Calcio y Vitamina D en el 2016

Dra. Claudia Campusano. Endocrinóloga

Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Clásicos Pilares de Salud Osea

Requerimientos de calcio en adultos

• 19 a 50 años: 1,000 mg/día

• 51 a 70 años: Hombres - 1,000 mg/día; Mujeres - 1,200 mg/día

• 71 años en adelante: 1,200 mg/día

Table 1. Nutrient recommendations for healthy adults for calcium, phosphorus, vitamin D, and protein by country

Sources: [1,3,8,9,10,11,12,15].

*Elderly (50 years of age or older).

Clin Nutr Res. 2015 Jan;4(1):1-8.http://dx.doi.org/10.7762/cnr.2015.4.1.1

© 2015 The Korean Society of Clinical Nutrition

Calculando la ingesta cálcica

Suplementos farmacológicos de calcio

• Carbonato de calcio: mas barato y disponible

– Con comida

• Citrato de calcio

– más costoso y menos Ca elemental por tableta

– Se absorbe bien con el estómago vacío o lleno.

– Indicado si hay poco o nulo ácido gástrico (uso de antiácidos, cirugía bariátrica, edad

• Otras formas orales:

– lactogluconato de calcio

– fosfato de calcio

– Malato di cálcico

• “Naturales”: ostra , hueso

– Contienen plomo

Suplementos farmacológicos de calcio

Contenidos variables por tableta

•Calcio elemental: 200 a 1000 mg

•Vitamina D de 125 a 800 UI

Aporte de calcio en salud óseaEvidencia en adultos

• DO: estudios muestra efectos positivos o nulos e incluso negativos con diferentes aportes de calcio dietético o suplemento

• Calcio no basta para protección antifractura

• Efectos adversos

500 mg 1,300 mg Meta de Ca

Calcium supplementation increased BMD at the spine but not at cortical sites.

Ego Seeman CJASN 2010;5:S3-S11

©2010 by American Society of Nephrology

Metanálisis Ca y Vitamina D y Fracturas

USPSTF Annals Int Med 2011

Calcio c/ o s/ vitamina D en Fractura de caderaMetanálisis de RCT

Reid, IR, Bolland, MJ, 2013, Maturitas, 77(1), pp. 1-3.

Vicky Tai et al. BMJ 2015;351:bmj.h4183©2015 by British Medical Journal Publishing Group

Calcio dietético y DO (1 y 2 años)

columna

CF

CT

Mark J Bolland et al. BMJ 2015;351:bmj.h4580

©2015 by British Medical Journal Publishing Group

Suplementos de calcio y fracturas totales

De

acuerdo

al riesgo

de

sesgo

Efectos adversos del calcio

Gastrointestinales

• Constipación

• Flatulencia

• Leve pero baja la compliance

Litiasis Urinaria

• No con calcio de dieta

• Suplementos aumentan calciuria

• WHI – (hazard ratio renal 1.17, 95% CI

1.02–1.34)

Degeneración macular??

•(NHANES) data

Bolland MJ et al. BMJ 2011 9;342:d2040.

Riesgo vascular y suplementos de calcio

Calcemia y fosfemia y ATE

Shin S et al. Eur Heart J, 2012,

TAC coronario

Población

coreana

Figure 1 Putative mechanisms by which calcium supplements increase

cardiovascular disease risk

Reid, I. R. (2013) Calcium supplements—vascular risks versus bone benefits?

Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2013.61

© I. R. Reid, used with permission

Riesgo CV y monoterapia con calcio Metanálisis y WHI (pacientes sin calcio previo)

Radford LT, Bolland MJ, Gamble GD, Grey A, Reid IR, 2013, Bonekey Rep, 77(1), pp. 1-3. Copyright 2013

Bolland MJ et al. BMJ. 2010;341:c3691.

Ca-VitD Incidence of Death

The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials

Journal of Bone and Mineral Research

Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002

The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in

Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials

• Evaluación de:

– Mortalidad global

– IAM

– Angina y sd coronario agudo

– ICC

• Reportes médicos, no de pacientes

• Certificados de defunción

Journal of Bone and Mineral Research

Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002

The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women: A Collaborative

Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials

Eventos CV

Journal of Bone and Mineral Research

Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0002

The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women: A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials

The Effects of Calcium Supplementation on Verified Coronary Heart Disease Hospitalization and Death in Postmenopausal Women:

A Collaborative Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials

Mortalidad global

Journal of Bone and Mineral Research

Volume 30, Issue 1, pages 165-175, 26 DEC 2014 DOI: 10.1002/jbmr.2311

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2311/full#jbmr2311-fig-0003

Xiao Q et al. JAMA Intern Med. 2013;173(8):639-46

Mortalidad y Suplementos de calcioHOMBRES Y MUJERES

Limitaciones de estas evidencias

• RCT no diseñados para eventos CV

• Detalles de cada paciente no siempre disponibles (mas de 10 o 20 años)

• Subpoblaciones con aportes claramente excesivos (dieta mas suplementos) si han mostrado aumento de riesgo cv

• (ej subgrupo WHI)

www.nof.org

Calcio es útil en salud ósea

Énfasis en calcio dietético

Evitar exceso

VITAMINA D

Rol de la vitamina D

• Osteoporosis

• Osteomalacia/raquitismo

• Fuerza muscular y caidas

Nutriente

metabolismo del calcio y fósforo

• procesos autocrinos, paracrinos y endocrinos distintos a los anteriores

Sistema hormonal esteroidal

• modulación de procesos inflamatorios y mecanismos de diferenciación, maduración y supervivencia en varios sistemas celulares

Antienvejecimiento y anticancer

Vitamina D en América Latina

¿Debemos medir vitamina D?

• Costo y disponibilidad

• Técnicas de medición

• SI en Grupos de riesgo:

• SMA, celiacos

• Cx bariátrica

• Drogas: antiepilépticos, corticoides, HAART

Valores normales de Vitamina D

Recomendaciones del IOM

>20 ng/ml (>50 nmol/L) para la salud ósea

Institute of Medicine 2011. Dietary references for calcium and VitD. Washington, DC,

Recomendaciones de Endocrine Society y AACE

• Deficiente <20ng/ml (<50 nmol/L)

• Insuficiente 20-30ng/ml (50-75 nmol/L)

• Adecuado >30ng/ml (>75 nmol/L)

J ClinEndocrinolMetab, July 2011, 96(7):1911–1930 3.

AACE news 2011

Ingesta Diaria Recomendada (RDA) de Vitamina D:

• 9-70 años 600 UI/d

• >70 años 800 UI/d

• Límite tolerado de ingesta 4000UI/d

Bischoff-Ferrari HA et al. N Engl J Med

2012;367:40-49

• 31,022 personas

• 76 años promedio

• 91% mujeres

• 1111fracturas de cadera

• 3770 no vertebrales

RR 37% p=0.02

RR 31% p<0.001

Interventional studies: Meta-analyses

Bischoff-Ferrari HA et al.

N EnglJ Med 2012;367:40-49

• 31,022 personas

• 76 años promedio

• 91% mujeres

• 1111fracturas de cadera

• 3770 no vertebrales

• Efecto solo en trabajos con aporte de dosis en cuartil superior

Vitamina D y riesgo cardiovascular

• En un estudio, la exposición a rayos UV tipo B en pacientes hipertensos contribuyó a normalizar sus cifras de PA.

• La vitamina D actúa como regulador negativo del sistema renina-A-A. Su deficiencia se asocia a HTA.

• National Health and Nutrition Examination Study (NHANES) 2001 to 2004: prevalencia de enfermedad coronaria (angina, IAM) era mayor en pacientes con vitamina D <20 ng/ml comparado con ≥30 ng/mL

• Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca.

Dose–response association between circulating 25(OH)-vitamin D and risk of cardiovascular

disease in 16 independent studies.

Wang L et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:819-

829

Copyright © American Heart Association

¿Cómo indicar suplementos de calcio?

• Indicar de acuerdo a la ingesta de calcio alimentaria

• Aumentar la dosis de suplemento de calcio lentamente para mejorar tolerancia

• Fraccionar con comidas

• NO más de 500 mg por dosis

• Usar sal de calcio adecuada

• Con normalidad de vitamina D

Conclusiones 2016

• El calcio es un coadyuvante indispensable en tratamiento para la osteoporosis

• Considerar y promover aporte dietético si es posible

• Complementar con suplementos farmacológicos apropiados

• Optimizar vitamina D

Conclusiones 2016

• Se requieren mas RCT con aporte de calcio y vitamina D para evaluar el riesgo CV

• La cantidad OPTIMA de calcio y vitamina D esta en discusión hoy

• Hasta disponer de mas evidencia se sugiere aporte prudente y evaluar ingesta dietética

• La asociación de vitamina D y riesgo CV y mortalidad son discutibles aun pero parece haber tendencia a considerarlo beneficioso

• La vitamina D puede ser protector o solo un marcador de riesgo no patogénico (asociación con sol, obesidad, actividad física…)

GRACIAS POR SU ATENCIÓN