calidad de vida en pacientes con lmc: evidencia científica · cognitiva problemas en el ......
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Calidad de vida en pacientes con
LMC: evidencia científica
Dr. José Manuel Puerta
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Parad a pensar por un momento, losprimeros minutos tras comunicarosque se os acaba de diagnosticar deuna LMC…
¿A qué se enfrenta un paciente recién diagnosticado de LMC?
Tratamiento nuevo y muy
probablemente para toda la vida
Efectos adversos
debidos a la medicación
Problemas de adherencia
a un tratamiento crónico
Limitaciones en fertilidad
y posibilidad de embarazo
Efectos sobre la función
cognitiva
Problemas en el trabajo
Problemas de dispensación
del tratamiento
¿Posibilidad de
discontinuación?
¿Cuál es la definición perfecta de CV?
62
TERAPIA PSICOLÓGICA 2012, Vol. 30, Nº1, 61-71
ALFONSO URZÚA M. & ALEJANDRA CAQUEO-URÍZAR
Introducción
La utilización del concepto de Calidad de Vida (CV)
puede remontarse a los Estados Unidos después de la
Segunda Guerra Mundial, como una tentativa de los in-
vestigadores de la época de conocer la percepción de las
personas acerca de si tenían una buena vida o si se sentían
fin
a
nci erame nt e seguras (Campbell, 1981; Meeberg, 1993).
Su uso extendido es a partir de los sesentas, cuando los
científic
o
s sociales inician investigaciones en CV reco-
lectando información y datos objetivos como el estado so-
cioeconómico, nivel educacional o tipo de vivienda, siendo
muchas veces estos indicadores económicos insufici ent es
(Bognar, 2005), dado que sólo eran capaces de explicar un
15% de la varianza en la CV individual.
Frente a esto, algunos psicólogos plantearon que
mediciones subjetivas podrían dar cuenta de un mayor
porcentaje de varianza en la CV de las personas, toda vez
que indicadores psicológicos como la felicidad y la satis-
facción explicaban sobre un 50% de la varianza (Campbell
& Rodgers, 1976; Haas, 1999).
Para algunos autores, el concepto de CV se origina a
fin de distinguir resultados relevantes para la investigación
en salud, derivado de las investigaciones tempranas en
bienestar subjetivo y satisfacción con la vida (Smith, Avis
& Assman, 1999).
El hecho que desde sus inicios haya estado vinculado
a otras variables psicológicas que involucran en sí mismas
el concepto de bienestar, ha posibilitado que, a la fecha,
aún muchos investigadores no diferencien claramente
en sus estudios cada concepto o lo utilicen de manera
indistinta. Tal como lo comenta Meeberg (1993), muchos
otros términos como satisfacción con la vida, bienestar
subjetivo, bienestar, autoreporte en salud, estado de salud,
salud mental, felicidad, ajuste, estado funcional y valores
vitales son usados para designar CV, agregando además que
muchos autores no define n lo que para ellos significa CV,
introduciendo confusión acerca de lo que intentan referir.
Datos complementarios a esta idea son proporcionados
por Gill & Fenstein (1994), quienes, en una revisión de artí-
culos sobre CV, encuentran que sólo un 35% de los modelos
evaluados tenían un desarrollo conceptual complejo, cerca
de un 25% de los autores no definí a CV y más del 50% de
los modelos no diferenciaba entre CV y los factores que la
influencian. Reportes similares son informados por Taillefer,
Dupuis, Roberge & Lemay (2003), quienes en una revisión
sobre modelos existentes en la literatura sobre CV, plantean
que desde que este concepto comenzó a atraer el interés
de los investigadores en los años 60, ha habido un rápido
incremento en su uso, el cual ha evidenciado problemas
tanto en la defini ci ón del concepto, las dimensiones que
le comprenden, su medición y los factores que la pueden
influ
e
nci ar .
Esta gran dispersión y diversidad de concepciones puede
derivar de la naturaleza diversa del concepto (Cummins,
2000) o bien a que este es un término multidisciplinario
(Haas, 1999). Así, los economistas tenderán a centrar su
medición en elementos tangibles de la CV y, por otro lado,
los científicos sociales lo harán en la percepción individual
sobre la CV. El concepto de CV actualmente incorpora
tres ramas de las ciencias: economía, medicina y ciencias
Sociales. Cada una de estas disciplinas ha promovido el
desarrollo de un punto de vista diferente respecto a cómo
debiera ser conceptualizada la CV (Cummins, 2004).
En la Tabla 1 se encuentran defini ci ones aportadas por
diversos autores al referirse a la CV.
Tabla 1. Diversas defin
i
ci ones para el concept o de cal idad de vi da.
Referencia Defini ci ón Pr opuesta
Ferrans (1990b) Calidad de vida general defini da como el bienestar personal derivado de la satisfacción o insatisfacción con
áreas que son importantes para él o ella.
Hornquist (1982) Define en términos de satisfacción de necesidades en las esferas física, psicológica, social, de actividades,
material y estructural.
Shaw (1977) Define la calidad de vida de manera objetiva y cuantitativa, diseñando una ecuación que determina la calidad
de vida individual: QL=NE x (H+S), en donde NE representa la dotación natural del paciente, H la contri-
bución hecha por su hogar y su familia a la persona y S la contribución hecha por la sociedad. Críticas: la
persona no evalúa por sí misma, segundo, no puede haber cero calidad de vida.
Lawton (2001) Evaluación multidimensional, de acuerdo a criterios intrapersonales y socio-normativos, del sistema personal
y ambiental de un individuo.
Haas (1999) Evaluación multidimensional de circunstancias individuales de vida en el contexto cultural y valórico al
que se pertenece.
Bigelow et al., (1991) Ecuación en donde se balancean la satisfacción de necesidades y la evaluación subjetiva de bienestar.
Calman (1987) Satisfacción, alegría, realización y la habilidad de afrontar… medición de la diferencia, en un tiempo, entre
la esperanza y expectativas de una persona con su experiencia individual presente.
Martin & Stockler (1998) Tamaño de la brecha entre las expectativas individuales y la realidad a menor intervalo, mejor calidad de vida.
Opong et al., (1987) Condiciones de vida o experiencia de vida.
Concepto de CV según OMS
Percepción que un individuo tiene desu lugar en la existencia, en elcontexto de la cultura y del sistemade valores en los que vive y enrelación con sus objetivos, susexpectativas, sus normas y susinquietudes.
• La CV es un constructo multidimensional que puede definirse comoel estado de satisfacción general.
• La sensación subjetiva de bienestar físico, psicológico y social, que incluye
aspectos subjetivos, como intimidad, expresión emocional, seguridad percibida,
productividad personal y salud percibida y, aspectos objetivos que refieren la
disponibilidad de bienes y servicios, bienestar material, relaciones armónicas con
el ambiente físico, social y con la comunidad, y salud objetivamente percibida
(Gercovich et al. 2012; Lemieux et al., 2008).
• Se pueden diferenciar dos componentes, uno cognitivo (satisfacciónvital) y otro afectivo (presencia de sentimientos positivos o felicidad)(Libralli et al., 2011)
• Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) puededefinirse específicamente como el grado subjetivo de bienestar,atribuido o asociado a la carencia de síntomas, al estadopsicológico y a las actividades que desea y puede realizar unapersona (Ruiz y Pardo, 2005).
• Además, es la medida en que habitualmente el bienestar físico,emocional y social es afectado por una condición médica o sutratamiento.
• La evaluación de la CVRS requiere prestar atención a variasdimensiones, incluyendo las preocupaciones físicas (por ejemplo,síntomas), la capacidad funcional, el bienestar familiar yemocional, la sexualidad y el funcionamiento social.
Pronóstico actual de la LMC
La introducción de los ITCs como estándar de tratamiento en la LMC,
cambió drásticamente el curso y pronóstico en cuanto a resultados de
eficacia y supervivencia de los pacientes, hasta el punto de estimar hoy
por hoy, una SG similar a la población sin la enfermedad.
Los EC de ITC2G han demostrado superioridad frente a IM, reduciendo la
tasa de progresiones e hipotéticamente mejorando las bases de las
actuales recomendaciones de cara a la discontinuación del tto.
Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes, requerirán tomar el
tratamiento de forma crónica, con un progresivo deterioro de su CVRS.
Efectos adversos ITKs Grado I-II más comunes
Imatinib:Edema 38%
Toxicidad GI 35%
Mialgias 22%
Fatiga 14%
Piel 18%
Musculo esqueléticos 18%
Síntomas Constitucionales 8%
Nilotinib:Cefalea 36 %
Náuseas 31%
Rash 30%
Prurito 14%
Fatiga 11%
Alopecia 7%
EA CVs 7-12%
Bosutinib:Diarrea 58%
N/V 31%
Rash 22%
Cefalea 12%
Fatiga 12%
Artralgia 7%
Dasatinib: Retención de líquidos 29%
Mialgias 23%
Náuseas 10%
Diarrea 20%
Rash 13%
Cefalea 13%
Fatiga 9%
DERRAME PLEURAL hasta 29%
Ponatinib:Rash 47%
Dolor abdominal 46%
Cefalea 43%
Estreñimiento 41%
Sequedad cutánea 41%
Hipertensión 34%
Necesitamos un mejor manejo de la intolerancia: El uso de los
"Criterios Comunes de Toxicidad" (CTC) no es estrictamente apropiado
para definir la intolerancia a la terapia en CML. "Centrarse en la
calidad de vida podría ser más apropiado para la definición de
intolerancia".
Some key reasons…
Quality of Life (QoL) will be crucial in the next research CML agenda
While TKIs are “targeted therapies”, they do impact on patients’ QoL(Efficace et al, Blood, 2011).
Better management of intolerance:
The use of “Common Toxicity Criteria” (CTC) is not appropriate to define intolerance to therapy in CML. “Focusing on QoL might be more appropriate for the definition of intolerance”. (Pinilla-ibarz, Cortes, Mauro, Cancer, 2010)
Availability of more than one therapeutic option and need to identify additional treatment outcomes based on which making more informed decisions.
FATIGUE
Blood test
Pressure
Temperature
PAIN
Thermometer
Blood pressure cuff
InstrumentInformation
?
WHO SHOULD MEASURE SYMPTOMS OR QOL?
Syringe
NAUSEA
Ask the Patient !
QoL Instruments:-Structured Questionnaires
-Valid
-Reliable (reproducible)The Patient is the only
source of data
Efficace F, CML
Horizons 2013
• 257 pacientes (43% varones, mediana edad 58 años, 27% de 31-50 años)• Mediana de seguimiento 5 años.• 61% tratados en 1ªL (> 80% con IM); 37% en 2ªL
Objetivo principal: ayudar a los médicos a comprender mejor lasnecesidades de los pacientes y adaptar la comunicación en diferentes puntostemporales del cronograma de tratamiento, en particular, al considerar laposible interrupción del tratamiento.
Combinan cuestionarios semi-estructurados (no validado) con “medicinanarrativa”, lo que brinda a los médicos la oportunidad de interactuar con lospacientes y las familias y comprender su punto de vista, comprometiendo alos pacientes en las decisiones sobre el cuidado de la salud.
• Lo circunscrito entre el médico y el paciente, desde la recopilación de información
sobre los acontecimientos antes de la enfermedad, hasta cómo se ha revelado,
centrándose en las implicaciones psicológicas, sociales y ontológicas. Greenhalgh
et al.
49% sensaciones positivas.29% situación de normalidad.12% sensación de “paz y serenidad”
39% sensaciones negativas10% preocupados y asustados8% débiles y cansados.
Resultados
• Globalmente, los varones “aceptaban” mejor la enfermedad.• Los pacientes mayores aceptan mejor la enfermedad que los jóvenes.• La sensación de ansiedad, depresión o enfado, disminuye a partir del 5º
año de diagnóstico. • La afectación de la enfermedad en la situación familiar no es significativa,
pero sí mayor en mujeres que en hombres y más en jóvenes que enpacientes ancianos.
• El 95% de los pacientes consideran el tto ITC como un aliado “salva vidas”,pero el 90% espera algún día poder suspenderlo y alcanzar la cura. El 26%expresa su miedo por discontinuar el tratamiento.
• La mayoría de los ptes (87%) reportan aleccionamiento por parte de susmédicos en la correcta adherencia al tto, y su preocupación por el manejorde AEs.
Razones principales de incorrecta adherencia:
• Olvido (60%)
• Disconfort (8%)
• Sensación de enfermedad (4%)
• No reportadas (28%)
Objetivo Principal: investigar la asociación entre la
presencia de comorbilidades y la baja CVRS (desde
un punto de vista físico y mental) en los pacientes
ancianos con LMC
• 174 pacientes > 60 años, tratados por un mínimo de 3 años y al
menos en RCC en los últimos 3 años.
• Mediana de edad 70 años (60-78), 55% varones.
• 111 pacientes (64%) presentaban al menos una comorbilidad.
Medidas con índice de comorbilidad de Charlson.
• En los pacientes > 70 años la presencia de comorbilidades era
significativamente mayor que en los pacientes entre 60-69 años.
• Se utilizó el test SF 36. Test validado que mide CVRS
(enfermedades oncológicas y no oncológicas) – escala 0 a 100.
Pacientes clasificados en:Pacientes sin comorbilidades: 36%
1 comorbilidad: 32%
2 o más comorbilidades: 32%
Comorbilidades más comunes:Osteo-artritis/reumatológicas: 30%
Patología vascular: 17%
Diabetes: 10%
Problemas respiratorios: 9%
Obesidad: 6%
Hepatopatía: 6%
Patología renal: 5%
IAM: 4%
Úlceras: 3%
Otras: 24%
Los pacientes sin comorbilidades presentaron consistentementemejores resultados en varios items:Calambres musculares
Dolor musculo-esquelético
Edemas
Fatiga
El estudio multivariante (ajustado a los 3 grupos de pacientes)resultó significativo para:Funcionalidad psicológica
Dolor generalizado corporal
Salud en general
Vitalidad
La presencia de comorbilidades en pacientes ancianos con LMC se
asocia con disminución en CVRS (desde el punto de vista físico y
mental).
Calidad de Vida en LMCEORTC QLQ-C 30 y EORTC CML-24
Valoración Efectos Adversos en LMCDMASI y DMASI-CML
Percepción de la DiscontinuaciónEncuesta de Discontinuación LMC
VALIDACIÓNImagina que deseas evaluar el Nivel Nutricional de un grupo de niños y el instrumento que vas a usar es una BALANZA MAL CALIBRADA.
❖No importa si tu proyecto de investigación es perfecto ❖No importa si tu muestra es representativa ❖No importa si contratas al mejor estadístico del mundo❖No importa si invertiste mucho dinero y mucho tiempo
Simplemente tus resultados no sirven.
¿EVIDENTE NO?
VALIDACIÓN
Si el instrumento con el que recoges tus datos no está validado
Entonces las conclusiones que obtengas con esos datos, tampoco son válidas
VALIDACIÓN
VALIDEZ
FIABILIDAD
LINGÜÍSTICA ESTADÍSTICA
TRADUCCIÓN
Versión Original al Versión Traducida
(1º Traductor experto)
JUECES EXPERTOS
Revisión informal de los ítems
RETRADUCCIÓN
Versión Traducida al Versión Original
(2ª Traductor experto)
VALIDACIÓN
VALIDEZ
Capacidad del instrumento para cuantificar de forma significativa y adecuada el constructo para cuya medición ha sido diseñado
MIDE LO QUE TIENE QUE MEDIR
FIABILIDADGrado de consistencia y estabilidad de las puntuaciones obtenidas a lo largo de sucesivos procesos de medición.
MIDE SIEMPRE LO MISMO
❖DE CONSTRUCTO❖DE CRITERIO❖PREDICTIVA❖CONVERGENTE
Calidad de Vida en LMC (1)
EORTC QLQ-C 30 y EORTC CML-24
MÓDULOS ESPECÍFICOS
Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer - Fase IV Módulos validados han sido
sometidos a pruebas psicométricas formal es en grupo internacional (EORTC QLQ-C30)
- Fase III disponibles para su uso.desarrollado y probado en pacientes, no han sido sometidos a pruebas psicométricas en un grupo internacional Realizar análisis psicométrico específico.(EORTC QLQ-CML 24)
- Fase I y II módulos están en una etapa temprana de desarrollo.
Calidad de Vida en LMC
MÓDULO GENERAL
EORTC QLQ-C30 Cuestionario general desarrollado para evaluar la calidad de vida de pacientes con cáncer.
Traducido y validado 90 idiomas
30 ítems5 escalas funcionales (social, emocional, física, cognitiva y de rol)3 escalas de síntomas (fatiga, dolor y náuseas y vómitos)1 escala global de calidad de vida
Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer
Calidad de Vida en LMC (1)
EORTC QLQ-CML-24
24 ítemsEvalúa aspectos:- Carga de síntomas- Impacto en la vida diaria- Impacto en el estado de ánimo - Problemas de imagen corporal- Satisfacción con la atención - Satisfacción con la vida social
Cuestionario especifico desarrollado para evaluar la calidad de vida de pacientes con LMC
Calidad de Vida en LMC (1)
Valoración Efectos Adversos en LMC (2)
DMASI y DMASI-CML
MDASI
Evalua la gravedad de los síntomas experimentados por los pacientes con cáncer y la interferencia con la vida diaria causada por estos síntomas.
19 itemsA través de escalas visuales análogas: Dolor, fatiga, náuseas, insomnio, sufrimiento emocional, mareo, disnea, memoria, apetito, somnolencia, sequedad bucal, tristeza, entre otros.
Valoración Efectos Adversos en LMC
DMASI-CML
Evalúa 7 síntomas específicos de la LMC :DiarreaHinchazónErupción cutáneaDolor muscular / calambresHematomasMalestarDolor de cabeza
Cuestionario especifico desarrollado para evaluar la gravedad de los síntomas y la interferencia con la vida diaria causada por estos síntomas en pacientes con LMC.
Valoración Efectos Adversos en LMC (2)
Percepción de la Discontinuación (3)
Encuesta de Discontinuación LMC
OBJETIVO GENERALConocer la opinión de los pacientes sobre la posibilidad de discontinuación del tratamiento ITK, así como otros factores relacionados como el grado de información sobre la misma, el motivo de llevarla acabo, etc.
INSTRUMENTO
- ENCUESTA SOBRE PERCEPCIÓN E IMPACTO DE LA ENFERMEDAD, ADHERENCIA Y DISCONTINUACIÓN DE LA MEDICACIÓN EN LMC (CIAD-LMC)
Percepción de la Discontinuación (3)
Percepción de la Discontinuación (3)
1.Creación de la encuesta2.Validación de la encuesta por expertos3.Fase Estudio y Validación:
Aplicación de la encuesta Muestra N = 150Análisis estadístico de variables en función de distintos factores (línea TT, genero, tiempo, etc.)
RESUMEN
Encuesta de percepción de la discontinuación del GALMC
Aims of the study
■ To determine our patients’ opinion regarding the possibility of
TKI discontinuation
■ To analyze other factors (i.e. living with the disease and the
treatment, concerns and difficulties perceived by patients)
Specific survey
A perception survey was carried out
■ Multiple-choice items
■ Likert scale items (1 to 5)
Areas
■ Perception of the impact of the disease
■ Adherence to treatment
■ Information about discontinuation
N=103 patients with CML from 7 participating hospitals
Surveys were conducted between January and May 2016
Median age 55 years (range, 26–87)
■ 61 male (61.8%)
■ 42 female (38.2%)
Current treatment
■ Imatinib n=56
■ 49 in 1st line
■ Nilotinib n=26
■ 13 in 1st line
■ Dasatinib n=21
■ 11 in 1st line
59.22%
40.78%
Gender
Male
Female
Descriptive/Percentages.
General description of the sample
0
20
40
60
80
Progressionof
the disease
Impacton QoL
Adverseevents
Others
71.24%
10.5% 9.89% 8.37%
Concern about the disease
0
10
20
30
40
Daily chronictreatment
Missingdoses
Secondaryeffects
UnknownAEs
Others
7.88%
15.73%
25.92%34.74%
15.73
0
10
20
30
40
Daily Weekly Occasionally Never
21.64%
7.74%
36.84%33.78%
Perception and impact of the disease
AE, adverse event; QoL, quality of life.Descriptive/Percentages.
Adverse events
Concern about the treatment
0
20
40
60
80
Always Only ofimportant
issues
Rarely Never
78.93%
12.47%4.32% 4.28%
0
20
40
60
80
In everyvisit
Frequently Occasionally
76.67%
21.4%
1.93%
0
20
40
60
80
Never Rarely
71.03%
28.97%
Adherence to treatment
Descriptive/Percentages.
Adherence promotion by professionalsDose missing
Problem consulting with professionals
74.89%
25.11%YES
NO
Descriptive/Percentages.
Discontinuation
■ The majority of patients (75%) responded “YES” to the possibility of TKI
discontinuation, always controlled by their hematologist
Acceptance of discontinuation
Benefits of discontinuation
■ The main reason why patients want to discontinue treatment is because they feel
fully recovered, followed by a wish to have a better quality of life
0
10
20
30
40
50
To improve QoL To avoid adverseevents
To feel cured Others
20.95% 19.57%
46.09%
13.39%
Benefit of the discontinuation
TFR, treatment-free remission.
Source of the available TFR information
■ For most patients (79%), the information source for treatment discontinuation
was their own hematologist
■ We believe this information is very important and directly related to the high
percentage of patients responding “YES” in our survey to the possibility of
interrupting treatment in the future
0
20
40
60
80
Yes, from thehematologist
Yes, from othersources
No
78.79%
4.09% 17.12%
Information about discontinuation
Discontinuation perception based on source of information
■ When the information came from the hematologist, the majority of the responders (73%)
said “YES” to the possibility of stopping treatment in the future
■ From those patients who did not learn about treatment discontinuation from their doctors
(i.e., from other sources such as the radio, magazines or internet), or do not have
information about TFR, only a 22% said they would discontinue their treatment
Patients with information about TFR
from hematologist (79%)
73%
27%1
2
Accept
discontinuation
Refuse
discontinuation
Patients with information about TFR
from other sources (21%) or without information about TFR
22%
78%
1
2
Accept
discontinuation
Refuse
discontinuation
Our perspective…
■ It is totally necessary to keep a direct relationship based on trust
with our patients
■ Let them know the real possibility of stopping treatment if optimal
conditions are met
■ Presenting this opportunity at the time of diagnosis but just as a future option
■ Avoid giving the patient the wrong impression that treatment
suspension is more likely due to an economic issue than clinical criteria
■ Highlight that molecular monitoring during the first year after stopping
treatment will take place monthly
■ Explain the symptoms and corresponding treatment for the
“withdrawal syndrome” that could occur
Conclusions of our study
■ Patients with CML generally lead a good life with the disease and treatment,
despite the fear of disease progression and unknown side effects
■ The perception of a low frequency of adverse events, consulting with the
hematologist with regards to any problem, and the promotion of treatment
adherence by professionals are all helping patients to better adapt to the
consequences of suffering from a chronic disease with long-term treatment
■ Nevertheless, a large majority of our patients (75%) would be willing to stop
treatment with the aim of curing their blood disorder
Conclusiones
1. En la era de los ITCs, con SG rondando el 97% (LRS a los 10 años, p.ej serie
RALMC), debemos prestar atención a AEs leves, que no condicionan el cambio
de tratamiento, pero pueden mermar la adherencia al tratamiento, con el
consiguiente fracaso terapéutico.
2. El síntoma subjetivo más común en los pacientes con LMC y tto ITC es la fatiga
crónica.
3. No tenemos tests de CV en LMC validados para medir en pacientes españoles
(no podríamos utilizar MDASI-CML ni EORTC QLQ 24).
4. ¿Estamos preparados en nuestras consultas para no sólo alegrar al paciente
como el resultado negativo del BCR-ABL o podemos prestar esa atención que
necesitan y se merecen en sus problemas cotidianos y afectación de su CV?
Gracias por vuestra atención