tumorales aisladas (célulatumoral única o pequeñas agrupaciones de éstas, menores de 0,2 mm, que normalmente sólo se detectan porinmunohistoquímica [IHQ] o por métodos moleculares, pero que pueden verificarse por tinción con HE)pN0(i-) Ausencia histológica de metástasis en ganglios linfáticos regionales, IHQ negativapN0(i+)Ausencia histológica de metástasis en ganglios linfáticos regionales, IHQ positiva, ausencia de agrupamientos IHQ mayoresde 0,2 mmpN0(mol-) Ausencia histológica de metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)pN0(mol+) Ausencia histológica de metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)pN1Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, y/o en mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada pordisección del ganglio centinela, pero ausencia de sospecha clínicapN1mic Micrometástasis (> 0,2 mm, ninguna > 2 mm)pN1A Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilarespN1BMetástasis en ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica detectada por la disección del ganglio centinela,pero ausencia de sospecha clínicapN1cMetástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, y en mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada pordisección del ganglio centinela, pero ausencia de sospecha clínicaPN2Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente sospechosos enausencia de metástasis en los axilaresPN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral > 2 mm)PN2bMetástasis en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente sospechosos en ausencia de metástasis en ganglioslinfáticos axilaresPN3Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos infraclaviculares, o en mamarios internosclínicamente sospechosos en presencia de 1 o más axilares positivos; o en más de 3 axilares con mamarios internosmicroscópicos clínicamente negativos; o en ganglios linfáticos supraclaviculares homolateralesPN3a

Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral mayor de 2 mm), o metástasis en ganglioslinfáticos infraclavicularesPN3bMetástasis en ganglios mamarios internos clínicamente sospechosos en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos; o enmás de 3 ganglios axilares y en ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica detectada por la disección delganglio centinela pero clínicamente no aparentePN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares homolateralesMetástasis a distancia (M)MX No puede demostrarse la presencia de metástasis a distanciaM0 Ausencia de metástasis a distanciaM1 Metástasis a distanciaDe Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al., editores. Breast. En AJCC cancer staging manual, 6.a ed. Nueva York, NY: Springer,2002:237-239. HE, hemoxifilina-eosina; RT-PCR, radioterapia-proteína C reactiva.Durante el siglo XX, se realizaron ampliaciones y modificaciones de la mastectomía radical que incluían la resección más localizada deltejido regional. Durante una época, la resección de los ganglios supraclaviculares se consideró una parte del tratamiento quirúrgicohabitual ( 32 ). Además, se realizaron resecciones de los ganglios linfáticos supraclaviculares, mediastínicos y mamarios internos ( 33 ).En la década de 1960, se añadió la resección en bloque de la cadena mamaria interna a la mastectomía radical estándar ( 34 ). Esta técnicase hizo popular y es la cirugía comúnmente conocida como mastectomía radical ampliada. Desafortunadamente, la mastectomía radicalampliada no mejoró las tasas generales de supervivencia, puesto que sólo del 3 al 5% de las pacientes con ganglios axilares negativostendrán afectación de los de la cadena mamaria interna. La cirugía localmente destructiva no está justificada basándose en losconocimientos actuales del comportamiento biológico del cáncer de mama.__

Clasificación TNMaTumor Ganglios MetástasisEstadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio IIa T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0IIb T2 N1 M0T3 N0 M0Estadio IIIa T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0IIIb T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0IIIc Cualquier T N3 M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a T1 incluye T1mic.De Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al., editores. Breast. En AJCC cancer staging manual, 6.a ed. Nueva York, NY: Springer,2002:239.Mastectomía radical modificadaA diferencia de la mastectomía radical, la mastectomía radical modificada conserva el músculo pectoral mayor ( 36 , 37 ) ( fig. 38-2B ).

La mama se extirpa de forma similar a la de la mastectomía radical, pero no son tan amplias la escisión de los ganglios linfáticos axilares,ni la de la piel y, por lo tanto, no será necesario realizar un injerto cutáneo. Aunque no hay diferencias en las tasas de supervivencia entrela mastectomía radical y la radical modificada, la última tiene mejores resultados funcionales y estéticos ( 38 ). Por lo tanto, en EstadosUnidos, la mastectomía radical modificada ha reemplazado a la mastectomía radical.Mastectomía totalLa mastectomía total implica la extirpación de toda la mama, el pezón y el complejo areolar, sin resección de los músculos subyacentes, nidisección intencionada de los ganglios linfáticos axilares, aunque los ganglios linfáticos más bajos, del cuadrante superoexterno de lamama y de la parte baja de la axial, con frecuencia se resecan. La mastectomía total tiene unas tasas de control local comparables a las dela mastectomía radical o radical modificada, pero la tasa de recurrencia axilar es mayor. La recurrencia regional aparece hasta en el 15-20% de las pacientes sólo tratadas con mastectomía total.Radioterapia posmastectomíaMcWhirther desarrolló el tratamiento combinado con mastectomía total seguida de radioterapia ( 39 ). Muchos autores han defendido laradioterapia adyuvante utilizada junto con diversos procedimientos quirúrgicos. Desafortunadamente, los estudios que defienden mejoríasen la supervivencia global están marcados por la utilización de controles históricos y por la imprecisión de la estadificación quirúrgica.Los estudios clásicos, tanto prospectivos aleatorizados como de controles históricos, han mostrado que la radioterapia adyuvante mejorael control local, pero no las tasas globales de supervivencia ( 40 , 41 , 42 , 43 ). En un estudio prospectivo y aleatorizado, realizado por elNational Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), se buscaron los efectos de la radioterapia posquirúrgica y del tratamiento axilar. Laspacientes fueron asignadas aleatoriamente a mastectomía total, radical o total con radioterapia. Este estudio mostró que no habíadiferencias en la supervivencia de los tres grupos de tratamiento, aunque la radioterapia y el tratamiento axilar mejoraron el control local yregional. Estas conclusiones continúan sosteniéndose con los datos de 25 años de seguimiento ( 44 ).Figura 38-2 Apariencia de la mama tras una mastectomía radical (A) frente a una mastectomía modificada (B). (De Chang SS, Haigh PI,Giuliano AE. Breast disease. En: Berek JS, Hacker NF, editores. Practical gynecologic oncology, 4.a ed. Filadelfia, PA: LippincottWilliams & Wilkins, 2005:648, con permiso.)Herramientas de imágenesTres estudios aleatorizados y controlados, de la década de 1990, mostraron que la radioterapia posmastectomía reducía el riesgo defracaso locorregional en un 20% y generaba un beneficio absoluto de supervivencia del 10%, a los 10 años, en mujeres con cáncer demama en estadios II y III, independientemente de si eran o no menopáusicas ( 45 , 46 , 47 ). Más recientemente, otros estudios hancuestionado la necesidad de aplicar radioterapia posmastectomía en mujeres con sólo de 1 a 3 ganglios axilares afectados y tumoresprimarios en T1 o T2. Estos estudios han mostrado unas tasas adecuadas de control locorregional con el tratamiento mediantemastectomía y quimioterapia ( 48 , 49 , 50 ). Las directrices actuales de la American Society of Clinical Oncology recomiendan laradioterapia posmastectomía en mujeres con tumores primarios T3 (> 5 cm) y cuatro o más ganglios linfáticos axilares positivos ( 51 ).Tratamiento conservador de la mama con o sin radioterapiaLa radioterapia sola, sin escisión del tumor, se asocia con una alta tasa de fracaso local ( 52 , 53 , 54 , 55 ), al igual que con la escisión

local sin radioterapia. A lo largo del último cuarto del siglo XX hubo un cambio paradigmático en el tratamiento quirúrgico del cáncer demama. Los datos del estudio NSABP B-04, de los que se dispone de un seguimiento de 25 años, establecieron la equivalencia de lamastectomía radical frente a la total, con respecto a la supervivencia global ( 56 ). Poco después de iniciarse el estudio B-04, se diseñaronvarios estudios para evaluar la eficacia de la preservación mamaria en las pacientes con cáncer de mama en estadio precoz. El estudioMilan, prospectivo y aleatorizado, de gran tamaño, que comenzó a incluir a pacientes en 1973, comparó el tratamiento con mastectomíaradical o con una combinación de cuadrantectomía, disección axilar y radioterapia posquirúrgica. En total se incluyó a 701 pacientes conganglios clínicamente negativos y tumores pequeños (< 2 cm) no localizados centralmente (T1 N0 M0). Tras 20 años de seguimiento,todavía continúa sin haber diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, tanto en el control local como en las tasasglobales de supervivencia ( 57 ).Prácticamente al mismo tiempo, en el estudio NSABP B-06, las pacientes con cáncer de mama precoz (estadio I o II, T1 o T2 y N0 o N1)fueron distribuidas aleatoriamente para ser tratadas con mastectomía radical modificada, mastectomía segmentaria (tumorectomía) másdisección de los ganglios linfáticos axilares, o mastectomía segmentaria más disección de los linfáticos axilares más radioterapiaposquirúrgica. A diferencia de la cuadrantectomía realizada en el estudio Milan, la mastectomía segmentaria consistió en extirpar sólo eltumor y una pequeña porción del tejido normal que lo rodea, proporcionando mejores resultados estéticos ( fig. 38-3 ). Se incluyeron untotal de 1.843 mujeres, teniendo las menores tasas de recurrencia local las pacientes tratadas con mastectomía segmentaria másradioterapia posquirúrgica. Aunque la radiación mejoró claramente la tasa de control local, no se detectaron diferencias significativas enlas tasas globales de supervivencia ni de supervivencia libre de enfermedad entre los tres grupos de tratamiento, aunque hubo unatendencia a favor de las pacientes que recibieron radioterapia. Este estudio NSABP estableció, con ahora 25 años de seguimiento, que lacombinación de mastectomía segmentaria (con márgenes quirúrgicos negativos), disección axilar y radioterapia posquirúrgica es igual deefectiva que la mastectomía radical modificada para tratar a las pacientes con cáncer de mama en estadio I y II ( 58 ). Varios estudioshan demostrado también que no hay ninguna disminución en la supervivencia global de las mujeres tratadas con un tratamientoconservador de la mama ( 59 , 60 , 61 ).El estado de los ganglios linfáticos axilares y el número de éstos implicados es el indicador pronóstico más importante para las pacientescon cáncer de mama primario ( 62 ). Por estas razones, la linfadenectomía axilar se ha utilizado, tradicionalmente, para detectar ycuantificar la extensión de las metástasis ganglionares ( 63 ). Antes de la introducción de la resección del ganglio centinela, en la décadade 1990, la resección de los ganglios linfáticos axilares se realizaba habitualmente en todas las pacientes con cáncer de mama precoz.Aunque la disección axilar se asocia con un riesgo muy bajo de recurrencia regional (1-3%), la tasa de complicaciones agudas es hasta del30% ( 64 ), y el riesgo de linfedema crónico oscila entre el 6 y el 30% ( 65 ). La limitación de la disección a los ganglios del nivel I ohaciendo un muestreo aleatorio se asocia con tasas de falsos negativos inaceptablemente altas y no debería realizarse ( 66 ). En un terciode las pacientes con axilas clínicamente negativas se podrán ver metástasis ganglionares tras el estudio anatomopatológico de los gangliosrecogidos ( 67 ). Esto significa que dos tercios de las pacientes estarán expuestas a la morbilidad de la disección de los ganglios linfáticos

axilares, sin beneficio demostrado cuando se realiza de forma habitual en un cáncer de mama infiltrante.Figura 38-3 Apariencia de la mama tras una tumorectomía, disección axilar y radioterapia. (De Chang SS, Haigh PI, Giuliano AE. Breastdisease. En: Berek JS, Hacker NF, editores. Practical gynecologic oncology, 4.a ed. Filadelfia, PA: Williams & Wilkins, 2005;650, conpermiso).Herramientas de imágenesEn 1991 se introdujeron el mapeo linfático intraoperatorio y la disección del ganglio centinela para abordar estos problemas ( 68 ). Elconcepto subyacente a la disección del ganglio centinela está mejor descrito por la definición de ganglio centinela, que es aquel que poseeel mayor potencial de albergar una metástasis si hubiera afectación axilar. Por lo tanto, la disección del ganglio centinela predice conprecisión el estado de todo el compartimento ganglionar, y la extirpación de uno o dos ganglios puede permitir clasificar la axila de formafiable y con una morbilidad mínima. Varios investigadores han demostrado que, con el entrenamiento apropiado, las tasas de identificaciónde la disección del ganglio centinela oscilan entre el 90 y el 99%, con unas tasas de falsos negativos de menos del 5%, en la mayoría delos estudios de gran tamaño ( 69 ). En un estudio de 107 pacientes con cáncer de mama T1 y T2 intervenidas mediante disección delganglio centinela, seguida de la disección de los ganglios linfáticos axilares, el ganglio centinela se identificó correctamente en 100pacientes (93,5%). No hubo falsos negativos, y el ganglio centinela predijo fiablemente el estado de la axila en las 100 pacientes.La técnica para la disección del ganglio centinela ha sido validada por varios autores utilizando diversas técnicas ( 70 , 71 ). Lainformación obtenida de la disección de éste parece ser equivalente a la de la disección de los ganglios linfáticos axilares en los estudiosrealizados hasta la fecha. Un estudio prospectivo demostró que en las pacientes con ganglios negativos operadas con disección del gangliocentinela, la tasa de recurrencia en la axila fue de 0, con una media de seguimiento de 39 meses ( 72 ). Otro estudio aleatorizado demostróque la biopsia del ganglio centinela era segura y fiable, comparada con la disección axilar, con menos complicaciones y ningunarecurrencia axilar entre el grupo de pacientes del ganglio centinela ( 73 ). Este grado de precisión en la predicción de las metástasisaxilares, combinado con su muy baja tasa de morbilidad, hace que, actualmente, el procedimiento de elección para la estadificación de laaxila en el cáncer de mama sea la disección del ganglio centinela.Tratamiento adyuvante sistémicoEn muchas pacientes, el control local y regional del cáncer de mama se consigue sólo con cirugía y radioterapia. Cerca de un 90% de laspacientes nunca tendrán recurrencia en la mama, pero podrán desarrollar enfermedad metastásica. El objetivo de la terapia adyuvantesistémica es eliminar las metástasis ocultas durante el período postoperatorio precoz y, por lo tanto, reducir el riesgo de recurrencia localy a distancia ( 74 ).El tratamiento adyuvante sistémico aumentará la supervivencia en determinadas pacientes con cáncer de mama. Sin embargo, enpacientes con tumores favorables y bajo riesgo de recurrencia y muerte posterior, como aquéllas con cánceres menores de 1 cm conganglios negativos e histología grado 1, este beneficio será pequeño y puede que no justifique los riesgos del tratamiento sistémico. Laterapia adyuvante sistémica reduce la probabilidad de muerte en un 25% por año en pacientes tanto con ganglios negativos como positivos( 75 ). Como esta reducción del riesgo es relativamente constante, las pacientes con enfermedad favorable, con ganglios negativos, tienen

un beneficio absoluto mucho menor, comparadas con aquéllas con enfermedad de alto riesgo, con ganglios positivos. En las pacientescon ganglios negativos, el beneficio absoluto puede ser mínimo, frente al 10-20% de aquellas con afectación ganglionar.La quimioterapia citotóxica y la terapia hormonal tienen riesgos inherentes que deben ser considerados en la toma de decisiones sobre eltratamiento. Aunque los efectos secundarios agudos conocidos con las pautas convencionales son muchos, cada vez hay más evidenciade que las pacientes tratadas con quimioterapia tienen déficit neurocognitivos crónicos con mayor frecuencia que los controles ( 76 ),aunque el impacto de éstos no está totalmente definido. Análogamente, el tratamiento sistémico con tamoxifeno se ha asociado con unamayor incidencia de cáncer de útero, sequedad vaginal y sofocos, mientras que los inhibidores de la aromatasa se han relacionado conosteoporosis y síntomas musculoesqueléticos. La elección de las pacientes que deben recibir tratamiento adyuvante puede ser difícil, confrecuencia necesitan del estudio de diversos factores pronósticos y predictivos, identificando a las pacientes con riesgo de recurrencia ycuantificando ese riesgo. Basándonos en los datos disponibles, la quimioterapia adyuvante actualmente se recomienda en mujeres con másde un 10% de probabilidad de recidiva en 10 años. La elección del tratamiento generalmente depende del estudio de unos factores deriesgo concretos. Recientemente, se han introducido estudios genéticos como el Oncotype DX para ayudar a la identificación de laspacientes, con receptores de estrógenos positivos y ganglios negativos, que más se beneficiarán de la quimioterapia sistémica. Este test,que calcula una puntuación del riesgo de recurrencia para cada individuo, permite que el médico calcule la tasa media de enfermedadmetastásica a los 10 años y haga recomendaciones sobre el tratamiento basándose en ésta ( 77 ).Indicadores pronósticosLos factores que determinan el riesgo de recurrencia de cada paciente son: afectación ganglionar, tamaño tumoral, presencia dereceptores de estrógenos y progesterona, grado nuclear, tipo histológico, tasa proliferativa y marcadores biológicos como la presencia deHer2/neu. Estos factores pronósticos y su influencia sobre la recurrencia se resumen en la tabla 38-4 . Las pacientes con factorespronósticos de alto riesgo tienen mayor probabilidad de beneficiarse de tratamientos adyuvantes citotóxicos u hormonales y,habitualmente, se les recomienda este tipo de tratamientos.Las pacientes con metástasis en ganglios linfáticos tienen mayor riesgo de recurrencia que aquellas cuyos ganglios son negativos. La tasade supervivencia a los 10 años en mujeres con ganglios axilares metastáticos palpables y que no reciben tratamiento sistémico sólo es deun 50-60%. El número de ganglios implicados y la presencia de invasión extracapsular son indicadores importantes de mal pronóstico.Otro indicador pronóstico de recidiva es el tamaño del tumor primario. En un estudio de 767 pacientes con ganglios negativos intervenidasmediante mastectomía radical o radical modificada, sin quimioterapia adyuvante, la tasa de recidiva en aquéllas con un tamaño tumoralmayor de 1 cm, o mayor de 3 cm en algunos tumores especiales (tubular, mucinoso o papilar) fue del 27% a los 10 años, comparada conel 9% en tumores menores de 1 cm ( 78 ).La presencia de receptores de hormonas es un predictor importante, no sólo de pronóstico a largo plazo, sino también de respuesta altratamiento endocrino. Varios estudios demostraron que las pacientes con receptores de estrógenos y progestágenos positivos tienenmejor supervivencia global ( 79 , 80 ). Cuando se determine la necesidad de tratamiento adyuvante, debe conocerse el estado de estos

receptores. El grado histológico también parece predecir la supervivencia global. Las pacientes con tumores bien diferenciados tienden atener un pronóstico más favorable que aquellas con tumores poco diferenciados ( tabla 38-5 ). En un estudio británico sobre 1.168mujeres, el grado histológico, junto con el tamaño tumoral y el estadio de los ganglios linfáticos, fue un predictor independiente de lasupervivencia global a los 10 años ( 81 ).Por último, también se han investigado los posibles papeles de determinados marcadores tumorales en la predicción sobre qué pacientesresponderán a las pautas de quimioterapia. El marcador más exhaustivamente estudiado ha sido el HER-2/neu. En un estudio NSABP, laspacientes con sobreexpresión de HER-2/neu que no fueron tratadas con pautas basadas en antraciclina, fueron peor ( 82 ). Otro estudiomostró que la adición de trastuzumab (Herceptina), un anticuerpo contra el receptor de HER-2/neu, aumentó significativamente la tasa derespuesta a la terapia, comparada con sólo quimioterapia estándar, en presencia de enfermedad metastática ( 83 ). En la reunión de 2005de la American Society of Clinical Oncology, se comunicaron datos de los estudios que investigaban el uso adyuvante deHerceptinaenmujeres con cáncer de mama positivo para Her2/neuen estadiosprecoces. Se comunicaron mejorías significativas en la supervivencia librede enfermedad en aquellas mujeres tratadas conHerceptina( 84 ), sugiriendo que es inevitable su uso de rutina como tratamientoadyuvante.Factor Riesgo aumentado de recurrenciaTamaño Tumores mayoresGrado histológico Tumores de alto gradoPloidía del ADN Tumores aneuploidesÍndice de marcado Índice elevado (> 3%)Proporción en fase S Proporción elevada (> 5%)Invasión vascular linfática PresenteCatepsina D Niveles elevadosExpresión del oncogén HER-2/neu Expresión elevadaFactor de crecimiento epidérmico Niveles elevadosDe Giulino AE. Breast. En: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editores. 1995 current medical diagnosis and treatment. Norwalk,CT: Appleton & Large, 1995;607.Estadio AJCC Supervivencia a los 5 años (%) Supervivencia a los 10 años (%)Estadio 0 95 90Estadio I 85 70Estadio IIa 70 50IIb 60 40Estadio IIIa 55 30IIIb 30 20Estadio IV 5-10 2Todos 65 30AJCC, American Joint Committee on Cancer.De Giulino AE. Breast. En: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editores. 2005 Current medical diagnosis & treatment. NuevaYork, NY: Lange Medical Books/McGraw Hill, 2005:700.Pautas sistémicasBasándose en los resultados de más de 100 estudios prospectivos y aleatorizados sobre el papel de la quimioterapia adyuvante en el cáncerde mama, han aparecido diversas pautas de tratamiento sistémico que incluyen fármacos citotóxicos y hormonales, utilizados solos ocombinados. Lo que sigue es una descripción de las pautas más comúnmente utilizadas. Inicialmente, los estudios implicaban un únicociclo de quimioterapia periquirúrgica con el fin de erradicar las células tumorales circulantes. El estudio Nissen-Meyer, de Noruega,

mostró que un solo ciclo de ciclofosfamida mejoraba las tasas globales de supervivencia ( 85 ). Posteriormente, muchos estudiosdemostraron el beneficio de la quimioterapia adyuvante para ciertos subgrupos de pacientes ( 86 ). En el primer estudio adyuvanteNSABP, se mostró que un tratamiento de 2 años con melfalán era mejor que ningún tratamiento ( 87 ), y otros estudios posterioresdemostraron un efecto superior con el uso de múltiples fármacos, así como con la combinación de modificaciones hormonales junto conquimioterapia ( 88 ).Históricamente, la poliquimioterapia adyuvante más utilizada ha sido CMF: ciclofosfamida (C), metotrexato (M), y 5-fluorouracilo (5-FU). En el primer estudio de Bonadonna et al, se distribuyó aleatoriamente a pacientes con ganglios linfáticos axilares positivos a recibir12 ciclos mensuales de CMF o ningún tratamiento, tras la mastectomía radical ( 89 ). Se encontró una diferencia estadísticamentesignificativa con el tratamiento con CMF en mujeres premenopáusicas, sobre todo en aquellas cuyo número de ganglios positivos estabaentre 1 y 3. Un estudio posterior mostró que 6 ciclos de CMF eran igual de efectivos que 12 ciclos ( 90 ). Es interesante destacar que nose encontró ningún efecto significativo en mujeres posmenopáusicas, lo que probablemente estaba relacionado con el hecho de que eramenos probable que estas mujeres toleraran todos los ciclos de quimioterapia ( 91 ). Tras 20 años de seguimiento, este estudio demostróun beneficio persistente en la supervivencia de las mujeres premenopáusicas que recibieron tratamiento adyuvante con CMF ( 92 ). En unestudio posterior sobre pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos y receptores de estrógenos negativos, tras 12 años deseguimiento, el 71% de las pacientes tratadas con CMF adyuvante permanecían libres de enfermedad, comparadas con el 48% del grupocontrol, independientemente de si eran posmenopáusicas o no ( 93 ).Actualmente, se utilizan más frecuentemente las antraciclinas (A) en el tratamiento adyuvante o de las metástasis, en el cáncer de mama.Un estudio NSABP aleatorizado y de gran tamaño comparó las pautas CMF y AC en pacientes con ganglios positivos, y encontróresultados similares en ambos grupos. Sin embargo, se prefería la pauta AC por su corta duración (4 ciclos durante 3 meses, frente a los6 ciclos durante 6 meses) y una mejor tolerancia ( 94 ).Los taxanos también se incluyen en diversas pautas de poliquimioterapia puesto que está demostrada su actividad en las pacientes concáncer de mama metastásico ( 95 ). En un estudio aleatorizado con 3.170 pacientes con ganglios positivos que recibieron 4 ciclos de ACseguidos de 4 ciclos depaclitaxel, durante 4 semanas, frente a ningún tratamiento adicional, las tasas de supervivencia mejoraron del 84 al87% en el grupo de tratamiento después de 36 meses de seguimiento. Los beneficios fueron similares tanto en las mujerespremenopáusicas como en las posmenopáusicas ( 96 ). Aunque todavía está por definir concluyentemente el papel de los taxanos comoadyuvantes en mujeres con ganglios negativos, los resultados preliminares sugieren una mejoría de la supervivencia global cuando seutilizan en mujeres con cáncer de mama en estadios precoces ( 97 ).

Tratamiento sistémico neoadyuvanteLa utilización de quimioterapia neoadyuvante tradicionalmente se limitó a aquellas pacientes con cáncer de mama inoperable localmenteavanzado o inflamatorio. El objetivo del tratamiento sistémico preoperatorio era convertir a las pacientes inoperables en candidatas a laresección a partir de la respuesta clínica y anatomopatológica ( 98 ). Más recientemente, las indicaciones de la quimioterapianeoadyuvante se han ampliado e incluyen a mujeres con tumores operables pero de gran tamaño, que desean intentar conservar la mama,

en vez de una mastectomía. Los estudios más actuales indican que es posible el tratamiento conservador de la mama y que la tasa derecurrencias en la mama o locorregionales es baja cuando la quimioterapia neoadyuvante provoca una disminución de los estadios clínicoy del anatomopatológico del tumor ( 99 ). Además de utilizarse para los tumores grandes operables, el tratamiento neoadyuvante continúateniendo un papel en el tratamiento de los cánceres de mama inflamatorios y en los que se presentan en un estadio localmente avanzado.Tratamiento hormonalLas modificaciones hormonales contamoxifenoo con inhibidores de la aromatasa, solos o combinados con una pauta citotóxica, sonbeneficiosas en un grupo determinado de mujeres. Eltamoxifeno, un análogo de los estrógenos, ofrece unos beneficios considerablestanto en las mujeres premenopáusicas como en las posmenopáusicas. Tomado en dosis de 20 mg al día, durante 5 años,eltamoxifenoreduce el riesgo anual de recurrencia en un 50% y el riesgo anual de muerte en un 25%. Estos beneficios se observaron enmujeres con enfermedad con receptores de estrógenos positivos, independientemente del tratamiento con quimioterapia ( 100 ).Eltamoxifeno, cuando se utiliza junto con poliquimioterapia citotóxica, mejora la supervivencia de las mujeres con ganglios linfáticosaxilares positivos y expresión positiva de receptores de estrógenos ( 101 ). En las pacientes con ganglios negativos y receptores deestrógenos positivos, la adición de tamoxifeno a la quimioterapia mejora las tasas de supervivencia libre de enfermedad tras 5 años deseguimiento ( 102 ). En el estudio NSABP B-14, se distribuyó aleatoriamente a 2.644 pacientes con tumores con receptores estrogénicospositivos y sin metástasis axilares, a recibir tamoxifeno (10 mg orales, 2 veces al día, durante 5 años), o placebo. Tras 4 años de medianade seguimiento, la tasa de supervivencia libre de enfermedad de las 1.318 pacientes tratadas con tamoxifeno fue del 82%, comparada conel 77% de las 1.326 pacientes tratadas con placebo (p = 0,00001), también independientemente de si eran menopáusicas o no.El Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group realizó un metaanálisis sobre la terapia sistémica adyuvante para el cáncer de mama.Analizaron estudios aleatorizados que incluían a más de 75.000 mujeres con carcinoma en estadio I o II tratadas con terapias adyuvantessistémicas hormonales, citotóxicas o inmunitarias. Los investigadores concluyeron que en las mujeres posmenopáusicas con tumores conreceptores de estrógenos positivos, eltamoxifenodiario durante al menos 2 años tenía unos efectos beneficiosos significativos sobre lastasas de supervivencia libres de enfermedad, con una duración de estos efectos hasta 10 años. Se redujo la incidencia de carcinoma de lamama contralateral y de muerte por enfermedad cardíaca.Además deltamoxifeno, se han autorizado los inhibidores de la aromatasa como tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer conreceptores de estrógenos positivos. Los inhibidores de la aromatasa actúan inhibiendo la enzima aromatasa y, por lo tanto, bloquean laconversión de los andrógenos a estrógenos; sólo deben utilizarse en pacientes posmenopáusicas o en premenopáusicas con supresiónovárica química u ooforectomía. Aunque los inhibidores de la aromatasa provocan menos accidentes trombóticos, sofocos y cáncer deendometrio, los síntomas musculoesqueléticos y la osteoporosis son más frecuentes en usuarias de los inhibidores de la aromatasa que enquienes toman tamoxifeno. Los resultados del estudio ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) mostraron una menor tasade recurrencia, así como menos tumores contralaterales, en las mujeres tratadas sólo con Arimidex, tras 68 meses de seguimiento ( 103). A partir de estos resultados, los inhibidores de la aromatasa actualmente se ofrecen como tratamiento de primera línea como terapia

adyuvante. Además, las investigaciones recientes sugieren que el cambio detamoxifenoa un inhibidor de la aromatasa como elFemara,después de 2 a 5 años, puede mejorar la supervivencia, aunque el uso conjunto de ambos no ofrece ningún beneficio ( 103 , 104 ).Recomendaciones generalesEl tratamiento adyuvante sistémico reduce la incidencia de recurrencias en un 25-30%. Es importante saber que la reducción proporcionaldel riesgo de recidiva es relativamente constante independientemente del riesgo absoluto ( 105 ) ( tabla 38-6 ). Como ha sido mencionadopreviamente, la quimioterapia citotóxica adyuvante parece influir en la evolución natural de las pacientes con cáncer de mama conganglios linfáticos negativos o positivos. Actualmente se consideran candidatas para el tratamiento adyuvante con citotóxicos todas laspacientes de alto riesgo, aunque tengan ganglios negativos.En las posmenopáusicas con receptores de estrógenos positivos, la quimioterapia es cerca de la mitad de efectiva que eltamoxifeno,como adyuvante ( 106 ). En la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con enfermedad hormonosensible (positividad en la respuesta aestrógenos y progesterona), incluyendo aquellas con ganglios positivos, el tratamiento hormonal solo puede ser apropiado. Las pacientesde alto riesgo con enfermedad hormonosensible se benefician del tratamiento citotóxico sistémico. Se debe tener precaución con el uso delos fármacos quimioterápicos. Las pacientes en las que el riesgo de recurrencia es bajo, es probable que obtengan poco beneficio engeneral del tratamiento sistémico adyuvante, mientras que aquellas con alto riesgo de recurrencia es probable que obtengan el mayorbeneficio. De todas formas, siempre se deben considerar de forma individual las comorbilidades.Edad Tratamiento Reducción en la probabilidad anual de recurrencia Reducción en la probabilidad anual de muerte< 50 Tamoxifeno × 5 años 45 ± 8 32 ± 1050-59 Tamoxifeno × 5 años 37 ± 6 11 ± 860-69 Tamoxifeno × 5 años 54 ± 5 33 ± 6< 40 Poliquimioterapia 37 ± 7 27 ± 840-49 Poliquimioterapia 35 ± 5 27 ± 550-59 Poliquimioterapia 22 ± 4 14 ± 460-69 Poliquimioterapia 18 ± 4 8 ± 4De Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials.Lancet 1998;352:930, con permiso.Las recomendaciones actuales para el tratamiento sistémico adyuvante en el cáncer de mama se resumen como sigue:1. Las mujeres posmenopáusicas con afectación de ganglios linfáticos deben tratarse con poliquimioterapia adyuvante. Eltamoxifenodebeañadirse en el tratamiento de pacientes con tumores con receptores de estrógenos positivos, después del tratamiento citotóxico.2. Las premenopáusicas sin evidencia de afectación de los ganglios linfáticos axilares, pero con un tumor grande (> 1 cm), aneuploide ocon receptores de estrógenos negativos, deben ser tratadas con poliquimioterapia. Eltamoxifenodebe darse a las pacientes con tumorescon receptores de estrógenos positivos.3. Las pacientes posmenopáusicas con ganglios linfáticos negativos, que tienen receptores de estrógenos, deben recibirtamoxifenooinhibidores de la aromatasa, adyuvantes. Aquellas con ganglios linfáticos positivos pueden recibirtamoxifenoo un inhibidor de laaromatasa solo, poliquimioterapia, o una combinación de ellos.4. Las posmenopáusicas con metástasis en ganglios linfáticos y sin receptores pueden tratarse con quimioterapia adyuvante.5. El tratamiento sistémico adyuvante no se recomienda para las pacientes con tumores menores de 1 cm. El tratamiento hormonal puede

considerarse si los receptores hormonales son positivos en estas pacientes.Volver al principioPronósticoEl tratamiento del cáncer de mama metastásico avanzado es, en gran medida, paliativo. En la mayoría de las pacientes, los temas decalidad de vida son de suma importancia a la hora de elegir el tipo de tratamiento. En aquéllas con enfermedad localmente avanzada ymetástasis a distancia, se puede valorar la radioterapia paliativa para controlar el dolor o evitar fracturas patológicas. El mejor ejemplo deesto es el tratamiento de las metástasis óseas aisladas, las recurrencias en la pared torácica, las metástasis cerebrales y la compresión de lamédula espinal.La enfermedad sistémica puede controlarse con tratamiento hormonal o citotóxico. Como la calidad de vida durante el tratamiento esmejor en las remisiones inducidas por la modificación endocrina que con la quimioterapia citotóxica, es preferible primero intentar aquélla.Hasta un tercio de las pacientes con enfermedad diseminada responden bien a la ablación funcional de órganos diana (ovario, hipófisis oglándulas suprarrenales) o a la administración de fármacos que bloquean la función hormonal. En pacientes con tumores con receptoresde estrógenos, esta tasa de respuesta puede ser de hasta el 60%. Sin embargo, como sólo del 5 al 10% de las mujeres con cánceres sinreceptores estrogénicos responderán al tratamiento endocrino, no deben recibir tratamiento hormonal habitual, excepto en casos pocofrecuentes, como las ancianas, que no tolerarán el tratamiento con citotóxicos ( 107 ).La quimioterapia citotóxica debe considerarse para el tratamiento de las metástasis del cáncer de mama si la afectación del órgano espotencialmente mortal (cerebro, pulmón o hígado), si el tratamiento hormonal no es satisfactorio, si la enfermedad ha progresadodespuésde una respuesta inicial al tratamiento endocrino, o si el tumor carece de receptores de estrógenos. El quimioterápico más útil es unaantraciclina, como la doxorrubicina, que tiene una tasa de respuesta estimada del 40 al 50%. La poliquimioterapia tiene unas tasas derespuesta hasta del 60-80% ( 108 ). Se están realizando ensayos clínicos que investigan el uso de la Herceptina para mujeres con Her-2/neu positivo y metástasis, en diversas combinaciones en pacientes con enfermedad en estadio IV. Los efectos secundarios,antiguamente muy destacados, como las náuseas y los vómitos, hoy día se controlan bien con los antieméticos de acción central. Debeseñalarse la importancia de la necesidad de controlar estos síntomas potencialmente devastadores.Volver al principioCánceres de mama especialesEnfermedad de PagetEn la década de 1870, Sir James Paget describió por primera vez una lesión del pezón similar al eccema y observó que este cambio estabaasociado con patología mamaria subyacente ( 109 ). La erosión es la consecuencia de la invasión del pezón y de la areola circundante porcélulas grandes características, con núcleos irregulares, ahora llamadas células de Paget. Aunque el origen de éstas ha sido causa dedebate para muchos patólogos, probablemente sean prolongaciones de un carcinoma subyacente hacia los conductos mayores delcomplejo areola-pezón. Puede que no haya cambios visibles asociados con la invasión inicial del pezón. Con frecuencia, el síntoma inicialde las pacientes será la galactorrea, que realmente será una combinación de suero y sangre de los conductos afectados.El pronóstico general de las pacientes con esta rara forma de cáncer de mama depende del estadio de la patología subyacente. Cuando seencuentra un carcinoma intraductal aislado, el pronóstico es favorable, mientras que las pacientes con carcinoma ductal infiltrante

metastásico en los ganglios linfáticos regionales tendrán peor evolución. Tradicionalmente, el tratamiento casi siempre ha sido lamastectomía total con resección de los ganglios linfáticos, aunque el tratamiento conservador de la mama mediante resección del tumor ydel complejo areola-pezón, seguido de radiación de toda la mama, se está realizando con éxito en determinadas pacientes ( 110 ).Carcinoma inflamatorioLas pacientes con carcinoma inflamatorio inicialmente parece que tienen inflamación aguda de la mama con enrojecimiento y edema.Otros hallazgos clínicos son variables y oscilan entre la ausencia completa de tumoración dominante y la presencia de nódulos satélitescutáneos o una alteración palpable de gran tamaño.Se debe realizar el diagnóstico de carcinoma inflamatorio, más que de carcinoma ductal infiltrante, cuando más de un tercio de la mamaestá afectado por eritema y edema, y cuando la biopsia de la zona afectada, incluyendo la piel, muestre cáncer metastásico en loslinfáticos subdérmicos. La mayoría de estos tumores son poco diferenciados. Mamográficamente, la mama muestra engrosamientocutáneo con un proceso infiltrante, y puede que no se observe una tumoración, ni calcificaciones.Excepto por la biopsia de la lesión para establecer el diagnóstico, la cirugía no es parte del tratamiento inicial del carcinoma inflamatorio.La mastectomía habitualmente tiene un fracaso local en los primeros 2 años tras el diagnóstico y no mejoran las tasas globales desupervivencia libre de enfermedad. Se consiguen mejores resultados con la combinación de quimioterapia y radioterapia. La mastectomíapuede estar indicada en pacientes que permanecen sin enfermedad metastásica a distancia tras el tratamiento inicial con quimioterapia yradioterapia ( 111 ).Carcinomas in situTanto el carcinoma ductal como el lobulillar pueden estar confinados a la membrana basal de los conductos. Estos carcinomas no invadenlos tejidos circundantes y, teóricamente, carecen de la capacidad de diseminarse.Carcinoma lobulillar in situEl carcinoma lobulillarin situno se debe considerar una verdadera patología maligna, sino un factor de riesgo para el desarrollo posteriorde un carcinoma ductal o lobulillar infiltrante en cualquiera de las mamas ( 112 ). Una denominación más correcta del carcinoma lobulillarin situ sería la de neoplasia lobulillar. La mayoría de las mujeres con carcinoma lobulillar in situ son premenopáusicas y no tienen signosclínicos o mamográficos de patología. Esta lesión no es una tumoración concreta, sino una entidad multifocal en una o ambas mamas,descubierta accidentalmente por el patólogo durante el estudio de una lesión sin relación alguna. El carcinoma lobulillar in situhabitualmente se trata con biopsia escisional seguida de vigilancia estrecha mediante exploración clínica de la mama y mamografías. Enocasiones, la paciente podrá solicitar una mastectomía bilateral profiláctica o tamoxifeno para la prevención. Las mujeres con carcinomalobulillarin situtienen un riesgo del 1% por año, y hasta de un 30% a lo largo de la vida, de desarrollar un cáncer invasor.Carcinoma ductal in situEl carcinoma ductal in situ es más frecuente en mujeres posmenopáusicas. Puede manifestarse como una tumoración palpable, perohabitualmente se detecta en la mamografía como microcalcificaciones pleomórficas agrupadas, o ramificadas, o en forma de Y. Pordefinición, la enfermedad intraductal no invade más allá de la membrana basal. A diferencia de las pacientes con carcinoma lobulillarinsitu, el 30-50% de las pacientes con carcinoma ductalin situdesarrollarán un cáncer ductal infiltrante dentro de la misma mama, si sólo setratan con biopsia escisional ( 113 ).

Aunque antiguamente el tratamiento estándar del carcinoma intraductal era la mastectomía radical modificada, se obtienen buenosresultados con una cirugía más conservadora, con o sin radioterapia. En el estudio NSABP B17, se distribuyó aleatoriamente a 818pacientes a ser intervenidas sólo mediante escisión, o a escisión seguida de radioterapia. La extensión media de las lesiones del carcinomaductal in situ fue de 13 mm, y el 88% eran mayores de 20 mm. Todas las lesiones fueron completamente resecadas, con márgenesnegativos. Tras un seguimiento medio de 43 meses, la tasa actuarial de recurrencia local a los 5 años fue del 10,4% sin radioterapia,frente al 7,5% con ella (p = 0,055), para cánceres no infiltrantes; y del 10,5% sin radioterapia, frente al 2,9% con radioterapia (p >0,001), en pacientes con cánceres infiltrantes. De las 83 recurrencias, sólo 9 (11%) aparecieron en un cuadrante distinto. Un recientereanálisis con una media de seguimiento de 90 meses confirmó estos resultados ( 114 ). Estos datos sugieren que la mastectomíasegmentaria ofrece un excelente control local.Las metástasis axilares aparecen en menos del 5% de las pacientes diagnosticadas de un carcinoma ductalin situ, haciendo innecesaria ladisección axilar habitual. Cuando se encuentre enfermedad en la axila, será necesario volver a estudiar la mama o la pieza quirúrgica, oambas, puesto que las metástasis en los ganglios linfáticos indican que se ha pasado por alto un componente ductal infiltrante. Endeterminadas pacientes con carcinoma ductal in situ se puede ofrecer la biopsia del ganglio centinela, sobre todo si la lesión es de altogrado, si contiene comedonecrosis o si se ha diagnosticado en una biopsia con aguja gruesa y tiene características clínicas o radiológicasque sugieren enfermedad infiltrante. En cerca de un 5% de las pacientes cuya biopsia inicial mostró un carcinoma intraductal, lamastectomía demostrará que tienen un carcinoma ductal infiltrante, mientras que la biopsia con aguja gruesa puede infraestimar lainvasividad de la enfermedad hasta en un 20% de las pacientes. La incidencia de cáncer de mama contralateral en las mujeres concarcinoma intraductal es la misma que en aquellas con un carcinoma ductal infiltrante (5-8%) ( 115 ).Volver al principioCáncer de mama y embarazoEl cáncer de mama afecta a 1 de cada 3.000 embarazos ( 116 , 117 ). Es la segunda patología maligna más frecuentemente observada enel embarazo, tras el cáncer de cuello de útero ( 118 ). Los estudios iniciales sugirieron un pronóstico significativamente peor en laspacientes diagnosticadas durante la gestación, pero los datos actuales indican que los cambios hormonales asociados con la gestaciónparece que tienen poca influencia, si alguna, sobre el pronóstico. Cuando las pacientes embarazadas se equiparan por estadios con las noembarazadas, las tasas de supervivencia parecen ser equivalentes ( 119 ). Las pacientes presentan, característicamente, una tumoraciónindolora, y hasta el 60% tendrán afectación linfática concurrente. El estudio incluye las técnicas de imagen con ecografía y mamografíaque, aunque es controvertida, expone al feto a una radiación de menos de 0,02 cGy y puede realizarse con un adecuado apantallamientoabdominal ( 120 ). Si la biopsia está indicada, el procedimiento puede realizarse con seguridad y no debe retrasarse hasta después delparto. La biopsia con aguja es segura y fácil de realizar en consulta.El tratamiento del cáncer de mama en la gestación debe ser muy individualizado, debiéndose considerar la edad de la paciente y el deseode continuar con la gestación. Se debe considerar el pronóstico general, sobre todo cuando los ganglios linfáticos estén afectados, puestoque la quimioterapia adyuvante puede ser teratógena o letal para el feto durante el primer trimestre, pero puede administrarse en fases

posteriores de la gestación. Se cree que la interrupción de la gestación no altera el pronóstico en las pacientes con cáncer de mamapotencialmente curable.A continuación se describen las recomendaciones generales para el tratamiento del cáncer de mama en mujeres embarazadas:1. Tradicionalmente, los cánceres diagnosticados durante el primer o segundo trimestre de la gestación han sido tratados mediantemastectomía radical modificada. La biopsia del ganglio centinela en el embarazo continúa siendo un procedimiento controvertido, puestoque está contraindicado el uso de contraste azul y no se ha demostrado la seguridad del radiocoloide. Además, la mayoría de los centrosno ofrecen un tratamiento conservador de la mama, basándose en la teoría de que la radioterapia no puede administrarse a las pacientesembarazadas. En una paciente diagnosticada antes del tercer trimestre, la espera hasta el parto puede provocar un retraso del inicio deltratamiento, y no debe recomendarse. La quimioterapia adyuvante puede darse después del primer trimestre, pero muchos oncólogosprefieren no administrarla a no ser que se trate de un estudio clínico. Un estudio clásico publicó que el riesgo de malformaciones fetalesera del 20% durante el primer trimestre, y que disminuía hasta el 1,5% durante el segundo y el tercer trimestres ( 121 ), pero eltamoxifeno es un fármaco de clase D y no debe administrarse a mujeres embarazadas o lactantes con cáncer de mama.2. Los tumores localizados encontrados durante el tercer trimestre de gestación pueden abordarse con tratamiento conservador de lamama, retrasando la radioterapia hasta después del parto, o con mastectomía radical modificada. Inicialmente, los tumores en el tercertrimestre deben extirparse pronto mediante anestesia local. Si el parto es inminente, se puede realizar un tratamiento convencional tras elparto. En las pacientes con feto viable, será preferible la inducción del parto para evitar el retraso del tratamiento definitivo del cáncer.3. Si el cáncer de mama se diagnostica durante la lactancia, ésta debe suprimirse y hay que realizar el tratamiento definitivo del cáncer.4. El cáncer avanzado, incurable, debe tratarse con terapia paliativa. Las decisiones sobre la interrupción de la gestación deben basarse enel tratamiento necesario y en los deseos de la madre.En las mujeres con carcinoma de mama es importante la información sobre una gestación futura. Aunque en general se ha asumido quelas gestaciones posteriores son perjudiciales por los altos niveles de estrógenos circulantes, no existen diferencias claras en lasupervivencia de las mujeres que se quedan embarazadas después de haber tenido un cáncer de mama. Un estudio evaluó los efectos deuna gestación posterior sobre la supervivencia global tras el diagnóstico de cáncer de mama en estadio inicial y, a pesar de que alrededordel 40% de las mujeres del estudio tenían enfermedad con ganglios positivos, las tasas de supervivencia a los 5 y a los 10 años fueronmejores en las que se quedaron embarazadas que en los controles equivalentes que no se quedaron. Este estudio sugiere que una gestaciónposterior no afecta negativamente al pronóstico del cáncer de mama en estadio precoz ( 122 ). Una investigación posterior demostró queno había ningún aumento del riesgo relativo de muerte en las pacientes que tuvieron un hijo más de 10 meses después del diagnósticoinicial del cáncer ( 123 ). Teóricamente, podría ser que sólo las mujeres con tumores con receptores de estrógenos o de progesteronaestuvieran afectadas negativamente por un embarazo posterior, pero esta posibilidad no ha sido estudiada. Debido a que las recurrenciasson más frecuentes durante los 2-3 primeros años tras el diagnóstico, las pacientes con tumores con receptores y enfermedad en estadioavanzado probablemente deberían esperar hasta ese momento, antes de quedar embarazadas de nuevo.