Brotesdeparotiditisenpacientesvacunados,interrogantesporresolver

CongresoChilenodeInfectologíaCoquimbo-noviembre2018Dra.MarcelaPotinSDivisióndePediatríaFacultaddeMedicinaPUCatolicaComitéConsultivoInmunizacionesSoc.ChilenadeInfectología

Conflictos de interés

•  Declaronotenerlos

¿Qué veremos ?

•  Elagenteylaenfermedad•  MagnituddelosbrotesenChileyenmundo•  ¿PorquéocurrenbrotesdeparotiditisenpoblacionesconaltascoberturasdevacunaSPR?

•  ¿Quehacer?

El agente y la enfermedad

•  VirusRNAfamiliaparamyxoviridae•  12genotipos(A-N)•  Incubación16-18dias•  Infecciónasintomáticaosintomas

respiratoriosaltos30-50%casos•  Excreciónviralunasemantes-9dias

postaumentovolumen•  Clínica:mialgias,cefalea,conosin

fiebre(baja)luegoaumentodevolumenparotideo

•  Mayoríacasosbenigna

El agente , la enfermedad

•  Complicacionessonmasfrecuentesenadultos•  Prevacuna:Orquitis(15-30%),pancreatitis(4%)•  Altamenteneurotrópico:meningitisaséptica(1-10%)yhasta

50%conaumentocelsLCR•  Pre vacuna : Principal causa de meningitis viral y sordera

sensorioneural5/100.000casos•  Vacunareduceoatenualascomplicaciones•  DgLaboratorioenpoblaciónvacunadaserologíanoayuda,

IgMsueleser(-)eIgG(+).SerequiereusoPCR(saliva,LCR)masgenotipificación

VacunacióncontraPAROTIDITISCHILE

•  1990Tresvíricaalañodevida(1°dosis)•  1991segundadosis4°básico(1993cambia1°básico)•  Cepas1990UrabegenotipoBydesdeaño2010cepaL.Zagreb

genotipoN•  CirculaciónactualChilebrotegenotipoGyN*(CepaLZagreb)•  Campañaseliminaciónsarampióncada5añosenniños.perohasta2010solorefuerzosconantisarampiónosarampión-rubeola(2005)osolorubeola•  Coberturarecomendadaevitarbrotes75‒86%•  ProteccióncruzadacontragenotiposdiferentesperoalgomenorquehomónimoLeCorreycols2018

Diversidadgenotiposbrotesvsvacunas

GenotipoGendospacientesconparotiditiscomplicadaCHILEGenotipoNvacunaenuso(LZagreb)

LeCorreetal.RevChInfectol2018

Tasa anual de notificaciones y mortalidad por parotiditis Chile 1980 - 2018

11.835casossem39año2018Tasa67/100.000hab..lamasaltaen25años

Casos mensuales de parotiditis por fecha inicio síntomas 2016-2018 y mediana 2012-2016

Todaslasregionesconcasos,alcanzandoelmáximoenLosLagoscon298/100.000hab

Casos y tasas parotiditis por regiones Chile

Tasas parotiditis por grupo etario y sexo Año 2018 Chile

El97%condiagnósticosoloclínicoEl95%sincomplicacionesOrquitis1.7%CompromisoSNCsolo5notificaciones….

BrotesdeParotiditis-EuropaAnálisisde18paisesconpoblaciónvacunada

•  CondiversascepasvacunaJerryLynn,LZagreb,Urabe,Rubini,etc•  Brotesocurrenentre9y24añospostvacuna•  Edadpoblaciónafectada:15a19años•  Solo1/3paisesconcoberturassobre95%presentabanbrotesversustodoslosconmenos95%•  Análisisunivariado:seroprevalenciaacantiparotiditismenor80%……mayorriesgobrotesAnálisismultivariadosolocoberturasobre95%yusode2dosisespaciadaspor4a8añossonsignificativos(protectores)Eriksenetal.EpidInfect2013:141:651-666

Estudio casos –controles en brote parotiditis Francia 2013

•  Casosprobablesyconfirmados46,controles433conhistoriadevacunaciónaccesible

•  EfectividadMMRx149%OR0.5(95%CI0.2-1.2)•  EfectividadMMRx255%OR0.45(95%CI0.2-0.9)•  Ajustandoporedadsexoyclusterelriesgodeinfección

aumentabaun10%*porcadaañotranscurridodesdelaúltimadosisMMR

Recomiendan3ªdosisMMRencasodebrotes,enindividuosconúltimadosismasde10añosatrás

*CI95%1.02-1.19)VygenSetal.Eurosurveillance2015

BrotesdeParotiditisComplicaciones–InglaterrayGales2002-2006

Vacunadosapx50%menosriesgodehospitalizaciónporcomplicaciones

Chee-FuKungetal.EmergID2011

BrotesdeParotiditisycomplicaciones–InglaterrayGales2002-2006

Chee-FuKungetal.EmergID2011

Brotes de parotiditis en mundo en población adulta joven vacunada

•  EEUU2006,2009-2010•  Inglaterra&Gales2011(YungEmergID2011)•  Holanda2013(SaneEmergID2014)

•  BroteenestudiantesUniversidaddeIowa2015-2016•  Evaluaciónimpactode3adosisMMRenpoblaciónconalta

coberturadeMMRx2(98.1%)•  Tasaataquepor1000hab.conMMRx36.7/1000yconMMRx214.5/1000hab(p<0.001)•  Riesgo9vecesmayordeparotiditissidosisMMRaministradamas13-15añosatrásy14.3vecessi16-24años•  LaMMR3soloseaplicóa25%delapoblaciónobjetivoperoseusodesdecomienzosdelbroteAutoresconcluyenMMR3contribuyóconelcontrolbroteCardemilVetal.NEJM2017:377:947-956

Factores contribuyentes del brote

•  Efectividadmenorqueloesperadotodascepasparotiditiscondosdosis66-95%

•  Pérdidadeinmunidadeneltiempo(Fallavaccinalsecundaria)+++intensaquesarampiónyrubeola

•  Poblacionesconminimaexposicionalvirussalvaje(sinrefuerzosnaturales)

•  Facilitadoporconcentracióndegrupospersonasjovenessusceptiblesenrecientoscerrados–altapresioncasossecundarios

•  Impactodiversidadserotiposyproteccioncruzadavacunas???

ACUMULACIONMASACRITICASUSCEPTIBLES

RecomendacionesCAVEI

¿Quéhacer?

•  Continuarnotificando-incluircomplicaciones•  Caracterizarbrote(tipodecomplicaciones/hosp)•  Disponeranivelcentraldeconfirmacióndelaboratoriobiologíamoleculardevirus•  MantenercoberturasMMR1≥95%yMMR2≥90%•  UsovacunasMMRentodascampañasdereforzamientonosolobivalenteomonovalente•  Mantenercampañaspuestaaldía(pxaño2020Chile)

¿Quéhacer?

•  Usarvacunaparacontrolbrotesenpoblacióncerradaidealmentedesdecomienzobrote•  Agregarunaterceradosis?enadolescentes?(condTpa)…NOhayacuerdo•  EnelintertantoseplanificaSPRenadultosde20a24añosenChileenero–febrero2019•  Broteprobablementeseextinguiráconagotamientosusceptibles•  Esnecesariodisponerdeunavacunamasinmunogénica

Graciasporsuatención

CausasdelbrotedeParotiditis…?

GenotipoGendospacientesconparotiditiscomplicada