CANCER DE ENDOMETRIO.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

DR MARKO REZIC

SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA

SOH

IVSS

CANCER DE ENDOMETRIO

• ES EL CANCER GINECOLOGICO MAS COMUN EN PAISES INDUSTRIALIZADOS

• SE PRESENTAN EN MUJERES MAYORES DE 50ª EN EL 90%

• 80% DE LOS CASOS SON ESTADIOS I

•Alta prevalencia e incremento en incidencia y mortalidad

Año Incidencia Mortalidad

1987 35 000 2 900

2007 39 080 7 400*

2016 60050 10470*

*Incremento de 350%

Cifras Estimadas / American Cancer Society

Epidemiologia

American Cancer Society, 2016

Epidemiologia del Cáncer en Venezuela

Epidemiologia del Cáncer en Venezuela

FUENTE: Registro de Tumores. Servicio Oncológico Hospitalario. IVSS, Caracas - Venezuela.

Clasificación Histopatológica OMS I. Endometrioide (75%-80%)

• ADC ciliado.

• ADC secretor.

• Papilar o villoglandular.

• ADC con diferenciación escamosa.II. Seroso papilar uterino (

Perfiles Hormonales

Tipo I

• 70 – 80 %

• Estrogenos

• Hiperplasia

• ER/PR

• Bajo Grado

• Endometroide y Mucinoso

Tipo II

• 10 – 20 %

• No relacionado a hormonas

• Atrofia

• Mayores/ Afro descendientes

• Seroso PapilarCélulas Claras

Hacker NF. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology,

Sixth edition, MD: Williams and Wilkins, 2015:285–326.

Evolución en la Estadificación FIGO 2010

IA Tumor limitado al endometrio o invasión < 50 % delmiometrio.

IB Tumor que invade la mitad o más del miometrio.

II Invade el tejido conectivo del estroma cervical, pero no se ha extendido fuera del útero.

IIIA Tumor invade la serosa y/o anexos ( extensión directa o metástasis ).

IIIB Afectación vaginal o afectación parametrial.

IIIC Metástasis Ganglionar

C1 Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos

C2 Metástasis a los ganglios linfáticos para-aórticos .

IV A Invasión tumoral a la mucosa vesical o intestinal.

IV B Metástasis a distancia incluso a ganglios linfáticos intraabdominales inguinales o a ambos

New surgical staging of endometrial cancer: 20 years later.International Journal of Gynecology and Obstetrics

105 (2009) 110–111

Bajo Riesgo

Adenocarcinomas endometroides, grado 1 y 2 sin

invasión miometrial o < al

50%.

Riesgo Intermedio

Adenocarcinomas endometroides grado 1 o 2 con más del 50% de

invasión, o grado 3 con invasión

miometrial menor de 50%.

Alto Riesgo

Tumores grado 3 con invasión profunda del miometrio.

Clasificación según el riesgo

Baekelandt MM, Castiglione M, ESMO Guidelines Working Group. Endometrial carcinoma: ESMO clinical

recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009;20(suppl 4):29Y31.

Formas De Diseminación

Directa

Transtubárica

Linfática

Hematógena

Fotopoulou C, Kraetschell R, Dowdy S, Fujiwara K, Yaegashi N, Larusso D, et al., Surgical and systemic

management of endometrial cancer: an international survey, Arch. Gynecol. Obstet. 2015;291(4):897–905.

GOG33

Grado e Invasión Mt. Ganglionar

G1, limitado al endometrio,

sin metástasis extrauterinas< 1%

G2 or G3, invasión muscular ≤1/3, sin

metástasis extrauterinas

5-9% Pélvicos

4% Paraórticos

G3, invasión muscular 1/3 externo,

presencia de metástasis extrauterinas

20-60% Pélvicos

10-30%

Periaórticos

Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spread

patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987;60:2035–41.

CLINICA MAYO

• BAJO RIESGO Endometroide GI y GII, invasión miometrial menor del 50%,tumor menor de 2cm. NO LINFADENECTOMIAS

• ALTO RIESGO Endometroide GIII, tipos histológicos desfavorables, tumores mayores de 2cm, Endometroide GI y GII con mas de 50% de invasion a miometrio, enfermedad extrauterina macroscópica LINFADENECTOMIA PELVICA Y PARAORTICA INFRARRENAL

GO 2008 109 1

Node site Endometrioid,number (%) (n=32)

Nonendometrioid,number (%) (n=25)

Total, number(%) (n=57)

Pelvic only 12 (37) 7 (28) 19 (33)

Pelvic pluspara-aortic

14 (44) 15 (60) 29 (51)

Para-aortic only 6 (19) 3 (12) 9 (16)

METASTASIS PELVICAS Y PARAORTICAS.CLINICA MAYO

Pautas de Manejo Quirúrgico

Exploración abdominal

HAT+ OSB + disección ganglionar pélvico/aórtico*

Omentectomía (en casos de patrón histológico desfavorable)

Network NCC, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology on Cervical Cancer (version 1.2016)

[November, 2015] Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf.

Laparotomía

Vía vaginal

Abordaje laparoscópico-transvaginal

Abordaje laparoscópico-Robótico

Vías de Acceso Quirúrgico

Fotopoulou C, Kraetschell R, Dowdy S, Fujiwara K, Yaegashi N,

Larusso D, et al., Surgical and systemic management of endometrial

cancer: an international survey, Arch. Gynecol. Obstet.

2015;291(4):897–905.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Eficacia de la linfadenectomia sistemática encáncer endometrial

• SLE: 79% estándar. 73% Linfadenectomía.

ASTEC.

• La SLE a los 5 años fue 81% L, 81.4% No L. LaSG a los 5 años fue 85.9% en L, 90% No L.

Benedetti Panici P.

• 671 pacientes, tratados con linfadenectomíapélvica sistemática o linfadenectomía pélvica yparaaórtica. Enero 1986-Junio 2004.

Todo Y, Kato SEPAL STUDY

ASTEC

BENEDETTI PANICCI

SEPAL

LINFADENECTOMIA

• ESTADIO

• PRONOSTICO

• PLANIFICAR TRATAMIENTO ADYUVANTE

• NO MEJORA SOBREVIDA

• MAYOR TIEMPO QUIRURGICO Y MORBILIDAD

Complicaciones de la linfadenectomia

Hacker NF. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology,

Sixth edition, MD: Williams and Wilkins, 2015:285–326.

ESTRATEGIAS PARA EVALUAR ESTADO GANGLIONAR• NO LINFADENECTOMIA

• MUESTREO

• LINFADENECTOMIA PELVICA Y/0 PARAORTICA SEGÚN FACTORES DE RIESGO

• LINFADENECTOMIA EN TODOS LOS PACIENTES

• GANGLIO CENTINELA

LinfadenectomíaNo

Linfadenectomía

LinfadenectomíaNo

Linfadenectomía

Abu-Rustum, NR. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgical

staging. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2014: 12(2), 288-297.

Ganglio Centinela

El primer ganglio que recibe el drenaje linfático de una región anatómica determinada.

Antonio P., Giménez J., Merck B., Vázquez C. y Grupo de Expertos. Reunión de consenso sobre la

biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Rev Esp Patol 2007;40(2):91-95

Briceño, MJ, Medina, F, Anzola, F, Calderaro, F, Digiampietro, L,Rezic, M, ... & Khaled, Y. Identificación del ganglio centinela encarcinoma epidermoide de vulva en estadíos precoces: inicio delprotocolo del Servicio de Ginecología del Hospital Oncológico. Rev.venez. oncol, 2001.

Briceño, MJ, Suárez, CM, Medina, F, Anzola, F, Calderaro, F, DiGiampietro, L, ... & Pacheco, C. Mapeo linfático intraoperatorio eidentificación del ganglio centinela: en el carcinoma de cuellouterino: reporte preliminar. Rev. venez. oncol, 2002.

Suárez, CM, Briceño, JM, Medina, F, Anzola, F, Rezic, M,Calderaro, F, ... & Maissi, S. Mapeo linfático intraoperatorio eidentificación: Del ganglio centinela en pacientes con estadiostempranos de carcinoma de cuello uterino. Rev. venez. oncol, 2005.

Revista Venezolana de Oncología. Rev. venez. oncol. v.21n.1 Caracas mar. 2009.

Uso del ganglio centinela con azul patente y radiofármacoen pacientes con cáncer de endometrio

Víctor Zénzola, Claudia González, Jorge Sánchez Lander,Itza Contreras, Francisco Medina, Jorge Castillo, MarcosChacón, Jesús Vásquez, Giovanni Vento

Drenaje Linfático Uterino

Inyección Cervical.

Inyección Fundica.

Inyección Histeroscópica.

Sitio de Inyección

Abu-Rustum, NR. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgical

staging. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2014: 12(2), 288-297.

Ganglio centinela

Julio 2007-Agosto 2009. Prospectivo, Multicéntrico.

St I y II, utilizándo colorante y Tc 99. GC y posteriormente disección pélvica. IMH al GC. 111 pacientes. 5 presentaron GC paraaórtico.

E: 97% S: 84%. 9 GC fueron identificados como positivos a través de IMH (47%).

Puede utilizarse en pacientes de bajo y moderado riesgo.

Ganglio Centinela en Cáncer Endometrial: Estudio Multicéntrico prospectivo. Senti-Endo,

2011

IGC DETECCION GC 89% BILATERALIDAD 58%

Meta-análisis. 26 estudios 1101 BGC

• Especificidad 78% Sensibilidad: 93%

• Inyección pericervical se correlacionó con el aumento de la tasa de detección (p = 0,031).

• Inyección histeroscópica se asoció con la disminución de la tasa de detección (p = 0,045)

• Inyección subserosa se asoció con la disminución de la sensibilidad (p = 0,049), si no se combinaba con la inyección de otro técnicas.

• Detección pélvica bilateral 50%

• Verde de indiocianina (ICG) aumento detección ganglio centinela

Ganglio Centinela en Cáncer de Endometrio; Metanálisis de 26 estudios.

Kang y cols.

A PROSPECTIVE VALIDATION STUDY OF SLN MAPPING FOR HIGH RISK ENDOMETRIAL CANCER.Levenbck, Ramirez et all. • N 123 pacientes alto riesgo

• IGC detección 89% bilateralidad 58%

• Sensibilidad 95%

• Falso negativo 5%

FIRES TRIAL.LANCET ONCOLOGY 2017

• COMPARACION DE GC VS LINFADENECTOMIA

• CIRUGIA ROBOTICA, INYECCION IGC,GC SEGUIDO DE LINAFADENECTOMIA ESTADIO I, CUALQUIER HISTOLOGIA, CC HE MAS IHQ

• 385 PACIENTES

• GC TOTAL 86%, BILATERALIDAD 52%,PARAORTICOS 23%, PARAORTICOS SOLAMENTE MENOS DEL 1%

• 41(12%) CON GANGLIOS METASTASICOS

• 36 CON GC 35 GC+ 1GC-/1NGC+ SENSIBILIDAD97.2% VPN 99.6%

Simplificar métodos, abaratar costos y

aumentar la efectividad

NCCN 2018. GANGLIO CENTINELA

• LO DESCRIBE COMO UNA ALTERNATIVA PARA PARA EVALUAR ESTADO GANGLIONAR

Ultraestadificación

Kim CH, y cols.. Pathologic ultrastaging improves micrometastasis detection in sentinel lymph nodes during

endometrial cancer staging. International journal of gynecological cancer: official journal of the International

Gynecological Cancer Society, 2013;23(5):964.

GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE ENDOMETRIIO

• PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIO EL GANGLIO CENTINELA PUEDE SER CONSIDERADO UN ABRODAJE STANDART EN CUALQUIER CATEGORIA DE RIESGO

• INYECCION INTRACERVICAL Y EL USO DE VERDE DE INDIOCIANINA ICG AUMENTAN TASA DE DETECCION Y TASA DE BILATERALIDAD DEL GC.

• SE DEBE REALIZAR ALGORITMO PARA DISMINUIR TASA DE FRACASOS

• HAY QUE EVALUAR EL VALOR DE LAS METASTASIS DE BAJO VOLUMEN Y MORBILIDD A LARGO PLAZO.

Ultraestadificación del Ganglio

Centinela en Cáncer de Endometrio

RVO VOL 30 N 2

2018

Escalona, Sunangela, 1 Rezic, Marko. 2 López, Carmen 3. Medina,

Francisco. 4 Jurado, Jeannie 5, Lobo, Juan.6

Servicio Oncológico Hospitalario - IVSS

Servicio de Ginecología Oncológica

.

Visualización

Cervical e Inyección

de Colorante

Ganglio Centinela Iliaco Externo.

Ganglio Centinela en Fosa Obturatriz.

Ganglio Centinela Para aórtico.

Ganglio Centinela Iliaco Interno.

Espécimen de Ganglio Centinela

GC

Impronta

citológica

H&E

2-5mm

CC

Criostato

4-6µm

G No C.

H&E

+Positivo

GC y No C

Diagnóstico

-Negativo

Ultrastadificación

L1

L2

H & E Sección 1

AE1:AE3 Sección 2

H & E Sección 3

50 µm

AE1:AE3 Sección 4

H & E Sección 5

AE1:AE3 Sección 6

Características epidemiológicas de la muestra.

Variables Media N %EDAD 58,92

Características histopatológicas de la biopsia preoperatoria.

Bx Pre quirúrgica n %

TIPO HISTOLOGIA

ENDOMETROIDE 22 88%

SEROSO PAPILAR 2 8%

CÉLULAS CLARAS 1 4%

GRADO HISTOLÓGICO

G1 11 44%

G2 8 32%

G3 6 24%

Identificación del Ganglio Centinela.

Variables n %

GANGLIOS CENTINELAS

SI 18 72%

NO 3 12%

CANALICULO 4 16%

NÚMERO DE GANGLIOS 43 ± 2,56

CORTE CONGELADO DEL GLS

NEGATIVO 18 72%

POSITIVO 4 16%

NO IDENTIFICADO 3 12%

Localización Topográfica del Ganglio Centinela.

Variables N %LATERALIDAD

BILATERAL 11 44%UNILATERAL IZQUIERDO 9 36%UNILATERAL DERECHO 2 8%AUSENTE 3 12%

LOCALIZACIONOBTURATRIZ 5 20%AIE 10 40%AII 2 8%AIC 4 16%PREAORTICO 1 4%AUSENTE 3 12%

Lateralidad del Ganglio Centinela.

CASO 6457-15CASO 68-15

GC –

GC +

GnoC +

GnoC –

CASO 7398-15CASO 7164-15

GC –

GC +

GnoC +

GnoC –

Correlación Invasión miometrial trasoperatoria vs la definitiva.

Pacientes

Descripción Fc %LOCALIZACION LESIÓN

FONDO 13 52%CUERPO 2 8%ITSMO 10 40%

TAMAÑO DEL TUMOR< 2 CTS 2 8%> 2 CTS 23 92%

INVASION LINFOVASCULARAUSENTE 10 40%PRESENTE 15 60%

.

Características Histopatológicas de la Biopsia Definitiva.

Descripción Fc %TIPO DE HISTOLOGIA

ENDOMETROIDE 20 80%SEROSO PAPILAR 4 16%CARCINOSARCOMA 1 4%

GRADO HISTOLOGICO POST OPERATORIOG1 7 28%G2 10 40%G3 8 32%

NECROSIS TUMORALAUSENTE 12 48%PRESENTE 13 52%

.

Características Histopatológicas de la Biopsia Definitiva.

25

Paci

ente

s

No Identificadas (3)

Identificadas (22)

Macro Metástasis (4)

CarcinoSarcoma (1)

Seroso Papilar (2)

Endometroide (1)

Negativos (18)

Micro Metástasis (1)

Negativos (17)

Caso 6974-15CC de GC: -

Hiperplasia sinusoidal reactiva inespecífica.

H/E 4x y 10x.

Caso 6974-15 IHQ con CKAE1/AE3 negativa para metástasis.

Improntas de caso 7398-15: GC Iliaco interno: +, ADC.

H/E 10x y 40x.

Caso 7398-15 CC: + Presencia de macro

metástasis en cortezaH/E 10x

Caso 7164-15GC + para neoplasia en corteza: Adenocarcinoma.

H/E: 4x y 25x.

CASO 6457-15: GC iliaco izquierdo CC +: ADC macro metástasis (corteza y médula) con extensión a tejidos blandos. H/E: 4x Y 40x

Caso 5649-15 GC: -H/E. 4x 20x

IHQ + CKAE1/AE3

Número de Ganglios Linfáticos Resecados.

Descripción VariablesGANGLIOS TOTALES 413

GC. 43 ± 2,56GANGLIOS NO C. TOTALES 370 ± 14,80

GANGLIOS PÉLVICOS TOTALES 330 ± 13,2

GANGLIOS POSITIVOS 6 16%

GANGLIOS NEGATIVOS 324 84%

GANGLIOS PARAÓRTICOS TOTALES 40 ± 1,60

GANGLIOS POSITIVOS 0 0%

GANGLIOS NEGATIVOS 40 100%

.

Valor estadístico en la identificación del Ganglio Centinela.

Variable VE I.C. 95%

SENSIBILIDAD 80% 0,45 - 1,15

ESPECIFICIDAD 100% 1

VPP 100% 1

VPN 94,44% 0,84 - 1,05

. Características de la Paciente con Hallazgos

Positivos en la US.

Descripción VariableEDAD 45IMC 24PARIDAD 4GANGLIO CENTINELA 2 CANALICULOSGANGLIOS NO C. 12 (NEGATIVOS)LOCALIZACIÓN BILATERAL OBTURATRIZLOCALIZACIÓN BIOPSIA SE EXTIENDE A CERVIXTAMAÑO > 2 CTSILV y NECROSIS T. PRESENTETIPO HISTOLÓGICO ENDOMETROIDEINVASIÓN MIOMETRIAL ≥50%GRADO HISTOLÓGICO G3

. Frecuencia de Invasión Linfovascular en Pacientes con Ganglios

Positivos y Negativos para Metástasis.

Pacientes ILV + ILV -

TOTAL DE PACIENTES EVALUADAS (n=25) 15 (60%) 10 (40%)

GC NO IDENTIFICADOS (n=3) 1 (33%) 2 (67%)

MICROMETÁSTASIS (n=1) 1 (100%) 0 (0%)

GC METÁSTASICO ( n=4) 4 (100%) 0 (0%)

GC NEGATIVO (n=17) 9 (53%) 8 (47%)

.

Invasión Miometrial y Estado Ganglionar.

Descripción

Discusión

Variable IVSS SENTIENDO 26 ESTUDIOS ZENZOLATASA DE

IDENTIFICACIÓN88% 62-100%

73-95%89% 71,4%

BILATERALIDAD 44% NR 0-88% 0%

TOPOGRAFIA AIE 40% AIE AEI AIE 80%

GC PÉLVICOS 88% 88% 89% 100%

GC PARA AORTICO

4% 12% 11% 0%

N° DE G no CPROMEDIO

+/-15 - - +/-15

ULTRAST 4,54% 14,41% 14/26 N/A

Discusión

Variable IVSS SENTIENDO 26 ESTUDIOS ZENZOLA

SENSIBILIDAD 80% 80-100% 78% NR

ESPECIFICIDAD 100% 100% 93% NR

VPP 100% 100% 73-84% -

VPN 94,44% 94-100% 87-100% -

Conclusiones

La identificación del GC con azul patente a nivel cervical presenta un alto

índice de identificación, sin efectos colaterales

evidenciados en nuestra serie, abaratando costos de logística e infraestructura,

de forma válida y aplicable.

Conclusiones

La presencia de ILV se presente en la totalidad de laspacientes con afectación ganglionar estudiadas en nuestrocentro.

La linfadenectomia permite una adecuada estadificación yposterior tratamiento, 5 de las pacientes clínicamente St Ifueron catalogadas como un estadio mayor y 19 pacientesameritaron tratamiento adicional.

La realización de GC en histologías desfavorables esfactible ya que pueden presentarse en estadios tempranospudiendo evitar cirugías extendidas.

Conclusiones

La US se realiza en un esfuerzo de proporcionar unaevaluación más exhaustiva del estado ganglionar. Suasociación en pacientes con factores de riesgopermite concluir que su presencia podría estarasociada con un peor pronóstico y un alto índice derecaída.