c. titular del organo de control interno del …...de la herencia, permuta, rifa, sorteo o del...
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1. INFORMACIÓN PERSONAL
I. DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
j) Teléfono particular (incluir clave lada) k) Teléfono celular correo electronico laboral
l) Domicilio México Extranjero
Localidad o Colonia: Entidad federativa
Municipio: Código Postal
Casado (a) Unión libre (a) Sociedad conyugal PAÍS DONDE NACIÓ NACIONALIDAD
Soltero (a) Viudo (a) Separación de bienes CODIGO POSTAL
PERIODO
Lugar donde se ubica
Domicilio particular:(calle número exterior e interior)
m) Estado civil o situación personal (Marcar con una X)
i) Dirección de correo electrónico personal
d) Entidad Federativa de Nacimientoc) País de Nacimientob) Nacionalidad
f) RFC CON HOMOCLAVE
Segundo apellido
e) CURP
h) Número de Identificación Oficial (Número de IdentificaciónNacional en caso de ser extranjera/o)
g) Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)
a) Nombre(s) Primer apellido
AÑO
n) Régimen matrimonial (Marcar conuna X)
DATOS DEL CÓNYUGE O CONCUBINO(a)
ENTIDAD DONDENACIÓ
C. TITULAR DEL ORGANO DE CONTROL INTERNO DEL MUNICIPIO DE ZIHUATANEJO DE AZUETACONFORME A LO DISPUESTO EN EL LIBRO PRIMERO, TÍTULO SEGUNDO, CAPÍTULO TERCERO DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS, EN CORRELACIÓNA LA LEY GENERAL DEL SISTEMA NACIONAL ANTICORRUPCIÓN Y, LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PRESENTO MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y CONFLICTO DEINTERÉS.
COMITÉ DEPARTICIPACIÓNCIUDADANA
Página 1
Divorciado (a) MUNICIPIO NÚMERO CELULAR
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIALDECONCLUSIÓN Y CONFLICTO DE INTERESES
II. Datos curriculares del Declarante Grado máximo de escolaridad (En caso de contar con posgrado, se declarará la información desde la Licenciatura)
ESCOLARIDADGRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS (MARQUE CON UNA X)
NIVEL Primaria Bachillerato Licenciatura Maestria PosgradoSecundaria Carrera Técnica o Comercial Diplomado Doctorado
APLICA SI NO México
Entidad federativa Municipio
Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia Diploma
APLICA SI NO
Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia
Diploma Título Cédula Profesional
APLICA SI NO
México
Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia
Diploma Título Cédula Profesional
Municipio
Año de conclusión
Si es Carrera Técnica (Especifique)
México
Número de Cédula Profesional
Documento obtenido (Marcar con una X)
Institución Educativa 2
Año de conclusión
Entidad Federativa
Documento obtenido (Marcar con una X)
Lugar en el que está la Institución Educativa(marcar con una X si es el caso)
Número de Cédula Profesional
Municipio
Si es Licenciatura o Equivalente (Especifique)
Estatus (Marcar con una X)
Estatus (Marcar con una X)
Lugar en el que está la Institución Educativa
Entidad Federativa
Carrera o área de conocimientoInstitución Educativa 2
Extranjero (Especificar país)
Año de conclusión
Si es Primaria o Secundaria o Bachillerato(Especifique) Institución Educativa 1
Carrera o área de conocimiento
(marcar con una X si es el caso)
Extranjero (Especificar país)
Estatus (Marcar con una X) Documento obtenido (Marcar con una X)
Grado académico obtenido
Lugar en el que está la Institución EducativaExtranjero (Especificar país)(marcar con una X si es el caso)
Página 2
APLICA SI NOMéxico
Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia
Diploma Título Cédula Profesional
SI ESTUDIO MAS DE UNA ESPECIFIQUE ESTATUS: Cursando Trunco Finalizado
Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa
México Extranjero México Extranjero México Extranjero México Extranjero
Entidad Federativa: Entidad Federativa: Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Municipio o Delegación Municipio o Delegación Municipio o Delegación Municipio o Delegación
Institución Educativa Institución Educativa Institución Educativa Institución Educativa
Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento
Estatus Estatus Estatus EstatusCursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco
Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados
Documentos obtenidos Documentos obtenidos Documentos obtenidos Documentos obtenidosBoleta Certificado Boleta Certificado Boleta Certificado Boleta Certificado
Constancia Título Constancia Título Constancia Título Constancia Título
Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional
Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional
Lugar en el que está la Institución Educativa(marcar con una X si es el caso)
Estatus (Marcar con una X)
SI ES MAESTRIA (ESPECIFIQUE) SI ES DOCTORADO ( ESPECIFIQUE)
Si es Maestria, Doctorado o Equivalente(Especifique)
Institución Educativa 2 Carrera o área de conocimiento
Número de Cédula Profesional
Bimestre, Cuatrimestre, mes,semestre, trimestre
Bimestre, Cuatrimestre, mes,semestre, trimestre
Municipio
SI ES POSGRADO (ESPECIFIQUE)
Entidad Federativa
SI ES LICENCIATURA, DIPLOMADO(ESPECIFIQUE)
Bimestre, Cuatrimestre, mes,semestre, trimestre
Bimestre, Cuatrimestre, mes,semestre, trimestre
Año de conclusión
Documento obtenido (Marcar con una X)
Extranjero (Especificar país)
Página 3
EXPERIENCIA LABORALIncorporar al menos tres empleos no contando el actual NINGUNO
SECTOR Privado Público Social
PODER Ejecutivo Judicial Legislativo AMBITO: Estatal Federal Municipal
Institución/Empresa/Nombre, denominación o razón social
Unidad Administrativa/Área
Puesto o cargo desempeñado
Función Principal
SECTOR Privado Público Social
PODER Ejecutivo Judicial Legislativo AMBITO: Estatal Federal Municipal
Institución/Empresa/Nombre, denominación o razón social
Unidad Administrativa/Área
Puesto o cargo desempeñado
Función Principal
SECTOR Privado Público Social
PODER Ejecutivo Judicial Legislativo AMBITO: Estatal Federal Municipal
Institución/Empresa/Nombre, denominación o razón social
Unidad Administrativa/Área
Puesto o cargo desempeñado
Función Principal
AñoMes
EGRESO
Órgano ConsultivoAutonomo
Mes Año
INGRESO
Órgano Consultivo Autonomo
Órgano Consultivo Autonomo
Día Mes Año
Mes Año
EGRESO
Año
Día Mes
Día
INGRESO
Año
Día Mes
Día
INGRESO
Día
EGRESO
Página 4
¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACER PÚBLICOS SUS DATOS PATRIMONIALES?
SI NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERA SELECCIONARLA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE MARCANDOLA CON "X".
En bienes inmuebles, el valor de la contraprestación y moneda.
En bienes muebles, el valor de la contraprestación y moneda.
En inversiones, cuenta bancarias y otro tipo de valores, el saldo.
En adeudos, el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.
En ingresos netos, los correspondientes a los recibidos por actividad industrial y/o comercial, financiera y otros, así como, el monto total de losingresos considerados a los antes citados.
En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.
Página 5
SI NO SI NO SI
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
SI NO
NINGUNODATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)
f) ¿Se ha desem-peñado en la Admi-nistración Pública?d) C U R P
NO
e) ¿Esdependienteeconómico?
h) ¿Hábita en eldomicilio deldeclarante?
a) Nombre (s) primer apellido, segundo apellido
g) En caso de contestar afirmativamente el inciso f), indique la Dependencia oEntidad en la que laboró y el período
i) En el caso de no habitar en el domicilio del declarante, indique calle númeroexterior e interior, localidad o colonia, municipio o alcaldia, codigo postal, entidad
federativa y pais
c) ¿Esciudadano
extranjero?b) Parentesco
Página 6
DATOS DEL ENCARGO QUE CONCLUYEDependencia o Entidad
Nombre del Empleo, cargo o comisión
Está contratado (a) por honorarios SI NO Si la respuesta es negativa, anota el
Área de adscripción
Lugar donde se ubica: México Extranjero
Calle, número exterior e interior, oficina o piso
Localidad o colonia Municipio o Alcaldia
Entidad Federativa
Teléfono oficina Extensión
MARCAR LA (S) FUNCIÓN (ES) PRINCIPAL (ES) QUE REALIZASTE SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:
Interventorias Auditorias
Atención directa al público Labor de supervisión Cuerpo de seguridad Manejo de Recursos Humanos Ecologia
Áreas técnicas Funciones de vigilancia Imagen Urbana Obra Pública
Funciones de inspección Manejo de Recursos Financieros Investigación de delitos Otros
Código Postal
Servicios de salud y asistenciasocial
Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios
Calificación o determinación para laexpedición de licencia
(Específique la función)
Administración de bienes materiales
Día Mes Año
FECHA EN QUE CONCLUYÓ EL ENCARGO
NIVEL DEL ENCARGO
Si la Respuesta es Extranjero anota el país,Estado o Provincia y Ciudad
Página 7
Requisite cantidades libres de impuestos, si centavos y sin ceros a la izquierda
A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO EN CURSO SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $
$
II.- OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO EN CURSO. (suma II.1. AL II.4)
II.1 Por actividad industrial Y/o comercial (deduce impuestos)Especifica nombre o razón social y tipo de negocio
$II.2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)Especifica. (Deduce Impuestos)
$
II.3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorias o asesoriaEspecifica el tipo de servicio o contratante. (Deduce Impuestos)
$
II.4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones,etc.)Especifica. (Deduce Impuestos)
$
$
ESPECIFICA $
###
$D. TOTAL DEL GASTO NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONOMICOS ENEL AÑO EN CURSO (DEDUCE IMPUESTO)
C. TOTAL DE INGRESO NETO DEL DECLARANTE, CONYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTESECONÓMICOS EN EL AÑO EN CURSO.
B. INGRESO NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO EN CURSO(DEDUCE IMPUESTOS)
I.- REMUNERACIÓN NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO QUE CONCLUYE, EN EL AÑO EN CURSO(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones). (Deduce impuestos)
Subtotal II
SUMA DE A Y B
Subtotal I
INGRESOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS PERCIBIDOS EN EL AÑO EN CURSO ALA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL ENCARGO.
$
Página 8
SI NO al y los ingresos netos del año anterior.
A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $
$
II.- OTROS INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR (SUMA DEL II.1. AL II.4)
II.1 Por actividad industrial Y/o comercial (deduce impuestos)Especifica nombre o razón social y tipo de negocio
$II.2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)Especifica. (Deduce Impuestos)
$
II.3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorias o asesoriasEspecifica el tipo de servicio o contratante. (Deduce Impuestos)
$
II.4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones,etc.) (Deduce Impuestos) Especifica.
$
$ 0
ESPECIFICA###
$
INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS ENTRE EL 1° DEENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO ANTERIOR.
I.- REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO EN EL AÑO ANTERIOR(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos y otras prestaciones) DEDUCE IMPUESTOS))
Subtotal I
Subtotal II
B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR
C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CONYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR.
SUMA DE A Y B $
¿TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL EN EL AÑO INMEDIATOANTERIOR (2017)?
día/mes/aaaa.
Si la respuesta es afirmativa indica el periodo deldía/mes/aaaa.
D. TOTAL DEL GASTO NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONOMICOS ENEL AÑO EN CURSO (DEDUCE IMPUESTO)
$
Página 9
En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO
<
$
$
$
$
$
*En el caso de seleccionar en Forma de pago de Adquisciión "Crédito", y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.
Cons-trucción
m2
TITULAR
dd/mm/aaaa
FECHA DEADQUISI-
CIÓN
RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL
TITULAR
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)
TIPO DEMONEDA
(Especifica)
EN CASO DE ELEGIR "OTRO" ESPECIFICARLA REMODELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL
AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTORDE LA HERENCIA, PERMUTA, RIFA,
SORTEO O DEL VENDEDOR OENAJENANTE CON EL TITULAR
VALOR DEL INMUEBLECONFORME A
ESCRITURA PUBLICA OCONTRATO
(no actualizar valorpresente)
SIN CENTAVOS
SI ELIGIO OBRAINDICAR SI SE
TRATA DE1. Edificio2. Palco3. Casa4. Departamento
5. Local6. Terreno7. Bodega8. Granja9. Rancho10. Terreno Rustico
1. Incorporación2. Obra3. Venta4. Sin cambio
TIPO DEBIEN
15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)
20. Adop-
tado (a)
21. Adop-tante22. Otro(Especi-fique)
10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Mediohermano (a)
14. Tío (a)
FORMA DEADQUISICIÓN
TIPO DEOPERACIÓN
1. Ampliación2. Construcción3. Remodelación
1. Cónyuge2. Concubina oconcubinario3. Padre4. Madre
5. Abuela (o)6. Bisabuelo (a)7.Tatarabuelo(a)8. Hijo (a)9. Nieto (a)
1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y
1. Cesión2. Contado3. Crédito*4. Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso
Terrenom2
SUPERFICIE ÓINDIVISO
DATOS DEL REGISTROPÚBLICO DE LA
PROPIEDAD FOLIOREAL U OTRO DATO
QUE PERMITA LAIDENTIFICACIÓN DEL
MISMO
INDICAR EL NOMBRE O RAZÓNSOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTORDE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LAHERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO,
O DEL VENDEDOR O ENAJENANTECON ELTITULAR y llenar los dos rubros
siguientes (Para efectos del posibleconflicto de interés)
- Forma de operación ''-Valor de la operación-Fecha de la operación
- Inversión de la obra-Fecha de la obra
Si Eligio OBRA deberáespecificar los datos de la
operación
UBICACIÓN DEL INMUEBLEEspecificar lugar donde se ubica
(México/Extranejero, calle, númeroexterior e interior, localidad ocolonia, entidad federativa,
municipio o alcaldía, código postal).
Si eligio venta deberáespecificar los datos de
la operación:
TITULAR1. Concubina oConcubinario2. Cónyuge oconcubina encopropiedad,3. Declarante4. Declaranteen copropiedad5. Declarante ycónyuge,
Página 10
Cónyuge .4.Dependiente5. Concubina
o concubinario 6. Declarante encopropiedad7. Cónyuge encopropiedad
En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO
Mexi-co
$
$
$
$
$
* En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.
ENTIDADFEDERATIVA(SI ES EN MÉXICO
INDIQUE EL ESTADO, SIES EN EL EXTRANJERO
INDIQUE EL PAÍS)
INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DELA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL TITULAR y llenar
los dos rubros siguientes
FECHA DEADQUISICIÓN
TIPO DEMONEDA
(especifica)
VALOR DELVEHÍCULO AL
MOMENTO DE LAADQUISICIÓN
(SIN CENTAVOS)
Si eligió VENTAdeberá especi-
ficar los datos dela operación
RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL
TITULAR
¿DÓNDE SEENCUENTRA
REGISTRADO?
VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)
MARCA, TIPO, MODELO, COLOR YNÚMERO DE SERIE.
TIPO DEOPERACIÓN
FORMA DEADQUISICIÓN
Extranjero
- Tipo de siniestro- Aseguradora- Fecha de siniestro- Valor de la operación
EN CASO DE ELEGIR OTROESPECIFICAR LA RELACIÓN
DEL CESIONARIO, DELAUTOR DE LA DONACIÓN ODEL AUTOR DE LA HERENCIA
CON EL TITULAR- Forma de operación-Valor de la operación -Fecha de operación
Si eligió SINIESTROdeberá especificar
los datos de laoperación
1. Cesión2. Contado3. Crédito*4.Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o Sorteo
1. Cónyuge2. Concubina oConcubinario3. Padre4.. Madre
5. Abuelo (a)6. Bisalueblo (a)7. Tatarabuelo (a)8..Hijo (a)9. Nieto (a)
10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Medio her-
mano (a)14. Tío (a)
15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)
20. Adoptado (a)21. Adoptante22. Otro (Especifique)
dd/mm/aaaa
TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y
Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o
Concubinario6. Declarante en
copropiedad7. Cónyuge en
copropiedad
1. Incorporación2. Siniestro3. Venta4. Sin cambio
Página 11
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
NINGUNOEn las columnas anote el número que corresponda
$
$
$
$
$
* En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.
TIPO DE BIEN
FECHA DEADQUISICIÓN
Si eligió VENTA deberá especificar los datos de laoperación
BIENES MUEBLES (SITUACIÓN ACTUAL)
TIPO DEOPERACIÓN
EN CASO DE ELEGIR "OTRO"ESPECIFICAR LA RELACIÓN DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA
HERENCIA
TIPO DEMONEDA
INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN ODEL AUTOR DE LA HERENCIA, y llenar los dos
rubros siguientes.(Para efectos de posible conflicto de interés)
FORMA DEADQUISICIÓN
RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DELAUTOR DE LA HERENCIA CON EL TITULAR
VALOR DEL BIENSIN CENTAVOS
DESCRIPCIÓNDEL BIEN
Especifiquedd/mm/aaaa
- Forma de operación- Fecha de la operación- Valor del bien al momento de la operación
TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o concubinario6. Declarante en ropiedad7. Cónyuge en Copropiedad
1. Joyas2. Obras de arte3. Menaje de casa
(muebles yacce-
sorios de casa)4. Colecciones5. Semovientes6. Ninguno de los
anteriores(espe-
1. Incorporación2. Venta3. Sin cambio
1. Cesión2. Contado3. Crédito*4.Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o Sorteo8. Traspaso
1. Cónyuge2. Concubina o
concubinario3. Padre4. Madre5. Abuela (o)6. Bisabuela (o)7. Tatarabuela (o)8. Hijo (a)
9. Nieto (a)10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Mediohermano (a)14. Tío (a)15. Primo (a)16. Sobrino (a)
18. Cuñado (a)19. Concuño (a)20. Adoptado (a)21. Adoptante22. Otro (Especificar)
Página 12
INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES (SITUACIÓN ACTUAL)
En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO
TITULAR
$
$
$
$
$
NÚMERO DE CUENTACONTRATO O TARJETA
INSTITUCIÓNO
RAZÓN SOCIAL
(ESPECIFICAR)SIN CENTAVOS
Extran-jero
TIPODE
MONEDA
DONDE SE LOCALIZALA INVERSIÓN
TIPO DEOPERACIÓN
Especifica
Especifica
Especifica
Especifica
INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
PAÍS DONDE SELOCALIZA
México
Especifica
SALDO A LA FECHA DECONCLUSIÓN DEL ENCARGO
1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad.
1. Incorporación2. Venta3. Saldo4. Sin cambio
TIPO DE INVERSIÓN1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques o maestra, depositos a plazos, cuenta de nómina)2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones bancarias y papel comercial)3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos)4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y caja de ahorro)5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas)6. Seguro de separación individualizado7. Capital8. Otros (inversiones financieras en el extranjero seguros capitalizables, afore y fideicomisos), especifique en el apar-
tado de observaciones y aclaraciones.
Página 13
$ $
$ $
$ $
$ $
$ $
TIPO DE MONEDASALDO INSOLUTO A LA FECHA DE
CONCLUSIÓN DEL ENCARGOPLAZO DELADEUDO
Especifique elplazo
MONTO ORIGINAL DEL ADEUDO
País e Institución o razón socialExtranjeroInstitución o razón social
NÚMERO DECUENTA OCONTRATO
TIPO DE ADEUDO
TIPO DEMONEDA
México
(ESPECIFICAR)
TIPO DEOPERACIÓN ¿DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO?
Especifique elplazo
Especifique elplazo
Especifique elplazo
ESPECIFICARSIN CENTAVOS
Especifique elplazo
ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)
FECHA DEOTORGAMIENTO
NINGUNO
SIN CENTAVOS- Vehículos (meses)
- Crédito Hipotecario (años)
1. Incorporación2. Saldo3. Finiquito
1. Compras a credito2. Créditos hipotecarios (especifique el plazo por años)
3. Prestamos personales4. Tarjetas de crédito dd/mm/aaaa
TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dendientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en Copropiedad
Página 14
DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS? SI
OBSERVACIONES O ACLARACIONES
TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE
UBICACIÓN(Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)
TIPO DE PERSONA JURÍDICA
RESPONSABLE DEL POSIBLECONFLICTO DE INTERÉS
NATURALEZA DEL VÍNCULO
NINGUNO
FRECUENCIA ANUAL
PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTESECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORIA.
TIPO DE OPERACIÓNNOMBRE DE LA ENTIDAD
(EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO, ETC)
NO
Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público
Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público
Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público
PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓNO ADMINISTRACIÓN
ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO(Años)
1. 3 Ocasiones2. 4 a 7 Ocasiones3. 8 a 11 Ocasiones4. Mensualmente5. Ocasionalmente6. Otra (especifica)
1. Institución de Derecho Público2. Sociedades o Asociaciones de
Derecho Privado3. Función4. Asociación Gremial5. Sindicato o Federación deOrganizaciones de Trabajadores
6. Junta de vecinos u otraOrganización Comunitaria7. Iglesia o Entidad Religiosa8. Asociación Civil9. Sociedad CivilOtra (especifique)
1. Cónyuge2. Dependiente3. Declarante
1. Incorporación2. Modificación3. Eliminar4. Sin cambio
(1.Socio, 2.Colaborador, 3.Otro-Especificar)1. Cuotas2. Servicios Profesionales3. Participación Voluntaria
4. Participación remunerada5. Otros aportes (especifica)
Página 15
DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS
OBSERVACIONES O ACLARACIONES
TIPO DEOPERACIÓN
NINGUNO
ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓNO CONVENIO (años)
UBICACIÓN (Ciudad oPoblación, Entidad Federativa yPaís)
dd/mm/aaaa
Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público
Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios PúblicoAntes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público
TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO(Porcentaje de participación en el capital,partes sociales. Trabajo u otra) especificar
SECTOR OINDUSTRIA
(EN SU CASO)
INICIO DE PARTICIPACIÓN OCONTRATO
POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS.
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTROPÚBLICO U OTRO DATO QUEPERMITA SU IDENTIFICACIÓN
(EN SU CASO)
NOMBRE DE LA EMPRESA O SOCIEDAD OPERSONA FISICA
TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O CON LAQUE SE CONTRATA (EN SU CASO)
RESPONSABLE DELPOSIBLE CONFLICTO DE
INTERÉS
FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD(EN SU CASO)
1. Incorporación 1. Sociedad Anonima
1. Incorporación2. Modificación3. Eliminar
1. Sociedad Anonima2. Sociedad Civil3. Asociación Civil
Página 16
1. Cónyuge2. Dependiente3. Declarante
OBSERVACIONES Y ACLARACIONES
DIA MES AÑO LUGAR
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, REITERO QUE LA INFORMACIÓN VERTIDA EN ESTA DECLARACIÓN ES VERAZ, DE CONFORMIDAD CON LOS ARTICULOS32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS, MOTIVO POR EL CUAL RESPETUOSAMENTE PIDO A USTED TENER POR PRESENTADAMI DECLARACIÓN POR CONCLUSIÓN, SOLICITANDO ME SEA ENTREGADO EL ACUSE DE RECIBIDO.
FECHA DE ELABORACIÓNPROTESTO LO NECESARIO
_________________________
Página 17
PARA SER LLENADO POR EL RECEPTOR
RFC CON HOMOCLAVE
A DEDE
C.PRESENTE DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL
DE CONCLUSIÓN Y CONFLICTO DE INTERESES
Sello de Recibido Nombre y cargo del servidorpúblico receptor
COMITÉ DEPARTICIPACIÓNCIUDADANA
Este acuse de recibo será valido cuando tenga el sello, nombre y la firma del responsable del centro de recepción autorizado por el Titular del Órgano de Control Interno.
Página 18