GLORIA PACHECO S.Especialista de Aplicaciones Sr. BD DSgloria_pacheco@bd.comCel: 5541947702

Buenas Prácticas en Diagnóstico de Infecciones de la

Sangre

Presentación Cortesía de Michael Towns, M.D.

AGENDA

• Importancia de los Hemocultivos• Infecciones del Torrente Sanguíneo y sus

complicaciones• Procedimientos Óptimos del Laboratorio para la

detección de infecciones del torrente sanguíneo.• Especial Referencia - CLSI 47A• Principios y Procedimientos de Hemocultivos; Guías

Aprobadas

• Conclusiones

Importancia de los Hemocultivos

• Aumento en la incidencia de la sepsis• 18-20 millones de casos/año por todo el mundo

• Alta mortalidad atribuible a la bacteriemia y fungemia• 4.5- 6.0 millones muertes/año por todo el mundo

• Agravamiento por el problema de Resistencia a los Antimicrobianos

EUA, Weinstein, CID 1997Wilson, M.L., European Journal of Clinical Microbiology 2004

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)

SEPSIS SIRS

BACTEREMIA

TRAUMA

PANCREATITIS

QUEMADURAS

OTROS

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIREMIA

OTROS

INFECCIÓN

• Definición: Respuesta Inflamatoria Sistémica a

la infección resultando en:

• Fiebre o hipotermia

• Aumento del ritmo cardiaco

• Aumento en la frecuencia respiratoria

• Aumento/Disminución del Rto. de

Leucocitos (WBC)

• Parte de una progresión de la enfermedad

SEPSIS: El Síndrome médico

Shock Séptico Sepsis Severa Sepsis

Infección

SIRS

Círculo Vicioso

Paciente no está bien, Hemocultivo: poca cantidad de sangre

Hemocultivo Negativo …por qué sucede esto?

Paciente inicia empíricamente los antibióticos sin obtener cultivos de

sangre u otros sitios

• Baja rata de positividad en He- mocultivos.• Aumento de la mortalidad.

• Inhabilidad para seleccionar una terapia óptima.• Resistencia a los Antibióticos• Aumento en el costo de los Antibióticos.

• Falta o Retraso en el Diagnóstico• Aumento de la Mortalidad debido a una terapia inadecuada

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10

20

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100

SIRS Sepsis SevereSepsis

Septic Shock

Horas a Días

*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23

% + Hemocultivos

1717(15-20%)(15-20%)

2525(25-35%)(25-35%)

6969(50-70%)(50-70%)

% M

ort

alid

ad

Razones para tener Hemocultivos

negativos con Sepsis:

1. Infección se encuentra a nivel

local:

- Las defensas del Huésped contie-

nen la infección en el sitio primario

2. Volúmenes bajos de sangre

- Problema frecuente

3. Mala sincronización de la co-

lección

- Problema potencial en bacterie-

mias intermitentes

4. Paciente con Antibióticos

- Problema cada vez más impor-

tante.

Sepsis y Hemocultivos

Terapia Empírica

• Direccionada a los patógenos más probables de una posible fuente de infección

• Que precisión tienen los médicos?~70 – 80%

• La razón más frecuente para una terapia empírica inadecuada es la presencia de un microorganismo resistente al antibiótico elegido.

Terapia Empírica: Principales Responsables

• C: Candida spp.• A: Acinetobacter baumannii• P: Pseudomonas aeruginosa• E: ESBL/CRE (Klebsiella/E.coli)• R: Microorganismos Gram + Resistentes

(MRSA, LRSA, VRSA, VRE)• S: Stenotrophomonas maltophilia

Terapia antibiótica inapropiada en Sepsis por Gram(-) aumenta la estancia hospitalaria (Critical Care Medicine January 2011)

• Revisión retrospectiva de todos los pacientes con sepsis severa por Gram (-) o shock séptico

• 760 pacientes• 68.7%: Terapia antibiótica empírica apropiada

• La mediana - estancia hospitalaria: 9 días• Mortalidad: 36%

• 31.3%: Terapia antibiótica empírica inapropiada• La mediana - estancia hospitalaria: 11 días (p = .028,

log-rank)• Mortalidad: 52%

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Adequate Inadequate

% Mortalidad

Sepsis/Shock SépticoChest 115: 1999Chest 118: 2000Chest 136: 2009

EMPIRICA DESPUÉS Cx + DESPUÉS ID/ AST

ASSOC. MORT (%)

RIESGO RELATIVO

A A A 10.5 1.0

I A A 13.3 1.27

I I A 25.8 2.46

I I I 33.3 3.18

A = Terapia ApropiadaI = Terapia Inapropiada

Clin Infec Dis 24:584-602, 1997

RESULTADO DE ACUERDO A LA TERAPIARESULTADO DE ACUERDO A LA TERAPIA

Recuperación Óptima de Recuperación Óptima de Microorganismos en los Microorganismos en los HemocultivosHemocultivos

Especial Referencia

CLSI 47-A

Fiebre (> 38°C) Hipotermia (< 36°C) Leucocitosis (> 10.000/µl) Granulocitopenia (< 1.000/µl) Hipotensión Infección Focal: neumonía, ITU, meningitis, … Los niños / ancianos con falla sistémica. Ancianos con deterioro, confusión, caídas frecuentes. Insuficiencia renal y leucocitosis inexplicable, alteración

del estado mental Los pacientes inmunocomprometidos

Indicaciones para HemocultivosIndicaciones para Hemocultivos

CUMITECH Blood Cultures IV, ASM Press 2005Mylotte and Tayara EJCMID 2000

Puntos Claves del CLSI 47-A

Tiempo e intervalos de la toma de los Hemocultivos

Desinfección de la piel

Volumen de sangre inoculada

Número de sets de Hemocultivos

Cuanto tiempo se incuban los viales?

• Tiempo Óptimo:

• Justo antes del inicio del escalofrío (≤ 36˚C).

• Fiebre detectada (≥38˚C).

• Leucocitosis (≥10.000/μl) - Granulocitopenia (<1.000/ μl)

• Hipotensión

• Intervalos:

• Li et. Al. (JCM 1994; 32:2829-2831)

• Intervalo entre Hemocultivos no tiene importancia clínica.

• Regla General:

• Colectar al menos 2 Sets de Hemocultivos simultáneamente.

• La extracción de sangre con intervalos es útil, cuando es necesario

documentar una bacteremia continua.

HEMOCULTIVOS: Tiempo e Intervalos

0 30 60

Tiempo (min)

Temp

Escalofrío

HEMOCULTIVOS

NIVELBACTERIEMIA

Desinfección de la piel

• Gluconato de Clorhexidina se recomienda para bebes mayores, niños y adultos

19

Volumen de Sangre para el Cultivo

“El volumen de sangre extraído para el cultivo es

la variable más importante en la recuperación

de los microorganismos de la sangre de

pacientes con bacteriemia o fungemia”.

Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

“Los Laboratorios de rutina deben monitorear y controlar el volumen de sangre que se cultiva como una actividad de Garantía de Calidad …”

Efecto del Volumen

0102030405060708090

100

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60ml

%

Rendimiento

Relativo

En General/Mayo

Efecto del Volumen

# Viales 1 2 3 4

Volumen de sangre (ml)

(%) Rendimiento Relativo

5

10

10

40

15

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Volumen de sangre (ml)

(%) Rendimiento Relativo

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*Mínimo por Estándares del CLSI

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1 2* 3* 4

Set Hemocultivo

JCM 2007

*CLSI Recomendación(Nunca tomar un solo Set)

Óptimo

• Número de Microorganismos presentes en la sangre• Adultos - <1 a 10 UFC/mL. (Gram Negativos).

1 a 300 UFC/mL. (Gram Positivos)

• Pediátrico (75% de los niños) -100 a 1000 UFC/mL

• Volumen recomendado para Adultos• 10 a 20 mL por venipunción (2 botellas)

• Volumen recomendado para paciente pediátrico• Depende del peso del paciente (1 botella)

• No más del 1% del volumen total de sangre (CLSI)

VOLUMEN ÓPTIMO DE SANGRE

Muestreo de Volumen de Sangre

• Bacteremia de Bajo NivelBajo Nivel en niños menores de 15 años es mas común de lo esperado

• Kellogg et al 2000. J Clin Microbiol 38:2181

• Bacteremia de Bajo Nivel (≤1 UFC/mL) ocurrió en el 60% de los pacientes.

• Cultivar el 4.5% del volumen total de sangre corporal puede ser necesario para detectar Bacteremia de Bajo Nivel.

Volumen de Sangre – PACIENTE PEDIÁTRICO:

Set de Hemocultivos• Un “set” es el numero de viales drenados durante

una sola venipunción• Set usualmente consiste de un vial aeróbico y uno

anaeróbico (2 viales/set)• El vial anaeróbico tiene una utilidad más allá de la

recuperación de anaerobios “obligados”: Estreptocococos (esp. Grupo S. milleri, Abiotrophia y Granulicatella) y algunos anaerobios facultativos (como E. coli) crece mejor/más rápido en el vial anaeróbico.

• 2 – 3 sets por episodio.

• Un solo hemocultivo no es recomendado para adultos.

• No repetir Hemocultivos por 2 – 5 días.

• Hemocultivos de Vigilancia – No recomendados, incluso en pacientes de alto riesgo.

• Observar a pacientes bacterémicos clínicamente:

• Excepciones: Endocarditis Infecciosa

Bacteriemia por Staphylococcus aureus

CLSI: Recomendaciones para el Número de Hemocultivos

Guías: Infectious Disease Society of America/Society for Critical Care Medicine

• Al menos 2 sets de Hemocultivos deben ser tomados en pacientes críticamente enfermos con sospecha de sepsis

IMPORTANCIA CLINICA DE Staphylococcus epidermidis

# of sets Positive

# of sets Obtained

% Significant

% Contam

% Indeterm

1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0

Diagnóstico● Obtener los cultivos adecuados antes de comenzar con los antibióticos siempre que no afecte significativamente retrasar la administración de los antimicrobianos (1C)

Obtener dos o más sets de Hemocultivos (BC)Uno o más BCs deben ser periféricosUn BC de cada acceso vascular Cultivar otros sitios según indicación clínica

● Llevar a cabo estudios de imagenología para confirmar rápidamente y tomar muestras de cualquier sitio de infección, si es seguro hacerlo

Guías – Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Mundial)

El Perfil Cambiante de las Infecciones del El Perfil Cambiante de las Infecciones del Torrente SanguíneoTorrente Sanguíneo

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1980 1985 1990 1995 2000 2005

Per

cen

tag

e

Gram Positive Bacteria Gram Negative Bacteria Anaerobes Yeast

[Weinstein et al. CID 1997; 24: 584-602][Martin et al. NEJM 2003; 348: 1546-1554][Danai et al. Chest 2006; 129: 1432-1440]

Resurgimiento de Bacteriemias por Anaerobios

El Valor de los Hemocultivos Anaeróbicos !

• Causas del aumento de bacteriemias por anaerobios

• Enfermedades complejas y avanzadas• Pacientes Inmunocomprometidos• Pacientes ancianos

[Lassmann et al. CID 2007; 44: 895]

12 años de vigilancia BSI por anaerobios - Clínica Mayo

Aumento en bacteriemias por anaerobios:1993-1996 75 casos/año1997-2000 91 casos/año2001-2004 91 casos/año

74% aumento de BSI anaeróbicas por100,000 pacientes día (P < 0.001)

• Aislamientos frecuentes• Bacteroides spp.• Clostridium spp.• Peptostreptotococcus spp.

33

Los Hemocultivos Anaeróbicos Están todavía indicados?

• Distribución de microorganismos en Hemocultivos positivos (n = 496):

52,9% Gram-positivos 41,2% Gram-negativos 4,6% Levaduras y Hongos 1,3% Anaerobios

Bouza et al. Clin Microbiol Infect 1999; 5 - 2

“Desde la década de los 70s, la proporción de Hemocultivos positivos por bacterias anaeróbicas han disminuido, mientras que la proporción de Hemocultivos positivos con Hongos patógenos ha aumentado.”

Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

Una recuperación mejorada del 206% de anaerobios clínicamente

relevantes con el uso de medio anaerobios BACTEC Anaerobic

Lytic media vs. BacT/ALERT Standard Anaerobic (Retrospective

Study from Chester County)

Biggs, White Paper LR 223291, 2010

16

49

BACTEC bioMerieux

+206%

• Causan infecciones importantes en seres humanos

• Importante morbilidad & mortalidad

• Diagnóstico incorrecto puede llevar a consecuencias graves

• El Costo de un tratamiento empírico es alto

• La creciente prevalencia de resistencia antimicrobiana

• Menos predecibles los perfiles de susceptibilidad

Infecciones por Anaerobios son a menudo infecciones mixtasInfecciones por Anaerobios son a menudo infecciones mixtasque implican bacterias anaeróbicas, facultativas y aeróbicasque implican bacterias anaeróbicas, facultativas y aeróbicas

[Hecht. CID 2007; 44: 901]

Dispositivos Médicos – Alto Riesgo

Catéter Venoso Central Ventilator Catéter Urinario

Los tipos más comunes de Infecciones Nosocomiales (HAIs) están relacionadas con infecciones del Torrente Sanguíneo

por catéter, neumonía asociada al ventilador e ITU relacionadas con catéteres urinarios.

“Puede el tiempo de positividad ayudar al diagnosticar pacientes con

Bacteriemia asociada a Catéter?”

Respuesta: Si• Varios estudios han demostrado que la diferencia

en tiempo de positividad entre los Hemocultivos tomados simultáneamente de una vena periférica y catéter pueden ayudar a distinguir bacteriemia relacionada a catéter de la no relacionada a catéter Por lo general, una diferencia en tiempo de detección

de 2-3 horas tiene una alta sensibilidad y especificidad para Bacteriemia relacionada a catéter

Blot, et al., Lancet 354:1071, 1999

Malgrange, et al., JCM 39: 274, 2001

Gaur, et al., CID 37: 469, 2003

• Figura en el CLSI 47-A como una opción para el diagnóstico

Ciclo Vicioso roto

Sangre y/o otros cultivos son positivos

La terapia del paciente se cambia a terapia apropiada

Paciente inicia terapia empírica después de tomar cultivos de sangre

y otros sitios

Realizar ID & AST para determinar la mejor terapia

“costo-efectividad”

2 sets de Hemocultivoscon Resinas para optimizarla recuperación de los patógenoscon un volumen óptimo 8-10 mlpor vial

Disminución de la MortalidadDisminución en Resistenciaantimicrobiana

40

Hemocultivos Positivos:

Informe verbal inmediato al médico incluyendo:

Coloración de Gram, morfología y número de

Hemocultivos positivos

Informe de los Hemocultivos

Hemocultivos Negativos:

Informe preliminares después de 24 / 48 / 72

horas e Informe final, después de

completar el periodo de incubación.

Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

CONCLUSIONES: Clínicas

• La detección de bacteriemia es importante clínicamente

• El aislamiento del microorganismo(s) a partir de los Hemocultivos puede(n) ayudar en el manejo del paciente

• El tratamiento adecuado, conduce a la disminución de la mortalidad

• Es mejor tener un tratamiento adecuado a la mayor brevedad.

CONCLUSIONES: Laboratorio

• Recuperación óptima requiere el uso de “Buenas Prácticas”

• Por lo menos 2 sets de Hemocultivos deben ser tomados

• Un volumen adecuado de sangre debe ser tomado• La mayoría de microorganismos son recuperados en 5

días• La recuperación adecuada de los microorganismos en

pacientes bajo tratamiento requiere el uso de medios que contengan resinas para neutralizar eficazmente los antibióticos

• MALDI-TOF puede proporcionar una identificación rápida y precisa de patógenos en sangre

Preguntas?