cancer de laringe e hipofaringe
TRANSCRIPT
Cáncer de laringe e hipofaringe
Karla Berenice González Pacheco
< 2% del total de neoplasias malignas
Tracto aerodigestivo superior Neoplasia maligna más frecuente (hombres)
Laringe 5.7:1 Hipofaringe 2.5:1
70 a
Laringe 0.9 x 100,000 habHipofaringe 0.03 x 100,000 hab
EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad
Tabaco y alcohol 80-90 %
HPV
HPV 6-11: Tumores benignos de laringeRiesgo de transformación maligna 3-7%
Radiaciones
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
PATOGENESIS
Mutación p-53 (carcinomas de tracto aerodigestivo + laríngeo
Relación tabaquismo
• Oncogenes• Genes supresores
• Sobreproducción de factores de crecimiento• Receptores de superficie celular
• Señalización intracelular• Producción de factores de transcripción
ANATOMIA
HISTOPATOLOGIA
95% carcinomas de células escamosas o epidermoides
5% verrugosos, condrosarcomas, carcinomas
adenoideo quísticos e indiferenciados de células
pequeñas.
1/ 3 supraglotis1/3 glotis
1/3 transglotico
Hipofaringe80%
Seno piriforme
LESIONES PREMALIGNAS
Queratosis laríngea
Malignidad 1 – 40% (proporcional a la displadia subyacente)
Factores: varones que fuman y beben.
Cuerda vocal verdadera, bilateral (67%)
Signos de alto riesgo de malignidad:
• Eritroplaquia• Granularidad de superficie• Engrosamiento de queratina
• Tamaño creciente• Recurrencia • Larga duración
PATRONES DE DISEMINACION
•GLOTICOS crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda contralateral. Tambienn comisura posterior (afeccion articulacion cricotiroidea y paralisis cordal).
•COMISURA ANTERIOR crece hacia epiglotis infrahioidea, espacio preepiglotico o membrana cricotiroidea.
•Comisura anterior (limita diseminacion) superado: cartilago tiroides.
Tumor invade profundidad del musculo tiroaritenoide o espacioparaglotico.
•EPIGLOTIS INFRAHIOIDEA rodear o atravesar el cartilago epiglotico e invadir espacio preepiglotico.
•TUMORES DEL REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO pared medial y superior del seno piriforme y la cuerda falsa.
•EPIGLOTIS SUPRAHIOIDEA Se mantiene en este sitio y en sentido anterior afecta la valecula.
•TUMORES SUBGLOTICOS diseminación caudal (membrana cricotiroidea y tiroides)
TUMOR TRANSGLOTICO (espacio paraglotico y sus 3 niveles)
Estadio mas avanzado: esqueleto de la laringe con metástasis cervicales.
SUPRAGLOTICOS
Ganglios yugulares altosGanglios yugulares
medios (II y III)BILATERAL
SUBGLOTICOS
PretraquealesParatraqueales
Yugulares inferioresMediastinicos (IV y VI)
Tumores de hipofaringe
2/3 seno piriforme extiende al espacio paraglotico, produce parálisis cordal y se comporta como tumor transglotico.
1/3 regios posterior o región poscricoidea
Metástasis en dx (40 – 75%) bilaterales
Ganglios yugulares altos, medios y bajos del compartimento central (II-IV, VI) y retrofaringeos.
Metástasis a distancia: mediastinicos, pulmones, hígado, pleura y sistema esquelético.
Segundos tumores primarios (3-7%)•Laringe bronquios y pulmón•Hipofaringe eje digestivo (cavidad bucal y esófago)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Lesiones gloticas tempranas: Disfonia persistente
Lesiones gloticas avanzadas: extension a otros sitios anatomicos.
Tumores supragloticos: sin manifestaciones tempranas (deterioro de la calidad de voz), odinofagia, disfagia, otalgia, esputo hemoptoico y
adenopatia metastasica.
Tumores subgloticos: disnea, estridor y dificultad respiratoria.
Tumores hipofaringeos: disfagia, odinofagia, adenopatias cervicales metastasicas, disfonia, perdida ponderal significativa, esputo
hemptoico, otalgia y dolor referido.
65% ETAPAS AVANZADAS DIAGNOSTICO.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y ESTUDIOS DE EXTENSION
Sospecha HC .
EXPLORACION:NasofibrolaringoscopiaInspecciónPalpación
LABORATORIO estado nutricional
TELE DE TORAX
FARINGO-ESOGAFO-GASTROSCOPIA Biopsias (descartar segundos tumores primarios y valorar extensión del tumor primario)
BRONCOSCOPIA sospecha de neoplasia broncopulmonar
LARINGOSCOPIA evaluar disfonía sin lesión obvia
TC excepto glotis con movilidad cordal normal y sin afección a comisura anterior.
DX DIFERENCIAL:Papilomas, pólipos, nódulos
vocales, fibromas, granulomas y laringoceles.
ESTADIFICACIÓN
Utiliza el sistema UICC – AJCC
Solo aplicable a carcinomas
Información patológica (-p)
Información clínica (-c)
• ESTIMAR PRONOSTICO• MENOR EFECTIVIDAD COMO GUIA DE
TRATAMIENTO
Hipofaringe
T1 – limitado a un subsitio de la hipofaringe y tiene 2 cm o menos de dimension maxima
T2 – invade a mas de un subsitio de la hipofaringe o una sublocalizacion adyacente, o mide mas de 2 cm, pero menos de 4 cm de dimension maxima, sin fijacion a la hemilaringe
T3 – mide mas d 4 cm de dimension maxima o con fijacion a la hemilaringe
T4a – invade estructuras adyacentes, por ejemplo cartilago tiroides/cricoides, hioides, glandulas tiroides, esofago o tejidos blandos del compartimento central, incluidos los musculos prelaringeos y el tejido adiposo SC.
T4b – invade fascia prevertebral, envuelve la arteria carotida o estructuras mediastinicas.
Laringe
Tx – tumor primario no puede ser evaluado
To – no existe evidencia de tumor primario
Tis – carcinoma in situ
Supraglóticos
– T1: Tumor limitado a una sublocalización de lasupraglotis con movilidad cordal normal.
– T2: Tumor que se extiende a más de unasublocalización de la supraglotis o a la glotiscon movilidad cordal normal.
– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación deuna cuerda y /o afectación retrocricoidea, de lapared medial del seno piriforme o del espacioparaepiglótico.
– T4: Tumor que invade a través del cartílago tiroidesy /o se extiende a otros tejidos fuera de la laringeEj. orofaringe o partes blandas del cuello.
Glóticos
– T1: Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales,invadiendo o no la comisura anterior y/o posterior,con movilidad cordal conservada.
-T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal.
-T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales.
– T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/osubglotis, y/o con movilidad cordal disminuida.
– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación deuna cuerda.
– T4: Tumor que invade a través del cartílagotiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera dela laringe, por ejemplo, orofaringe y partes blandasdel cuello.
SUBGLÓTICOS
– T1: Tumor limitado a la subglotis.
– T2:Tumor que se extiende a las cuerdas vocalescon movilidad normal o disminuida.
– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal.}
– T4: Tumor que invade a través del cartílagocricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidosfuera de la laringe.
TRATAMIENTOTumores etapas I y II (tempranos):
Susceptibles de tx con radioterapia o qx
Tumores etapas III y Iva (avanzados resecables): • Qx + radioterapia• Quimioterapia + radioterapia
Tx qx•Conservador
•Laringectomía total
TR
ATA
MIE
NTO
Tumores avanzados e irresecables: Quimioterapia y radioterapia concomitantes
Tumores metastásicos: Tx paliativo
Carcinomas laríngeos tempranos(Etapas I y II)
Neoplasia T1-2, N0, M0: › Excelente pronóstico› Intervención qx conservadora o radioterapia
Radioterapia laringe: Tumores T1 y T2 glóticos Radioterapia laringe y cuello: Tumores supraglóticos
Dosis 65-70 Gy en fraccionamiento convencional
1 mes no disfoníaNo secuelas
Cordectomía con láser o qx útil en tumores T1
Hemilaringectomía vertical útil en tumores T1-T2 glóticos
Laringectomía supraglótica útil en tumores T1 y T2 de supraglotis
Curación >90%
Tx qx: mayor morbilidad y peor calidad de la voz
ComplicacionesGrados variables de aspiración transitoria hacia vías respiratorias
Tumores de comisura anterior:› Radioterapia menos efectiva (extensión cartilaginosa no
detectada) Tumores de comisura posterior:
› Resultados semejantes con qx y radioterapia
Carcinomas laríngeos avanzados resecables
(Etapas III y Iva)Resultado de:
• Tumores avanzados localmente (T1-T4)• Ganglios metastásicos (N1-N2)
Tx combinado (Qx y tx adyuvante o Quimiorradioterapia primaria) excepto en:
• Carcinomas glóticos T3,N0,M0 bien diferenciados, en el tercio medio de la cuerda verdadera y volumen tumoral < 3.5 cc
• Radioterapia radical o Laringectomía supracricoidea y disección del cuello
Laringectomía supracriocidea: Tumores T3 glóticos (con cricohioidopexia)
Laringectomía supraglótica: Tumores T1 y T2 supraglóticos
Laringectomía total: Tumores T4 voluminosos
Quimiorradioterapia concomitante: Tx para conservación de laringe
Platino en los días 1, 21 y 43 de la radioterapiaLa conservación de la laringe no es señal de
conservación de su función
Carcinomas laríngeos irresecables
T4b o N3
Quimioterapia concomitante
Qx: consolidación de tx en px con respuesta parcial (tumor se convierte en resecable)
Adenopatías originales superan 3 cm d diámetro = disección cuello
Carcinomas subglóticos
Tumores avanzados y obstructivosLaringectomía total, tiroidectomía y disección bilateral del cuello
Tumores obstructivos evitar traqueostomía (recaidas periestomales y dificulta el tx definitivo)
Radioterapia posoperatoria incluir mediastino superior
Tumores tempranos: radioterapia radical o qx
Tumores avanzados: tx combinado (quimioterapia y radioterapia o qx y radioterapia)
Resección qx: faringolaringectomiaLaringectomia parcial: Lesiones primarias pequeñas en pared
medual y superior de seno piriforme
Carcinomas de la hipofaringe
TRATAMIENTO DEL CUELLO
Tx electivo en:•Px con tumores T1 poco diferenciados
•T2-T4 supraglóticos•T3 y T4 glóticos
•Todos los tumores subglóticos e hipofaringeos
Radioterapia o qx controla enfermedad subclínica en >90%
Disección en niveles II – IVDisección bilateral en tumores T1b gloticos, supraglóticos e
hipofaringe
TRATAMIENTO DEL CUELLO
Adenopatía N1 = tx tumor primario
N2 y N3 = tx qx + radioterapia
Quimioterapia concomitante
Disección planeada de cuello cuando las adenopatías son > 3 cm y el tumor primario es controlable
En caso de qx radioterapia posoperatoria •Riesgo moderado de recaida: margenes cercanos < 3 mm
•Estadio avanzado•Dos o más ganglios metastásicos sin rotura capsular ganglionar
Quimioterapia + radioterapia concomitantes posoperatorias:•Alto riesgo de recaída•Márgenes positivos
•Extensión extracapsular•Diseminación perineural
•Embolismo vascular y linfático•Ganglios positivos en niveles IV y V
Tratamiento adyuvante
Tumores irresecables (Etapa IVb)
Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar resección completa
Adenopatías cervicales fijas Invasión de fascia prevertebral
Encajonamiento de la carótida primitiva Extensión y compromiso de estructuras vasculares mediastínicas
Quimiorradioterapia concomitanteResecable qx
Adenopatías de inicio > 3 cm requiere disección planeada de cuello
Metástasis a distancia (etapa IVc)
Px con enfermedad metástasica son incurables
Tx paliativo
Quimioterapia si el balance entre efectos favorables y adversos lo aconseja
Qx en caso de aspiración, obstrucción, hemorragia o dolor
Recaída local compatible con control a largo plazo
Recaída regional posterior a disección de cuello = mal pronóstico
Tx depende de tx previo, extensión actual y condiciones del px
•Recaída local = qx•Recaída local limitada = qx + quimioterapia + radioterapia
•Recaída en cuello posterior a qx = irresecable, tx con quimioterapia + radioterapia
Recaída locorregional
REH
AB
ILITAC
IÓN
Px sometidos a qx requieren apoyo foniátrico temprano
Laringectomía total20-40% voz esofágica
Dispositivos electrovibratorios
Prótesis de Bloom-SingerResultado satisfactorio en 80-90%
Pronóstico
Consulta cada 3 meses durante los primeros 2 añosCada 6 meses hasta el 5° añoPosteriormente cada año
Consulta: exploración completa de TAD y toma de biopsia a la mínima sospecha de recaída
Seguimiento
Factores de pronóstico:• Etapa clínica• Ubicación del tumor primario• Estado ganglionar• Direnciación del tumor