PELVIS Y PELVIS Y CADERACADERA

UNIVERSIDAD DE UNIVERSIDAD DE SONORASONORA

ESCUELA DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

Anatomía de CaderaAnatomía de Cadera

Articulación de la cadera

La cadera es una diartrodia, de tipo enartrosisPosee dos superficies óseas

Cavidad cotiloidea (acetabulo)Cabeza del fémur

Cubiertas por: Cartílago hialinoUna cápsulaUna membrana sinovial.

Efectúa los movimientos de:FlexiónExtensiónAbducciónAducciónRotación internaRotación externa Circunducción.

Las superficies óseas Las superficies óseas articularesarticulares

CABEZA FEMORAL ACETABULO (hueso coxal o innominado) FormadoFormado por por:: ElEl ílion ílion ElEl isquion isquion ElEl pubis pubis

Consta deConsta de::

SuperfcieSuperfcie articular semiesférica articular semiesférica CONCAVACONCAVAEnEn pparte inferior una muesca arte inferior una muesca denominada escotadura denominada escotadura acetabularacetabular. . EnEn él se articula más de la mitad él se articula más de la mitad de la cabeza femoral. de la cabeza femoral.

Cuello FemoralCuello FemoralSe encuentra dSe encuentra distal a la istal a la cabeza del fémurcabeza del fémurUne a la región Une a la región trocantereanatrocantereanaCContinúa la diáfisis femoral. ontinúa la diáfisis femoral. El ángulo entre la diáfisis y El ángulo entre la diáfisis y el cuello femoral el cuello femoral

135 grados en el plano 135 grados en el plano frontal frontal ángulo de anteversión de ángulo de anteversión de alrededor de 15 grados alrededor de 15 grados en el plano lateral. en el plano lateral.

Cápsula articularCápsula articular

Se fija en el contorno de la cavidad acetabular Se inserta por delante en la línea oblicua o intertrocanterea del fémur Detrás cruza la parte media del cuello femoralLa superficie anterior del cuello del fémur en su totalidad, es intracapsular Mientras,la posterior solamente se encuentra dentro la mitad medial

LigamentosLigamentosLigamento iliofemoral Ligamento iliofemoral Ligamento pubofemoral Ligamento pubofemoral Ligamento isquiofemoral Ligamento isquiofemoral LigamentoLigamento redondo del fémur redondo del fémur

fovea de la cabeza femoral fovea de la cabeza femoral contiene la arteria del ligamento redondo derivada de la arteria obturatriz. contiene la arteria del ligamento redondo derivada de la arteria obturatriz.

ligamento transverso ligamento transverso CierraCierra la escotadura acetabular. la escotadura acetabular.

SinovialSinovialCubre la cara interna de la cápsula. Cubre la cara interna de la cápsula. En sentido proximal, cubre ambas superficies del En sentido proximal, cubre ambas superficies del acetabuloacetabulo. .

Anatomia MuscularAnatomia MuscularEl músculo psoasilíaco El músculo psoasilíaco

InsertaInserta en el trocánter menor en el trocánter menor

PotentePotente flexor de la cadera flexor de la cadera

RotadorRotador externo del fémur. externo del fémur.

Por detrás están los músculosPor detrás están los músculos::

PiramidalPiramidal de la pelvis de la pelvis

CuadradoCuadrado crural crural

ObturadorObturador interno interno

GéminosGéminosRotadoresRotadores externos externos del fémur del fémur a nivel de a nivel de la cadera.la cadera.

Glúteo Medio:Glúteo Medio: ElEl principal músculo de la cadera principal músculo de la cadera (función) (función)SeSe inserta distalmente en el trocanter mayor inserta distalmente en el trocanter mayorFunciónFunción es la abducción de la cadera es la abducción de la caderafibras anteriores ayudan en la flexiónfibras anteriores ayudan en la flexiónEstabilizaEstabiliza la cadera y la pelvis durante la marcha la cadera y la pelvis durante la marcha

GGlúteo lúteo MMenorenorAyudaAyuda alal glúteo medio glúteo medio EficienciaEficiencia es mucho menor es mucho menor

GlúteoGlúteo MayorMayorsese inserta hacia la parte posterior del fémur proximal inserta hacia la parte posterior del fémur proximal ExtensorExtensor de la cadera. de la cadera.

Irrigación de la CaderaLas arterias proceden:

circunflejas externaanterior e interna o posteriorRamas de la femoral.

La arteria obturatriz:Rama de la ilíaca interna (hipogástrica) Origina a la arteria del ligamento redondo llegando a la cabeza del fémur Participación en la irrigación de la cabeza femoral es mínima.

Arterias circunfleja anterior y posterior

forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral peforan la inserción capsular

Arteria circunfleja posterior: Por los vasos posterosuperiores otorga la mayor irrigación a la epífisis femoral.

Arterias epifisiarias:Nacen microarteriolas en arcadas Irrigan hasta la superficie de la cabeza femoral.

InervaciónLos nervios que inervan los músculos que actúan sobre la articulación inervan también esta articulación. Recive ramas de los nervios

Obturador Crural Isquiático mayorTambién la articulación de la rodilla.

Nunca debe omitirse la exploración de la cadera en pacientes que se quejan de dolor en la rodilla

Cartilagos de Crecimiento

EXPLORACIÓN DE CADERA

EXPLORACIÓN

1. INSPECCIÓN

2. PALPACIÓN

3. LIMITES DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS

FLEXIÓN EXTENSIÓN ABDUCCIÓN ADUCCIÓN ROTACION

Inspección

Reconocer las dos fases de la marcha:

Amplitud de la base Ritmo suave y continuo Segmento lumbar de la

columna Longitud de las piernas Zonas ant y post de la

cadera

Palpación Cadera dolorosa palpe bolsa ilieo pectínea Decúbito lateral bolsa trocanterica e

isquioglutea.

Limites de Movimiento y Maniobras

Flexión Extensión

Limites de Movimiento y Maniobras

Abducción

Aducción

Limites de Movimiento y Maniobras

DefiniciónDesplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello femoral.

Etiología: “MECÁNICA” Fuerzas de cizallamiento > Resistencia de la fisis

Epidemiologia:Sexo: 2-3 V / 1 M.Edad: adolescencia 13-15 varones; 11-13 mujeres.Raza: negra más frecuente.25% bilateral.

OBESIDAD. TRAUMATISMOS

ANILLO PERICONDRAL

COLÁGENO TRANSFISARIO

ALTURA DE LA FISIS

ÁNGULO DE INCLINACIÓN DE LA FISIS

Cuadro Clínico:

PRESENTACIONES:

Agudo (<3 semanas). Crónico (>3 semanas). Agudo sobre crónico.

Estable (deambulación [+] asistida o no). Inestable (deambulación [-] asistida o no).

ESTABLEESTABLEInicio lento. Inicio lento. Dolor referido a la rodilla Dolor referido a la rodilla o la ingle. o la ingle. Marcha antálgica, con la Marcha antálgica, con la actividad física. actividad física. Incapacidad para Incapacidad para caminar. caminar. Rotación externa. Rotación externa. Limitación de rotación Limitación de rotación interna y de abducción. interna y de abducción. Signo de Howorth Signo de Howorth (rotación externa a la (rotación externa a la flexión pasiva). flexión pasiva). Atrofia del muslo. Atrofia del muslo. Discrepancia en la Discrepancia en la longitud de la longitud de la extremidad. extremidad. Rigidez en flexión. Rigidez en flexión.

INESTABLEINESTABLEInicio súbito. Inicio súbito. Dolor intenso, Dolor intenso, incapacitante. incapacitante. Imposibilidad para Imposibilidad para el movimiento el movimiento activo o pasivo. activo o pasivo. Articulación en Articulación en rotación externa, rotación externa, flexión y abducción. flexión y abducción.

Tratamiento

Fijación "in situ":Fijación "in situ": Con clavos de Knowles (tres) o con tornillos Con clavos de Knowles (tres) o con tornillos canulados (uno en crónicas y subagudas, y dos en canulados (uno en crónicas y subagudas, y dos en agudas).agudas).

Epifisiodesis abierta:Epifisiodesis abierta: Por incisión anterolateral, se abre una ventana Por incisión anterolateral, se abre una ventana antero-superior en el cuello femoral y se extrae un antero-superior en el cuello femoral y se extrae un cilindro óseo. Curetaje de la fisis e introducción de cilindro óseo. Curetaje de la fisis e introducción de injertos cortico-esponjosos de hueso ilíaco.injertos cortico-esponjosos de hueso ilíaco.

ActualizacionesEstudio retrospectivo de 108 casos de EFS, de los cuales 94 fueron intervenidos en el SCOT del hospital universitario central de Asturias entre los años de 1976-2002.

Criterios de inclusión: solo se revisaron los casos con un tiempo de seguimiento mayor al año y medio con documentación clínica y radiológica suficiente para valorar su evolución.Criterios de exclusión: pacientes en quienes se desaconsejó el Tx quirúrgico.

Resultados

Tx mas aceptado para la EFS “estable” es la Tx mas aceptado para la EFS “estable” es la fijación “fijación “in situin situ” con uno o mas tornillos ” con uno o mas tornillos centrales.centrales.

En EFS agudas se debe intentar reducción previa En EFS agudas se debe intentar reducción previa en mesa de tracción (suave y progresiva).en mesa de tracción (suave y progresiva).

Agujas de Kirschner son menos agresivas para la Agujas de Kirschner son menos agresivas para la fisis pero se necesitan en mayor cantidad para fisis pero se necesitan en mayor cantidad para mejor estabilidad.mejor estabilidad.

Tornillos de esponjosa con rosca extracorta Tornillos de esponjosa con rosca extracorta 15mm son mejores en pacientes con fisis 15mm son mejores en pacientes con fisis cercanas al cierre para prevenir dismetrias. cercanas al cierre para prevenir dismetrias.

Actualizaciones““El consenso general en la literatura El consenso general en la literatura anglosajona para el Tx de epifiosiolisis anglosajona para el Tx de epifiosiolisis subagudas es la utilización de “subagudas es la utilización de “un soloun solo tornillo tornillo canuladocanulado” introducido percutaneamente a ” introducido percutaneamente a traves de un portal anterolateral”.traves de un portal anterolateral”.

Caso recibido en Mayo del 2000.

Paciente masculino de 11 años de Paciente masculino de 11 años de edad de raza blanca, obeso (45kg).edad de raza blanca, obeso (45kg).

Sometido a cirugia debido a EFS Sometido a cirugia debido a EFS femoral de grado III.femoral de grado III.

Se realizó una mínima reducción Se realizó una mínima reducción mediante tracción y rotación interna.mediante tracción y rotación interna.

Se fijo la cadera mediante tornillo de Se fijo la cadera mediante tornillo de tipo AO de esponjosa tipo AO de esponjosa

2 semanas mas tarde fue revisado para 2 semanas mas tarde fue revisado para retirada de puntos y Rx, las cuales fueron retirada de puntos y Rx, las cuales fueron satisfactorias y el paciente se encontraba satisfactorias y el paciente se encontraba asintomático.asintomático.

Se le dio cita en 6 semanas y se le aconsejó Se le dio cita en 6 semanas y se le aconsejó seguir usando muletas.seguir usando muletas.

A los 2 meses seguía asintomático y se le A los 2 meses seguía asintomático y se le permitió deambular sin muletas, nadar, permitió deambular sin muletas, nadar, montar bicicleta pero no correr o practicar montar bicicleta pero no correr o practicar deportes de contacto.deportes de contacto.

5 meses después fue revisado y esta vez 5 meses después fue revisado y esta vez cojeaba pero afirmaba no tener dolor.cojeaba pero afirmaba no tener dolor.

Se le realizó una Rx la cual mostraba que Se le realizó una Rx la cual mostraba que el material se había roto y la epífisis se el material se había roto y la epífisis se encontraba mas desplazada que al inicio.encontraba mas desplazada que al inicio.

Conclusión

“Para casos de pacientes obesos, el cirujano habrá de valorar la posibilidad de utilizar más de un tornillo”.

BibliografíaD. Bertrand-Alvarez, J. Pena-Vázquez, A. Solís-Gomez “Epifisiólisis femoral proximal”. Rev Ortop Traumatol. 2005;49:334-40.

Rodriguez Casals, J., y Mateos Duran, L. “Nota clínica: rotura de un tornillo AO de esponjosa canulado tras fijación de una epifisiolisis femoral”, Rev Ortop Traumatol 2002;3:263-266.

http://Db.doyma.es/

www.secot.es (sociedad española de cirugía ortopédica y traumatológica).

ARTROSIS DE CADERA Clasificación y Tratamiento

Artrosis OA, Enfermedad articular deg.Artropatía crónica no inflamatoria, degenerativaAlteraciones destructivas de cartílagos y fibrocartílagos, osteoesclerosis subcondral, osteofitosRelacionada con la edad (> 40)Mas frecuente en mujeres

Clasificación de artrosis

Primaria (idiopática)GeneralizadaLocalizada

SecundariaAlteración del desarrolloTraumaInflamatoriaMetabólicaEndocrinaNecrosis ósea avascularNeuropáticaOtras

Afecta a 3 ó más artics.Afecta a 3 ó más artics.

Cadera: excéntrica Cadera: excéntrica (superior ), concéntrica, (superior ), concéntrica, difusadifusa

Luxación congénita de caderaLuxación congénita de cadera

Agudos o crónicosAgudos o crónicos

Artritis reumatoidesArtritis reumatoides

Enf. De GaucherEnf. De Gaucher

Obesidad, acromegalia, Obesidad, acromegalia, hipotiroidismohipotiroidismo

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Clasificación de Archivek

Factores de Riesgo asociados con Artrosis Generales

Riesgo fuerte positivoRiesgo fuerte positivo- Aumento de la edad - Aumento de la edad - Historia familiar positiva - Historia familiar positiva - Obesidad- Obesidad

Riesgo débil positivoRiesgo débil positivo- Menopausia precoz- Menopausia precoz- Post ooforectomía- Post ooforectomía- Diabetes- Diabetes- Hipertensión- Hipertensión

Riesgo negativoRiesgo negativo- Osteoporosis- Osteoporosis- Cigarro- Cigarro

LocalesLocales- Inestabilidad articular / hipermovilidad- Inestabilidad articular / hipermovilidad- Forma articular anormal (congénita o adquirida)- Forma articular anormal (congénita o adquirida)- Trauma- Trauma- Actividades físicas especiales- Actividades físicas especiales

FisiopatologíaAgresión inicial (ej mecánica)

liberación de enzimas condrocitarias (IL-1, colagenasas)

Actúan degradando matriz cartilaginosa

Intento reparador proliferación de condrocitos y síntesis de matriz

Resulta insuficiente y defectuoso, y se inicia la lesión cartilaginosa

A pesar de la hiperactividad del cartílago, el proceso degradador supera al reparador

Manifestaciones clínicasDolor síntoma inicial. Al principio de inicio insidioso,

mejora con el reposo y empeora con el ejercicio; aunque en estadíos finales puede ser persistente y aparecer en reposo o

durante el sueño

Rigidez matutina, inferior

a 30 minutos, remite con

movilización

Disminución del arco de movimiento

Contractura muscular secundariaAtrofia muscular por

inmovilización

Hallazgos radiológicosHallazgos Radiológicos de

Artrosis

Cadera - Disminución del espacio del

articular - Esclerosis subcondral - Osteofitos anteriores y

laterales (espondilosis)- Cambios en las articulaciones facetarias (diartrodiales)

- Subluxación (espondilolistesis)- Calcificaciones ligamentosas

Tratamiento

Paracetamol, AINE´s, opioidesObesidad, ortesis, ejercicios

Aliviar el dolor Aliviar el dolor Educar al Educar al paciente paciente Restablecer la Restablecer la funcionalidad funcionalidad Prevenir Prevenir incapacidadincapacidad Mejorar la Mejorar la deformidad deformidad Disminuir la Disminuir la progresiónprogresión

Terapia génica: reparación de lesión del cartílago

articularEn la actualidad no existe un tratamiento médico o quirúrgico eficaz que permita regenerar el cartílago articularUna opción terapéutica en experimentación es la extracción de tejido articular y la separación de condrocitos para su reproducción in vitro y su reimplantación quirúrgica.

Una de las técnicas y desarrolladas recientemente con cierto grado de éxito es la administración combinada de una plataforma tisular compuesta por una matriz de ac poliglicólico, células progenitoras de condrocitos modificadas genéticamente para expresar hBMP-7; permitió la regeneración del cartílago tanto macroscópica e histologicamente