brotes de klebsiella pneumoniaekpc en américa latina · precaución de contacto + cohorte de los...

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Pan AmericanHealthOrganization

Brotes de Klebsiellapneumoniae KPC en

América Latina

Dra. Valeska StempliukPrograma Regional de Prevención y Control de

Infecciones y Resistencia a los Microbianos –OPS/OMS

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Pan American HealthOrganization

http://www.who.int/about/brochure_en.pdf

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Reflexiones

• Solo quien vigila tiene el problema. • Para vigilar, es necesario tener

capacidad técnica.• Para tomar acciones, es necesario

hacer una evaluación del riesgo.


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1. El Problema:1. Estructura de los

Laboratorios

2. KPC1. Aspectos

generales2. Epidemiología

3. Desafíos y Perspectivas

Tópicos5

Evaluadores

Argentina: GuelfandBolivia: Damiani, Trigoso. Canadá: Lay King Ng, WoodwardChile: Heitmann, Hormazábal, Prat, MaldonadoEEUU: Patel, WeberGuatemala: Matheu, GordilloEcuador: ZuritaParaguay: Pérez, Carrillo, Weiler.Perú: Sacasquispe, Suárez,

Republica Dominicana: Sánchez.Uruguay: Albini, Camou, Mogdazi

Kirby Bauer: Monitoreo Garantía da Calidad, 2003-2004

Países: 10 (Populación: 3-40 millones) Hospitales: 55No. camas: 21.986 No. antibiogramas / mes total: 29.960No. antibiog./ mes Kirby - Bauer: 27.167

Características das instituições

Organización Panamericana de la Salud GGUUIIAA PPAARRAA MMOONNIITTOORREEOO RRAAPPIIDDOO DDEE LLAA CCAALLIIDDAADD DDEE LLAA VVIIGGIILLAANNCCIIAA DDEE LLAA RREESSIISSTTEENNCCIIAA A LOS ANTIBIOTICOS (Kirby Bauer).

NOMBRE DE LA INSTITUCION:……………………….Fecha: / / Tipo de Institución:…………………….. No. camas:…. No. de personal profesional:…….. Técnico:…….Auxiliar:…… Producción mensual promedio. # Urocultivos:…..# Hemocultivos:……# Exudados: …… #Secreciones/Líquidos:…… # Antibiogramas:……. .

REVISIÓN DE

Tiene No tiene

Necesita actualizar

OBSERVACIONES:

1. Manual de procedimientos 2. Control de temperatura*: a. Incubador b. Heladera c. Congelador

3. Control Mueller Hinton*: 3.1. Ph .

3.2. Timina/timidina Se ensaya con E. faecalis ATCC 29212 frente a

SXT

3.3. Ca 3.4. Mg 3.5. Zn

Se ensaya con P.aeruginosa ATCC 27853 frente gentamicina

4. Espesor agar (4mm). Volumen usado en cc de Mueller Hinton? (¿Cómo se determina?)

5. ¿Que se usa para el agar sangre? 5.1. Humana: 5.2. Carnero:

6. Discos de antibiotico? 6.2. Vencimiento: 6.3. Garantía de calidad con cepas ATCC* (Indicar las que tienen) 6.4. ¿Cada cuánto tiempo*? (Frecuencia) 6.5. Acciones correctivas: establecer qué se hace cuando hay discrepancias* 6.6. ¿Cuántos discos se colocan por placa?

7. ¿Mac Farland disponible? (Indicar frecuencia de cambio) 7.1. Fecha de vencimiento

8. Tablas NCCLS disponibles? 8.1 Si están disponibles, de qué año son?

9. ¿Cuándo fue la última vez que envió muestras al centro de referencia ? 9.1. ¿Cuándo se recibió la contesto ?

10. Ver resultados de la evaluación del desempeño de la red.1

10.1. ¿Cuántas muestras para referencia recibió el Centro Nacional en los últimos 3 meses.1

11. Diseminación local de resultados. 11.1. Hospitalarios2: a. Especies prevalentes b. Perfil resistencia 11.2. Comunitarios internados2: a. Especies prevalentes b. Perfil resistencia 11.3. Ambulatorios: a. Especies prevalentes b. Perfil resistencia

Indicar si la diferenciación hospitalarios/ comunitarios/ambulatorios, es adecuada.

*Verificar en los registros. 1. Solo para los Centros Nacionales de Referencia. 2. Solo para hospitales. Participantes:………………………………………………………………………………………………………………………… Doc. OPS/DPC/CD/273/03

EvaluacionRápida da capacidad dos laboratorios de Microbiología de implementar a técnica de Kirby Bauer

Kirby Bauer: Garantia de la Calidad2003-2004

1. Manual de Procedimentos (55)• 43/ Tiene• 24/ Adecuados• 12/ No tiene o no estaban validados pelo jefe do lab.

2. Controle de temperatura de los equipos (45)

(incubadora /heladera/ congelador)

• 11 / Tienen (3 labs. a temperatura era incorrecta e no hube ninguna acción correctiva)

• 34 / Parte dos equipos no tenían control de la temperatura

Kirby Bauer: Garantía de la Calidad, 2003-2004

3. Determinación del pH (45)

• 41/ No determinan el pH o no registran• 4 / Tem pHmetro y usan

pH inadecuado: ResultadosÁcido. Falsa resistencia a Macrólidos, Quinolonas e Aminoglucósidos. Falsa sensibilidad a Penicilina e Tetraciclinas

Básico. Falsa sensibilidad a Macrólidos, Quinolonas e Aminoglucósidos. Falsa resistencia a Penicilina e Tetraciclinas


4. Cantidad y espessor del agar de la caja (48)

•16 / Dispensador o miden el ágar de otra forma •32 / Dicen que miden (no existe registros) o No miden

Espesor del agar determina la difusión del antibiótico del disco: falsa sensibilidad o resistencia


5. Presencia de Timina/Timidina (48)

•20 / Detectan•28/ No detectan


Falsa sensibilidad o resistencia

6. Presencia de Cationes (51)• 23 / Detectan • 28/ No detectan

Concentración de Ca e Mg: teste incorrecto de colistina, tetraciclinas e aminoglucósideos.Exceso de Zn: falsa resistencia a carbapenemes


7.1. Tubo MacFarland (45)•30 / Tiene y conservan bien (1 lab tiene mas no usaba: o técnico tiene mucha experiencia)•7/ No tiene; está vencido; no guardaban correctamente; presentaba grumos•8 / Tienen turbidímetro (automatizado: Como lo controlan?)

MacFarland: (determinante de la cuantidad del inoculo)


•22 dos 55 laboratorios pueden diferenciar los resultados de las especies comunitarias das hospitalarias

•12 dos 22 informan los resultados de las especies hospitalarias a cada 3-6 meses a los médicos

E....Sobre los ANTIBIOGRAMAS......

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País Hosp. Leitos Ant/mes Labs. dudosos1 7 2254 3096 52 6 1090 420 43 11 4558 6470 54 3 580 590 25 6 2770 2310 56 4 1060 1020 47 3 1966 926 38 6 3927 1190 69 6 2237 5145 510 3 1544 6500 3

Total 55 21.986 27.667 42

Evaluación Calidad Kirby Bauer:, 2003-2004

80%


1. El Problema:1. Estructura de los

Laboratorios

2. KPC1. Aspectos



Tópicos18

Enterobacterias Patógeno comúnKlebsiella pneumoniae, Escherichia coli

Anteriormente la penicilina era el tratamiento de elecciónLa Resistencia emergió en los 80s

Carbapenemicos se transformó en el último recurso

La Resistencia a los carbapenemicos emergió a principio de los 2000s

¿Por qué aumentó la resistencia? Huéspedes susceptibles Pocas medidas de PCI Presión selectiva de los antimicrobianos Sobre uso o uso inadecuado de los antimicrobianos Colonizados desconocidos Reservorios desconocidos (ambiente) Movimiento y profesionales (?) entre las

instituciones

Klebsiella PneumoniaeCarbapenemase

Carbapenemasa - Clase A Confiere resistencia a todos los b-lactamicos,

incluyendo cefalosporina de espectro ampliado y carbapenemicos

Ocurre en EnterobacteriaceaeComúnmente en K. pneumoniae y E. coli

K. pneumoniae productora de KPCPrimer reporte en Carolina del Norte en 2001

Enterobacteriaceae productora de KPC:

Importancia para la Salud Pública

La resistencia está en elementos genéticos móviles Plasmideo (transmisión entre especies)

Alta Mortalidad

Tratamiento limitado o no hay opción de tratamiento

Diseminación de KPC: Febrero 2011

Primer reporte


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25

Colombia


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2008 – Hospital terciario32 casos y 42 colonizadosCaso Index – transplante en Israel


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Brasil

Klebsiella pneumoniae productorade Carbapenemasa

• En junio del 2010, la OPS lanzó una alerta epidemiológica sobre KPC

• Protocolos e insumos para la detección fenotípica

• Apoyo técnico, control de infecciones y laboratorio en respuesta a los brotes

Pan American Health Organization

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Klebsiella Pneumoniaeproductora de Carbapenemase

• desde 2011 hasta 2013

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NDM en Enterobacteriaceae en las Américas(2011-2012)

GUATEMALA 2011URUGUAY 2012

PARAGUAY 2012COLOMBIA 2012

NICARAGUA 2012


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Y esta KPC

que?...

NADA! Es como los

otros Multi R…

Perfil de Sensibilidad:K. pneumoniae productora de KPC

Antimicrobiano Interpretacion Antimicrobiano InterpretacionAmikacina I Chloramphenicol RAmox/clav R Ciprofloxacina RAmpicillina R Ertapenem RAztreonam R Gentamicina RCefazolina R Imipenem RCefpodoxime R Meropenem RCefotaxime R Pipercillin/Tazo RCetotetan R Tobramycina RCefoxitina R Trimeth/Sulfa RCeftazidime R Polymyxina B MIC >4mg/mlCeftriaxone R Colistin MIC >4mg/mlCefepime R Tigecyclina S

Que hay para tratar? OpcionesPolymyxina E / ColistinTigecyclina

Ambos mantienen en vitro acción contra varias cepas de organismos productoras de KPC

Las opciones de tratamiento no están siempre disponibles en los países

Toxicidad de los fármacos es una preocupación

A propósito de un caso: brote de KPC

Panamá, 2011

Pan AmericanHealthOrganization 35

• Alerta por la prensa nacional: 25 al 29 de julio del 2011

• Solicitud de colaboración internacional: 1 agosto del 2011

• Inicio de la respuesta: 3 agosto del 2011

• Datos preliminares del Comité Local: (16 agosto) 70 casos y 31 muertos con muestras positivas para KPC

Línea del tiempo


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Conclusiones16 agosto, 2011

1. Brote caracterizado de forma preliminar y las medidas de contención implementadas

2. El brote puso en invidencia las limitaciones estructurales para la prevención y el control de las IAAS

3. Es necesario una mayor investigación sobre los casos, causas de muerte y factores de riesgo.

4. Este brote representa una llamada de atención para la mejoría de las condiciones de los programas de PCI.


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Medidas tomadas

Cultivos de Vigilancia Identificación de los colonizados

Precaución de contacto + cohorte de los pacientesUso de batas y guantes

Higiene de las manosAlcohol o agua y jabón


Efecto Iceberg

Infectado

Colonizado

Conclusiones del brote• 108 casos; 17 (16%) antes de Agosto del 2010, y 53 (49%) después de

Mayo de 2011. • 83 fueron testeados, 69 (83%) eran KPC. • 26 (60%) murieron. • En el análisis multi variable no hubo ningún predictor para ser caso

confirmado de KPC. • Higiene de las manos y precaución de contacto no eran óptimas en el

hospital antes del brote.• KPC emergió en Panamá antes de que fuera reconocida, culminó en

un gran brote. La gran utilización de dispositivos invasivos en un contexto de un programa de prevención y control débil puede haber facilitado la transmisión. Adhesión a las medidas de control y fortalecimiento de la vigilancia son necesarias para prevenir latransmisión.


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Hospital Outbreak of Carbapenem-ResistantKlebsiella pneumoniae - Panama, 2011 – PAHO/CDC


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Bolivia• 17 Feb. 2012 - K. pneumonia, carbapenemase, brote,

neonatos - Bolivia (LA PAZ) – no hubo muertos.

• “El Director del Hospital del Niño, Joshep Enao, aseguróque la bacteria pudo haber ingresado al Hospital por lasmalas condiciones de infraestructura, la cual necesitareformas y cambios.”

• Medidas de control– Investigación del brote– Limpieza de los ambientes del Hospital– Entrenamiento del personal de salud sobre asepsia y

control de IRAS

http://www.promedmail.org/


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Caribe Inglés


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1. El Problema:1. Estructura dos

Laboratorios

2. KPC1. Aspectos



Tópicos48

Desafíos


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• Seguir aumentando la capacidad de los países para la detección y contención de los brotes– LABORATORIO– PCI

Perspectivas 50

Neil Gupta (CDC)

Gracias!

Programa Regional de Resistencia Microbiana y Prevención y Control de Infecciones – OPS/OMS

• Dra. Pilar Ramon-Pardo – [email protected]• Dra. Valeska Stempliuk – [email protected]• Lic. Jorge Matheu – [email protected]


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brotes de klebsiella pneumoniaekpc en américa latina · precaución de contacto + cohorte de los...

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