HOSPITAL CENTRAL SAN CRISTOBALRESUMEN DE INGRESO

MEDICINA INTERNADATOS DEL PACIENTE.Fecha de ingreso a emergencia: 29/10/14Fecha de ingreso a hospitalización: 30/10/14Nombre: María silva DíazHistoria clínica: 125.87.40C.I. 23.155.014Edad: 74 añosFecha de nacimiento: 26/01/1940Lugar de nacimiento: ColombiaDirección actual: puente real, calle 14 # 13 - 83. San CristóbalAcompañante: sin acompañanteTeléfono: sin datoEstado civil: solteraOcupación actual: zapateraReligión: católicaNacionalidad: venezolana

MOTIVO DE CONSULTAEdema miembros inferiores

ENFERMEDAD ACTUALPaciente femenina de 74 años de edad natural de Colombia y procedente la localidad quien cursa con cuadro clínico de 3 meses de evolución de edema en miembro inferior derecho con ulceración en pierna, recibiendo curación ambulatoria sin conseguir mejoría, aumentando el tamaño de la ulcera y su profundidad, también el edema, asociado a eritema peri-lesional y a salida de gusanos, con abundante secreción purulenta y olor fétido, y desde hace 15 días lesión ulcerada en pierna izquierda, por lo cual decide consultar a la emergencia del HCSC dejando manejo antibiótico sistémico, curación de herida, y hospitalizan para manejo. Niega episodios de fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALESPatológicos: niega HTA, niega DM, niega tumoresQuirúrgicos: niegaAlérgicos: niegaMedicamentos: niega ingesta de medicamentos

ANTECEDENTES FAMILIARES.Madre fallecida de edad y causa desconocidas.Padre fallecido, edad no conocida, complicaciones de problemas gastrointestinales4 Hermanos, 2 alcohólicos, 2 fallecidos como complicación de consumo pesado alcoholHijos: 0.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS.• Niega Habito OH, tabáquico, chimoico o consumo de drogas• Habito de sueño: refiere dormir 8 horas continuas en las noches• Ocupación: zapatería• Nivel educativo: segundo grado• Alimentación: desayuno: arepa, café, almuerzo: arroz, pollo ocasional, ensalada ocasional, papa

o yuca o plátano, cena: arepa o requesón. Meriendas: pan, galletas, jugo• Vivienda de localización urbana, cuenta con servicios públicos agua, luz y alcantarillado.

EXAMEN FUNCIONAL• General: pérdida de peso en los últimos 6 meses 34 kg

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• Niega Cefaleas • caída de cabello moderado desde hace 1 año• niega alteración reciente de la Agudeza visual • niega alteración de Agudeza auditiva desde hace 7 años• Niega cambios de coloración, equimosis, y demás lesiones en piel.• Boca: edentula total con prótesis dentaria• Olfato y gusto sin alteraciones• Respiratorio: niega tos o expectoración persistentes, niega hemoptisis, niega disnea de

esfuerzos• Cardiovascular: niega disnea paroxística nocturna u ortopnea, refiere Edema de miembros

inferiores vespertino. Niega claudicación intermitente• Tórax: sin traumatismos, niega alteraciones• Gastrointestinal: deposiciones cada día blando, sin moco o sangre• Genitourinario: niega disuria o polaquiuria• Extremidades: edema en miembros inferiores recurrente• Neurológico: niega alteración en la conducta o en lenguaje, niega paresias o plejias.

EXAMEN FÍSICO Signos vitales

Tensión arterial sentado tensión arterial acostadoBrazo derecho: 115/62 brazo derecho: 112/63Brazo izquierdo: 115/60 brazo izquierdo: 110/62Índice tobillo/brazo:

Frecuencia respiratoria: 18/minFrecuencia cardiaca 85 lpmTemperatura axilar 36,5 SO2 por oximetría de pulso: 96%

Talla 155 cm Peso 54.5 kg IMC: 22

General: Paciente en Regulares condiciones generales, afebril, hidratada, Consiente, orientada, colaboradora.Piel: Tez blanca, de humedad, turgencia, hidratación y untuosidad disminuida, Normo-térmica al tacto, Uñas de Manos y pies: placas ungueales lisas, adherida a lecho ungueal, de borde regulares, lúnula presente blanca en todos los dedos, de buena higiene, llenado capilar <2 seg. Ulcera varicosa en pierna izquierda cara externa tercio medio, superficial sin signos de sobreinfección, en pierna derecha se encuentra lesión de 20 cm x 7 cm en cara externa tercio medio e inferior, bordes irregulares rosados, hay tejido necrótico, salida de secreción sero-purulenta fétida, conducto de comunicación entre orificio tercio medio e inferior.Cabeza: Normo-céfalo, Cabello blanco escaso, corto, normo-implantado, cuero cabelludo móvil, no doloroso, sin aumento de volumen, sin presencia de ectoparásitos, ni tumoraciones, pulsos temporales palpables simétricamente de amplitud conservada.Ojos: campimetría sin alteración, cejas normo-implantadas, Parpados simétricos, indemnes, apertura y oclusión sin problemas, pestañas normo-implantadas escasas, Conjuntiva bulbar y palpebral rosada, Esclerótica blanca, córnea sin presencia de opacidades, iris de color marrón claro, pupilas isocóricas, normo-reactivas a la luz, cámara anterior indemne, sin fotofobia, Fondo de ojo: opacidad blanca bilateral de cristalinoOídos: Pabellones auriculares normo-implantados, simétricos, normo-configurados, de movilidad conservada, conductos auditivos externos sin presencia de lesiones, permeables con escaso cerumen, membrana timpánica indemne, cono luminoso presente, sin abombamiento. Prueba de susurro conservada, Prueba de Weber y Rinne sin alteración, Romberg negativo.Nariz: normo-implantada, simétrica, sin presencia de lesiones, fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones o estigmas de sangrado, mucosa no congestiva, con abundantes vibrisas, cornetes no hipertrofiados, Senos Paranasales: no doloroso a la palpación, ni percusión con prueba de trans-iluminación positiva en senos maxilares y frontales.

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Boca: labios finos, rosados sin lesiones, sin desviación de comisura labial, pliegues nasogenianos simétricos, de movilidad conservada, maxilar superior e inferior de apertura y clausura conservada, mucosa yugal húmeda, sin presencia de lesiones, encías sin sangrados, sin lesiones, edentula total, usuaria de protesis, Oro-faringe no congestiva, úvula indemne, amígdalas no hipertrofiadas, lengua de movilidad y forma conservada, reflejo nauseoso +, gusto conservado.Cuello: de movilidad y fuerza conservada, sin presencia de puntos dolorosos a la digito-presión, tráquea y anillos traqueales en línea media, indemnes, tiroides no visible, palpable sin nodulaciones, sin adenomegalias en cadena ganglionar pre-auricular, retro-auricular, tonsilar, submaxilar, sub-mentoniano, cadena cervical anterior y posterior, ni cadena supraclavicular e infra-clavicular, pulsos carotideos palpables simétricamente de amplitud conservada, sin soplos.Tórax: Simétrico, predominio de diámetro transverso, sin circulación colateral, de expansibilidad y elasticidad conservada, frémito vocal conservado, pectoriloquia áfona ausente, resonante a la percusión, ruidos respiratorios simétricos sin agregados, senos sin lesiones palpables, areola y pezón marrón oscuro sin lesiones, ni secreciones.Cardiovascular: Ápex no visible, palpable en 5to espacio intercostal izquierdo línea medio-clavicular, Ruidos cardiacos rítmicos, no ausculto soplos, No S3, No S4, sin reflujo yugular o hepato-yugular, pulsos periféricos palpables en miembros superiores simétricamente de amplitud conservada en miembros inferiores, femorales y poplíteos conservados de buena amplitud simétricos, los tibiales se encuentran ligeramente disminuidos de amplitud. Abdomen: plano, blando, no se palpa masas o megálias, peristaltismo presente, sin signos de irritación peritoneal, puño percusión negativa bilateral. Genitales Externos: sin lesiones ni secreciones.Tacto Rectal: No explorado Osteomuscular: Marcha con limitación por edema y dolor en miembro inferior derecho; Postura en decúbito supino extremidades asimétricas gran edema grado III en pierna derecha. Movimientos voluntarios coordinados, miembros superiores 5/5, miembros inferiores 5/5 según escala de Oxford, Prominencias óseas visibles, no dolorosas a la movilización, sin signos de inflamación, ni presencia de chasquidos.Neurológico: Consiente, colaboradora con realización de historia clínica. Orientada en persona, tiempo y espacio, juicio indemne, Memoria reciente, de corto plazo y largo sin alteraciones. Nervios craneales:I Par, olfatorio: Olfato conservado, percibe y distingue entre diferentes olores usados (chocolate y café).II Par, Óptico: Agudeza visual presente disminuida por catarata bilateralIII Par, Motor Ocular común, IV Par patético y VI Par motor ocular externo: Movimientos extra-oculares simétricos, coordinados, en todos los ejes cardinales, sin dificultad ni dolor. V Par, Trigémino: Sensibilidad de todo el rostro y lengua conservada, reflejo corneal presente, movimientos de la mandíbula indemnes en los tres planos; tono y fuerza muscular adecuada.VII Par, Facial indemne, pliegues nasogenianos simétricos, cierre de parpados contra resistenciaVIII Par, estato-acústico: Función auditiva (descrita en evaluación de oído). Equilibrio: prueba de Romberg No explorable.IX Par, Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente, elevación del paladar blando y la úvula de forma simétrica, sin lateralizaciones. Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua conservada.X Par, vago: Capacidad para deglutir y fuerza de los músculos trapecios conservada.XI Par, Espinal: Gira la cabeza y encoje los hombros sin dificultad, ni dolor y con tono muscular conservado.XII Par, hipogloso: Realiza movimientos de la lengua en todos los ejes, sin dificultad, ni dolor, ni temblor; buena fuerza muscular. Sensibilidad superficial: termo-algesia y táctil conservada, sensibilidad profunda: propiocepción y vibratoria conservada, sensibilidad discriminativa: discriminación entre 2 puntos, ROT Aquilino ++/++, rotuliano, bicipital, tricipital, estilo-radial bilateral y mentoniano ++/++, respuesta plantar flexora bilateral Glasgow: RO: 4/4 RV:5/5 RM:6/6 15/15 pts.

DIAGNOSTICOS: 1. INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS

1.1. ULCERA VARICOSA SOBREINFECTADA EN PIERNA DERECHA COMPLICADA CON MIASIS1.2. ULCERA VARICOSA PIERNA IZQUIERDA SOBREINFECTADA

2. EDENTULA TOTAL3. CATARATA BILATERAL

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COMENTARIO: Paciente con lesión importante en miembro inferior derecho, abundante secreción purulenta y con miasis, que requiere de lavado exhaustivo y de manejo antibiótico endovenoso, esto a causa de insuficiencia venosa, la paciente niega otras patologías medicas de importancia, en la emergencia la encuentran en ritmo de fibrilación auricular, pero clínicamente al ingreso a piso está en ritmo sinusal, afebril, hidratada, si signos de dificultad respiratoria, sin leucocitosis o neutrofilia, sin anemia, sin trombocitosis, pruebas de función renal y glicemia normales. Se realizara vigilancia cardiovascular y de signos de respuesta inflamatoria sistémica.

TRATAMIENTOAntibiótico-terapia empírica dirigida a gérmenes de pielCuración 2 veces al día de lesiones ulceradas en piel

EVOLUCION MEDICINA INTERNADATOS DEL PACIENTE.Fecha de ingreso a emergencia: 29/10/14Fecha de ingreso a hospitalización: 30/10/14Nombre: María silva DíazHistoria clínica: 125.87.40C.I. 23.155.014Edad: 74 añosFECHA: 31/10/14

DIAGNOSTICOS: 1. INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS

1.1. ULCERA VARICOSA SOBREINFECTADA EN PIERNA DERECHA COMPLICADA CON MIASIS1.2. ULCERA VARICOSA PIERNA IZQUIERDA SOBREINFECTADA

2. EDENTULA TOTAL3. CATARATA BILATERAL

S/ paciente refiere dolor moderado en ulcerasO/ TA 130/77, FC 81, FR 16, mucosas rosadas y húmedas, cuello central móvil sin adenopatías, no se palpa masas, sin ingurgitación yugular, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios simétricos sin agregados, abdomen blando sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo presente, no se palpa masas o megálias, miembro inferior derecho con gran edema, con ulcera profunda sucia abundante secreción purulenta fétida, en pierna izquierda lesión de menor tamaño. Alerta, orientada, no focalizada, sin reflejos patológicos

A/ paciente con proceso infeccioso en miembros inferiores que cursa con proceso infeccioso sobre-agregado bacteriano y con miasis, realizándose cura exhaustiva 2 veces al día, cobertura antibiótica contra gérmenes de piel, sin episodios febriles, hidratada, tolera la vía oral. Se continúa terapia instaurada

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