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◆ ◆ OBJETIVOS ◆ ◆

◆ Conocer los distintos mecanismos por los cuales losaspectos emocionales influyen en la percepción deldolor.

◆ Aprender los distintos factores que pueden modifi-car el umbral y la percepción del dolor.

◆ Conocer la influencia que el entorno cultural puedetener sobre la percepción del dolor en un enfermo alfinal de su vida.

◆ Conocer la importancia que los aspectos emociona-les tienen en la explicación del fenómeno placebo.

◆ Conocer la influencia que la educación religiosapuede tener en la interpretación del dolor.

◆ Aprender las posibilidades de soporte que se puededar a un enfermo para ayudarle a asumir el dolor yel sufrimiento inevitables.

◆ Conocer las actitudes que se pueden adoptar ante elsufrimiento y las vías para trascenderlo y darle unsentido.

ASPECTOS EMOCIONALES DELDOLOR DEL CÁNCER

INTRODUCCIÓN

Sesenta minutos tienen las horasUnas son largas y otras son cortas

Quien no lo crea tenga una hora de goces

Y otra de penas.

Anónimo

Es imprescindible saber que el tratamiento analgé-sico, forma parte de un control multimodal del dolor(“la morfina enviada por correo, no es tan efectiva”). Malcamino lleva el médico si piensa que simplemente ad-ministrando analgésicos, aunque sean potentes, va aconseguir controlar el dolor de sus enfermos. El trata-miento farmacológico del dolor, siempre e inexcusable-

mente debe ir acompañado de medidas de soporte. Elenfermo debe ver en el médico a un interlocutor fiableen quien podrá confiar, que le transmitirá seguridad yamistad y con quien podrá establecer una relación ho-nesta y sincera. Dentro de este contexto relacional,cuando se haya instaurado una relación médico-enfer-mo terapéutica, se podrá esperar el máximo efecto anal-gésico de los fármacos1 . Por ello tiene razón C. Saun-ders2 cuando dice que gran parte de los dolores pue-den ser aliviados sin recurrir a analgésicos, una vez queel médico se sienta, escucha y habla con el paciente.

Es imperativo actuar sobre una multitud de cir-cunstancias que inevitablemente acompañan a la enfer-medad terminal para poder tener éxito en el tratamien-to del dolor. Aparte de la localización del tumor y delestadio evolutivo de la enfermedad, el dolor dependeráy mucho, de una serie de factores individuales que pue-den modificar de forma importante el umbral de per-cepción del dolor. Estos factores tienen una importan-cia muy grande y además, muchas veces no se les tienesuficientemente en cuenta.

En efecto, el dolor es una experiencia subjetiva, esuna emoción. Por eso se oye decir muchas veces que eldolor no se puede medir, lo mismo que no se puedemedir el amor, el miedo, etc.

En 1973, en Seatle (Washington), se celebró el Pri-mer Simposio sobre el Dolor y se crea la Asociación In-ternacional para el Estudio del Dolor ( I.A.S.P. de las si-glas en inglés). Dicha Asociación ha propuesto una de-finición del dolor que es la siguiente3:

“Es una experiencia sensorial y emocional des-agradable, asociada con una lesión hística presen-te o potencial o descrita en términos de la misma”.

La importancia de esta definición es la aceptacióndel componente emocional y subjetivo del síntoma.Hasta entonces, no se aceptaba muy bien que pudieseexistir dolor sin haber un daño tisular. Existía la creen-cia general de que el dolor opera únicamente mediantela transmisión de impulsos nerviosos desde el sitio deldaño en los tejidos hasta el cerebro. Los descubrimien-tos científicos que durante el siglo diecinueve apoyaroneste modelo son tan impresionantes que cualquier otrahipótesis sencillamente pasó de moda. En la actualidad,

56DOLOR Y SUFRIMIENTO

MARCOS GÓMEZ SANCHO

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II

sin embargo, los trabajos más innovadores en la investi-gación del tratamiento del dolor indican que ese mode-lo necesita de una radical modificación. Un investiga-dor estudió 10.553 casos de dolor de espalda, desde1977 en adelante, en el estado de Washington. El 75%de esos enfermos no presentaba causa orgánica detecta-ble para ese dolor de espalda4 .

Es más, el dolor no está en proporción con la gra-vedad de la lesión: una quemadura, el dolor de muelas,hacen sufrir más que alteraciones orgánicas que ponenen peligro la existencia del individuo. Un dedo aplasta-do por una puerta o una uña arrancada producen sufri-mientos agudos, mientras que una lesión cerebral a ve-ces resulta indolora, aun cuando pueda resultar mortal.

El viejo modelo orgánico (enfocado al entendi-miento del dolor agudo) sencillamente es incapaz dedar razón de las olas de dolor crónico que atraviesa elmundo moderno. Rechina y cruje cuando se le obliga atrabajar con la nueva noción de que el dolor no es unasensación sino una percepción: una experiencia en lacual desempeñan una función importante la concien-cia, la emoción, el significado y el contexto social. Estáclaro que la investigación efectuada con gatos y ratas,por más útil que sea, no nos dice mucho sobre las di-mensiones cognitivas y psicosociales del dolor crónicoen los seres humanos. Los especialistas destacan ahorahasta qué punto el dolor crónico elude las terapias quesuponen un simple mecanismo sensorial que transmitelos impulsos nociceptivos desde el sitio del daño hastael cerebro. El cuerpo, lo estamos aprendiendo, contienemúltiples senderos de dolor. Sus recursos no sólo inclu-yen al sistema nervioso central, sino también a los siste-mas simpáticos que influyen en el sistema límbico quegobierna nuestras emociones y hace del dolor crónicoun estado psicológico. Aún no comprendemos comple-tamente lo que ocurre al impulso nociceptivo en el ni-vel de la corteza cerebral, pero es un hecho el que el tá-lamo conduce la señal que recibe a los centros superio-res del cerebro y la conciencia. El dolor, en efecto, no esun mero acontecimiento fisiológico. Es, a un tiempo,emocional, cognitivo y social.

La creencia a ultranza en el modelo organicistapuede traer consecuencias terribles para los enfermosen el momento en que su dolor es etiquetado como“psicológico”. La neuralgia del trigémino o las cefaleas atensión, las migrañas o los dolores de espalda incura-bles, son ejemplos clásicos de dolores lacerantes que noresponden a ninguna causa fisiológica reconocible. Le-siones a causa de accidentes, incluso a veces heridas depoca importancia, continúan provocando terribles su-frimientos después de su curación. Los dolores queafectan a los miembros fantasmas, ausentes, muchosaños después de la mutilación, ofrecen una penosa ilus-tración de estas ambigüedades. Ciertos pacientes afecta-dos por estos obstinados dolores, a veces son blanco delas sospechas de los médicos, irritados por su impoten-cia para aliviarlos pese a los esfuerzos realizados. El do-lor, llamado entonces “psicológico”, escapa a la jurisdic-ción médica.

El enfermo emprende entonces una búsqueda in-cansable de una causa orgánica a su dolor para que eldiagnóstico de un dolor “psicológico” no caiga sobre él.Para él, “psicológico” significa “imaginario” y esa expre-sión suena como una sospecha que cuestiona su since-ridad. Por eso, donde todo paciente es feliz al oír la pa-labra tranquilizadora del médico anunciando “no haynada”, el doliente crónico se amarga, decepcionado conuna medicina que fracasa en descubrir su enfermedad yparece ubicar lo que siente en el limbo de la ilusión o dela mentira5 . Por el contrario, la denominación de la en-fermedad levanta toda hipoteca y se recibe con un júbi-lo bastante desacostumbrado para el médico. Por finfue reconocida la legitimidad de su mal, el paciente tie-ne el sentimiento de que acaba de reconocerse su ino-cencia. Que el enfermo pueda de este modo sentirseculpable de su sufrimiento es un hecho inquietante ydice mucho acerca de la interiorización de un deber deorganicidad para acreditar su queja, y también sobre laactitud de ciertos médicos.

El mal se presenta a la evaluación del facultativo,pero como el dolor no proporciona prueba alguna, sal-vo que es sentido por el individuo, éste se expone a queno se lo crea, e incluso a ser tachado de “simulador” porun médico atrapado en una estrecha visión organicista.Sólo él está habilitado para justificar socialmente el su-frimiento que experimenta el demandante. Este mono-polio médico de prescribir la verdad o la ilusión de laenfermedad es motivo de conflicto con el enfermo, es-tupefacto ante la indiferencia del facultativo hacia loque siente, y la puesta en duda de su palabra. En casode incertidumbre, en efecto, el médico se atribuye lagracia de decidir si un individuo que reclama el recono-cimiento de su enfermedad, o la atribución de sus dere-chos, padece dolor o no. La medicina “crea” habitual-mente la enfermedad o el dolor nombrándola y tomán-dola a su cargo, asignando al paciente una función so-cial, pero en algunas circunstancias sus dictámenescontrastan con lo que el afectado siente o debería sen-tir6 . Sin embargo, un médico tan atento como René La-riche7 descarta estas sospechas con vigor: “He podidolevantar un gran número de hipótesis de simulación. Estoyconvencido de que casi siempre, los que sufren, sufren comodicen, y aportan a su dolor una atención extrema, sufrenmás de lo que podemos imaginar. Sólo hay un dolor fácil desoportar, y es el dolor de los demás”.

El dolor no tiene la evidencia de la sangre derra-mada o del miembro roto, exige una minuciosa obser-vación o la confianza en la palabra del enfermo. No seprueba, se siente. En este sentido acusa un rasgo de lacondición humana que la inclusión en la sociedad se es-fuerza por negar: la soledad, o más bien, la enfermedaden sí. Quebrado, el hombre doliente suele padecer eldrama de que su dolor no se reconozca o su intensidadse ponga en duda. Y no puede aportarse ninguna prue-ba de la sinceridad de un suplicio subterráneo e invisi-ble a la mirada. Aunque el hombre afirme la intensidadde su dolor, sabe por adelantado que nadie la puedesentir en su lugar o compartirla con él.

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MÓDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR


En muchas ocasiones los enfermos se quejan de lapersistencia de sus dolores a pesar de haber concluidolos tratamientos médicos y de la convicción de los fa-cultativos de que “no tienen nada”. Explica Le Bretonque aunque al médico le alegre decir a su paciente quelos exámenes demuestran su buena salud, con frecuen-cia no ocurre lo mismo en aquel que continúa agobiadopor el sufrimiento. De la misma manera que el mapa noes el territorio, el examen no es el hombre y el pacientese resiste a no ser comprendido, o se rebela contra laimpotencia del médico para descifrar el contenido desus molestias. Reclama un nombre para su enfermedad,un alivio para sus penas.

Las palabras tranquilizadoras del médico son do-lor suplementario que le enfrenta al sinsentido. Si su-fre, algo tiene. ¿Cómo pueden decirle que “no tiene na-da” si no es para poner en duda su palabra, negar la re-alidad de los dolores que padece? Al mantenerse en unenfoque organicista estricto y convencional, mirandolas hojas precedentes de los exámenes y no el rostro delhombre que sufre, el médico, sin saberlo, contribuye acristalizar con creces su dolor. Estos pacientes correnentonces de un hospital a otro con el montón de radio-grafías y certificados médicos bajo el brazo sin recibirjamás la respuesta esperada. Su existencia se transfor-ma en una búsqueda desesperada del reconocimientode un dolor o una lesión que la medicina no identificaen el plano anatómico o fisiológico. La sospecha deproblemas psiquiátricos acentúa todavía más el sufri-miento de estos enfermos, convencidos de ser víctimasdel desprecio o de una injusticia. La disociación entremedicina (ciencia del cuerpo enfermo) y la psiquiatría(¿ciencia del resto?), dualismo heredero de la historiamédica, divide al hombre en un cuerpo añadido a unespíritu8 .

En algún capítulo anterior se explicaba la impor-tancia de creer siempre al enfermo que manifiesta tenerdolor.

EL UMBRAL DEL DOLOR

Se trata, entonces, de reemplazar el viejo modeloorgánico unidimensional por un nuevo modelo multi-dimensional que incluya los aspectos interactuantes fi-siológicos, cognitivos y sociales del dolor. El dolor no esun código simple, estático, universal, de impulsos ner-viosos, sino una experiencia que continúa cambiandomientras atraviesa las complicadas zonas de interpreta-ción que llamamos cultura, historia y conciencia indivi-dual9 .

El dolor es una señal biológica que exige su inme-diata supresión. Podemos decir que el dolor es lo quela persona que lo sufre dice experimentar y como ex-periencia emocional, se verá modificado por una seriede factores que modularán la vivencia o intensidad do-lorosa.

Algunos factores10 aumentan el umbral al dolor yestán expresados en la Tabla I.

Tabla I. FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRALDEL DOLOR

SueñoReposoSimpatíaComprensiónSolidaridadActividades de diversiónReducción de la ansiedadElevación del estado de ánimo

Esto significa que potenciando todos estos facto-res, el dolor va a disminuir. A algunos enfermos se les“olvida” el dolor cuando ven un partido de fútbol, unapelícula interesante o tienen una visita entretenida.

Otras circunstancias, por el contrario, pueden dis-minuir el umbral del dolor y que habrá que intentarevitar. (Tabla II).

Tabla II. FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRALDEL DOLOR

IncomodidadInsomnioCansancioAnsiedadMiedoTristezaRabiaDepresiónAburrimientoIntroversiónAislamientoAbandono social

Lo cual quiere decir, que un enfermo que se en-cuentre en alguna de estas circunstancias, va a experi-mentar más dolor. Hay algunos pacientes que tienenmuchos de estos problemas juntos y cuyo dolor es ex-traordinariamente difícil de controlar aún después desuministrar dosis increíblemente altas de morfina y aveces, a pesar de realizar destrucción nerviosa químicao quirúrgica.

Un enfermo ingresado al que fuimos a visitar a re-querimiento de su médico del hospital, se quejaba deun dolor intenso lumbar con irradiación a la pierna de-recha, consecuencia de una hernia discal que padecía¡desde hacía dieciocho años!. La diferencia era que lavíspera le habían hecho una broncoscopia y el enfermo-según él mismo manifestaba-, estaba muerto de miedo.

La inmensa mayoría de las veces que oímos decirque a determinado enfermo no se le quitaba el doloraunque le diesen analgésicos potentes y a dosis muy al-tas, se trata sin duda de una falsa resistencia a dichosanalgésicos y que el problema está en otro tipo de nece-sidades del paciente no suficientemente reconocidas ocubiertas.

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO


Concretamente las necesidades psicosociales. Losaspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales deldolor están interrelacionados y a veces es difícil distin-guirlos. Se fortalecen recíprocamente y entran fácilmen-te en un círculo vicioso que se repite indefinidamente.Como recuerda B. Mount11 , “la previsión espantosa de lacontinuidad del dolor provoca ansiedad, depresión e insom-nio, que a su vez intensifican los componentes físicos del do-lor. Lo que caracteriza al mundo de las pesadillas en que seve sumergido el enfermo víctima del dolor crónico es la au-sencia de sentido, de remedio y de esperanza. El dolor re-cuerda inevitablemente al paciente la gravedad de su enfer-medad y aumenta así su angustia”.

El dolor tiene asimismo dimensiones sociales. Es eldolor del aislamiento, de tener que depender de los de-más, de tener que redefinir las propias relaciones, de lapérdida del propio papel laboral y social. La dificultadpara expresar lo que se está experimentando conformeuno va muriéndose crea un sentido de soledad justa-mente en el momento en que más se necesita de com-pañía. La falta de voluntad o la incapacidad de los de-más para hacer compañía a los moribundos visitándo-los, escuchando sus sentimientos y experiencias o dis-cutiendo las implicaciones de lo que les está sucedien-do, no hace sino agravar su aislamiento.

Muy a menudo, la experiencia dolorosa afecta a lasrelaciones familiares. Replegado en sí mismo, menos in-vestido en relación con los suyos, frenado en su activi-dad, limitado en sus proyectos, quejándose de su esta-do, suscita la indisposición o la impaciencia ante una si-tuación que se prolonga. Los suyos acompañan la bús-queda de alivio pero el cansancio se impone con fre-cuencia a causa de los repetidos fracasos y el tiempoque pasa. El equilibrio anterior está roto, la situaciónexige del grupo familiar una reorganización de sus rela-ciones y modo de vida. El hombre sufriente ya no es elmismo, pero se le suele considerar a la luz de sus com-portamientos pasados. Se le reprocha ese cambio sinconsiderar circunstancias atenuantes. El dolor provocala irritabilidad, solicita la comprensión y la indulgenciadel grupo o desemboca en conflictos.

Iván Illich12 (el protagonista del relato de Tolstoi),presa de un dolor persistente que lo espanta, siente cre-cer un mal humor que envenena la vida familiar. Lasdisputas se multiplican.

“Al decidir que su marido tenía un carácter detes-table y que la había hecho desdichada, se compa-deció de su propia suerte… Después de una esce-na en cuyo transcurso Iván Illich se mostró singu-larmente injusto… él admitió que se había vueltoirritable, pero que eso era enfermizo”.

La sospecha surge a veces de la mala voluntad deun enfermo que podría “poner un poco de sí” o “hacer-se menos caso”. La acusación de complacencia es into-lerable para el hombre sufriente que se debate en unared que no para de cerrarse en torno a él. La solidaridadinicial se transforma en desconfianza, y a veces en re-

chazo. Las familias permanecen solidarias mientras lavoluntad de curación les parece fundada y sincera. Perootros acaban cayendo en la incomprensión por aquel dequien se sospecha que exagera y que podría ocuparsemás de sí. Continúa el relato de Iván Illich:

“Y sólo él sabía, quienes lo rodeaban no lo com-prendían o no querían comprender e imaginabanque el mundo era como en el pasado. Eso era pre-cisamente lo que más atormentaba a Iván Illich”.

La depresión suele sumarse al cuadro doloroso yentonces acaba de desestructurar la existencia. Las ca-pacidades personales de adaptación y de tolerancia sonvivamente reclamadas por los demás miembros de la fa-milia. A veces los vínculos afectivos se debilitan. Losallegados tienen el amargo sentimiento de vivir inmer-sos en una sola fuente de obligaciones, sin ser retribui-dos con el reconocimiento o el amor del enfermo13 .

La dimensión espiritual del dolor no es un asuntobaladí. Esta dimensión humana se analiza más adelantejunto con el problema del sentido y del sufrimiento. Elconjunto de todos estos factores (psicológicos, sociales,espirituales, económicos, etc.) es lo que Saunders llamaDolor total. En nuestra experiencia, los desórdenes enestos aspectos constituyen los motivos más frecuentes,con diferencia, de los casos de dolor de difícil control,más que algunos tipos de dolor de por sí rebeldes porsu fisiopatología.

Teniendo en cuenta estos aspectos psicológicos yemocionales, debemos evitar uno de las tentacionesmás frecuentes: psiquiatrizar a los enfermos. Los fárma-cos psicotropos no deben usarse por rutina (“El mejorpsicofármaco es un médico atento y disponible”).

Algunas veces por una larga historia de un dolorno controlado, otras simplemente por la enfermedadque el paciente sufre, la realidad es que muy frecuente-mente en la primera consulta nos encontramos ante unenfermo “triste” y más o menos abatido.

Una consecuencia muy importante de estas posi-bles modificaciones en el umbral del dolor es que lasdosis se deberán regular individualmente. Veíamos, alhablar del dolor agudo y crónico, que ésta es una de lasprincipales diferencias entre el abordaje de uno y otrotipos de dolor.

UMBRAL DEL DOLOR Y CULTURA

Aunque el umbral de sensibilidad es semejante pa-ra el conjunto de las sociedades humanas, el umbral deldolor en el cual reacciona el individuo, y la actitud queéste adopta a partir de entonces están esencialmentevinculados con la trama social y cultural. Todas las so-ciedades humanas integran el dolor en su concepcióndel mundo, confiriéndole un sentido, y hasta un valor.

El dolor nunca es un simple asunto de nervios y deneurotransmisores, sino que siempre exige un encuen-tro personal y cultural con el significado. El remedio del

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dolor es más eficaz cuando se abre a varias estrategias ytoma en seria consideración los problemas psicológicos,interpersonales, sociales y culturales, abandonando eldualismo reduccionista mente-cuerpo y pasando, comoobserva Kleinman14 , “de las redes neurológicas a las redessociales”. El dolor no es un hecho fisiológico sino exis-tencial. Más allá de las estructuras nerviosas, el dolor fí-sico es el resultante del conflicto entre un excitante y elindividuo entero. No es el cuerpo el que sufre, sino elindividuo entero. El enfoque meramente fisiológico,desarraigado del hombre, determina una medicina tan-gencial al enfermo.

El dolor que nosotros percibimos -la cantidad y lanaturaleza de esta experiencia— no depende solamentedel daño corporal, sino que está determinado tambiénpor las experiencias anteriores y por el modo de recor-darlas, por nuestra capacidad de entender la causa deldolor y de apoderarnos de sus consecuencias. La mismacultura en la que crecemos tiene un papel esencial en elmodo como percibimos y respondemos al dolor15 .

Esto tiene que ver con el aprendizaje. Nosotrosaprendemos desde niños ciertos modos de reaccionarobservando simplemente día tras día e imitando loscomportamientos que nuestros padres y otras personasmayores importantes para nosotros ponen en movi-miento en determinadas situaciones. Y lo que aprende-mos lo registramos en nuestra memoria y tendemos arepetirlo en ocasiones futuras. Esto explica por qué endeterminados grupos sociales se producen modos bas-tante parecidos de reaccionar ante el dolor. La percep-ción, la tolerancia y la respuesta ante el dolor no depen-den únicamente de la función del estímulo nocivo o deldaño en alguna parte de nuestro cuerpo, sino que estáncondicionados, además de por las características perso-nales del individuo, por la experiencia pasada y por lascreencias y expectativas propias y del núcleo social ycultural al que pertenecemos.

El hombre elabora su dolor a partir de condicio-nantes sociales, culturales y psicológicos. Dice Le Bre-ton16 que entre el estímulo y lo percibido está la tramadel individuo como singularidad personal, historia,pertenencia social y cultural. Normas implícitas que es-capan al juicio determinan la relación con el dolor. Ésteno responde a esencia pura alguna, traduce una rela-ción infinitamente compleja entre modificaciones cor-porales y su apreciación por un individuo que ha“aprendido” a reconocer esa sensación y a relacionarlacon un sistema de sentidos y de valores. Y atribuyen asu dolor un sentido y un valor diferente según las orien-taciones colectivas propias del medio en que viven.

En un estudio sobre los componentes culturales enla respuesta al dolor, Zborowski observó en los pacien-tes americanos originales escasas reacciones emotivasante el dolor. En cambio, inmigrantes judíos e italianosse manifestaban mucho más emotivos, y así lo hacíanentender al lamentarse en voz alta y buscar claramenteapoyo y comprensión. Se trataba de diferencias cultura-les en la respuesta a estímulos dolorosos, que se produ-cían también en situaciones experimentales y recondu-

cibles, según diversos analistas, a un modo diferente depercibir (y no sólo de comunicar) el dolor. Según el au-tor del estudio, cada miembro de la sociedad asimila es-tas actitudes ante el dolor y el modo de reaccionar des-de la primera infancia, juntamente con otras actitudes yvalores culturales transmitidos por los padres, porquien hace sus veces, por los hermanos y por el am-biente al que pertenece17 .

Igualmente, René Lariche18 , al evocar sus recuer-dos como cirujano en el frente durante la primera gue-rra mundial, observó diversas maneras culturales de re-accionar frente al dolor. La sensibilidad física de losfranceses no era exactamente la de los alemanes o ingle-ses. Y sobre todo había un abismo entre las reaccionesde un europeo y las de un asiático o un africano. “Porindicación expresa de un grupo ruso muy aristocrático, queafirmaba que era inútil dormir a ciertos cosacos para ope-rarlos, porque no sentían nada, aunque el asunto me repug-nara un tanto, desarticulé sin anestesia tres dedos y los me-tacarpianos de un herido ruso, y el pie entero a uno de suscompañeros. Ni uno ni otro mostraron el menor temblor, gi-raron la mano, levantaron la pierna, cuando se lo pedí, sinflaquear ni un instante, como bajo los efectos de la más per-fecta de las anestesias locales”.

Otro estudio fue realizado por Zola19 en dos gran-des hospitales de Boston sobre 144 personas, irlandeses(de tercera o cuarta generación) e italianos (hijos de in-migrantes). La investigación demostró que para un aba-nico de patologías semejantes, los irlandeses tendían aminimizar sus malestares al tiempo que los italianoseran prolijos acerca de la intensidad y extensión de susenfermedades. Los italianos hablaron y se quejaron demás síntomas, mencionaron más zonas del cuerpo afec-tadas y más clases de malestares que los irlandeses.. Lositalianos manifestaban una tendencia cultural a la dra-matización de su estado mientras que la actitud con-vencional de los irlandeses consistía en encajar la situa-ción en congruencia con el sentimiento de los difícilque es la vida y que es necesario saber hacerle frente.

Veinte años después y en el mismo hospital, Koop-man, Eisenthal y Stoeckle20 evaluaron la persistencia ola erosión de los esquemas culturales de la percepcióndel dolor y de los síntomas en el seno de las mismas po-blaciones. Se comprobó de nuevo la trascendencia delos modelos culturales descritos por Zola.

Estos estudios son válidos sobre todo como ejem-plos significativos de la dimensión social y cultural deldolor. Sin embargo, es probable que desde que se reali-zaron las cosas hayan cambiado. Estas últimas décadasel mundo ha cambiado, y sobre todo la relación con eldolor en las sociedades occidentales, de tono más indi-vidualista y atomizado. En otro capítulo de este tratadose reflexiona sobre la creciente y generalizada intoleran-cia al dolor y al sufrimiento y la conducta automática ala ingestión de analgésicos ante el más mínimo dolor enlos países de nuestro entorno el día de hoy.

Es probable que los datos y las diferencias expresa-das en estos estudios se desdibujen a medida que se re-aliza la integración social y cultural de dichas poblacio-

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nes. La demostración de la resistencia al dolor comosigno de virilidad o de pertenencia al grupo disminuyede valor en una sociedad acuciada por el temor a sufrir,donde los antiguos modos de enfrentarse al dolor hanperdido todo arraigo.

MOMENTOS EMOCIONALMENTEESPECIALES

¡Ay, el viejo dolorarraigado que no tiene alba!

Salvador Espriu21

Unas líneas más arriba, se han enunciado los facto-res que modifican el umbral del dolor y sobre los cualestenemos que actuar enérgicamente. El componenteemocional juega un papel importantísimo en la percep-ción del dolor en el enfermo canceroso. Existen, de he-cho, unos momentos emocionalmente especiales y queanalizaremos, aunque sea someramente, dada su granimportancia en la práctica diaria.

LA NOCHE

“A la noche se empiezan a encender las preguntas”

Pedro Salinas22

Por la noche impera la oscuridad, el silencio y lasoledad, circunstancias que, si bien a lo largo de nuestravida, en algún momento, nos inducirán a la reflexión, elcrecimiento personal, el trabajo creativo etc. son muymalas consejeras todas ellas para un enfermo que sabeque va a morir. Por este motivo, entre otros, el insom-nio debe ser tratado enérgicamente. (Figura 1)

Como hemos comentado, una noche en vela sueleser muy mala compañera para este tipo de enfermos.Pero es que además, indirectamente va a afectar al do-lor. Cuando empieza a obscurecer, las visitas empiezana irse del hospital, empieza a instaurarse el silencio, lasenfermeras saben que empiezan a sonar los timbresporque los enfermos empiezan a tener dolor. Pero tam-bién saben que muchas veces la situación se resuelvecon un rato de compañía y de soporte, en vez de admi-nistrar sistemáticamente dosis extra de analgésicos.

Después de una noche sin dormir, el enfermo esta-rá cansado y el umbral del dolor disminuido. Algunosenfermos tienen pánico a la noche y su insomnio esmuy difícil de tratar, sobre todo en enfermos que pade-cen disnea y tienen miedo a morir asfixiados mientrasduermen.

Es frecuente asociar la muerte con la noche. De he-cho muchas personas mueren de noche (sobre todo aprimeras horas de la madrugada). Lo expresa muy bienUnamuno23 en su poema “Vendrá de noche”:

“Vendrá de noche cuando todo duerma,vendrá de noche cuando el alma enfermase emboce en vida ...”

El silencio, la oscuridad y la soledad es una mezclaque se presenta con frecuencia a un enfermo en situa-ción terminal y que puede llegar a atormentarle. Esasensación se puede entrever en el poema “La Mina” deJosé Luis Hidalgo24

[...]No. Nada se oye, nada.Es la noche profunda. Siempre la agria noche que

escupe sus esquinas.La noche que te agarra como un cuerno de toro,la noche que te aprieta la voz en la gargantacomo un grito de muerte,como un tiro lejano.[...]

EL ALTA Y EL INGRESO

Curiosamente las dos circunstancias pueden supo-ner un impacto emocional para el enfermo y aumentarsu dolor. Cuando el enfermo está ingresado en el hospi-tal, y en relación directamente proporcional al tiempoque lleve en él, va a experimentar un cierto miedo aldarle el alta. Aunque puede estar deseando irse a casa,cuando llega el día de irse (o casi siempre, la víspera),empieza a tener miedo de perder la sensación de pro-tección que el hospital le brinda.

Un enfermo, por el contrario, que está en su casa,cuando es preciso hospitalizarle, puede sentir una fuer-te angustia al irse de un medio conocido y seguro, co-mo es su casa a otro lejano, extraño y con frecuenciahostil, como suele ser el hospital.

En el primer caso, es muy importante poder ofre-cer, como hacemos nosotros, la continuidad de los cui-dados a través de Equipos de Asistencia Domiciliariacoordinados con los profesionales de su Centro de Sa-lud, así como la garantía absoluta de que, si en un mo-mento determinado necesita volver al hospital, tendrágarantizada una cama de forma inmediata. (Muchos en-

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Figura 1: Es frecuente que los enfermos experimenten más dolor por las noches.

fermos temen el alta porque “pierdo la cama, con el tra-bajo que me costó y el tiempo que tuve que esperar pa-ra ingresar”.)

Algunos hospitales, disponen de un hospital dedía, al que acuden los enfermos por la mañana y hastamedia tarde, bien para algún tipo de rehabilitación ocuras o simplemente para distraerse y ser cuidados per-mitiendo así que los familiares puedan descansar ocumplir con sus trabajos. Es un buen sistema, además,para que los enfermos conozcan previamente el hospi-tal y un eventual ingreso, sea menos traumático.

LA SOLEDAD

Muchos enfermos temen más a la soledad que a lapropia muerte. Las enfermeras del hospital saben muybien lo que sucede a media tarde, cuando empiezan airse del hospital las visitas y algunos enfermos se que-dan solos. Con mucha frecuencia deben repartir dosis“extra” de analgésicos, pero saben también que en mu-chas ocasiones, si se sientan un ratito a hablar con el en-fermo, puede que no necesiten dichas dosis extra deanalgésicos. (Figura 2)

Es notable que Archie Cochrane, el padre de laMedicina Basada en la Evidencia describiera en su auto-biografía “One man’s medicine” la importancia del tratohumano a los enfermos25 . Cochrane relata cómo unanoche, en el campo de concentración de Elsterhorst, re-cibió a un joven prisionero soviético; la enfermería esta-ba llena por lo que tuvo que poner al joven en su cuar-to. Además, estaba muriéndose, no paraba de gritar yCochrane no quería que despertara a los otros enfer-mos. Sufría de graves cavernas en ambos pulmones y deroce pleural grave. Cochrane pensó que ello era la cau-sa del dolor y de los gritos. No disponía de morfina y laaspirina no era efectiva. Finalmente, de manera instinti-va se sentó en la cama y lo rodeó con sus brazos: los gri-tos se acallaron. El joven soldado murió en paz, en losbrazos de Cochrane, horas después. No era la pleuresíala que causaba los gritos, era la soledad. Cochrane aña-de que fue la mejor lección que había recibido acercadel cuidado de los pacientes que van a morir; se sintióavergonzado por su error diagnóstico y mantuvo la his-toria en secreto.

Una experiencia similar a un campo de concentra-ción puede ser una cárcel, donde la soledad puede ha-cer que el tiempo se detenga. Escribió Oscar Wilde26

en 1898 desde la cárcel:

No sé si las leyes son justasO si las leyes están equivocadas;

Todo lo que sabemos los que estamos en prisiónEs que los muros son espesos;

Y que cada día es como un año,Un año cuyos días son largos.

Por todo esto tiene mucha importancia lo que P.Verspieren27 llama efecto antiálgico de la relación hu-

mana: “Cuando a una terapia antiálgica, minuciosamentellevada a cabo, se añade un clima de atención, de escuchaserena, de presencia junto al enfermo, la mayor parte de lasveces con los medios de que disponemos, el enfermo se cal-ma, el dolor desaparece”.

Un estudio ha medido la incidencia del efecto an-tiálgico del cóctel de Brompton en tres contextos dife-rentes: salas colectivas, habitaciones individuales en unmarco hospitalario corriente y en un servicio de cuida-dos paliativos. Los enfermos que gozaban de acompa-ñamiento sufrieron menos dolores que los demás pa-cientes. En el servicio de cuidados paliativos no sintie-ron ningún dolor clasificado como “devastador, terribleo atroz”, mientras que el 10% de los enfermos atendi-dos en habitaciones individuales y el 13% de los atendi-dos en salas colectivas se quejaron de ellos28 .

El ambiente, el tono de un lugar desempeña así unpapel en la manera en que el enfermo asume su condi-ción. Una investigación realizada sobre 69 operados devesícula biliar demuestra que los pacientes cuya habita-ción tiene una ventana que permite ver los árboles con-sumen dos veces menos analgésicos que aquellos cuyaventana da a un muro de ladrillos. Asimismo, los de es-te último grupo sufren una hospitalización suplementa-ria de una jornada como media29 .

“Permaneced aquí y velad”. El mismísimo Jesucristono quiso estar sólo, tuvo miedo y rogó a sus amigos queno le abandonasen en el comienzo de su agonía30 . En

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Figura 2: Muchos enfermos temen más a la soledad que a la misma muerte

el capítulo dedicado al Voluntariado, se incide en elproblema de la soledad de los pacientes, ya que su mi-sión más importante, es precisamente acompañarles yevitar la soledad.

Y si es verdad que la soledad puede incrementar eldolor, también es cierto que el dolor puede conducir ala soledad: a la soledad interior. El dolor sitúa al indivi-duo fuera del mundo, lo aparta de sus actividades, has-ta de las que más le agradan. Al perder la elementalconfianza en su cuerpo, el individuo pierde también laconfianza en sí mismo y en el mundo, su propia carnese transforma en solapada e implacable enemiga con vi-da propia. Así podemos entender los tremendos versosde Thomas Bernhard31:

[...]júzgame Señor

hace mucho estoy dispuestodestrózame Dios míoy no me dejes solono puedo descansar en el lechono hay sueño que me invadaoh Señoraniquílameno me dejes solo yano ahora[...]

El magistrado Ivan Illich32 (el protagonista del li-bro de Leon Tolstoi varias veces citado en éste y en otroscapítulos), está atormentado por una enfermedad graveque a veces olvida o imagina alejada para siempre de él.“Pero, de repente, el dolor en el costado, sin preocuparse delproceso en curso, iniciaba su sorda y obstinada labor. IvanIllich se esforzaba en pensar en otra cosa, pero continuabasu tarea, llegaba, se colocaba frente a él, y le contemplaba.Ivan Illich se sentía paralizado, la vista se le nublaba: ‘¿Sóloes verdad el dolor?’, se repetía. Sus colegas, los subordina-dos, veían con asombro y tristeza que él, un juez tan bri-llante, tan fino, se trastornaba, cometía errores”. (Figura 3)

No hay duda de que el hombre nunca está tan solocomo cuando es presa del dolor.

LOS FINES DE SEMANA

De viernes a domingo tenemos el doble de llama-das de urgencia que el resto de los días de la semanajuntos. El fin de semana, de alguna manera, da al enfer-mo la sensación de desamparo y desprotección. Muchasde las llamadas que recibimos esos días detectamos queson exclusivamente para “comprobar” que estamos ahí.

ASPECTOS EMOCIONALESDEL DOLOR Y EFECTO PLACEBO

Otra enseñanza práctica importante que se extraede la comprensión de los aspectos psicológicos y emo-cionales del dolor, es la de no usar jamás un placebo.Es evidente que el dolor, igual que muchos otros sínto-mas, pueden desaparecer con la administración de unplacebo. No pueden utilizarse los placebos para valorarel predominio de los componentes psicológicos ya quehasta 30 a 49% de personas con dolor de origen orgá-nico pueden mostrar respuesta analgésica al placebo33.De hecho, algunos autores no recomiendan la utiliza-ción de un placebo en los estudios doble ciego, preci-samente por la posibilidad de alterar la respuesta -a ve-ces durante tiempo muy prolongado- y por eso reco-miendan no aplicar ningún tratamiento en la muestratestigo34.

Un placebo es un tratamiento que produce efectosen los signos y síntomas del enfermo, pero no a partirde acciones específicas y conocidas de fármacos, efectosanatómicos de alguna cirugía o efectos explicables detratamientos físicos, sino basado en otras acciones aso-ciadas con las creencias y actitudes de los enfermos.

Evans descubrió que los placebos eran igual de efi-caces que la morfina en un 56% para el alivio rápido deldolor, siendo la eficacia directamente proporcional a laintensidad del dolor sufrido35. La relación con la inten-sidad del dolor ha sido demostrada en otros estudios36.También se ha estudiado la relación entre ansiedad yrespuesta al placebo. Beecher demostró que hasta el35% de las personas a quienes se administró un place-

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Figura 3: Leon Tolstoi (I. Kramskov).

bo para aliviar el dolor pudieron obtener alivio, notan-do una relación directa entre nivel de ansiedad y el ali-vio logrado37.

Pueden obtenerse las mismas tasas impresionantesde respuesta a placebos o fármacos inactivos en estadosdolorosos crónicos y agudos, en presencia o ausenciade enfermedad orgánica. Moertel et al observaron queel 50% de 288 pacientes con cáncer obtuvieron aliviodel dolor con medicación placebo38. Benson y McCa-llie, invirtiendo la eficacia de la terapéutica medicamen-tosa en 1.187 pacientes con angina, encontraron que el85% alcanzaron alivio subjetivo de los síntomas condrogas que habían demostrado ser ineficaces39.

Goodman et al40 demostraron que 16 de sus 25pacientes respondieron al placebo y obtuvieron un ali-vio total o casi total en un síndrome de disfunción pordolor miofascial. 13 de estos pacientes continuaban sindolor de 6 a 29 meses después.

Todo parece indicar que la sugestión puede teneruna importancia primordial sobre el efecto placebo. Po-llack, en un estudio con 500 pacientes dentales, obser-vó que los que recibieron placebo acompañado por lasugestión del pronto alivio del dolor, refirieron menormolestia que aquellos a quienes se dio un placebo sinsugestión o inclusive analgésico verdadero sin instruc-ciones previas, respecto al efecto que podía esperar41 .Una demostración impresionante de la fuerza de la su-gestión placebo ocurrió en un estudio donde pacientesque sufrían náusea y vómito fueron capaces de obteneralivio con la ingestión de tintura de ipecacuana, un po-tente emético42.

Un estudio de dolor postoperatorio, demostró queentre el 5% y el 63% de 525 enfermos obtenía más del50% del máximo alivio posible del dolor cuando erantratados con analgésicos, frente a 7% al 37% de los querecibieron un placebo43.

El dolor osteoartrítico también ha demostradoresponder al placebo. Sidel y Abrahams44 han notadomejoría sintomática en el 86% de sus 64 pacientescon este tipo de dolor y que recibieron una soluciónsalina por vía subcutánea. En otro estudio de Trant yPassarelli45, mejoraron el 59% de 182 enfermos trasla administración de comprimidos de lactosa y, ade-

más, el 57% de los que no habían mejorado con estoscomprimidos, mejoraron con la inyección de una so-lución salina.

Lamentablemente, es muy común la falta de con-ciencia de los médicos sobre la eficacia de los placebosal tratar dolor orgánico. Muy a menudo los médicosprescriben los placebos, no para aliviar el sufrimiento,sino para demostrar que el dolor de un paciente no tie-ne base orgánica. Se prescriben placebos a los enfermosque molestan o de los que se sospecha que exageran sussíntomas. Hay escasa evidencia que sugiera que el doloraliviado por un placebo no es real cuando se le compa-ra con un dolor que no se alivia de dicha manera. Dehecho, las pruebas sugieren exactamente lo contrario:por lo general, los simuladores y los adictos a narcóticosson menos susceptibles de mostrar alivio con place-bos46,47,48.

Un estudio realizado por Beecher49 analizando 23trabajos relativos a la respuesta analgésica al placebo,arrojó los datos recogidos en la Tabla III.

Como se puede observar, el dolor experimental esel único que apenas responde al placebo y esto se pue-de explicar sencillamente porque falta el componenteemocional en ese tipo de dolor. La persona sometida alexperimento sabe que en el momento que lo solicite,será suspendida la maniobra que le está provocando eldolor. Es fácil comparar esta situación con el enfermoque no sabe muy bien el origen de su dolor, que intuyeque algo atenta contra su vida, que no puede sospecharsu duración, etc.

En efecto, dice Le Breton que el dolor del laborato-rio es un juego de sociedad, un simulacro que deja alindividuo libre de retirarse de la escena en cualquiermomento e interrumpir la experiencia sin que sufra se-cuela alguna. A lo sumo suelta una carcajada liberándo-se de los electrodos y dice al experimentador que noaguanta más. El dolor es infligido mediante máquinasque no provocan miedo alguno, y los estímulos aplica-dos en la piel están bajo el permanente control de la mi-rada y, sobre todo, de la voluntad. Si estas experienciasson indicativas, permanecen mudas en lo esencial: larelación íntima del hombre enfrentado a un dolor cuyoorigen no conoce y del cual nada ve, un dolor marcado

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Tabla III: RESPUESTA ANALGÉSICA AL PLACEBO

Tipo de dolor Estudios Enfermos Buen efecto placebo (%)

Dolor experimental 13 173 3

Herida quirúrgica 5 453 33

Angina pectoris 3 112 34

Metástasis tumorales 1 67 42

Dolor de cabeza 1 199 52

TOTAL 23 1004

en el centro de su ser cuyo tormento no puede regular asu gusto y del cual ignora sus consecuencias. ¿Es posi-ble entonces hablar de umbral del dolor cuando se eli-mina la ansiedad, el miedo, la sorpresa, el desmantela-miento duradero de la identidad del hombre sufriente?El dolor concreto no concierne sólo a la superficie cutá-nea, es una experiencia entera del ser, puede dejar sinaliento, aumentar el ritmo cardiaco, trastornar la expre-sividad, etc. Estos estudios de laboratorio miden sensa-ciones puras en condiciones de comodidad moral delos sujetos50.

El dolor de laboratorio no conoce el miedo, el sen-timiento de impotencia. De hecho, el fisiólogo, en lascondiciones de laboratorio, trrabaja sobre una expe-riencia sensorial, cuando en la percepción del enfermoel dolor es también una experiencia afectiva, una indi-soluble maraña de sensaciones y emociones.

Evans51 actualizando los trabajos de Beecher quinceaños después, con la realización de una serie de estudiosen el período 1959-1974, obtuvo un resultado de un36% de pacientes aliviados de manera significativa gra-cias a placebos. Dice el autor que aunque no arrastre unsufrimiento crónico, el paciente experimenta un senti-miento de calma y bienestar después de la ingestión deun placebo. Cuando éste ha sido legitimado como trata-miento eficaz se produce un aumento significativo de lacapacidad de soportar el dolor. El placebo es casi tan efi-caz como los medicamentos activos más reputados.

La duración del efecto placebo también ha sido es-tudiada. Generalmente, la duración es similar a la queofrecería el agente farmacológico, pero a veces es mu-cho mayor. Fine et al estudiaron el test de fentolaminaintravenosa en pacientes con lumbalgia idiopática. En-contraron que el efecto placebo duraba algunas vecesvarios días, a pesar de que la fentolamina tiene una acti-vidad muy corta52.

El efecto placebo, no suficientemente bien estudia-do, puede incluso cambiar reacciones inmunológicasen las personas y su actividad está relacionada con lasugestión. Muchas de las llamadas medicinas paralelaso no ortodoxas, de los curanderos, brujos, chamanes,etc. basan su efectividad, en mayor o menor medida, enel efecto placebo. Y también parte de la eficacia de losfármacos que utilizamos se debe a este efecto. Sabemosque “la efectividad de un agente terapéutico es directamen-te proporcional a la fe que transmite quien lo prescribe y ala confianza que tiene en él quien lo recibe”. Una investiga-ción realizada acerca de la ligadura de las arterias ma-marias en el tratamiento de la angina de pecho nos su-ministra la prueba. Esta intervención quirúrgica fuepracticada durante muchos años, con entusiasmo porciertos médicos, y con dudas por otros. Beecher tuvo laidea de comparar los resultados operatorios de estos di-ferentes cirujanos, con el objeto de medir la incidenciade las convicciones en el estado posterior de los pacien-tes. Cuatro balances de operaciones realizadas por ciru-janos “entusiastas” demuestran que sobre un total de213 pacientes, el 38% experimentaban un completo ali-vio después de la intervención y entre un 65 y 75% una

clara mejoría. Por el contrario, los enfermos operadospor los “escépticos” sólo registraban un 10% de alivio.Estudios sobre pacientes tomados al azar demostraronla inanidad fisiológica del tratamiento, aunque con él sehubiese restablecido la salud de numerosos pacientes.Su eficacia procedía de la convicción que compartíanlos médicos con los enfermos53.

En este sentido también Cobb et al54 habían estu-diado el procedimiento de ligar la arteria mamaria in-terna para el tratamiento del dolor en el angor pectoris.Obtuvieron el asombroso resultado de que mejoraronde sus síntomas lo mismo que aquéllos a quienes fuerealizada una revascularización quirúrgica.

Por todo ello, se ha concluido que los placebos sonmás eficaces cuando el médico los describe como medi-camentos potentes que cuando se dice que son medica-mento experimental, y de preferencia cuando se inyec-tan en comparación con la vía oral. Para Dimatteo y Di-Nicola el efecto placebo será tanto mayor cuanto el mé-dico sepa transmitir al enfermo la seguridad de que leva a aliviar su dolor y cuando la relación médico-enfer-mo o enfermera-enfermo sea positiva55 .

Escribe Le Breton56 que la comprobación de la efi-cacia simbólica del placebo es tanto más significativa porcuanto los analgésicos activos no siempre bastan para latotal supresión del dolor. El suplemento de sentido queproporciona la manera de suministrar el medicamento ode proceder a la atención, apacigua la ansiedad que cris-pa al individuo librado a sus propias fuerzas, constituyeun vector simbólico susceptible de influir de maneraevidente en los efectos esperados del producto, e inclusohasta de neutralizarlos. La convicción de que el produc-to es un medio eficaz de alivio nunca es neutra, no sólopara el paciente, sino también para quien lo prescribe.Ejerce un efecto reduplicado cuando el facultativo sani-tario está convencido de su bien fundada eficacia, y ate-núa o desbarata su efecto cuando, por el contrario, éstese muestra escéptico. Entre las esperanzas del paciente ylas del médico se genera una “solidaridad” que genera laeficacia deseada. El poder de acción que oculta el agenteterapéutico (medicamento, cirugía, etc.) está sometido alas variaciones que introducen las esperanzas y creenciasde los facultativos, y la manera en que éstas son percibi-das por el enfermo.

Cualquier fármaco de nueva aparición, se nos pre-senta comparando su efectividad con la de un placebo.Y aunque siempre aquel es más eficaz que éste (sólo fal-taría), debería asombrarnos que quizás al 30% de losenfermos se les mejoró su depresión con una píldora desacarosa.

Sin embargo con los pacientes terminales, es ética yclínicamente inaceptable su utilización. No todo el mun-do tiene por que conocer los mecanismos de acción in-trínsecos del placebo y sin embargo corremos el peligrode que alguien malinterprete su efecto y piense que el en-fermo miente (“No le dolería tanto, ya que le he puestouna inyección de suero fisiológico y se le ha pasado el do-lor”). Goodwin et al57 hallaron que más del 50% de losmédicos residentes y enfermeras con quienes conversa-

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ron creían que si un paciente con dolor mejoraba tras lainyección de agua estéril, el dolor era “funcional”, es de-cir, imaginario y que no podía responder a una causa or-gánica o patológica. Esto representa pasar de una premi-sa falsa a una conclusión anticipada. Lasagna et al58 ob-servaron en pacientes recién operados y con dolor inten-so en la herida quirúrgica que, como término medio, entres o cuatro de cada 10, el dolor mejoraba después de lainyección placebo de suero fisiológico.

El uso de placebos en el tratamiento del dolor amenudo se acompaña de mayores riesgos que benefi-cios y puede afectar en forma grave la relación médico-enfermo. Generalmente, el uso del placebo se debe a lafalta de conocimiento y a la frustración al tratar de lo-grar analgesia. Se administran placebos a los pacientesen situaciones en que se ha desarrollado un extremoconflicto médico-enfermo o enfermera-enfermo. El em-pleo de placebos en tales condiciones empeora la rela-ción profesional-enfermo y cuando éste lo descubre,lleva a exacerbación de los síntomas, así como a generarun lógico sentimiento de desconfianza y enojo59.

Por lo que respecta a los mecanismos de acción delplacebo, queda mucho camino por recorrer para sucomprensión. Dos estudios de Levine et al (utilizandonaloxone con antagonista), han sugerido que puede ha-ber mediación de opioides endógenos60,61. Otros auto-res son más escépticos y opinan que todavía son nece-sarios más estudios62.

Mucho que ver con el efecto placebo debe tener elauge de los curanderos y las llamadas medicina parale-las. Se analizarán en un capítulo posterior al estudiar laesperanza de los enfermos.

LA EXPRESIÓN DEL DOLOR Y ELSUFRIMIENTO

Es sincero el dolorde quien llora en secreto.

Marcial63

El dolor “habla” sin palabras: cuenta en los queji-dos, alaridos o silencios el drama que esa persona estápadeciendo intensamente: dice de la soledad, del mie-do, de la angustia, del espanto… El paciente devieneun grito vivo que inunda el ambiente y construye unasuerte de muralla sonora alrededor del paciente (figura4). Asistimos a la desolación extrema, a la imposibili-dad del diálogo. La persona está viva pero el dolor laausenta, la confina a su diálogo interno con la presen-cia de ese otro que se enraíza en el soma. El dolor side-rante coarta las relaciones de objeto, fulmina. Los pa-cientes temen más al dolor físico que a la misma muer-te. El dolor físico se presenta como un instrumento ex-traño, un visitante siniestro y poderoso llegado paratorturar el cuerpo, que puede surgir de improviso yatacar cuando menos se lo espera. Esta nefasta presen-cia resta calidad de vida.

Es lo que expone Salvador Rueda64 (Benaque, Mála-ga, 1857-1936) en su poema “Miserere” (canto de odio):

[…]Dentro de mi cráneo

anda una centelladando vueltas, vueltas, para hallar salida,vueltas y más vueltas.

Temo el acostarmemás que si muriese:qué noche tan larga, tan larga, tan larga,cuando no se duerme.

[…]Que vengan los lobos

y perros del monte;gozaré mirando cómo dando aullidosmi cuerpo se comen.

En mi frente caigade golpe un incendioy en tirabuzones de carne que gritaretuerza mi cuerpo.

[…]A la media noche

oigo en el silencioigual que si un perro dentro de mí mismoaullara a lo lejos.

A la media noche,cuando todo calla,una gota lenta oigo que impasibleromper mis entrañas.

El sol se ha apagado;el mundo está a oscuras;palpando la tierra voy a ver si tococon mi sepultura.

[…]

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Figura 4: “El Grito” (Edvard Munich).

Desde antaño objetivar o figurar el sufrimiento, ex-teriorizándolo con palabras, imágenes, objetos o soni-dos ha sido un medio no sólo para aliviarlo, sino tam-bién para conocerlo. El problema consistiría en dirimirqué tipo de representación deja que el ser del dolor semanifieste con mayor autenticidad: un ritual iniciático,una tragedia, un poema, la crónica de un torturado, laimagen del Calvario, la recitación de Buda, un tratadometafísico o un informe clínico. Si bien el verbo poéticopuede discernir matices que se zafan tanto al sentidocomún como al lenguaje científico, una visión ampliadel dolor humano no debería privilegiar ninguna fuen-te específica: tan relevante puede ser un poema de Traklo Rilke como la descripción que un enfermo anónimo ouna víctima torturada ofrece de su dolor. Meditar sobreel dolor exige atender a individuos que sufren, a susrespuestas o reacciones culturales, a métodos ingenia-dos para afrontarlo o a sus causas elementales: el cuer-po, sujeto a decadencia orgánica y enfermedades, elmundo exterior como foco de estímulos potencialmen-te traumáticos y, sobre todo, a relaciones sociales y cul-turales con otros individuos65 .

Dice Ocaña66 que sorprende cuán pobre es elverbo humano para discernir cualidades del sufrir. Talescasez no parece responder tanto a un defecto culturalcuanto a una propiedad real del dolor. A esa elusividadcontribuye sobremanera el hecho de que no exista unaesencia única del dolor sino más bien una pluralidadirreductible de pasiones innominadas que desafían almás rico acervo lingüístico. Esa diversidad no deja in-diferente a quien padece, cuyo padecimiento se exacer-ba precisamente por la reluctancia a comunicar su sin-gularidad. Solemos identificar un dolor gracias a dosvagos atributos: intensidad y duración. La ausencia deotros criterios incrementa su condición fantasmal. Do-minado por una sola dimensión y desvinculado decualquier otro contexto en virtud del cual exteriorizarsu sensación, el doliente tiende a sentirse cautivo de supropio dolor. El carácter reservado, reacio al más certe-ro verbo, podría denominarse -parafraseando a Kierke-gaard- el sesgo demoníaco del dolor, su angustiosoocultamiento. No obstante, es el poeta una vez másquien nos arroja algo de luz al describirlo utilizando ellenguaje simbólico. Tal es el caso de Dámaso Alonso67

en su poema “Dolor”:

Hacia la madrugadame despertó de un sueño dulceun súbito dolor,un estileteen el tercer espacio intercostal derecho.

Fino, fino,iba creciendo y en largos arcos se irradiaba.Proyectaba raíces, que, invasoras,se hincaban en la carne,desviaban, crujiendo, los tendones,perforaban, sin astillar, los obstinados huesos durísimos[...]

Sí, sí todo mi cuerpo era como un sauce abrileño,como un sutil dibujo,

como un sauce temblón, todo delgada tracería,largas ramas eléctricas,que entrechocaban con descargas breves,entrelazándose, disgregándose,para fundirse en nódulos o abrirseen abanico.[...]Y fue como un incendio,como si mis huesos ardieran,como si la médula de mis huesos chorreara fundida,como si mi conciencia se estuviera abrasando,y abrasándose, aniquilándose,aún incesantementese repusiera su materia combustible.

Fuera, había formas no ardientes,lentas y sigilosas,frías:minutos, siglos, eras:el tiempo.Nada más: el tiempo frío, y junto a él un incendio

universal, inextinguible.

Y rodaba, rodaba el frío tiempo, el impiadosotiempo sin cesar,

mientras ardía con virutas de llamas,con largas serpientes de azufre,con terribles silbidos y crujidos,siempre,mi gran hoguera.Ah, mi conciencia ardía en frenesí,ardía en la noche,soltando un río líquido y metálicode fuego,como los altos hornosque no se apagan nunca,nacidos para arder, para arder siempre.

Si el grito es la manifestación del dolor agudo, elsilencio suele ser la respuesta más frecuente al dolorcrónico. Cesare Pavese reparó en el carácter infernal deese enmudecimiento, donde el dolor deviene duracióntediosa, sin sobresaltos, sin voz, sin instantes, todo éltiempo y todo él eternidad, incesante como el fluir de lasangre. No en vano por ello intentar prestarle palabras ofigura mediante el canto, la danza o la representacióndramática, pues de ese modo se logra exorcizar o conju-rar su presencia en un espacio común. Ya la blasfemia ola maldición son un empeño por mitigar el mal que nosconsume desde dentro. Cuando Job68 rompió su largosilencio, y soltó la rienda al dolor que le guerreaba en elpecho, abrió la boca, y dio salida a la llama, que “le con-sumía el alma encerrada, y para desahogarla, dijo mal desu día, esto es, maldijo el día que nació”.

Dice Le Breton69 que la sensación de dolor, par-cialmente señalada en las ciencias humanas, los testi-monios literarios, y sobre todo los de enfermos y heri-

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dos, es en primer lugar un hecho íntimo y personalque escapa a toda medida, a toda tentativa de aislarlo odescribirlo, a toda voluntad de informar a otro sobre suintensidad y su naturaleza. El dolor es un fracaso dellenguaje. Ante su amenaza, el rompimiento de la uni-dad de la existencia provoca la fragmentación del len-guaje. Suscita el grito, la queja, el gemido, los lloros oel silencio, es decir, fallos en la palabra y el pensamien-to; quiebra la voz y la vuelve desconocida.. Lleva alrostro una tonalidad amarga, crispada. Mímicas especí-ficas y socialmente identificables, crispaciones, ejem-plifican el ir y venir del dolor intenso y la cerrazón almundo. Las metáforas propuestas al médico o a quie-nes le rodean, la riqueza adjetiva de las palabras procu-ran aislar con pequeñas pinceladas los destellos de undolor cuya imagen es la insuficiencia del lenguaje. “Escomo si me pegaran cuchilladas” o “me dieran mordis-cos”. Pero quien formula estas imágenes aproximativasno ha recibido navajazos ni ha sido mordido por unperro. Ahora podemos comprender las expresiones deMartín Descalzo70 en su poema “El Laberinto” cuandointentaba describir su dolor:

[…]Y ahora estoy en esta encrucijadaque no sé dónde acaba y dónde empieza,laberinto del todo y de la nadadonde flota, entre sombras, mi torpoeza.¡Y hay dos tigres dormidos en mi almohada!¡Y hay un león bramando en mi cabeza!

Oscar Wilde (De Profundis) definió el sufrimientocomo “un momento interminable, que no podemos dividiren estaciones”. El hombre se empeña en desbaratar laimpotencia del lenguaje. Y dolor es uno, cautivo en laintimidad del ser humano que intenta inutilmente tra-ducirlo para los otros.

DOLOR, SUFRIMIENTO Y RELIGIÓN

Respeta al médico, pues lo necesitas,también a él lo ha creado Dios.

(…)Dios hace que la tierra produzca remedios:

el hombre prudente no los desdeñará.(…)

Con ellos el médico alivia el dolory el boticario prepara sus ungüentos.

Eclesiástico71

En estos días se está desarrollando en catorce hos-pitales españoles una campaña llamada “Hacia un Hos-pital sin Dolor”, con el objetivo de mentalizar a profe-sionales y ciudadanos de que, con la ayuda de todos ycon medidas concretas y sencillas, el problema del do-lor puede mejorar bastante. Los datos provisionales de

varios de estos hospitales españoles en los que ya se hahecho una encuesta de prevalencia del dolor, señalanque más de la mitad de los enfermos ingresados tienendolor: en nuestro hospital, el 58.6%. Entre otros mu-chos datos, de los pacientes que tenían dolor, el 41.3%no solicitaron, a pesar de ello, la administración de unanalgésico. Para explicar este dato, se puede pensar ensentimientos fatalistas y algún tipo de miedo, pero, so-bre todo, en alguna creencia de tipo mágico-místico-re-ligioso relativa al dolor y al sufrimiento derivada de unacultura judeocristina mal entendida.

Como consecuencia de una educación religiosaanómala, algunas personas pueden llegar a creer que,de alguna manera y como buen cristiano, está obligadoa sufrir como sufrió Jesucristo. Es inimaginable la canti-dad de dolor evitable que se ha sufrido a lo largo de lahistoria por culpa de estas ideas. Yo no sé si en algúnmomento alguien deberá responsabilizarse del escánda-lo de tanto dolor gratuito.

Hubo -y por desgracia sigue habiendo- una reli-giosidad o una espiritualidad del sacrificio, de la mor-tificación, de la penitencia, de la negatividad de la vi-da. Se justificaba inclusive, porque era consolar yacompañar a Jesús sufriente –y a la Virgen traspasada–en sus dolores por la salvación de la humanidad. Se-gún el escritor norteamericano J. B. Twitchell, unejemplo paradigmático de la profunda atracción porlas imágenes de violencia que existe en la cultura occi-dental es la Pasión de Jesucristo, especialmente la cru-cifixión. La trama central y las escenas más penetran-tes del cristianismo son las que muestran con detalleel sufrimiento y la tortura de Dios como hombre du-rante su paso por el mundo. De acuerdo con este au-tor, los actos de sadismo y de crueldad humana queconfiguran la Pasión, según el Nuevo Testamento, hanconstituido la imagen emblemática de la instituciónde la Iglesia. Al mismo tiempo, estas escenas brutaleshan creado un mensaje profundamente atractivo paramillones de personas durante siglos, un símbolo ex-traordinariamente efectivo como lema publicitario,como signo de divulgación. De esta forma, en el cora-zón de la mitografía cristiana se escenifica un ritomorboso, sorprendente y fascinante72 .

La religión que aprendimos en otro tiempo -y quetodavía se practica con amplitud- tenía mucho de eso,si es que no estaba centrada en eso. Así eran los ejerci-cios cuaresmales que se nos predicaban. Así quedan to-davía muchas prácticas, como los penitentes en SemanaSanta en nuestra religión de Viernes Santo y de confe-sionario, en nuestros templos de Cristos azotados y deVírgenes dolorosas, en las prédicas y normas de cuares-ma, en la cultura del cilicio. Libros espirituales, vida desantos, manuales de moral, tratados de ascética y místi-ca de no hace muchos años -y algunos que todavía sevenden- van por ese rumbo. Para no hacer a Dios res-ponsable del mal y del sufrimiento, hacen del sufri-miento una obra privilegiada de Dios para contrarrestarel mal. Sirva como ejemplo el siguiente texto extraídode un libro de orientación espiritual73 :

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“ … y por esto nadie ha de ser admitido en elcielo, si no es por la puerta de la tribulación, y node una tribulación sola, sino de muchas y muchassin remedio.” “…no rehuse los padecimientos pre-sentes y momentáneos, pues es condición indis-pensable, para ser glorificado, el haber padeci-do.” “…Por tanto, si eres prudente, en vez dehuir de aquí en adelante de la tribulación, debessalirle al encuentro siempre que ella no te busca-re; y luego que la hubieres hallado, hacer fiestapor ello y pedir el parabién y las albricias a aque-llos que te aman, como lo hicieras si hubieras des-cubierto un gran tesoro”.

La solución no va por ahí, ni se le puede aplicar aDios los conceptos de responsabilidad humana.

Jesús de Nazaret, fue torturado y asesinado y deninguna manera se trasluce en su doctrina que estamosobligados a sufrir como Él. Por el contrario, los evange-lios no se cansan de ponderar la misericordia del Maes-tro con los dolientes y su constante curar y aliviar a losenfermos (Figura 5). En toda clase de enfermedades, es-pirituales y corporales. Jesús quería el fin de todo sufri-miento74. Porque hubo, ciertamente, expulsiones delespíritu maligno no pocas veces75; y hubo también cu-raciones: del leproso76,77,78, del hijo del centurión79 ,80,del paralítico81,82,83, de una mujer hemorroísa84, de cie-gos85,86, de muchos enfermos87,88,89,90,91, del paralíticode la piscina92 ; curó en una tarde a todos los que esta-ban mal; se ve en estas sanaciones el cumplimiento deIsaías93,94:

“Él tomó nuestras dolencias y cargó con nuestrasenfermedades”

Además, se preocupó de que sus seguidores hicie-sen lo mismo que Él95:

“Los envió a proclamar el reinado de Dios y a cu-rar a los enfermos. Ellos fueron de aldea en al-dea, anunciando la buena noticia y curando entodas partes”.

No puedo saber en que momento de la historiasus seguidores, o alguno de sus seguidores, comenza-ron a desobedecer el mandato divino de curar y aliviarel sufrimiento.

La misma protesta ha sido expresada por AntonioGala96:

“El fanatismo del dolor me provoca arcadas. Hepasado por él y sé lo que me digo. Que nazcamospara sufrir es una gravísima falacia, la digaquien la diga. Es una aberración y el pecado ma-yor que puede cometerse contra la vida: el donsupremo y el supremo destino. Quien agregue ungramo de dolor inútil al que ya hay en la Tierraserá quien más atente contra cualquier dios quela sostenga. Detesto esas religiones o esas sectasque añaden más dolor al que los hombres hanconseguido, por su torpeza y su egoísmo, sembrara nuestro alrededor. Ellas son las responsables dela angustia, de la sombría sensación de culpabili-dad que destrozan a tanto ser humano. Y deberí-an atenerse a las funestas consecuencias de susfunestos fanatismos”.

¿De donde se habrán sacado esas historias de queel dolor es bueno y necesario para compartir con Diosuna eternidad apacible y feliz? Por si hubiese algunaduda al respecto es necesario decir que Jesús (Dios) nopodía querer para sus hijos algo que tampoco queríapara Él: al comenzar su agonía también Él pidió a quienpodía ayudarle que le aliviase su sufrimiento97:

“Padre mío, si es posible que se aleje de mi ese trago”.

En realidad98, “no es sufrir lo que Jesús buscaba ensu caminar hacia la muerte, sino la obediencia a Dios, laverdad y el amor por el hombre. Si esa búsqueda le hallevado al calvario, no es ésa la meta de su camino. Lacruz para Jesús es solamente el precio de la fidelidad yel amor (...) El dolor, la cruz y la muerte no son un bienque debe buscarse y en el que complacerse. Es la obe-diencia fiel a Dios, son la verdad y el amor los quecuentan. Por ellos vale la pena vivir, resistir, luchar, ymorir si es necesario”. En otras palabras, sufrimientopor amor, no amor por sufrimiento. Así lo expresaba asu vez Thévenot99 : “Lo que redime o libera no es el sufri-miento de Jesús en sí mismo, sino que en medio de su sufri-miento ha sabido mantenerse un hombre plenamente cre-yente, esperando, amando”.

También López Azpitarte100 dice que hay que su-perar una espiritualidad del dolor muy aceptada en losmedios cristianos. Por aquello de que Jesús nos redimiócon la cruz, hemos hecho del sufrimiento una teologíademasiado sádica. Se dice con mucha frecuencia queDios lo quiere o permite como castigo por los pecados,como instrumento de salvación, como signo de amorpara aumentar los méritos personales o para concedercon abundancia sus múltiples gracias. El planteamien-to, por muchas explicaciones que se busquen, provoca

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Figura 5: Jesús de Nazaret aliviando el dolor y el sufrimiento.

un rechazo de Dios casi instintivo. ¿Se puede hablar deamor cuando se inflige voluntariamente el sufrimiento?¿Dónde está la misericordia y compasión cuando se cas-tiga de esa manera? ¿Qué benevolencia y gratitud esaquélla que sólo se consigue por el camino del dolor?¿No es monstruoso afirmar que Dios necesita del sufrirhumano y se alegra de este tipo de ofrenda? ¿Qué padrese atrevería, sin ser un sádico, a utilizar tales procedi-mientos? ¿Cómo es posible someterse sin ninguna pro-testa a un ser que se impone de esta forma? Una rela-ción cordial y afectiva se imposibilita con tales presu-puestos y, a lo más, se llegaría a una actitud de resigna-ción desconcertante y temerosa, porque cualquier gestode rebeldía va a despertar un sentimiento de culpabili-dad. Estas son las desconcertantes preguntas que se ha-ce una vez más el cura-poeta Martín Descalzo101 :

[…]Tú, que en la noche oscuraves una hormiga negrasobre mármol negro,¿cómo aceptas que el hombre arrastre sus cadenas

sin encontrar respuesta?Es de noche, Halcón.Es de noche.Aún no hemos salido de aquel Huerto.Deja, pues, a tu pájaro que llore mientras canta.

A modo de paréntesis se podría decir que esteasunto del alivio del dolor, no es la única circunstanciaen la que se observa una disparidad escandalosa entrelo que dijo e hizo Jesucristo y los mensajes que durantemucho tiempo han lanzado sus sucesores. No se diomucha publicidad a la carta que Juan Pablo II envió alAyatola Jomeini, en la que pedía que el régimen islámi-co de Irán no se fincara en la violencia, sino en el respe-to a los derechos humanos. Mucho se hablaba entoncessobre el fanatismo y la violencia de la sociedad islámicaque Jomeini promovía. Tanto, que el Papa se sintió obli-gado a escribirle a Jomeini para recomendarle modera-ción y humanidad. El ayatola respondió al Papa y surespuesta se difundió poco, si es que se llegó a difundir.Jomeini le recordaba al Papa la violencia en que se hafundado la civilización cristiana: guerras religiosas, gue-rras papales por los estados pontificios, guerras contralos musulmanes, las Cruzadas, la Inquisición, la perse-cución secular de los judíos, las dictaduras cristianas,los odios de las iglesias cristianas entre sí, la tortura, laviolencia mutua de los Estados cristianos, el colonialis-mo, las guerras mundiales, la violencia que los cristia-nos provocaron en Irán en tiempos del Sha y contra laque nunca protestó el Papa, el saqueo que los cristianoshicieron de las riquezas de Irán, entre otras la petrolera,y así toda la historia del cristianismo. ¿A cuál violenciase refería el Papa? ¿Cuál violencia ha sido peor? Eso, sincontar la violencia contra los oprimidos y los pobres entodos los países del Occidente cristiano. ¿Era ésa la vio-lencia que el Papa quería evitar en Irán? ¿Por qué noevitaba la del Occidente cristiano primero?102 Y esto,

por no hablar de Jefes de Estado firmando sentencias demuerte bajo palio.

La teoría de Sigmund Freud sobre la coexistenciainevitable de las emociones de amor y de odio -Eros yTánatos- nos ayuda a entender mejor la maquinaria delfanatismo. Dice Rojas Marcos que una ilustración de es-ta dualidad es el hecho de que las religiones de amorsuelen ser simultáneamente religiones de odio. Durantesiglos, la convicción de que los cristianos tenían el man-dato divino de bautizar al mundo entero, impulsó a mi-les de entusiasmados y fervorosos creyentes a participaren todo tipo de cruzadas. Unos aportaban a la causa susoraciones, sus riquezas o sus seres queridos como mi-sioneros. Otros, sin embargo, contribuían con su vio-lencia. Durante siglos, millones de hombres y mujeresque se resistieron a cambiar de fe pagaron con sus vidasla decisión de no alistarse en los ejércitos del cristianis-mo. Aún en la actualidad hay religiones que predican lapaz y, al mismo tiempo, son utilizadas por algunos desus adeptos para justificar actos de odio contra otros.Periódicamente se producen ataques sangrientos ennombre del cristianismo, del judaísmo o del islamismo.Estos agresores vindican sus atrocidades alegando queactúan en nombre de Dios103.

La cruz seguirá siendo una locura y un escándaloen la economía de la salvación. En el fracaso más abso-luto de la cruz, símbolo del hombre impotente y destro-zado, Dios ha puesto su fuerza salvadora para que todoscomprendamos que hasta en lo más absurdo e incom-prensible su gracia resulta eficaz104 . Pero no convieneaumentar más la profundidad de este misterio connuestras insensateces humanas, y mucho menos valer-nos de ellas para engañar piadosamente al moribundo.

Decía Simone Weil105 que:

“No hay que desear la desdicha; eso es con-trario a la naturaleza; es una perversión; y, sobretodo, la desdicha es por esencia lo que se sufre apesar de uno mismo. Si no se está hundido en ella,se puede tan sólo desear que, caso de que sobre-venga, constituya una participación en la cruz deCristo”.

Y en otro lugar106:

“El misterio de la cruz de Cristo se asienta enuna contradicción, puesto que es a la vez unaofrenda consentida y un castigo que él padeció asu pesar. Si sólo viéramos la ofrenda, podríamosquerer otro tanto para nosotros. Pero no podemosquerer un castigo padecido a nuestro pesar”.

Por su parte ha escrito Wiederkehr107:

“Equivocadamente, la cruz ha sido explotadacomo rechazo cristiano al futuro y una acciónorientada hacia el mismo. La cruz no supondríauna referencia positiva y activa hacia el futuro,sino que induciría, más bien, a una perseverancia

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en el sufrimiento y a un aguante pasivo ante unmundo irredento lleno de opresiones (...)

Se llega así a formular un ‘principio del fra-caso’, a una legitimación interna y mitificacióndel sufrimiento y del estado de irredención. Elequívoco teórico se traduce también en un abusopráctico. A saber, cuando piadosamente se inten-tan hacer parecidas experiencias, cuando se ex-cluye deliberadamente todo éxito y se mira consospecha cualquier bienestar humano, cuandovoluntariamente se desprecia o incluso se impidela felicidad del hombre y el progreso de la socie-dad (¡aduciendo la ‘pía’ argumentación de que lacruz no puede faltar!). Pero contra estas piadosasblasfemias habrá que afirmar una interpretaciónmás auténtica de la cruz, la que hallamos en elcontexto histórico de la vida de Jesús. Jesús expe-rimentó la contradicción y llegó a ser crucificadono por aceptar pasivamente los acontecimientossino por no haber aceptado los obstáculos que seoponían al anuncio y la realización de la salva-ción. Jesús no era un nostálgico del sufrimiento,que codiciaba la cruz y hacía cualquier cosa paraalcanzarla (...)

Él permaneció simplemente fiel, a pesar detodas las contradicciones y a despecho de todaslas resistencias que se opusieron a su vocaciónoriginal, que era la de testimoniar el alegre anun-cio del Reino de Dios (...)

Jesús no ha renunciado a esta actividad, noha anulado el futuro ni lo ha reducido al presente;lo ha hecho irrumpir con su propia actividad ypresencia, sanando y liberando a los hombres. Es-ta realización del futuro fue la que provocó unaoposición contra Jesús. Y este fue el motivo de sucondena a muerte”.

El creyente sabe que el dolor es consecuencia delpecado. Uno de los modos, pues, de combatir el pecadoes el de combatir, de aliviar el sufrimiento108 . El dolorno es una bendición de Dios; la cruz lo es: pero, preci-samente, porque libera del pecado, del dolor, del sufri-miento, de la muerte. La cruz sigue siendo cruz: cruzque el Crucificado no buscó directamente. Y el dolor si-gue siendo dolor. El que sufre no es solamente por esoun predilecto de Dios. Por otro lado la fe cristiana invi-ta también, frente al dolor, a superar la interrogación:¿Qué he hecho yo de malo? ¿Por qué me castiga Dios?En su poema “Grito del pájaro solitario en la noche so-litaria” el cura Martín Descalzo109 clama a Dios en me-dio de su tormentoso dolor:

[…]ahora que mi existencia es un soy y un no soy,con la palabra “mañana” sabiéndome a cenizas en los

labios,¿cómo volver a hablar de la noche haciendo juegos

florales?cómo regresar a Tí sin la boca aulladora?

Halcón, oh Halcón que arrebatas mi vida,¿por qué, antes, comerte, mordisco a mordisco, mis en-

trañas?¿Es que no sabespescar sino desguazando, celeste Halcón carnívoro?¿Por qué hacer sufrir a esta leña seca?¿No tiene bastante ya con estar muerta?¿O es que aún esperas algo de mí?[…]

Pero, ¿de veras es tan grande mi pecadopara que sean necesarios tantos litros de sangre en su

colada?[…]

El Dios de Jesús no es quien castiga: Él es el que sal-va. El dolor no está directamente vinculado a la volun-tad de Dios; en el plan divino no hay dolor ni sufrimien-to. La voluntad de Dios no es el sufrimiento, sino la libe-ración del mismo110. “ ‘Yo soy el Dios de Abraham111, elDios de Isaac, el Dios de Jacob’. No es un Dios de muer-tos, sino de vivos”. Dios no nos hizo dioses. Nos hizo li-mitados y libres -de frente y sin excusas-, porque sólo asípodía hacernos. Y allí, en la limitación y en la libertad,están los orígenes del sufrimiento y del mal.

En todo caso, hay que decir aquí con claridad que,precisamente a la luz de una fe correctamente entendi-da, aparecen totalmente insostenibles esas visiones deldolor que lo presentan simultáneamente, por un lado,como bendición de Dios y signo de su predilección, porotro lado, como castigo divino, como su maldición: eso,con toda evidencia, es contradictorio. La misma reali-dad no puede ser simultáneamente consecuencia delcastigo divino y fruto de sus favores112 . Así lo escribióChristoph Blumhardt113

“La resignación, que muchos cristianos creendeber tener en nombre de Dios bajo el peso de losmales, no es cristiana. Por eso no estoy completa-mente de acuerdo con el dicho que a los enfermosse les cuelga a menudo en la habitación: ‘Tengoque sufrir, puedo sufrir, debo sufrir, quiero sufrir’.Eso no es verdad -¡yo no quiero! Eso es una histo-ria forzada. Eso no lo hubiese dicho nunca el Sal-vador, - él dice solamente: ‘Yo me rindo’, pero in-cluye una protesta callada”.

La resignación, como respuesta religiosa al sufri-miento inevitable, no se puede aplicar, no se puedeaceptar su aplicación, al dolor físico susceptible de ali-vio. Vectores políticos y, sobre todo, religiosos promue-ven intensamente la resignación con el único y descara-do objetivo de sometimiento114 . Las religiones- -sobretodo el cristianismo- han postulado como causa del do-lor un estado ontológicamente real al que llamaron“culpa”. El Estado y la Iglesia prefieren ciudadanos untanto desconcertados, siempre algo culpables, “de la ra-za de los acusados”, como decía Jean Cocteau, ya queese gentío es más fácil de pastorear por demócratas y

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dictadores. El hombre común ha de ser siempre culpa-ble de algo, ante Dios o ante el Estado, vagamente. Elhombre sin culpabilidades resulta peligroso115 . Así de-cía E. Jünger116 que “en una situación dominada por legu-leyos los únicos sufrimientos que llegan a los oídos son los delos acusadores, pero no los de los indefensos y silenciosos”.Así lo escribe Ángela Figuera Aymerich117 en su dramá-tico poema “El Cielo” de “Belleza cruel” (1958):

[...]No se llega hasta el cielo desde tantas prisiones,desde tantos cuarteles con sargentos y piojos,desde tantas escuelas con los bancos helados,desde tantos lugares con letreros que dicen:se prohíbe la entrada.

No puede verse el cielo desde el fondo del cáncer,desde el fondo más hondo del infierno más negro,desde el fondo de todos los que están en el fondo,los que son tierra sucia que pisáis sin mirarlacuando vais extasiados por las líricas nubes.

La idea del sufrimiento como castigo por nuestrospecados debiera ser sencillamente abandonada. Nues-tros pecados son sólo los errores necesarios de cual-quier aprendizaje y el sufrimiento que conllevan, el pre-cio de la sabiduría, una de las formas como la existencianos desvela sus secretos118.

“PARIRÁS HIJOS CON DOLOR”

En los albores de la aplicación de la anestesia gene-ral, también se produjeron situaciones conflictivas, deíndole religioso, sobre todo con su aplicación en lospartos sin dolor. En febrero de 1848, el Dr. J. Snowaplicó por primer vez el cloroformo a una parturientaen la Maternidad de Edimburgo. Este primer parto concloroformo suscitó una enorme y prolongada contro-versia. No sólo entre los científicos (como siempre quese intenta introducir en la práctica algo nuevo), sinotambién en los pastores de la Iglesia presbiteriana. Lue-go la controversia adoptó no solamente caracteres cien-tíficos, sino teológicos. Se amenazaba con el infierno alas mujeres que pariesen sin dolor y con cloroformo.Los enemigos de este parto indoloro recordaban el céle-bre versículo del Génesis119:

“Dijo asimismo a la mujer: Mucho te haré sufriren tu preñez, parirás hijos con dolor, tendrás an-sia de tu marido, y él te dominará”.

La solución del problema vino inesperadamente através de la persona a quien nadie podía discutir, ya queera cabeza de la Iglesia oficial de Inglaterra: la reina Vic-toria. Efectivamente, el 7 de abril de 1853 nacía el prín-cipe Leopoldo en un parto bajo anestesia con clorofor-mo, aplicada también por el Dr. Snow. De hecho, el quela reina Victoria se sometiera a la anestesia en su parto

hizo que ganara la batalla en toda la línea y no solamen-te en las intervenciones de obstetricia120.

Estos son los inconvenientes de las lecturas parcia-les o interesadas de la Biblia, ya que en otro lugar delmismo libro se puede leer: “Y Dios sumió a Adán en unprofundo sueño y él se durmió; y Él le sacó una de sus costi-llas”, en lo que se podría considerar como la primeraanestesia general121.

El hombre sensato y amante de la humanidad sabeque no puede ser masoquista, encontrando un gozo en-fermizo en el dolor. Sabe también que no puede ser co-mo esos “devotos” que Tietza calificaba de “tenebrosos,murmuradores, pusilánimes que, encorvados, se arrastranhacia la cruz y envejecidos y fríos han perdido la gallardíade la mañana”. Sabe que la enfermedad, como cualquierotro sufrimiento, es en sí misma un mal. Una limitaciónque no puede por menos que suscitar en su corazón,ávido de felicidad y de bien, más que repugnancia yaversión. Pretender desfigurar con juegos ideológicosesta realidad es una traición a la humanidad. No se pue-den “adornar con rosas las cadenas” (K. Marx) para queescondan las esclavitudes que provocan. El dolor es do-lor. Y duele. No sentirlo es insensibilidad122.

Pío XII123, dirigiéndose a un grupo internacionalde médicos reunidos en el Vaticano en 1957 y ante lapregunta “¿Existe la obligación moral de rechazar anal-gésicos, con el fin de aceptar el dolor físico en nombrede la fe?, el Papa respondió que “la anestesia está enconcordancia con el deseo del Creador de que el sufri-miento sea controlado por el hombre”. Es imperativoexplicar muy bien este asunto al enfermo y será muyútil la colaboración de un sacerdote sensato.

De hecho, en la actualidad, las líneas directrices dela Iglesia en su actitud ante el sufrimiento ha tomadouna postura bastante más sensata. Así, M. Carreras re-comienda “cultivar una actitud sana ante el sufrimien-to”, y establece las siguientes recomendaciones124 :

• No buscar arbitrariamente el sufrimiento.• Eliminar el sufrimiento innecesario.• Quitar el sufrimiento de los demás.• Asumir el sufrimiento inevitable en comunión con

el crucificado.

Porque, efectivamente, el dolor y el sufrimiento sonmuchas veces inevitables. Son consustanciales con laexistencia humana. El dolor125 –en opinión de C. Can-tú–, “posee un poder reformador; nos hace más buenos,más compasivos, nos centra en nosotros mismos, nospersuade de que la vida no es una distracción sino un de-ber”. Quizás por eso el escritor Cesare Pavese llamó a sudiario “El oficio de vivir”. O el “oficio de ser hombres”,como llama a la vida el libro bíblico del Eclesiastés.

Los hombres causamos buena parte del sufrimien-to de la tierra. Pero hay otro sufrimiento que es inhe-rente a la limitación humana y, por tanto, inevitable.

No es Dios el responsable del sufrimiento, sino lalibertad del hombre. Cuando Dios hace libre al hombre,introduce la incertidumbre en el mundo. Ya nada es

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previsible ni planeable. El hombre libre es la improvisa-ción de la historia. A partir de entonces, todo puede ser.Pero, si todo puede ser, todo es posible. En bien y enmal, en heroísmo y en cobardía, en sublimidad y en ba-jeza. Han sido posibles Francisco de Asís y Hitler, JuanEvangelista y Stalin, Ignacio de Loyola y Pinochet, losMacabeos y la CIA, Jeremías y Somoza, Teresa de Cal-cuta y Milosevic, Ghandi y Papá Doc. Son posibles elamor, la bondad, el heroísmo, la generosidad, los matri-monios felices, la compasión, la justicia, el derecho, laverdad. También son posibles la tortura, las brigadas dela muerte, la mentira, la crueldad, la Inquisición, Aus-chwitz, Hirosima, el archipiélago Gulag.

CUANDO EL SUFRIMIENTO ESINEVITABLE

Los que no han sufrido nada saben;desconocen los bienes y los males;

ignoran a los hombres;se ignoran a sí mismos.

Fénelon126

Para pulir el diamante hay que frotar;para perfeccionar el hombre hay que padecer.

Proverbio chino127

Que el sufrimiento es inevitable e inherente a lacondición humana, es una triste evidencia. El primermomento de sufrimiento lo describe de forma bellísimael Dr. Carlos Cobo Medina128 y habla de la “Primera lágri-ma en silencio”. Normalmente –dice–, los niños pequeñoslloran escandalosamente como si su dolor o frustracciónfueran únicos en el mundo. Pero hay un instante en queempiezan a llorar sin hacer ruido y ha descrito ese ins-tante purísimo, entrañado de la “primera lágrima en si-lencio”: esa que, en el niño, tras un breve momento col-gando de la pequeña copa diamantina de sus ojos, rueda,por fin, sigilosamente por

c1-56 · 2018. 5. 20. · en efecto, el dolor es una experiencia subjetiva, es una emoción. por...

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