Caminando con …

la Diabetesla Diabetes

El día de la vida

00h 00’ (4500 millones años) La tierra se solidifica

03h 45’ (3700 millones años) Aparecen los primeros microorganismosmicroorganismos

09h 36’ (2700 millones años) Aparece la célula con núcleo

20h 15’ (700 millones años) Aparecen los primeros animales

21h 20’ (500 millones años) Aparecen los primeros vertebrados

22h 55’ Aparecen los primeros mamíferos22h 55’ (200 millones años) Aparecen los primeros mamíferos

23h 58’ 30’’ (5 millones años) Los homínidos adoptan la ( ) pmarcha bípeda

5 millones años Selva cálida y húmeda. Bosques tropicalesArdipithecus ramidus frutas, brotes tiernos, flores, semillas, hojas

3 millones años Australopithecus afarensis idem + raices y bulbos + pequeños animales+ huevos + miel Bipedestación+ huevos + miel. Bipedestación

2 millones años Desaparición progresiva de la selva aparición sabana2 millones años Desaparición progresiva de la selva, aparición sabana Homo ergaster escasean vegetales, inicio consumo carne (carroña, caza, pesca, moluscos ...)

1 millón años Mayor sequía. Estepas arbustivasHomo antecesor Hambruna. Emigran de África

500000 años Homo neanderthalensis Adaptación europea

150000 años Glaciaciones

23h 59’ 57’’ (150000 años) Aparece el Homo sapiens

150000 años GlaciacionesHomo sapiens arcaicos Mayor hambruna.Caza y pesca

35000 años Agricultura y ganaderíaHomo sapiens sapiensHomo sapiens sapiens Cambio nutricional

23h 59’ 59”993 (1552 aC) Primera descripción DM

• No sabemos si el hombre primitivo tenia DM.No sabemos si el hombre primitivo tenia DM.• Los enfermos quedaban atrás

Dudas si DM1> DM2 (esperanza de vida aprox 14 a)

En la actualidad en África subsahariana la expectativa de vida

• Dudas si DM1> DM2 (esperanza de vida aprox 14 a)

En la actualidad, en África subsahariana, la expectativa de vida del diabético se reduce drásticamente: • en niños con DM1 la expectativa es de 1 añoen niños con DM1 la expectativa es de 1 año• en la DM2 varia: 12 meses (Mozambique) a 11 años (Zambia)

AustralopithecusArdipithecus

Frutas, hojas, flores … Frutas, hojas, flores …Raices, huevos, pequeños animales …

Homo (erectus, neandertalis, sapiens) H. Sapiens sapiens

, , p q

Frutas, semillas, carroña… caza, moluscos, pesca … Hamburguesas y cocacola

De vegetariano a carnívoro

Pérdida de la diducción por la aparición de los colmillos

Transformaciones del tubo digestivo

P ió l ti d t d l t b di ti

I. Delgado

Proporción relativa de partes del tubo digestivo

Colon

OrangutanGorilaChimpanceHombre

0% 20% 40% 60%

Colon

Los carnívoros no necesitan una grannecesitan una gran cámara de fermentación para los vegetales

H de CProteínasGrasas

Metabolismo de los principios inmediatos

↑ Gl

Proteína

↑ Glucosa > ↑ proteínas >> ↑ grasas Cél β→Cél β→ ↑ Insulina

Glucosa

G

Glucosa

Gl ó GrasaGlucosa

GlucógenoProteínasGrasas

Glucosa

En situación de ayuno

H de CProteinasGrasas

↑ Gl↑ Glucosa > ↑ proteínas >> ↑ grasas Cél β→Cél β→ ↑ Insulina↑↑↑ Insulina

ProteínaGlucosa

//Glucosa

//Resist InsulinaInsulina

Reserva energética para periodos de

GrasaGlucosa

para periodos de hambre

Los ciclos de hambre / saciedad seleccionaron este “genotipo ahorrador” (sensibilidad diferencial a la accióngenotipo ahorrador (sensibilidad diferencial a la acción de la insulina en distintos tejidos) → permite acumular grasa (reserva energética) en poco tiempo → mecanismo de(reserva energética) en poco tiempo mecanismo de supervivencia que se transmite a los descendientes

Además la insulino resistencia previene las hipoglucemias (de los periodos de hambre)

Sobrecarga Proteica

glucemia

(secrec insulina)

Resistencia a insulinaglucemiaSensible a insulina

0’ 30’ 60’

Supervivencia en periodos de hambruna: obtención de la glucosag

glucosa

1º glucogenolisis

2º neoglucogénesisDificultado por laInsulinresistencia

Cuerpos cetónicos

(mantiene la masa muscular para lalucha/huida)

Proteinas Ac grasos

Maternidad y protagonismo del fetoCon un aporte normal de glucosa / nutrientes el pancreas fetal secreganutrientes, el pancreas fetal secrega insulina suficiente para el metabolismo:peso normal al nacerp

Si défi it d t d l / t i t l f t lSi déficit de aporte de glucosa / nutrientes: el feto reserva la glucosa para el cerebro.Para ello desarrolla insulinresistencia: la glucosa le cuestaPara ello desarrolla insulinresistencia: la glucosa le cuesta más entrar en el tejido periférico (músculo y grasa) y va al cerebro: bajo peso al nacer (mecanismo de supervivencia)j p ( p )

En épocas de penurias sólo sobrevivían los fetos capaces de desarrollar una IR: lo transmitirán genéticamente a susde desarrollar una IR: lo transmitirán genéticamente a sus hijos

Hambruna como anticonceptivoCuando hay hambruna: los mecanismos priorizan la supervivencia- Cuando hay hambruna: los mecanismos priorizan la supervivencia

del individuo, no de la especie (se reduce la tasa de reproducción)

- La hembra necesita garantias de buenos aportes de alimentos duranteLa hembra necesita garantias de buenos aportes de alimentos durante meses para garantizar la reproduccción

- Cuando una mujer reduce su grasa corporal por debajo del 10% de su peso: se inhibe la ovulación y hay amenorrea (ej atletas, anoréxicas….)

Sensación de hambre

R d ió

↓ leptina

↑ ACTHReducción tejido adiposo

↓ FSH-LH

( )↑ cortisol

↓ H sexuales

(-)

↓ H. sexuales↓ espermatogénesis Amenorrea

Anovulación

La resistencia a la insulina no es mala

La Resistencia a la insulina permite:

√ Que el feto pueda sobrevivir en situaciones de escasez

√ Acumular grasas (reserva energética)√ Acumular grasas (reserva energética)

√ Prevenir las hipoglucemias en los periodos de hambre

√ Supervivencia en periodos de hambruna (utilizar la glucosa de la glucogenolisis y la neoglucogénesis preservando g g g y g g plas proteinas del músculo )

√ Potenciar los mecanismos de huida / lucha√ Potenciar los mecanismos de huida / lucha

Ha permitido sobrevivir a nuestra especie

G d i i i lt it tiEl problema vino después ….Ganaderia i agricultura: permite garantizar un aporte continuo de comida a una especie que se habia adaptado a los periodos deque se habia adaptado a los periodos de hambre / saciedad. Ya no es preciso ser nómadanómadaMenos ejercicio físico: la técnica permite las labores con mayor facilidad con menoslas labores con mayor facilidad, con menos ejercicio físico.

Cambio en el patrón alimentario (Fastfood y similares)Excesivos HC rápidos → megahipersecreción de insulina

j t i t i l i li ( i i l ten sujetos con resistencia a la insulina (principalmente a nivel muscular y que además no utilizan los músculos) →megadepósito de los hidratos de carbono en forma demegadepósito de los hidratos de carbono en forma de grasas → obesidad → factores de RCV (DM) → muerte

Los indios Pimas

Modificaciones en el aporte de calorías de la dieta de los Indios Pimasde la dieta de los Indios Pimas

Dieta tradicional Dieta en la reservaDieta tradicional

15%

Dieta en la reserva

3%

8-12%

15%

47%35%

70-80% 15%

Willi DE K l WC S ith CJ H RL R i J S M t l ThWilliam, DE; Knowler, WC; Smith, CJ; Hanson, RL; Roumain, J; Sare, M; et al.: The effect of Indian or Anglo dietary preferences in the incidence of Diabetes in Pima Indians. Diabetes Care. 2001; 24: 811-6.

Lo que come una familia en una semana(Hungry Planet de Peter MENZEL)

Chad: 1,62$ Ecuador: 31,55$

USA (Carolina del Norte): 346$Italia (Sicilia): 260,11$

Los inmigrantes al adaptarse al país de destino modifican su dieta• incremento de calorías totalesincremento de calorías totales• alto consumo de las grasas animales y de carbohidratos refinados• reducen la fibra de su dieta• introducen alimentos accesorios como dulces, galletas o bebidas azucaradas. • Modifican la técnica culinaria del guiso

Suelen aumentar de peso peso. Por cada Kg de peso que ganan, se q g ,incrementa el riesgo de padecer la DM en

4 5 %

Solomon, CG; Am J Clin Nutr. 1997; 66 (Suppl 4): s1044-50.

un 4,5 %

Prevalencia de DM en varios ét i i i tgrupos étnicos inmigrantes

↑ 150%↑ 203%

↑ 134%

↑ 150%↑ 30%

↑ 566% ↑ 723%↑ 134%

Abate, N: J of Diabetes Complications. 2003; 17: 39-58

Flujo de inmigrantes

International Diabetes Federation

El inmigrante sanoEl inmigrante sano

El DM1 no emigraEl DM1 no emigraFalta de diagnóstico en país de

origenorigenDesarrollo de la DM en país

acogidaacogidaCarga genética (genotipo

ahorrativo)ahorrativo)Adaptació alimentariaSedentarización del estilo de

vidaPeor atención sanitaria Distinto patrón en lasDistinto patrón en las

complicaciones

El mundo que nunca has visto anteriormentehas visto anteriormente

Area geográficahttp://www.worldmapper.org

% mundial de casos de DM

D J h Y dki (L d ) Y j ik (I di )

The Y-Y paradoxDrs. John Yudkin (London) y Yajnik (India)

The Lancet 2004; 363: 163

D J h Y dki (L d ) Y j ik (I di )

The Y-Y paradoxDrs. John Yudkin (London) y Yajnik (India)

The Lancet 2004; 363: 163

Riesgo de complicaciones

www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/

Calculando el Riesgo CV con el UKPDS

www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/

¿Como son nuestros inmigrantes diabéticos?¿Como son nuestros inmigrantes diabéticos?

Estudio IDIMEEstudio IDIME

Inmigración y Diabetes Mellitus en España

Proyecto num. 2008/3176/I (CEIC IMAS‐IMIM)

Objectivo General:Profundizar en el conocimiento de la epidemiología de laProfundizar en el conocimiento de la epidemiología de la diabetes en inmigrantes en España

• características clínicas (edad sexo años de evolución peso• características clínicas (edad, sexo, años de evolución  peso, cintura ….)• grado de control metabólicogrado de control metabólico • presencia de complicaciones• tipo de tratamientop

Diseño: Estudio epidemiológico, observacional, transversal y 

multicéntrico, realizado en pacientes diagnosticados de DM 

atendidos en consultas de A.Primaria y A.Especializadaatendidos en consultas de A.Primaria y A.Especializada

Tamaño muestral: 307 DM autóctonos y 607 DM inmigrantes

Estudio IDIME Página 1

Estudio de Inmigración y Diabetes Mellitus en España Número CRD: :CRD: Cuaderno de Recogida de Datos Centro: :

Datos del Investigador:

Estudio IDIME Página 2

Estudio de Inmigración y Diabetes Mellitus en España Número CRD: :CRD: Cuaderno de Recogida de Datos

Exploración Física:AntropometriaDatos del Investigador:- (Apellido, Apellido, Nombre) ……………………………………………………………………….

- Fecha cumplimentación - Dia: /…./…../ , Mes: /…./.…/ , Año: 20 /…./…./

- Investigador: 1-MFyC, 2-Endocrinología, 3-Medicina Interna, 4-Otros…………….

- Ámbito trabajo: 1-Hospital, 2-Ambulatorio, 3-Otros………………………….……………

- Provincia: ………………………………………………………………………………………..

Exploración Física:- Peso: /.…/…./…, /…./ kg - Talla: /.…/…./….., /…./ cm- Cintura: /…./…./.…, /…./ cm- Tensión arterial sistólica: /…./…./…../ mmHg- Tensión arterial diastólica: /.…/.…/..../ mmHg

Última analítica (Fecha Dia: /…./…../ Mes: /…./.…/ Año: 20 /…./…./ )

Datos del investigador Antropometria

Analitica- Ciudad: ………………………………………………………………………………………..

Datos del Paciente: - 2 Iniciales de apellido y 2 de nombre: /…./…./…./…./

- nº Historia Clínica: /.…/…./…/.…/…./…/.…/…./…/

- Fecha de nacimiento del paciente: - Dia: /…./…../ , Mes: /…./.…/ , Año: 19 /…./…./

S 1 V ó 2 M j

- Glucemia: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- HbA1c: /.…/…, /…/ %- Colesterol: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Triglicéridos: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Colesterol LDL: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Colesterol HDL: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Creatinina: /.…, /…./…/ mg/dl,

Microalbuminuria: / / / / / / mg/dl o Cociente Albumina/creatinina / / / / / mg/g

Datos del paciente

Analitica

- Sexo: 1-Varón, 2-Mujer

- País de Nacimiento: España, Otros: Especificar………………………..…

- ¿Es Inmigrante?: 1-No, 2-Si.

- Etnia: 1-Caucásico, 2-Hispanoamérica, 3-Indostánicas, 4-Africa Norte, 5-Africa Subsahariana, 6-Este Asiático 7-Etnia Gitana, 8-Europa Este, 9-Otros: Especificar…………...…

- Microalbuminuria: /.…/.…/.…/…, /…/ mg/dl o Cociente Albumina/creatinina /.…/…, /.…/…/ mg/g

Complicaciones crónicas de la diabetes:- Retinopatía: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Nefropatía: : 1-No 2-Si 3-Desconocido- Neuropatía: : 1-No 2-Si 3-Desconocido- Cardiopatía Isquémica: 1-No 2-Si 3-Desconocido

Insuficiencia Cardíaca: 1 No 2 Si 3 Desconocido

Complicaciones DM

- Si ha nacido fuera, año de llegada a España: /…./…./…./…./

- Nivel de estudios más alto alcanzado:

1-Sin estudios. No sabe leer ni escribir 2-Estudios primarios (hasta 5ºEGB o 12 años) 3-Secundarios (hasta ESO o 16 años) 4-Bachiller, BUP, F Profesional (hasta 18 años) 5-Universitario (diplomado, licenciado, doctor) 6-No sabe / no contesta- Clase social: 1-Alta 2-Media 3-Baja

- Insuficiencia Cardíaca: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Vasculopatía periférica: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Accidente Vascular Cerebral: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Pie diabético: 1-No 2-Si 3-Desconocido

Factores de Riesgo Cardiovascular:- HTA: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.

Tratamiento farmacológico antihipertensivo (se pueden señalar varias casillas)FRCV- Religión: 1-Católica 2-Musulmana 3-Budista 4-Ateo/Agnóstico 5-Otros: …………………………………….. 6-No sabe / no contesta- ¿Es Practicante? 1-No 2-Sí

Historia de Diabetes:- Historia familiar diabetes: (se pueden señalar varias casillas)

1-No 2-Padre 3-Madre 4-Hermano 5-Hijo 6-Abuelo

- Tratamiento farmacológico antihipertensivo (se pueden señalar varias casillas) 1-IECA 2-ARA2 3-Diurético 4-Calcioantag 5-Betabloq 6-Otro: …….…………….- Dislipemia: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.- Tratamiento farmacológico hipolipemiante (se pueden señalar varias casillas) 1-Estatinas 2-Fibratos 3-Otro: …….…………….- Tabaco: 1-No ha fumado nunca 2-Exfumador 3-Fumador esporádico 4-Fumador diario 5-Desconocido

Actividad física en el tiempo libre: 1 No ejercicio en tiempo libre 2 De forma ocasional

Características y antecedentes DM

FRCV

1 No 2 Padre 3 Madre 4 Hermano 5 Hijo 6 Abuelo

- Edad al diagnóstico de la DM: /…./.…/ años

- Motivo diagnóstico DM: 1-Analítica, 2-Descompensación aguda, 3-Cetosis, 4-Triada, 5-Complicación crónica, 6-Otros:……………

- Tipo de DM: 1-DM1 2-DM2 3-Otros………………………… 4-Desconocido

- Tratamiento inicial: (se pueden señalar varias casillas)

1 Di t l 2 SU 3 M t 4 Glit 5 Gli id 6 I li 7 Gli ti 8 N d 9 D

- Actividad física en el tiempo libre: 1-No ejercicio en tiempo libre 2- De forma ocasional 3-De forma regular (varias veces al mes) 4-Varios días a la semana 5-NS/NC- ¿Usa antiagregantes?: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.- Tratamiento farmacológico antiagregante (se pueden señalar varias casillas) 1-Aspirina 2-Clopidrogel 3-Otro: …….…………….

Observaciones:Observaciones 1-Dieta sola 2-SU 3-Met 4-Glitaz 5-Glinida 6-Insulina 7-Gliptina 8-Nada 9-Desc

- Tratamiento actual: (se pueden señalar varias casillas)

1-Dieta sola 2-SU 3-Met 4-Glitaz 5-Glinida 6-Insulina 7-Gliptina 8-Nada 9-Desc

- Autoanálisis glucemia capilar: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.

Observaciones

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

39 Europa Este24 China24 China29 Subsahara4 Filipinasp3 Europa

SexoSexo

P<0,001P 0,001

hombres

Autóctonos Sudamérica mujeres

Indostán Magreb Otros

Años de evolución de la DMP<0 001P<0,001

10 3 a10,3 a

6,9 a 6,9 a

4,1 a5,7 a

Características antropométricas

CinturaNS

PesoNS

IMCP<0,001

Valores HbA1c

P<0,001

Perfil tensional

P=0,04

TAS

TADP<0,001

TAD

Perfil lipídico

ColTotal

TriglicP=0,002

P<0,001

LDLcP=0,03P 0,03

HDLcP<0,001

Control metabólico de la DM

120 Autóctono Sudamerica Indostan Magreb Otro

100100 99 100100

80

100

5560

80

55

40 42

36

46

31

4138

4544

34 35 34 32

51

29 3032

4040

60

2825

31

2328

25

19

29 30

20

0

HbA1c<7 PA<130/80 LDL<100 HDL>50 No fumar IMC<27HbA1c 7 PA 130/80 LDL 100 HDL 50 No fumar IMC 27P=0,02 P=0,03 P=0,001P<0,001 NSNS

Cálculo de riesgo coronario y vascular cerebral ñ l d bé d l da 10 años en los diabéticos del estudio IDIME 

(método del UKPDS risk engine)

17 1%

Coronario ACV

0,140,160,18

17,1%

10 0% 11 0% 11,3%

0 00,080,1

0,12, 10,0% 11,0%

8,4%8,7%

00,020,040,06 3,0%

2,0% 2,1% 2,8%

0

Diabético SUDAMERICANO Autóctonos

• Mayor proporcion de mujeres (60 %)• Mayor IMC (31 kg/m2)• Diagnóstico más temprano (46 años)

44%29,453 a• Diagnóstico más temprano (46 años)

• Menos años de evolución de la DM (7 años)• Mayor nivel de HbA1c (7,8%)

P t l d TAD (80 H )

53 a10,3a7,1%

76• Peor control de TAD (80 mmHg)• Mayor nivel de colesterol total (202 mg/dl)• Menor riesgo coronario (10%) y AVC (3%)

76191

17 / 9 %• Mayor uso de monoterapia con Metformina (36%)• Menor uso de terapia antiHTA combinada (43%)• Menor uso de farmacos hipolipemiantes (43%)

25%58%63%p p ( )

• Menor uso de antiagregantes (26%)• Menos retinopatia (6,1%) y nefropatía (7,8%)• Menos complicaciones coronarias (2%) AVC (2%)

40%16 / 13%

14 / 6 / 11%Menos complicaciones coronarias (2%), AVC (2%), arteriopatía periférica (2%)• Menos insuficiencia cardíaca (1,2%)• Menos neuropatía (3 6%)

14 / 6 / 11%

6%7%• Menos neuropatía (3,6%)

• Menos Pie Diabético (1,8%)7%

5,3%

Diabético MAGREBI Autóctonos

• Mayor proporcion de mujeres (53 %)• Diagnóstico más temprano (44 años)• Menos años de evolución de la DM (5 7 años)

44%53 a

10 3a• Menos años de evolución de la DM (5,7 años)• Mayor nivel de HbA1c (7,7%)• Menor nivel de HDL (46 mg/dl)

M i i (8 4%) AVC (2 1%)

10,3a7,1%

5017 / 9 %• Menor riesgo coronario (8,4%) y AVC (2,1%)

• Mayor uso de monoterapia con Metformina (31%)• Menor uso de terapia antiHTA combinada (26%)

17 / 9 %25%58%

• Menor uso de farmacos hipolipemiantes (30%)• Menor uso de antiagregantes (14%)• Menos retinopatia (11%)

63%40%16 %p ( )

• Menos complicaciones coronarias (2%), AVC (1%), arteriopatía periférica (1%)• Menos insuficiencia cardíaca (0 6%)

14 / 6 / 11%

6%Menos insuficiencia cardíaca (0,6%)• Menos neuropatía (3,4%)• Menos Pie Diabético (2,8%)

6%7%

5,3%

Diabético INDOSTANO Autóctonos

• Mayor proporcion de hombres (88%)• Diagnóstico más temprano (42 años)• Menos años de evolución de la DM (4 años)

44%53 a

10 3a• Menos años de evolución de la DM (4 años)• Mayor nivel de HbA1c (8,1%)• Peor control de TAD (81 mmHg)

M i l d l t l t t l (215 /dl)

10,3a7,1%

76191• Mayor nivel de colesterol total (215 mg/dl)

• Menor nivel de HDL (42 mg/dl)• Mayor nivel de TGC (215 mg/dl)

19150158

• Menor riesgo coronario (11%) y AVC (2%)• Mayor uso de monoterapia con Metformina (31%)• Menor uso de Insulina + F.Orales (3%)

17 / 9 %25%19%( )

• Menor uso de terapia antiHTA combinada (27%)• Menor uso de fármacos hipolipemiantes (35%)• Menor uso de antiagregantes (23%)

58%63%40%Menor uso de antiagregantes (23%)

• Menos retinopatia (7,2%) y nefropatía (5,6%)• Menos AVC (0,8%), arteriopatía periférica (3,2%)• Menos insuficiencia cardíaca (3 2%)

40%16 / 13%6 / 11%

6%• Menos insuficiencia cardíaca (3,2%)• Menos neuropatía (3,2%)• Menos Pie Diabético (2,4%)

6%7%

5,3%

El perfil del diabético inmigrante en España se corresponde con el de un diabético joven y “sano”,corresponde con el de un diabético joven y  sano , pero con peor control metabólico. Probablemente el menor tiempo de evolución de la enfermedadel menor tiempo de evolución de la enfermedad hace que aún no aparezcan las complicaciones.Todo ello nos proporciona una buena oportunidad preventivapreventiva

Web: www.redgedaps.orgBlog: http://redgedaps.blogspot.com/

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Cursos- I Curso avanzado habilidades

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- Mejora asistencial del DM (biblio SED)- V Guia de tratamiento DM2- Guía de bolsillo de la DM

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“Para pensar en la maravilla del espectáculo del mundo considero las dos posiciones que se memundo considero las dos posiciones que se me presentan:

l d d d i i ió- el mundo es un mundo de preguntas y mi misión es buscar las respuestas- el mundo es un mundo de respuestas y a mi me toca descubrir de qué preguntas.

La historia de la ciencia es la historia de las buenasLa historia de la ciencia es la historia de las buenas preguntas. Se avanza cuando se cambia la pregunta. La respuesta es practicamente rutina”La respuesta es practicamente rutina

Jorge WagensbergProfesor  de Teoría de los procesos irreversibesFacultat de Fisica – U. Barcelona

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