cambios fisiologicos en el embarazo
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CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZOTRANSCRIPT
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZODr. Julio Parra TasaycoMedico Anestesiologo – HSR II-2
Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas,
provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.
Anatómicas
Fisiológicas
Bioquímicas
Las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal pueden mal interpretarse como patológicas, enmascarar o empeorar una enfermedad previa.
Cambios-Clasificación general
Cambios de orden local en:
Cuerpo uterinoTamaño, forma y posición uterinaCantractilidad uterinaFlujo útero placentarioCuello uterinoVagina OvariosTrompas de falopioMamas
Cambios de orden general
En el resto de sistemas del organismo
Distensión e hipertrofia de las células musculares
Incremento de tejido elástico y acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina)
En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos
70 gr- 10cc
1100 gr- 10 L
Sin embarazo:Sin embarazo: Estructura sólidaEstructura sólida 70g peso 70g peso Cavidad de Cavidad de <<10ml de volumen10ml de volumen Longitud 7 cm aprox.Longitud 7 cm aprox.
En embarazo a En embarazo a término: término:
1.100gr peso 1.100gr peso 5.000ml de volumen5.000ml de volumen Longitud de 35 cm aproxLongitud de 35 cm aprox..
ÚTEROÚTERO
Modificaciones en el cuerpo Uterino
Cambios de la contractilidad uterina
Flujo útero placentarioDado por arterias
uterinas y ováricasAumento progresivoRegulan el flujo:
CatecolaminasAngiotensina Oxido nítrico
650ml/min
450ml/min
Flujo útero placentario
Modificaciones del cuello uterino
VaginaAumento de la vascularización e hiperemiaColor violáceo (Signo de Chadwick)Paredes vaginales disminuye grosor de la mucosa, pérdida del tejido conectivo, hipertrofia de las células del músculo liso.Hipertrofia de las papilas de la mucosa.Aumento en la longitud de las paredes vaginales.
Ovarios y Trompas de Falopio
Modificaciones mamarias
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vascular)Aumento apreciable mayormente entre la V y VIII semana.Desde la semana 20 cesa actividad mitótica y comienza actividad secretora.Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta espesaVenas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)
Modificaciones mamarias
Pigmentación
Cloasma
Durante la segunda mitad del embarazo 50-70%Patrones:CentrofacialMalarMandibularTiposEpidérmicoDérmico30% Persiste
Modificaciones vasculares
Edema
Telangiectasias aracnoideas
Eritema palmar
Estrías de distensión
Modificaciones en el crecimiento
del pelo
Modificaciones en el crecimiento del pelo
Esqueleto
Adaptaciones Cardiovascular
es
Corazón
CardiovascularECG
Incremento FC ≈ 15%Desviación eje 15 a izquerda⁰T invertida en D IIIQ en D III y AVFCambios inespecificos ST
Rx Tórax aumento de silueta cardiaca
Cambios que afectan la función cardiaca
Agua total organismo aumenta 6.5-8.5 LFeto, placenta 3.5 LVolumen sanguíneo 1.5 L
Baja umbral Osmótico (278-280)Incremento actividad Renina PlasmáticaAumento consumo Oxigeno 20%
Cardiovascular
Cardiovascular
MiocardioIncremento de contractilidad Gasto cardiacoSVR – Aumento 10-25% con contraccionesGC <3cm Aumenta 17%4-7cm Aumenta 23%>8cm Aumenta 34%
Cardiovascular
Presión Arterial: Presión sistólica: disminuye 10 mmHg Presión diastólica: > disminución 20 mmHg Resultado de la disminución de la RVS
Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan
Contracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
CIRCULACIÓN
Síndrome de VENA CAVA INFERIOR
Compresión Aorto-Cava
Sínd. de Hipotensión supina Retorno Venoso
Hipotensión, Hipotensión, taquicardia, palidez, taquicardia, palidez, sudoración, nauseasudoración, nausea
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Si la compresión aorto-cava se asocia a hipotensión producida por la anestesia raquídea o peridural asfixia fetal
Administrar cristaloides IV, oxígeno por vía nasal y tener disponible un medicamento vasoconstrictor, como efedrina o etilefrina.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
↓la capacidad del espacio peridural y ↑ presión en el espacio peridural y subaracnoideo.
Sistema Respiratorio
Modificaciones del aparato respiratorio
Aparato respiratorio
Modificaciones anatómicas
Disminuye el Volumen residual, pero aumenta el volumen corriente por lo que la capacidad pulmonar total
se mantiene constante….
Volumen corriente
Aumento ventilatorio de 40%Aumento del volumen corriente de 500 a 700 mlVentilación alveolar efectiva aumenta, ayuda ↓VRCaída de la pCO2 desde los niveles de no embarazada a 30 mmHg ↓ HCO3Ph arterial no se modifica
CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL
EMBARAZO
Sistema Respiratorio
El estímulo a la hiperventilación
Modificaciones en el aparato
digestivo
“Estado general de relajación m.liso”
Boca
Naúseas y vómitos
Reflujo gastroesofágico
Incompetencia del esfínter esofágico inferiorClearance esofágico poco efectivoVaciamiento retardadoCapacidad de contraccion del EEI disminuye el primer trimestreEl 80% sufre de pirosis
Constipación
Hígado
Hígado
Hígado
Vesícula Biliar
Sistema Nefrourológico
RenalRenina – estimulada por progesterona
Tambien por placentaAngiotensinogeno → Angioten I → Angiotensin II Aldosterona → Tubulo distal
absorción neta de Na+
Excreción de K+
Retención Agua: 6-8 litrosIncremento flujo sanguíneo renal
50-75% incrementoGFR – 50% incrementoDisminución Albumina= Presión Oncótica baja
Renal
RENAL
Disminución del umbral renal para glucosa y proteinas
Leve glucosuria
Leve proteinuria
↑↑ Renina –Angiotensina. Escaso efecto vasoconstrictor
Glucosuria :Es frecuente en embarazoResultado del aumento de la filtración glomerularSaturación del sistema de transporte activo del túbulo proximal ( por aumento de cantidad de glucosa pasando Acido úrico: Filtrado libremente por glomérulo y reabsorción activa por túbulo proximal, hay un 25% de disminución de niveles circulante.
Modificación función renal
TFG ↑ 50% y 60% entre 16ª y 32ª semana. Flujo plasmático renal ↑ 25-50%
Volumen urinario cte FENA altera según posición madre Edema Nicturia
Eleva clearance de cratinina (150-200 ml/min) desde 5-7ª semana Diminuyen niveles plasmáticos de:
Urea (Bun) Acido urico
Vejiga
Modificacioneshematológicas
Hemoglobina y hematocrito
El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas
En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo
La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro
El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas
Pérdida sanguíneaEn el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos Depende de la hemorragia en :El sitio de implantación de la placentaEpisiotomíaLaceraciones LoquiosCantidad promedio:500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo productoCesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
Coagulación Coagulación
Aumento de Factores:•I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminución de Factores:•XI, XIII
Aumento de Plasminógeno↑ casi 50% fribrinógeno
•Promedio:450 mg/ml•Límite 300-600 mg/ml
↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)
•Promedio: 213 mil/µl •Trobocitopenia: <116 mil/µl
Tromboxano A2 ↑ progresivamente
Cambios Hematológicos
ANEMIA DILUCIONAL
Cambios Hematológicos
Requerimientos de Fe en mujer sin depleción previa 1000 mg
300 mg feto placenta500 mg aumento GR maternos200 mg compensación de perdidas diarias normales
Cambios Hematológicos
Cambios Hematológicos
Leve disminución rcto Plaquetas322 278Destrucción aumentada , dilucional
Cerca 8% de embarazada pueden tener trombocitopenia
Recuento 70-150,000/mm3
No aumenta las hemorragias Regresa a lo normal post parto
Cambios HematológicosModerado aumento Leucocitos
1st trimest 8000 (5100-9900)2nd y 3rd trimest 8500 (5600-12200)En Trabajo Parto 26,000-30,000
VHS aumentada 100 mm/h
COAGULACIÓN SANGUÍNEA
Aumento de FIBRINÓGENOFIBRINÓGENO ( Fact I ).Aumentan los factores ( VII, VIII, IX y XVII, VIII, IX y X )Disminuyen los factores ( XI, XII y XIII ) .
Actividad fibrinolíticaPlacenta produce un inhibidor del activador del plasminógeno.
ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD
Modificaciones metabólicas
CAMBIOS METABÓLICOS
METABOLISMO DE PROTEÍNAS
A término:
Placenta + feto = 4kg = 500gr de Proteínasútero + mamas + sangre materna = 500gr
Ganancia de peso
Metabolismo del agua
Metabolismo proteico
Metabolismo hidratos de carbono
Metabolismo lipídico
Metabolismo del hierro
Sistema endocrino
HORMONA DEL CRECIMIENTO:
Secreción por la hipófisis materna (1er trimestre) suero y LA: 0.5 a 7.5 ng/mil
Placenta principal fuente de secreción(17sem)
En el LA alcanza su máximo a las 14-15 semanas.
Es abundante en la circulación fetal. (No es regulador).
Principal función: Asegurar la lactancia
Actúa para iniciar la síntesis de DNA y mitosis de las células epiteliales glandulares y células alveolares.
Aumentan el numero de receptores de estrógenos y prolactina en esas células.
Promueve la síntesis de RNA en cels alveolares, la galactopoyesis, producción de caseína, lactosa y lípidos.
Presente en el LA a alta concentración.
La Tiroides presenta un crecimiento moderado.
El volumen tiroideo medio aumenta.
La TRH no esta aumentada.
La secreción de T3 y T4 no son similares en todas las embarazadas:
El 33% de mujeres experimentan hipotiroxemia relativaLa tirotropina decrece en el mas de 80% de las embarazadas-
CALCITONINA Y CALCIO:
El Ca, Mg, diversas hormonas gástricas, ingesta de alimentos aumentan la biosíntesis y secreción.
Función:El embarazo y la lactancia producen necesidad notoria de Ca.
Calcitonina aumentada.
VITAMINA D Y CALCIO:
Estimula la resorción de Ca en el hueso y su absorción en el intestino.
1,25-hidroxiatamina D3 aumenta en el embarazo.
En etapas tempranas la ACTH disminuye.
Conforme avanza la ACTH y cortisol aumentan.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Sistema Endocrino
Hipoglucemia en ayuno por: Hipoglucemia en ayuno por: insulina plasmáticainsulina plasmática
Lactógeno placentario Lactógeno placentario lipólisis y liberación de ac grasos libres lipólisis y liberación de ac grasos libres
resistencia tisular a la insulinaresistencia tisular a la insulina
Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia
prolongadas, con > supresión del glucagonprolongadas, con > supresión del glucagon
Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
A término: Acción de insulina: 50-70% A término: Acción de insulina: 50-70% < mujeres no embarazadas< mujeres no embarazadas
AYUNO:AYUNO: [ ] plasmática ac grasos , trig y colest. [ ] plasmática ac grasos , trig y colest.
• Durante el trabajo de parto• Consumo metabólico de O2 aumenta hasta en
un 100%.• Aumento del trabajo cardíaco, ventilatorio y
muscular. • La Vm puede triplicarse y el volumen minuto
también• Alcalosis metabólica POR hiperventilación
materna • Acidosis fetal por la vasoconstricción
placentaria.
Analgesia epidural efectiva disminuye la Analgesia epidural efectiva disminuye la hiperventilación materna y el consumo hiperventilación materna y el consumo
metabólico de O2.metabólico de O2.
Consideraciones Anestésicas
Consideraciones Anestésicas