CALIDAD DE MUERTE: DIFERENTES OPCIONES.INTRODUCCINDurante muchos aos el concepto mdico de muerte era el mismo que el del pblico en general, o sea la suspensin permanente de las funciones cardiorrespiratorias; el miedo a ser enterrado vivo hizo que en el pasado el lapso considerado prudente para afirmar la irreversibilidad del proceso se prolongara hasta por 72 o ms horas, antes de certificarla muerte. Sin embargo, a partir de la dcada de los cincuenta del siglo pasado, los avances en terapia intensiva permitieron mantener las funciones cardiaca y respiratoria durante tiempos prcticamente indefinidos en sujetos que obviamente ya estaban muertos. Al mismo tiempo, el progreso en el uso clnico de trasplantes de rganos y tejidos para el tratamiento de distintas enfermedades graves renales, hepticas, cardiacas y de otros rganos, cuyos resultados son mejores si se usan rganos obtenidos de sujetos recin fallecidos, aument la presin para reconsiderar el diagnstico de muerte. En 1966, un grupo de mdicos de la Universidad de Harvard propuso el concepto de muerte cerebral, que se fue modificando a lo largo de los aos y que en la actualidad ya se acepta internacionalmente. En Mxico, la Ley General de Salud (reformada el 26 de mayo de 2000) define la muerte de la manera siguiente:Artculo 344. La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos:I.Prdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estmulos sensoriales.II.Ausencia de automatismo respiratorio, yIII.Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos noniceptivos.Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin aguda por narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotrpicas.Los signos sealados en las fracciones anteriores debern corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I.Angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacin cerebral, oII.Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad elctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de cinco horas.El llamado "ndice de Calidad de Muerte" clasifica a los pases estudiados de acuerdo a su provisin de cuidados paliativos, acceso a tratamientos analgsicos, polticas y fondos pblicos para enfermos terminales, as como percepciones individuales y comunitarias de la muerte.El Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Irlanda y Blgica fueron clasificados en los primeros cuatro lugares. Y en los ltimos cinco sitios quedaron Mxico, China, Brasil, Uganda e India. (Brasil y Mxico fueron los dos nicos pases estudiados en Amrica Latina).Jess de Miguel y M. Mar-Klose (2000) han llevado a cabo uno de los pocos estudios empricos realizados en Espaa sobre el canon de la muerte o el modo ideal de morir. Para ello hicieron una serie de pequeas muestras de entrevistas o pasaron cuestionarios a segmentos variados de poblacin. Los rasgos principales de la muerte ideal, o muerte de alta calidad revelados por su estudio son los siguientes:a)Sin dolor.b)Inconsciente, durmiendo.c)Rpido, aunque no por accidente.d)Acompaado por familiares o amigos ntimos.e)A edad avanzada.0En casa.g)Sin estigma.h)Con bajo coste para los dems (que no les contagie, lleve a la ruina, etc.).Actualmente, el principal debate social sobre la muerte se centra en los lmites de la voluntad, en el grado en que se permite intervenir al sujeto y al sistema sanitario en el perodo previo a la muerte, cuando el desenlace es inminente. En una sociedad en la que los ltimos das de la vida transcurren en ambientes altamente medicalizados, la actitud de los mdicos es de importancia crucial para la introduccin de cambios relacionados con la calidad de muerte.Cabe preguntarse si las circunstancias que rodean cierta intervencin, dar Reanimacin Cardio-Pulmonar por ejemplo (RCP), pueden cambiar la moralidad de la accin, es decir, que en unas particulares circunstancias sea obligatorio no efectuar RCP. El beneficio de una accin teraputica mira, por un lado, a un objetivo prximo, es decir, curar, mejorar o aliviar una alteracin patolgica determinada, pero tambin tiene un objetivo remoto que consiste en mejorar la calidad de vida tanto fsica como anmica y psquica del paciente. (Aguilera 1999) De este modo si un tratamiento mejora una alteracin fisiopatolgica pero no mejora globalmente las condiciones del paciente, al menos en cuanto a bienestar fsico, entonces mal podra decirse que ha causado un beneficio. Si consideramos ahora que la rcp persigue como objetivo prximo restablecer la funcin cardiorrespiratoria, deberemos preguntarnos si ello ayudar, aunque sea indirectamente, a conseguir el objetivo remoto de mejorar o aliviar globalmente al paciente. Si la rcp se efecta en un paciente que de sobrevivir podra mejorar su estado de salud el beneficio es claro. Dicho de otro modo, si la rcp es una parte, importante por cierto, del tratamiento global que persigue una muy probable curacin o mejora sustancial, entonces el beneficio es claro.Por el contrario, si el xito de la reanimacin no permite que el tratamiento posterior cure o mejore sustancialmente al paciente, sino que ms bien se prolongue su enfermedad o, en un caso extremo, se prolongue la fase terminal retrasando la muerte, entonces no otorga beneficios. En todo caso esto es necesario matizarlo, pues pueden haber enfermedades incurables pero que permiten una moderada e incluso larga sobrevivencia con aceptable calidad de vida, y en ese caso s aportara un beneficio. Por lo que el beneficio debe valer la pena tanto en calidad como en duracin.Hablando ahora sobre el aspecto legal Arval Morris, profesor de leyes de la New York University:Hoy en da un mdico, movido solamente por compasin, de modo consciente y deliberado mata a un paciente que sufre, de una manera dulce, a peticin del enfermo, su acto es considerado un asesinato, probablemente en primer grado.

Al hablar de calidad de muerte se ven implicados conflictos morales, legales, Mdicos, sociales, psicolgicos y sigue siendo muy debatido en la mayora de los pases. En Espaa, por ejemplo, segn un artculo (Durn 2004) la mentalidad de sus habitantes ha cambiado conforme al tiempo y es ms abierta al tema. Dentro de este trabajo incluimos el concepto de los distintos tipos de muerte digna, su dilema tico, legal y comparamos a Mxico con diferentes pases para obtener distintos puntos de vista.

JUSTIFICACINLa calidad de muerte est dentro de los principales objetivos de la Medicina, al mismo nivel que la prevencin y el diagnstico oportuno. Desde que se cuenta con tecnologa para poder hacer diagnstico y tratamiento avanzados la esperanza de vida ha aumentado, y con ello las herramientas para poder aliviar los sntomas (siendo el dolor el ms habitual) de los pacientes terminales. La presencia y demanda de pacientes graves en reas de hospitalizacin ms la tecnologa y tratamientos generan dilemas ticos, los profesionales de la salud tienen un papel determinante en las ltimas horas de estos pacientes.Este trabajo se realiza por la necesidad de hablar sobre la muerte digna, al comparar a Mxico con otros pases es considerado uno de los peores para morir, siendo esto multifactorial: por una parte la formacin Mdica, los conceptos errneos sobre temas como eutanasia, suicidio asistido, y la falta de inters poltico que permita crear leyes protegiendo a las personas y asegurndoles una muerte digna. Parte del cambiar esto radica en la educacin sobre el tema. Anexamos un cuestionario que surgi a lo largo de la investigacin y que resolvemos dentro de las discusiones.

CUESTIONARIOQu cree que determine estar en los primeros pases dentro del "ndice de Calidad de Muerte"?Hay diferencia moral y legal entre la eutanasia pasiva y activa?Cules considera son caractersticas esenciales para tener una muerte digna?Cul es el papel y la importancia de la familia del enfermo que decide y busca este tipo de opciones?Existirn consecuencias psicolgicas en el profesional que lleva a cabo estos procedimientos? (Culpa/conflicto por su papel original de preservar la vida)En Mxico la mayor resistencia a permitir este tipo de opciones a los enfermos terminales, es de tipo religiosa/moral tico/profesional, o legal/burocrtica?Qu concepto considera que sera ms poderoso para cambiarla opinin pblica y legal en Mxico? Muerte digna o muerte por compasin y Por qu?

1. MUERTE DIGNALa idea que el hombre tiene del "derecho a morir con dignidad" (Aguilera 1999) ha dominado el debate biotico contemporneo relacionado con el final de la vida humana. Muchos de los autores que abogan por el derecho a una "muerte digna", entienden que ste incluye el derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido, basndose para ello en el respeto a la libertad individual o autonoma del paciente. Se afirma, as, que nadie tendra derecho a imponer la obligacin de seguir viviendo a una persona que, en razn de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. De acuerdo con esta lnea de pensamiento, en situaciones verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio representaran actos de compasin (beneficencia); negarse a su realizacin podra suponer una forma de maleficencia. La fuerza de esta lnea de argumentacin aumenta, en la medida en que el contacto con pacientes en situaciones lmite nos lleva a comprender la problemtica existencial que subyace a las solicitudes de eutanasia y asistencia al suicidio1.1 HolandaLa necesidad de pedir a los mdicos un compromiso formal en este sentido se aprecia hoy muy claramente al analizar las cifras del informe de la Comisin Remmelick(Kuhn 1962). Estas estadsticas muestran que, en Holanda, un 15% de los fallecidos muere por eutanasia. De los pacientes que solicitaron eutanasia activa durante el perodo analizado (agosto-diciembre de 1990), 56% lo hizo por un sentimiento de prdida de dignidad y 47% abogando tener un dolor intratable. Este dato resulta doblemente llamativo, puesto que, por un lado, el sentimiento de prdida de dignidad no figura entre las condiciones de "eutanasia justificable" aceptadas por el Parlamento holands (Sgreccia 1999). Por otro lado, aunque el dolor intratable s es considerado como una condicin justificante, el mismo informe pone en evidencia que -en opinin de los mdicos tratantes- en el 17% de las solicitudes de eutanasia an haba alternativas teraputicas paliativas que ofrecer a los pacientes pero stos las rechazaron. En otras palabras, no se poda hablar con propiedad de dolor intratable en esos casos. De hecho, la razn ms importante que tuvo el 35% de los mdicos para rechazar solicitudes de eutanasia fue su opinin personal de que el sufrimiento del paciente no era intolerable.Las estadsticas actualmente disponibles en Holanda (Jochemsen 1999)muestran que despus de una primera etapa en la que el respeto por la autonoma del paciente se considera una condicin justificante para acabar con la vida de las personas que as lo solicitan, viene una segunda etapa en la que la realizacin de estas prcticas se extiende a situaciones en las que ya no es el paciente el que las pide, sino que la iniciativa viene de la familia o de los mismos profesionales de la salud, que consideran que se est ante una "condicin de vida no digna". De este modo, en los debates mdicos y jurdicos ya no se discute tanto sobre el carcter lcito o ilcito de la eutanasia, sino ms bien sobre su mayor o menor conveniencia en casos concretos, sobre las normas que deberan regular su aplicacin y sobre su mayor o menor aceptacin social y poltica, poniendo en evidencia la conveniencia de evaluar la eutanasia en trminos de un clculo costo/beneficio. As, frente a una vida sufriente, terceros deciden dar muerte a una persona como la solucin que ella misma habra elegido. De este modo, la realizacin de la eutanasia ya no se justifica por referencia a la autonoma del paciente, sino que pasa a ser considerada como un acto virtuoso, como afirma Sgreccia (1999) Estas evidencias empricas plantean la necesidad de reflexionar sobre lo que constituye la dignidad de la persona humana, especialmente en relacin con el sufrimiento y la muerte, dos realidades que parecen poner a prueba nuestra concepcin del sentido de la vida.Sin embargo, es evidente que el morir no cae en el mbito de nuestra libertad: inevitablemente cada uno de nosotros morir. Por tanto, en relacin a nuestra propia muerte, lo nico que podra estar sujeto a la libertad es la actitud que adoptemos ante ella. En este sentido, la descripcin de los diferentes tipos de reacciones emocionales observadas por la psiquiatra suiza Elisabeth Kbler-Ross(1969)en los pacientes moribundos resultainteresante (Lan 1958) De acuerdo con esta observacin, no siempre es fcil para los pacientes llegar a una actitud interior de aceptacin, que les permita morir en paz. Por otro lado, es evidente que para comprender lo que una persona considera "morir bien", se deben tomar en cuenta sus valores culturales y religiosos. Como ha dicho, entre otros Lan Entralgo(1958), la muerte no es primariamente un evento mdico o cientfico, sino un evento personal, cultural y religioso. Las convicciones morales y religiosas determinan lo que se considere el comportamiento adecuado frente a la muerte, tanto para el que est muriendo, como para los que lo atienden.

1.2 MxicoEn Mxico se aprob la Ley de Voluntad Anticipada en enero del 2008 y tiene como objetivos:Evitar la Obstinacin Teraputica la cual se define como la adopcin de mtodos mdicos desproporcionados o intiles con el objeto de alargar la vida en situacin de agona.

Proteger la dignidad de la persona en etapa terminal, proporcionando las mejores condiciones disponibles para que pueda tener una MUERTE DIGNA mediante el otorgamiento de Cuidados Paliativos durante toda esta fase de la vida.Se puede obtener pidiendo formatos con anticipacin de 72 horas para que estos sean aprobados. La Secretara de Salud del Distrito Federal cuenta con los siguientes datos estadsticos en materia de Voluntad Anticipada, de documentos suscritos ante notario del 15 de Febrero de 2008 al 29 de Marzo del 2012. Cabe mencionar que estas cifras se incrementan da con da, ya que las suscripciones de los documentos est en constante aumento.

Pero la atencin de salud es hoy una tarea cooperativa, que agrupa a personas de distintos orgenes culturales y religiosos. Podra suceder, entonces, que alguien que muera en un hospital, lo haga rodeado de personas que tengan visiones distintas a la suya de lo que significa morir bien. Ello podra llevar a que en algunos casos el equipo de salud opte por recurrir a ciertos medios que retarden artificialmente el momento de la muerte con el fin de evitar toda duda de un posible subtratamiento. Esta prctica -conocida como "obstinacin teraputica" o "ensaamiento teraputico"- es rechazada por la mayora de los eticistas como contraria a la dignidad de la persona. Sin embargo, sabemos que la medicina contempornea est constantemente sometida a la tentacin de considerar que es ticamente exigible todo lo que es tcnicamente posible, fenmeno que Hans Jonas(1979)denomin "imperativo tecnolgico". Verse envuelto en esta corriente cultural -o en su opuesta: la creciente aceptacin de la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido- podra imponer graves cargas morales en las personas moribundas, no permitindoles morir del modo que consideran correcto. H.T. Engelhardt Jr. (Jonas 1979)plantea que el recurso a la tecnologa avanzada con el propsito de prolongar la vida podra representar un verdadero "peligro moral".La expresin "derecho a morir con dignidad" (Vidal 1994) no es "una formulacin de un derecho, en el sentido preciso del ordenamiento jurdico; ms bien, tiene una referencia al universo tico, es decir, expresa una exigencia tica. Por otra parte, la expresin no se refiere directamente al 'morir', sino a la 'forma de morir'". As, en la situacin del ser humano muriente, el alcance de la expresin morir con dignidad supone una serie de exigencias por parte de la sociedad. (Blanco 1997)seala las siguientes como las ms decisivas:- "Atencin al moribundo con todos los medios que posee actualmente la ciencia mdica: para aliviar su dolor y prolongar su vida humana;- No privar al moribundo del morir en cuanto "accin personal": morir es la suprema accin del hombre;- Liberar a la muerte del "ocultamiento" a que es sometida en la sociedad actual: la muerte es encerrada actualmente en la clandestinidad;- Organizar un servicio hospitalario adecuado a fin de que la muerte sea un acontecimiento asumido en forma conciente por el hombre y vivido en clave comunitaria;- Favorecer la vivencia del misterio huma-no-religioso de la muerte; la asistencia religiosa cobra en tales circunstancias un relieve especial."Cmo se lleva a cabo la muerte digna? Entendemos por muerte digna a la muerte que ocurre en un marco de respeto por la dignidad humana en todas aquellas condiciones que resulten manejables, preferiblemente en la casa, rodeado de personas afectivamente significativas que atiendan y acompaen al moribundo con amor y cuidado, que manejen informacin suficiente sobre su enfermedad, como el diagnstico, las opciones disponibles y el pronstico, con auxilios espirituales de acuerdo con las creencias religiosas de quien va a morir, quin, habindose preparado para la muerte y despedido de sus seres queridos, pueda enfrentarla con el dolor y los sntomas controlados.Entre las opciones para tener una muerte digna encontramos: suicidio asistido, eutanasia activa y pasiva, suicidio asistido, distanasia.2. EUTANASIA PASIVAHablamos de eutanasia pasiva cuando se suprimen o no se adopten las medidas que mantenan o pueden mantener con vida a una persona y esta suspensin o no adopcin sea la que produzca la muerte.(Snchez 1999)Su motivo y justificacin puede ser evitar molestias, dolor o sufrimiento al paciente, no se ejecuta ninguna accin ni se aplica ningn procedimiento o medicamento que termine con la vida del enfermo. (Migone, 2000)En la eutanasia pasiva en pacientes terminales con patologa avanzada, la que de acuerdo con la valoracin clnica e ndices pronsticos se considera irreversible, se retiran todas las medidas extraordinarias o desproporcionadas, las que representan un riesgo para el enfermo y le producen incomodidad, dolor o sufrimiento, las que se consideran futiles al no esperarse ninguna respuesta favorable, sin embargo se debe continuar con las medidas ordinarias o proporcionadas, medidas de sostn habituales que actan como paliativos, alimentacin, hidratacin movilizacin, aseo, fisioterapia, dejando que la enfermedad tenga su evolucin natural, aunque muchas veces es difcil establecer la diferencia entre medidas proporcionadas y desproporcionadas.(Gutirrez, 1999)La eutanasia pasiva puede ser solicitada por el mismo paciente, o sus familiares, (Gutirrez, 1999) quienes manifiestan el deseo de no ingresar a la UCI ni ser sometidos a maniobras de resucitacin cardiopulmonar, puede ser expresado por el enfermo antes del inicio de la enfermedad, a lo que se ha denominado testamento en vida en el que se invoca el derecho a la muerte o muerte con dignidad.La Legislacin de la mayora de pases y la prctica totalidad de los Cdigos Deontolgicos rechazan, prohben y penalizan la prctica de la eutanasia directa y aceptan, o por lo menos justifican o no penalizan, salvo algunas excepciones, la eutanasia pasiva.En la situacin de enfermedad terminal hay una tendencia a rechazar las acciones cuya intencin es producir la muerte, a aceptar las omisiones que la ocasionan y a aceptar tambin las acciones realizadas con la intencin de no ocasionarla, aunque sta se produzca como consecuencia de su aplicacin. (Ruiz, 1999) El principio tico de autonoma, en determinadas situaciones, cuando supone evitar una accin, adquiere una importancia capital, de modo que se asume que nadie puede obligar a una persona libre, mentalmente competente, psquicamente sana, sin ninguna clase de coaccin y sabiendo perfectamente cules son las consecuencias de su eleccin a recibir un tratamiento que no desea, aunque el resultado de su decisin sea la muerte. Es tan evidente la negativa a justificar la eutanasia activa y a admitir la eutanasia pasiva, que puede darse la siguiente situacin paradjica que, si se somete a un proceso de razonamiento, parece totalmente injusta: mientras que cualquier persona, incluso sin encontrarse en situacin de enfermedad terminal, que vive o puede seguir viviendo gracias a una tcnica o tratamiento, como por ejemplo la amputacin de un miembro en caso de una gangrena o la aplicacin de hemodilisis en la insuficiencia renal avanzada, puede decidir morir con slo rechazarlos y con el amparo de la Ley, esto no puede hacerlo el paciente que no depende de ningn tratamiento o tcnica de soporte vital para seguir viviendo, aunque se encuentre incluso en una situacin avanzada de enfermedad terminal, con un mayor grado sufrimiento y con una peor calidad de vida. (Ruiz, 1999) En el primer supuesto, que entrara dentro de la eutanasia pasiva, el principio de autonoma prevalece sobre la obligacin tica de mantener la vida, de tal modo que incurrira en un delito quien aplicase estas medidas en contra de la voluntad del enfermo con la intencin de salvarle la vida, mientras que en el segundo supuesto, equivalente a una eutanasia activa, los criterios, valores y preferencias del paciente quedan relegados a un segundo plano y el que cometera el delito sera quien los hiciese prevalecer.A pesar de sus diferencias, se objetiva una caracterstica comn en los tipos de eutanasia: la toma de decisiones ha conducido a adoptar una accin u omisin que ha precipitado la muerte del enfermo. (Ruiz, 1999) La calificacin tica de estas acciones y omisiones depender de cada caso en particular y de todo el proceso de razonamiento que ha llevado a adoptar una u otra medida. En la toma de decisiones influyen los valores ticos de la persona responsable de tomar la decisin, sera deseable que tambin influyesen los del enfermo, y es frecuente que se mezclen una serie de opciones, intenciones y posibles consecuencias, que a veces sern distintas o incluso contradictorias2.1 ColombiaConcepto al que se refiere: homicidio por piedad: cuando se mata a otro por piedad para poner fin a intensos sufrimientos provenientes de lesin corporal o enfermedad grave o incurable.Cdigo penal: Art. 326. El que matare a otro por piedad para poner fin a intensos sufrimientos provenientes de lesin corporal o enfermedad grave o incurable incurrir en prisin de seis meses a tres aos.En mayo de 1997, el Tribunal Constitucional de Colombia decidi que cuando exista el consentimiento del paciente terminal, no podr derivarse responsabilidad para el autor en base a la justificacin de la conducta.Cdigo de tica Mdica: permite la eutanasia pasiva.2.2 MxicoEn el captulo primero de la Ley de Voluntad Anticipada se establece como objeto de la Ley de Voluntad Anticipada el establecer y regular las normas, requisitos y formas de la voluntad de cualquier persona con capacidad de ejercicio, respecto a la negativa a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida (Art. 1). Por otra parte, no consiente ni permite el acortamiento intencional de la vida (Art. 2). As mismo, se enumeran las definiciones de los conceptos tcnicos y mdicos referidos en esta ley. El documento de Voluntad Anticipada es un documento pblico subscrito ante Notario, en el que cualquier persona en juicio, manifiesta la peticin libre, consciente, seria, inequvoca y reiterada de no someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos (Art. 3). Se entiende como enfermo en etapa terminal, si ste tiene una esperanza de vida menor a seis meses, y se encuentra limitado para mantener su vida de manera natural. Las medidas mnimas ordinarias del paciente en etapa terminal son hidratacin, higiene, oxigenacin, nutricin y/o curaciones. Por ltimo, se establece el lmite territorial para ejercicio de esta ley, circunscrito al Distrito Federal (Art. 5), y hace responsables a quienes la llevan a la prctica

3. EUTANASIA ACTIVALa palabra eutanasia procede del griego eu= bueno y thanatos= muerte. Se conoce como eutanasia activa al acto mdico orientado explcitamente a ponerle fin a la vida de un paciente vctima de una enfermedad incurable y ya en fase terminal, por requerimiento suyo y debido a la intratabilidad del dolor o de los sufrimientos.El sufrimiento sin dolor fsico no es causal para solicitarla, y slo puede ser aplicada a pacientes en estado terminal y no a vctimas de enfermedades crnicas, degenerativas, mentales o de ancianidad. Ningn mdico puede practicarla sin la libre solicitud y consentimiento del paciente y sin reunir todos los requisitos estipulados por la sentencia. No podr jams convertirse en prctica habitual de una institucin o para determinada enfermedad, de acuerdo con lo que hasta ahora se prev. Esto disipa, al menos por el momento, los comprensibles temores de que se abuse de la medida y de que se la emplee contra las minoras dbiles.No es eutanasia la aplicacin de frmacos para aliviar el dolor u otros sntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Si se aplican convenientemente los principios ticos es no slo aceptable sino aconsejable y necesario en ocasiones. Siempre debe procurarse no impedir que el enfermo pueda actuar libremente en la disposicin de su ltima voluntad y en el caso de que los medios usados lleven aneja la obnubilacin o prdida de conciencia, ser necesario el consentimiento del enfermo.Tampoco es eutanasia la omisin o retirada de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal, pues est ausente la accin positiva de matar y la posibilidad de una vida natural. A esto le llaman algunos autores adistanasia. Es el mdico consultando en algunos casos lmite a otros colegas-, o los comits de tica de algunos hospitales, los que deben determinar qu medios se pueden considerar proporcionados y cules desproporcionados para un paciente determinado, teniendo en cuenta sus circunstancias concretas. No obstante, hay una serie de medios que hoy da se consideran habitualmente como ordinarios o proporcionados (la hidratacin y la nutricin -por boca o sonda nasogstrica- son los cuidados bsicos mnimos).

3.1 Blgica El Senado Belga aprob el 16 de mayo de 2002 una ley que permite provocar la muerte a los enfermos mediante tcnicas mdicas. La ley relativa a la eutanasia no modifica el Cdigo penal, pero asegura la proteccin jurdica del mdico que la practica bajo ciertos requisitos: peticin de su paciente, mayor de edad o menor emancipado, adems del respeto de ciertas condiciones de fondo y de procedimiento. La ley se promulg el da 28 de mayo, y el 22 de junio de ese mismo ao fue publicada en el Moniteur BelgeLa ley belga entiende por eutanasia el acto practicado por un tercero, que pone fin intencionadamente a la vida de una persona a peticin de staEl mdico que recibe la peticin deber verificar que el paciente se encuentre en una situacin clnica sin esperanza y que comporte un sufrimiento fsico o psquico constante e insoportable, que no pueda ser calmado y sea consecuencia de un accidente o de trastorno patolgico grave e incurableEl mdico debe asegurarse de la persistencia del sufrimiento fsico o psquico del paciente y de su voluntad reiterada, y debe consultar a otro mdico en cuanto al carcter grave e incurable de la afeccin, el cual, tras examinar la historia clnica y al propio paciente, se asegure y constate que dicho sufrimiento fsico o psquico existe y es constante, insoportable, y no puede aliviarse. Antes de que pasen cuatro das de la muerte del paciente, el mdico deber entregar a una Comisin federal de control y evaluacin, integrada por doctores, juristas y expertos en cuestiones ticas, un documento en el que figuren todos los datos que permitan verificar el respeto de las condiciones previstas por la ley.Los pacientes no tienen que ser belgas necesariamente ni residir en Blgica para acogerse a la ley, aunque es necesario ser tratado por un mdico belga. Una vez expuestos el camino jurdico de la legislacin y los puntos principales de la ley, exponemos en el apartado siguiente cmo se ha aplicado.El argumento de la pendiente resbaladizaSe entiende por pendiente resbaladiza (slippery slope) o plano inclinado, el proceso por el cual, una vez admitido un determinado comportamiento cuestionable se hace ms fcil la progresin hacia otro comportamiento situado en la misma lnea que el primero, pero an menos admisible o ms cuestionable.En trminos generales, el argumento de la pendiente resbaladiza estipula que aunque haya buenas razones para hacer A, ciertamente no se debe hacer porque si hacemos A esto provocar que se acabe haciendo B (que es algo sutilmente diferente a A), y si se hace B esto provocar que se acabe haciendo C (que es tambin ligeramente distinto de B), y as sucesivamente hasta llegar al punto en que se haga Z (el nmero de elementos es, en principio, indiferente), que habr sido provocado por Y, X, W, etc. y, en definitiva, por A. Puesto que Z es algo rechazable, inaceptable, injustificable y puesto que se ha llegado a ello a causa de haber hecho A, la conclusin es que si no se quiere hacer Z debe evitarse hacer A. Porque aunque Z sea inaceptable, no podremos evitarlo porque habremos aceptado hacer Y, que a su vez no podremos evitar porque previamente habremos hecho X y as sucesivamente hasta llegar a B, que no podremos evitar porque habremos hecho A. En conclusin, para evitar Z debemos evitar A, porque si es fcil evitar A, no lo es, en cambio, evitar los siguientes estadios, de forma que Y es casi imposible de evitar y Z es inexorable2. Por eso, justamente, se trata de una pendiente y por eso es resbaladiza. (Vega 2005)La pendiente resbaladiza (PR) es un argumento muy utilizado en el mbito de la Biotica, vlido si se emplea correctamente, y que nos seala con certeza las consecuencias previsibles y evitables por tanto que se producirn en el caso de liberalizarse algunas prcticas en contra de la vida y de la dignidad del ser humano. (Ortega 2003)El paso o Nivel A, inicio de la PR, es una ley que autoriza el suicidio mdicamente asistido cuando se cumplen tres requisitos: 1 plena voluntariedad, 2 condicin de enfermo terminal, 3 padecer dolores insoportables.El descenso por la pendiente hasta alcanzar el Nivel B se producira cuando se permiten los casos no voluntarios e involuntarios (ancianos dementes, enfermos con perturbaciones mentales, etc.). El descenso por la pendiente hasta alcanzar el Nivel C se producira cuando se permite el suicidio mdicamente asistido en enfermos incurables no terminales, o que no estn en situacin irreversible, o con enfermedades de las que se pueden curar.El descenso por la pendiente hasta alcanzar el Nivel D se producira cuando se permite el suicidio mdicamente asistido por motivos de sufrimiento psicolgico, por prdida de la autonoma, escasa calidad de vida, sentimiento de ser una carga econmica, etc. (Ortega 2003) Tambin el fenmeno de la PR sostiene que se producir un retraso en el desarrollo de la Medicina paliativa y del tratamiento del dolor (Nivel E), y que si se legaliza el suicidio mdicamente asistido se legalizar la eutanasia activa voluntaria o viceversa (Nivel F).El esquema que se propone es, naturalmente, un esquema arbitrario, que consta de seis pasos: A, B, C, D, E y F. Podra tener ms o menos niveles, ser diferente el significado de cada uno o tener otro orden. Los pasos que van sucedindose por la PR en la eutanasia deben entenderse desde un punto de vista legal y social, aunque desde el punto de vista moral el nivel B, por ejemplo, sea ms grave que el nivel C. Es preciso sealar que no hay que alcanzar el grado inferior de cada nivel plena involuntariedad, ausencia total de enfermedad o de dolor-para poder afirmar que ha habido un deslizamiento por la PR (Ortega 2003)3.2 MxicoLa Ley de Voluntad Anticipada prohbe la prctica de la eutanasia activa, al sealar en el artculo 2 que no se permiten ni facultan bajo ninguna circunstancia la realizacin de conductas que tengan como consecuencia el acortamiento intencional de la vida (Art. 2). Sin embargo, como mencionamos anteriormente s permite la eutanasia pasiva4. SUICIDIO ASISTIDOCon este nombre se designa la muerte que el enfermo terminal se procura empleando los medios sugeridos o proporcionados por un mdico (pastillas, inyeccin letal, etc.). El paciente en este caso es el sujeto activo, auto administrndose frmacos una vez que ha sido asistido y aconsejado por un mdico. (Fonnegra, 2001)La eutanasia y el suicidio asistido (las dos modalidades de muerte mdicamente asistida) son acciones muy parecidas porque ambas tienen la clara intencin de ayudar a causar la muerte de un paciente, que es lo que ste quiere. Se distinguen entre s porque en el suicidio asistido el mdico se limita a proporcionar a la persona los medios para que se suicide, pero no realiza la accin que causa la muerte. Es mejor hablar de suicidio mdicamente asistido para distinguirlo del suicidio asistido, sin adjetivo, que sera la ayuda para que alguien se suicide, pero fuera del contexto mdico (la razn por la que la persona quiere morir no proviene de una enfermedad y la persona que ayuda no es un mdico). El nico lugar en que el suicidio asistido est permitido es en Suiza, siempre y cuando los motivos para ayudar a morir sean altruistas y no por inters personal de quien ayuda. (Alvarez, 2013)Mtodos para realizar una muerte asistida consisten en proporcionar frmacos mortales a la personas solo unas horas despus de haber llegado a estos establecimientos. El escribir la receta de una sustancia letal si as lo solicita un paciente con una enfermedad terminal, siempre que puedan confirmar el pronstico fatal, la capacidad del paciente de tomar decisiones, y le hayan informado sobre otras alternativas factibles, como la atencin en un hospicio u opciones de control del dolor. No se exige que haya mdicos en el momento del suicidio, y no estn autorizados para administrar la sustancia letal. El paciente decide con independencia del mdico dnde y cundo desea morir, o incluso arrepentirse de hacerlo. ticamente, su implicacin en este caso es que pueden verse influidos por sus propios puntos de vista personales sobre la moralidad de la muerte asistida. Como mdico responsable, tendra sin duda quieren beneficiar a su paciente, aunque esto no significa que se adhiera a todas y cada una peticin del paciente, sobre todo cuando los enfrentamientos de solicitud con sus propios valores, o la solicitud es para hacer algo ilegal. Es posible que desee considerar otras formas que podran beneficiar a su paciente en la difcil situacin que ella se encuentra en, por ejemplo, mediante el tratamiento de la depresin (que puede o no estar relacionada con su diagnstico) o por su sealizacin para vas de apoyo.Hay una preocupacin tica adicional alrededor de la insistencia de la paciente que no divulga su solicitud a su familia GP u otros trabajadores de servicios. Normalmente no debe violar las confidencias de un paciente adulto aparentemente competente.Sin embargo, dado que su capacidad mental est en cuestin, y ella est evidenciando un deseo de auto-dao, usted puede sentirse justificado al tratar de convencerla para compartir sus planes con los dems, o, en ltima instancia, en la violacin de la confidencialidad si cree que esto que se requiere en sus mejores intereses. Pero por las razones que he expuesto, acceder a la peticin de este paciente expondra usted profesional y legal, y usted hara bien en buscar el consejo de su cuerpo profesional y las aseguradoras de responsabilidad profesional y de buscar otras maneras de beneficiar a este paciente. (Stone J, Burley C & Kwiatkowski R. 2012)La eutanasia y el suicidio mdicamente asistido se permiten en Holanda, Blgica y Luxemburgo. El suicidio mdicamente asistido (pero no la eutanasia) se permite en los estados de Oregon, Washington y Montana en los Estados Unidos (prefieren hablar de ayuda para morir, aid in dying, porque el trmino suicidio suele asociarse, de manera peyorativa, a la muerte que se causa una persona no como resultado de una decisin racional sino por el efecto de una perturbacin mental). En Colombia se podra aprobar pronto un proyecto de ley para regular la eutanasia, que fue autorizada en 1997 por la Corte Constitucional. En muchos otros pases hay un debate importante para decidir si debe o no permitirse la muerte mdicamente asistida: en los Estados Unidos, Canad, el Reino Unido, Francia, Espaa y Australia; varios de ellos privilegian la modalidad del suicidio mdicamente asistido.En Mxico, se han dado cambios legales para que los pacientes puedan rechazar los tratamientos que slo aaden ms sufrimiento, aunque la consecuencia sea que mueran, lo cual tambin da seguridad a los mdicos de que no tendrn problemas legales por la muerte del paciente. Este paso se dio primero con la Ley de Voluntad Anticipada para el DF, vigente desde 2008. Despus, a nivel federal se reform la Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos (un nombre ms apropiado), pero su reglamento no ha sido aprobado, no porque se desaprobara: simplemente se desatendi. (Alvarez, 2013)Ambas leyes establecen que el paciente que ya no recibe tratamientos curativos debe recibir cuidados paliativos, aun cuando estos disminuyan su conciencia o aceleren su muerte. Las leyes prohben la eutanasia y, aunque se entiende que los legisladores hayan decidido realizar los cambios de manera paulatina, es deseable que se deje abierta la puerta para aprobarla ms adelante. Si bien en la mayora de los casos la suspensin de tratamientos intiles y los cuidados paliativos son suficientes para que la gente muera bien, no siempre se puede aliviar el sufrimiento fsico o emocional, y en esas condiciones, hay pacientes que prefieren adelantar su muerte.

5. DISTANASIALa actividad mdica actual utiliza abundante cantidad de conocimientos y recursos tecnolgicos y farmacolgicos, que han contribuido al bienestar de las personas. Sin embargo, existe una zona limtrofe ms all de la cual, el beneficio obtenido con la aplicacin de ms tecnologa se torna insignificante y se convierte en perjuicio, genera maltrato, insatisfaccin, desperdicio de recursos y una sensacin de fracaso y prdida del sentido del quehacer mdico. La distanasia es una muestra de estas circunstancias.

Esta intervencin o procedimiento mdico que no corresponde al objetivo de beneficiar a la persona cuando est en fase terminal, y que prolonga, en forma intil y con sufrimiento, el proceso de morir, promoviendo la postergacin de la muerte. La definicin de distanasia establece una relacin de causalidad entre el mdico como agente de una accin y un paciente quien sufre sus efectos, los cuales pueden ser calificados como intiles o perjudiciales.

Conocida tambin como obstinacin teraputica o encarnizamiento teraputico; la distanasia (del griego dis-thanatos, mala muerte), se clasifica como una mala praxis mdica y que el profesional de la salud debe estar perfectamente preparado para comprender que su prctica profesional tiene ciertos lmites, los cuales hay que saber reconocer y aceptar.El principio fundamental de no hacer dao juega un papel muy importante pero sobre todo incorporar el concepto de muerte como parte del proceso de la vida. Lo anterior requiere de una buena preparacin al respecto y de incorporar elementos de Tanatologa y Cuidados Paliativos en la formacin de los mdicos y en general de todo el personal de salud, para no incurrir en este tipo en de errores. (Garn. A. 2008).Distanasia en el mundo es, dentro de estos temas, el que se guardan menos diferencias con respecto de Mxico, y esto es porque los factores relacionados con la distanasia o encarnizamiento medico son comunes en toda sociedad, si bien el contexto social cambia en todos hay constantes comunes un alto porcentaje, hablamos de familias que sin un apoyo o informacin tienden a desear preservar la vida de su ser querido, una medicina con avances que permiten mantener la vida con los mltiples medios tecnolgicos alcanzados hoy en da, legislaciones y protocolos que suelen resultar en distanasia, en cada hospital en la unidad de cuidados intensivos, hay equipos mdicos preparados para preservar la vida como primer objetivo por sobre la dignidad o calidad de vida.En el tema legal se hayan diferencias, mas por el sistema legal, que por el sistema de salud, es decir, el medico de pases del primer mundo puede ser demandado por cualquier negligencia, la distanasia es negligencia siempre que pueda ser probada, en Mxico es diferente, las leyes antes mencionadas son tibias en sus intenciones, quedando lejos an del ver la distanasia como delito, siempre puede hablarse de un mdico muy comprometido con preservar la vida, con un mdico que se le puede acusar y criticar por no tener una visin que tome en cuenta al paciente, pero eso es todo.Es delito la eutanasia, pero no es delito mantener la vida a menos que transgreda las leyes antes mencionadas, el problema aqu es que en ambas se requiere la voluntad del enfermo y si hablamos de un enfermo que no puede dar a conocer su voluntad, ah el lmite es el dinero de la familia, y/o la voluntad de la familia y el mdico. Prestndose para una serie de situaciones donde cada una de las partes vea nicamente por sus intereses, dejando de lado, calidad de vida, o la dignidad del enfermo, por ejemplo, familiares que no estn dispuestos a aceptar la perdida, mdicos que en sector privado pueden cobrar por da estancia intrahospitalaria o consulta a domicilio etc. Generalizar nunca sera correcto, una vez ms se trata de analizar y particularizar el caso. (Valbuena A, 2008).6. ABANDONOSe designa as a la muerte que ocurre en circunstancias degradantes, indignas y humillantes, no por el abuso ni el empleo indiscriminado de los avances biotecnolgicos que retardan la muerte, sino por lo contrario: la carencia de la atencin mdica mnima que le proporcione al enfermo analgesia adecuada para soportar dolores agobiantes, de medicacin para los sntomas propios de la enfermedad (oxgeno para la disnea, higiene corporal para prevenir las escaras en las zonas de presin, medicacin para controlar las nuseas y el vmito, etc.), y de informacin acerca de la gravedad del pronstico y la cercana de la muerte. Este tipo de muerte, que sucede en circunstancias de desamor, abandono mdico y deshumanizacin, es frecuente en una franja de la poblacin de escasos recursos y privada, que carece an de los servicios de salud bsicos. (Fonnegra, 2001)Tema difcil de separar en Nacional o InternacionalNos parece que aqu el dilema tico est ms en lo social que en lo profesional, porque tiene subtemas de tipo econmico poltico que favorecen el que sectores de poblacin o regiones geogrficas tengan menor acceso a servicios mdicos, hablamos de lugares lejanos a comunidades establecidas con los servicios mnimos y en este contexto podemos hablar de las comunidades en la sierra mexicana o de parte del continente Africano.En este caso la complejidad se eleva y sobrepasa el tema de una legislacin o tica profesional, una forma en que actualmente se incide en esta situacin es a travs de organizaciones internacionales no lucrativas como mdicos sin fronteras, as como ayuda humanitaria por parte de la ONU o UNICEF.Tambin existe abandono en otras circunstancias, aunque en menor incidencia que el ejemplo anterior, y ello est bien legislado, de hecho a pesar de que a veces resulta complicado hablar de negligencia mdica, porque un juez no condenar sin pruebas absolutas en contra de un mdico que se presume acta siempre de buena voluntad y en el mejor inters de su semejante, dada la naturaleza de su profesin; sin embargo, esta negligencia en particular es fcil de probar, hablamos de abandono del enfermo, que requieren de la presencia del mdico hasta que haya pasado el riesgo respectivo, por ejemplo, en los procedimientos anestsicos, quirrgicos y algunas tcnicas especiales, o en el caso de enfermos graves cuyo mdico tratante sale de vacaciones o viaja sin dejar resuelta la situacin o bien, entrega atenciones a distancia o por telfono. Si estas actuaciones se asocian a un dao, ste puede ser atribuido a un actuar profesional negligente y fundamentar as una demanda. (Chomal T. 2008)7. CUIDADOS PALIATIVOSLos cuidados paliativos buscan procurar bienestar al enfermo hablamos de un programa coordinado e interdisciplinario que presta servicio de control del dolor y de los sntomas y brinda apoyo a las personas con enfermedades mortales y a sus familiares. El cuidado paliativo, como aproximacin cientfica y humana al tratamiento mdico de pacientes incurables, incluye principios, valores y tcnicas diferentes de las del cuidado mdico tradicional. El objetivo es mantener o mejorar; si es posible, la calidad de vida del paciente -en el marco del significado que la vida y la enfermedad tienen para l - y en aliviar sus sntomas, no en tratar de erradicar la enfermedad ni de prolongar la vida. (Fonnegra, 2001)

Principios ticos relevantes en medicina paliativaColumnas especialmente relevantes en la atencin de pacientes desahuciados:a) Principio de veracidadFundamento de la confianza necesario en todas las relaciones interpersonales. Podemos resumirlo en comunicar la verdad al paciente y a sus familiares para posibilitar su participacin activa en el proceso de toma de decisiones. Sin embargo, en la prctica hay situaciones en las que el manejo de la informacin genera especial dificultad para los mdicos. Para el manejo de la informacin en Medicina Paliativa se han de aplicar con prudencia los cuatro principios bsicos de la tica clnica: no-maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia, guiados por la virtud de la prudencia.b) Principio de proporcionalidad teraputicaEl principio de proporcionalidad teraputica sostiene que existe la obligacin moral de implementar todas aquellas medidas teraputicas que guarden una relacin de debida proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relacin de proporcin no se cumple se consideran desproporcionadas y no seran moralmente obligatorias. Por tanto, para determinar si una intervencin mdica es o no moralmente obligatoria en un determinado paciente, se debe realizar un juicio de proporcionalidad. La relevancia moral de este juicio estriba en que sera moralmente ilcito omitir aquellas intervenciones mdicas que se juzguen como proporcionadas; ello representara una forma de eutanasia por omisin "eutanasia pasiva".Los elementos que siempre deberan ser tomados en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervencin mdica, son:- La utilidad o inutilidad de la medida; - Las alternativas de accin, con sus respectivos riesgos y beneficios; - El pronstico con y sin la implementacin de la medida; - Los costos: fsicos, psicolgicos, morales y econmicos.La valoracin moral de nuestros actos no puede ser reducida a un mero balance de sus consecuencias positivas y negativas. Existen actos que -por su misma naturaleza- son siempre ilcitos. Ninguna buena consecuencia (social o econmica, por ejemplo) podra justificarlos. A nadie le est permitido matar o daar en su integridad a una persona, cualquiera que sea la ganancia en juego. En este sentido, podemos decir que el viejo aforismo mdico "lo primero es no daar" (primum non nocere) se encuentra aun plenamente vigente. c) Principio del doble efecto en el manejo del dolor y la supresin de la concienciaEs frecuente que los enfermos terminales presenten dolor intenso, dificultad para respirar o sntomas como ansiedad, agitacin, confusin mental, etc. Para el manejo de estos sntomas muchas veces es necesario utilizar drogas como la morfina, que puede producir una baja en la presin arterial o una depresin respiratoria, u otros frmacos que reducen el grado de vigilia o incluso privan al paciente de su conciencia. Para esto existe un principio tico, llamado voluntario indirecto o doble efecto, que seala las condiciones que deberan darse para que un acto que tiene dos efectos -uno bueno y uno malo- sea lcito. Estas condiciones son:- Que la accin sea en s misma buena o, al menos, indiferente; - Que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo tolerado; - Que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo; - Que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido.Si aplicamos estos requisitos al tratamiento analgsico con drogas como la morfina vemos que, si lo que se busca directamente es aliviar el dolor (efecto bueno) habiendo agotado otras terapias que carecen de los efectos negativos mencionados, no habra inconvenientes ticos en administrar morfina. e) Principio de prevencinPrever las posibles complicaciones y/o los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en la evolucin de una determinada condicin clnica es parte de la responsabilidad mdica (deber de previsibilidad). Implementar las medidas necesarias para prevenir estas complicaciones y aconsejar oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de accin a seguir en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de accin que conduciran a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa oportunamente sobre las conductas que se adoptarn en caso de que se presenten, por ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad para respirar, o incluso un paro cardio-respiratorio, es frecuente que se tomen malas decisiones, que despus es muy difcil revertir.f) Principio de no-abandonoUn ltimo principio al que quiero hacer referencia aqu es el que algunos paliativistas han denominado principio de no-abandono. Este principio nos recuerda que, sera ticamente reprobable abandonar a un paciente porque ste rechaza determinadas terapias, siendo su deber intentar establecer una forma de comunicacin emptica para tal vez, hacer que el paciente recapacite, si eso fuera necesario.Pero existe otra forma ms sutil de abandono, tenemos, en general, mala tolerancia para enfrentar el sufrimiento y la muerte. La atencin de pacientes moribundos nos confronta, obligadamente, con estas realidades. Fcilmente podramos caer en la tentacin de evadir su trato, que frecuentemente genera una sensacin de impotencia. Habr que recordar, entonces, que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompaar y a veces tambin consolar. El acompaamiento a pacientes moribundos nos recuerda, as, nuestro deber moral de aceptar la finitud propia de la condicin humana y pone a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de toda persona, aun en condiciones de extrema debilidad y dependencia, tarea que no siempre resulta sencilla. (Taboada, 2000)En los ltimos aos, dentro de la atencin paliativa, ha ganado importancia el uso de la sedacin a pacientes en fase terminal. Esta intervencin puede ser leve o profunda, intermitente o continua, e ir o no acompaada de la suspensin de hidratacin. Cuando se trata de una sedacin profunda y continua, en la que se suspende la hidratacin al paciente (para no prolongar su situacin), podemos hablar de sedacin terminal, la cual tiene indicaciones precisas: 1) no hay otra forma de aliviar el sufrimiento del paciente, y 2) su expectativa de vida es menor a una o dos semanas. En el contexto de la atencin paliativa, una opcin legal para los pacientes que desean poner fin a su vida pero no quieren o no pueden optar por la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido es dejar de alimentarse e hidratarse. Es una alternativa de la que se habla cada vez abiertamente en otros pases, se explica a los pacientes y familiares qu implica, qu deben esperar con ella y qu apoyo paliativo se les puede ofrecer para aliviar los sntomas que surjan. (Alvarez, 2013)7.1 EspaaLa mejora de la atencin de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Espaola en la dcada de los 90. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir: la implementacin de recursos especficos, la mejora de la atencin en los recursos ya existentes, la formacin de profesionales y la educacin de la sociedad y su participacin a travs del voluntariado.La facilitacin del uso de analgsicos opioides es tambin vital para una mejora de la atencin, y una medida que recomiendan unnimemente todos los expertos y la Organizacin Mundial de la Salud.La Sociedad Espaola De Cuidados Paliativos es una asociacin de profesionales interdisciplinar, entre cuyos objetivos destacan los de la promocin de una buena calidad de atencin de los enfermos terminales, la docencia de los profesionales, la investigacin y la ayuda y asesoramiento a la Administracin para el desarrollo y la implementacin de los Cuidados Paliativos en nuestro pas. Fue fundada en enero de 1992 y tiene ms de 300 miembros, procedentes de diferentes especialidades y mbitos de atencin, y con diferentes profesiones sanitarias. (SECPAL, 2005).7.2 ColombiaEn Colombia, los cuidados paliativos se iniciaron en los aos ochenta, y si bien no han tenido la difusin esperada, s han colaborado en forma tangible a crear una conciencia acerca de la responsabilidad del ser humano frente a la calidad de su propio proceso de morir, y han facilitado a cientos de pacientes una muerte digna. (Fonnegra, 2001)

7.3 MxicoSe decreta la Ley de voluntad anticipada para el Distrito Federal en 2008, mucho despus que en los ejemplos anteriores, misma que se relaciona e impulsa los Cuidados PaliativosA partir de la modificacin de la Ley General de Salud (2009) se cre el Programa Nacional de Cuidados Paliativos (PALIAR) como parte de otro ms amplio llamado Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) dependiente de la Secretaria de Salud.Otra iniciativa de la Secretaria de Salud para impulsar los Cuidados Paliativos es la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CINSHAE). Esta Comisin se rene mensualmente los representantes de cada hospital para reportan avances, dificultades y xitos en los programas de Cuidados Paliativos.An no hay un sistema gubernamental de auditora, evaluacin o control de calidad que monitoree el estndar de prestacin de servicios de Cuidados Paliativos, pero en el Instituto Nacional de Cancerologa (INCAN) se estn desarrollando instrumentos para la monitorizacin y auditoria.En Mxico se han publicado varias normas y guas: En 2008 un grupo de expertos en el tratamiento del dolor y los Cuidados Paliativos elaboraron una gua clnica llamada Clnicas del dolor y cuidados paliativos en Mxico acerca del uso de opiceos y sus efectos secundarios proponiendo un nuevo esquema de tratamiento.En 2009 se public en impreso y online el Manual de Procedimiento de Instituto Nacional de Pediatra14 con informacin organizacional de procedimientos locales del instituto de pediatra.El Grupo SICALIDAD, conformado por algilogos, public en el ao 2010 la Gua de Prctica Clnica de Cuidados Paliativos de la Secretaria de Salud.Se public en 2012 el Manual de cuidados paliativos para pacientes con cncer16}En 2009 se hizo una modificacin a la Ley General de Salud y se public la Ley en Materia de Cuidados Paliativos (artculo 166 Bis), que permite proveer de Cuidados Paliativos al enfermo terminal. La norma oficial y el reglamento todava no estn autorizados a pesar que, por constitucin, debe seguir a la ley en un plazo no mayor de 3 meses. (Pastrana, 2012) Elena Guerra SaucedoDISCUSINLa diferencia de estar entre los mejores pases en el ndice de Calidad de Muerte radica en varios puntos: la capacitacin tanto de Mdicos como enfermeros involucrando desde el diagnstico oportuno hasta el tratamiento final del paciente cuyo sntoma principal es el dolor; la calidad de las instalaciones de salud es otro determinante, en un pas donde los recursos en el sector salud no son los adecuados y se trabaja con lo que se tiene no es posible dar la atencin adecuada a las demandas de pacientes terminales, ya que involucra papeleo, el deber usar analgsicos que haya en lugar de los indicados, el compartir la habitacin con otro paciente quitndoles a ambos intimidad, el slo tener permitido una visita y negar a menores de edad el paso impidiendo que el paciente est cmodo y tranquilo en sus ltimos das; tambin influye la falta de leyes al respecto, la eutanasia activa no est aprobada mientras que la pasiva s; siendo muchas enfermedades crnicas por lo cual dejan a los pacientes sufriendo hasta los ltimos segundos y teniendo una muerte tan dolorosa como lo fue la enfermedad. Las diferencias sobre eutanasia activa y pasiva, en lo prctico son amplias, la primera se refiere a causar directamente la muerte que de otra forma no habra sucedido (en ese momento) mientras que la segunda habla de no realizar medidas para reanimar al paciente. Moralmente no hay diferencia, en ambos casos se est llegando a la muerte de alguien que sufra. Legalmente tiene toda la diferencia, Mxico es el ejemplo perfecto, donde la eutanasia activa est penalizada con crcel mientras que la pasiva est permitida siempre y cuando el paciente sea apto y se solicite el formato de voluntad anticipada. As como todos queremos vivir dignamente, queremos morir igual. En lo personal para que un paciente tenga una muerte digna considero importante estar libre de dolor en la medida de lo posible, cmodo, tranquilo, y el tener la seguridad que las persona que se dejan estarn bien emocional y econmicamente; obviamente lo ideal sera morir en casa, pero cuando no sea posible estar en una habitacin cmoda rodeado de gente significativa sera suficiente. La familia toma un papel importante al momento que un paciente decide terminar con su vida. Pueden apoyar o estar en desacuerdo; y su punto de vista afectara la decisin que tome. Si estn de acuerdo el paciente se sentir no slo apoyado, sino aliviado de saber que su familia no sufre (tanto) por su muerte y lo ha aceptado. En caso contrario (que la familia no lo acepte) ser an ms pesada la carga sobre el enfermo y el Mdico que lo practique (si es el caso). Por lo que la comunicacin en este aspecto es sumamente importanteAhora, respecto al personal que realiza la eutanasia activa, pasiva, suicidio asistido, etc; le deja consecuencias, tal vez sepa que est haciendo lo que cree correcto al ayudar a alguien a morir de manera digna, sin dolor, tranquila; pero no quita el hecho que est matando a un paciente. Lo tico a veces puede pesar ms que lo legal; sin mencionar que no siempre la familia est de acuerdo con la decisin que toma el paciente y si no fue eutanasia pasiva es probable que el Mdico pierda su licencia, en el mejor de los casos. En este aspecto nosotros como Mdicos debemos saber si estamos preparados para cometer dicho acto, en caso contrario recomendar otro profesional que lo pueda hacer, no se debe negar el derecho al paciente por la tica que uno tenga. En Mxico, por la investigacin que realizamos considero que lo tico, religioso y legal no permiten en su conjunto realizar leyes permisivas respecto a suicidio asistido y los distintos tipos de eutanasia; sin embargo creo que la mayor razn para no tener estas opciones disponibles es la legal. La falta de leyes limita la realizacin de los procesos; si la familia no apoya la decisin aunque el Mdico y el paciente hayan formado un acuerdo se puede llegar a perder la licencia y penalizar con tiempo en prisin si lo ayuda a morir. Teniendo las leyes establecidas sera el inicio para llevar la atencin haca est tema y, permitir directamente a los pacientes que elijan. Para cambiar la opinin legal y publica en este pas considero la muerte digna un mejor concepto, ya que engloba tener la decisin de morir y las condiciones en las cuales se desea hacerlo; le dara a la gente una perspectiva diferente si se dieran a conocer las diferencias entre las calidad de muerte que tiene las personas, por lo general, cuando se encuentran hospitalizadas y la que deberan tener. La muerte digna es un concepto amplio que permitira a la gente saber cmo quiere morir y que es necesario cambiar la situacin del pas para poder lograrlo.

CONCLUSIONESDespus de realizar la investigacin sobre la calidad de muerte, conocer estadsticas y el estado del tema en Mxico puedo decir que las decisiones son variadas, dependiendo tanto del contexto cultural, tico, religioso, Mdico y, por supuesto del pas. Aproximadamente slo un tercio de las muertes se dan de manera espontnea, por lo que en nuestro pas debera existir ms informacin al respecto, propuestas de leyes, normas oficiales en los hospitales y capacitacin Mdica. Como pudimos observar en el trabajo parte clave de la diferencia entre pases como Blgica y Holanda con nosotros es que en stos primeros ya existen leyes que aceptan, bajo ciertas condiciones, la eutanasia activa; y tienen la capacitacin y recursos tecnolgicos necesarios para realizarlos; los pacientes y sus familias tienen la opcin de elegir una muerte digna en lugar de pasar meses donde lo nico que el paciente hace es recibir tratamiento y sufrir por ste. Si logramos difundir informacin, aclarar conceptos sobre estos temas, ajustar expectativas; se dara un cambio importante en los pacientes terminales. Tenemos como ejemplo Holanda y Blgica para de ah partir y formar nuestras leyes que den un mejor trato en sus ltimos das a pacientes terminalesSi se tuviera una adecuada Medicina Paliativa, los casos de suicidio asistido disminuiran de manera importante.Es cierto que se tiene derecho a una calidad de muerte, y las opciones de este trabajo desde muerte digna, eutanasia pasiva, activa, suicidio asistido, son adecuadas tica, y medicamente aunque no siempre de manera legal; sin embargo la distanasia y la muerte por abandono son inaceptables en esas tres esferas. Se debe tener en cuenta la calidad de vida; antes de decidir no ayudar a la muerte de algn paciente: practicar RCP en alguien cuyo dao cerebral es tan extenso que le impedir recuperarse, con una enfermedad terminal que slo complicara su tratamiento (cncer de pulmn) sin posible supervivencia, no es efectiva; realizar RCP en un paciente con paro cardiaco por arritmia que puede ser controlada por frmacos y permitir al paciente desarrollarse casi normalmente es efectiva.La decisin se debe tomar en conjunto con la familia y la opinin del Mdico influye al dar esperanza o no sobre la recuperacin del paciente; sea la manera de morir que se elija todas conllevan un dilema tico que se debe resolver antes de llevar a cabo la accin. Cada quin debera poder participar un poco en su muerte pero, faltara que nos encontremos en la situacin especfica y ver si somos capaces de dejar morir a nuestros pacientes o nos aferramos a la inexistente (aunque siempre probable) probabilidad de que pueda mejorar. Juan Carlos Moreno Ortiz DISCUSION:El ndice de Calidad de Muerte clasifica a los pases que fueron estudiados porque el nmero fue reducido, cabe sealar- de acuerdo a su provisin de cuidados paliativos, acceso a tratamientos analgsicos, polticas y fondos pblicos para enfermos terminales, as como percepciones individuales y comunitarias de la muerte.Es decir, que estar como uno delos primeros pases en este ndice, el sistema de salud debe adems de prevenir la enfermedad, cuidar de la salud, y buscar la calidad de vida debe tener establecida una legislacin y medios para procurarle a sus ciudadanos una calidad de muerte, es decir cmo se maneja a lo largo del trabajo, una muerte digna que toma en cuenta la voluntad del moribundo, teniendo preparado apoyo y soporte para l y su familia durante estos procesos.Los pases que fueron clasificados en los primeros cuatro lugares son l Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Irlanda y Blgica Y en los ltimos cinco sitios quedaron Mxico, China, Brasil, Uganda e India. (Brasil y Mxico fueron los dos nicos pases estudiados en Amrica Latina).Respecto a la diferencia moral y legal entre eutanasia activa y pasiva se debe empezar por establecer que como el nombre lo dice la activa implica llevar a cabo una accin para cesar la vida y la pasiva bsicamente es no reanimar al paciente. Yo considero responder si oralmente hay diferencia o no, depender de la concepcin de moral en cada individuo, para m, siempre que el paciente lo pida y en conciencia y uso de sus facultades, hablando de un paciente terminal y en sufrimiento crnico, ser una continuacin de mi servicios hacia mi semejante sin otra intencin que aliviar, es moralmente aceptable en ambos casos, legalmente es otro escenario, en Mxico particularmente la diferencia es abismal, la eutanasia activa tiene consecuencias judiciales, es decir, crcel, mientras que recientemente la eutanasia pasiva est considerada por la ley de voluntad anticipada siempre que el paciente cubra los requisitos que esta menciona. Las caractersticas esenciales para tener una muerte digna deben ser individualizadas a cada paciente, pero en trminos generales hablamos de aliviar el dolor, buscar su confort, en un ambiente de amor rodeado por sus seres queridos, con asistencia psicolgica y religiosa segn sus creencias dndole oportunidad para prepararse sin temas inconclusos, sufrimiento o preocupacin por el sufrimiento de su familia quien tambin es apoyada en este proceso, pero lo que me parece fundamental, para considerar el concepto de muerte digna, es el hecho que se le haga saber puede ejercer su voluntad sobre su cuerpo y vida hasta el mismo momento de la muerte. El papel de la familia de un paciente que busca este tipo de opciones es fundamental en ambos sentidos, es decir, puede dificultar los deseos de su familiar, incluso en mbitos legales, o apoyar su decisin hacindola ms fcil, la importancia de como reaccione la familia reside en el hecho de que parte del proceso requiere que el paciente resuelva todo tema inconcluso, se sienta en paz y deje atrs el miedo y pesar por el dolor que causara la perdida en sus familiares, as como se espera contar con el soporte y afecto de los mismos durante sus ltimos momentos para reconfortarlo, en este sentido cabe sealar que en gran medida la postura de la familia siempre debe estar orientada y contando con el soporte de profesionales, mdicos, psiclogos, tanatlogos etc. Para que los elementos de la familia venzan sus miedos, lleve un proceso de duelo sano y acten apoyando a su familiar.Yo, desde mi ignorancia al no estar en esa situacin antes, considero que no tendran por qu existir consecuencias psicolgicas en el profesional que lleva a cabo estos procedimientos, porque para m queda claro que, siempre que hablemos de elementos antes mencionados como el paciente terminal en sufrimiento continuo, aliviar el sufrimiento es parte de mi papel como sanador, considero que para que hubiese conflicto yo debera tener la sensacin de que pude hacer ms, o que tena alguna mala intencin, pero no siendo as no debera existir conflicto personal ni psicolgico.En Mxico la mayor resistencia a permitir este tipo de opciones a los enfermos terminales, reside en los legisladores, considero esto porque hay muchos temas que representan conflictos ticos o sociales a los que se les da una legislacin apropiada, hblese de temas como el aborto, legislacin en temas de diversidad sexual, etc., pero siempre es una cuestin poltica, tema de votos, de opinin publica que se busca consensar, para no perder votos, las iniciativas de ley son monedas de cambio en temas de poder y poltica que no tienen el peso en s mismas sino en los logros o acuerdos bajo la mesa, porque si hablamos del tema tico-profesional creo que es el que menos conflicto representa, al estar informado el profesional puede ver la necesidad de permitir ejercer estos derechos a los pacientes que sufren indefinidamente sin mejores escenarios posibles; el tema de moral y religin puede ser abordado con campaas de informacin y sensibilizacin como se ha hecho en otros temas polmicos que actualmente ya se hayan legislados.Muerte digna sera ms poderoso si se le da la dimensin y matices que requiere, porque es un concepto ms completo que incluso puede llegar a incluir el de muerte por compasin, cultural e incluso mediticamente puede ser preparado a travs de campaas nacionales que sensibilicen y recuerden al mexicano que ha vivido perdidas, lo diferente que pudo haber sido su experiencia con sus seres que ya han partido, si le hubieran dado todo el soporte que la ley podra garantizarle en esos caso, as como dejar implcito que todos vamos para all y todos deseamos mantener la dignidad y recibir un trato humanitario que evite la distanasia o el sufrimiento indefinido porque es lo menos que merece el ser humano y todos somos humanos. CONCLUSIONESLos adelantos en medicina pueden cambiar la duracin de la vida, alterar y anticipar la condicin de salud y enfermedad pero si se pierde de vista que el bienestar va ms all de la ausencia de enfermedad o la no-muerte se perder lo inherente al ser humano, la dignidad, dejando de lado su voluntad , hacindolo vivir por vivir sin importar si est conforme con su calidad de vida, menospreciando el sufrimiento de un semejante con tal de ganarle la partida a la muerte una noche ms, y eso no es medicina, nuestro papel como sanadores es el alivio de nuestros semejantes y como se ha mencionado antes tenemos el privilegio de cuidar no solo la salud sino la calidad de vida hoy este tema me hace consiente de que tambin tenemos la posibilidad de otorgarle calidad y dignidad en la muerte, cerrando el ciclo de la vida, pues la muerte solo es otra parte de la vida misma, el medico no puede librar una batalla contra la muerte porque es parte del orden natural de las cosas, el mdico debe centrarse en servir a su semejante procurndole bienestar con todo lo que implica en temas de salud per o tambin buscar la calidad de vida y ofrecer sus servicios sin olvidad que la humanidad es un requisito en esta carrera, y un ser humano sabe que no es cuestin de nmeros ni hay absolutos; un paciente sin calidad de vida, que sufre debera tener siempre el derecho a incidir en su futuro. Creo que al valor de la vida, se le pueden adjudicar elemento bsicos para que se conozca tal cual el valor de la vida tales como dignidad, respeto, autonoma; dndole el poder de ejercer su voluntad hasta el fin de la misma. Las razones por las que las personas mantienen una u otra posicin tica con relacin a la eutanasia no deben estar en discusin porque son tan vlidas unas como otras. Lo que no es vlido es querer imponer a otros las convicciones personales o impedirles que acten de acuerdo con las suyas. En materia legislativa cada sociedad debera garantizar el respeto a la voluntad de todos sus ciudadanos, incluyendo momentos fundamentales de la vida como lo es la muerte.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Aguilera, Pablo En la frontera vida/muerte: problemas bioticos Editorial Universitaria 1990 Chile PP120-125 Alvarez, D. Ciruga General El derecho a decidir: eutanasia y suicidio asistido 2013; vol 35 (Supl. 2): S115-S118 Blanco, LG.Muerte digna: consideraciones biotico-jurdicas. Buenos Aires: Ad Hoc; 1997. Chomal T. Medical malpractice versus complication. Medwave 2008 Mar;8(2):e922 Cfr. I. Ortega, La pendiente resbaladiza en la eutanasia: ilusin o realidad?, en Annales Theologici 17 (2003) 85-88 Fonnegra de Jaramillo Isa, De Cara a la Muerte, Ed. Planeta, S,A,, Bogot, 2001, pp 84-95. Garn, A. (2008). Anlisis de la eutanasia bajo la perspectiva pragmtico utilitarista. Tesis, ESM postgrado, IPN. Gutirrez-Samperior C. Muerte con dignidad. Gac Med Qro 1999;9 Jonas H.Das Prinzip Verantwortung. Versuch einer Ethik fr die technologische Zivilisation. Frankfurt A.M.: Insel Verlag; 1979 Jochemsen H, Keown J. Voluntary euthanasia under control: further empirical evidence from the Netherlands.Journal of Medical Ethics1999; 25 (1): 16-21. Kuhn T.The Structure of Scientific Revolutions. University of Chicago Press: Chicago, 1962 Kbler-Ross E.Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo; 1969. Lan Entralgo P.Antropologa Mdica. Barcelona: Salvat; 1958. Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal. Gaceta Oficial del Distrito Federal, 04 de Abril de 2008, No. 307. Migone L. Las respuestas mdicas y sociales a las solicitudes de eutanasia. Medicina y Etica 2000;11:171 Pastrana T, De Lima L, Wenk R, Eisenchlas J, Monti C, Rocafort J, Centeno C (2012). Atlas de Cuidados Paliativos de Latinoamrica ALCP. 1a edicin. Houston: IAHPC Press. Ruiz Company, F. Hume: Compendio de un tratado de la naturaleza humana. Cuadernos de Filosofa. Valencia. Ediciones Tilde S.L. 1999. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Gua de cuidados paliativos. 2005. http://www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=dos Sgreccia E. Aspectos ticos de la asistencia al paciente moribundo. Revista Humanitas 1999; 4 (15): 435-450. Stone J, Burley C & Kwiatkowski R (2012) Ethics: 'Can you help me get to Dignitas?', The Psychologist, 25 (1) 52-55. Taboada R Paulina. EL DERECHO A MORIR CON DIGNIDAD. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2000 89-101. Valbuena A. La Distanasia. Paradoja del Progreso Biomdico. Revista Colombiana de Biotica 2008; 3145-193 Vega Gutirrez, Javier (2005): La pendiente resbaladiza en la eutanasia. Una valoracin moral, tesis doctoral dirigida por igo Ortega, Facultad de teologa de la Universidad Pontificia de la Santa Cruz, Roma Vidal M.Biotica: estudios de biotica racional. Madrid: Tecnos; 1994

35