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URETERO-ILEOSTOMA CUTNEA (BRICKER)

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PREPARACINPREOPERATORIA

Preparacin intestinal: No se realiza ningn tipo de preparacin mecnica intestinal puesto que parece demos-trado que empeora los porcentajes de infeccin de herida, infeccin intraab-dominal o fuga anastomtica. nica-mente:

- Dieta pobre en residuos desde una semana antes de la ciruga.

- Ayuno de 8 horas previas a la in-tervencin.

Marcadelestoma- Con el enfermo sentado y en de-

cbito se marca con rotulador in-deleble una seal en la fosa iliaca derecha en el tercio medio y por debajo de la lnea que une la es-pina iliaca antero superior y el ombligo.

- Con el enfermo dormido pode-mos pinzar con un clamp la zona del estoma para evitar que las maniobras de lavado y antisepsia de la piel borren las seales pre-vias.

Profilaxis tromboemblica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%)

-Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/da tras la ciruga un total de 7-10 das

- Vendaje elstico compresivo gra-dual que se mantiene durante 10 das acompaado de deambula-cin precoz.

Profilaxisantimicrobiana: Previene la infeccin urinaria y de la herida qui-rrgica al ser una ciruga contaminada.

-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repiten a las 6 ho-ras. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCE-FALIN) 1 g im.

TIEMPOINTESTINAL Mediante trans-iluminacin del me-

senterio del ileon terminal se selec-ciona un segmento de 20-25 cm entre las ramas de las arterias ileoclica y terminales de la mesentrica superior dejando 25 cm de ileon adyacente a colon para minimizar los problemas derivados de la malabsorcin de vita-minas y nutrientes.

Seccin del mesenterio, extensa en su extremo distal y limitada en el proxi-mal, con ligadura manual o automtica (LDS POWERED o LIGASURE) de los pequeos vasos y dejando una base mesentrica ancha de al menos 5-6 cm que asegure una buena vasculari-zacin impidiendo la posibilidad de necrosis de asa elegida.

Mediante clamps atraumticos intesti-nales (Fig.1)o dispositivos de sutura y corte automticos (GIA 50) (Fig. 2) se seccionan ambos extremos del segmento intestinal elegido y se refe-rencia con una sutura el extremo dis-

Figura 1

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ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA URETERO-ILEOSTOMACUTNEA(BRICKER)

Figura 2

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tal del mismo para evitar confusiones posteriores y colocar siempre el asa en posicin isoperistltica.

Trasladando el segmento elegido a una posicin inferior respecto de ileon-cie-go, se restablece la continuidad intes-tinal mediante una sutura manual con-tinua, en una o dos capas, con material absorbible, cido poligliclico o Poliglactin910 (DEXONoVICRYL) de 4/0 asegu-rando una suficiente porcin de serosa de cada lado y escasa mucosa con cada punto para contribuir a una lnea de su-tura estanca (Fig.3).

Tambin es factible realizar la anasto-mosis ileo-ileal mediante suturas auto-mticas (GIA 50yTA 55). Para ello se tracciona con 2 suturas de los extremos mesentricos de ambas asas y cortan-do 5 mm en los bordes antimesentri-cos de las asas se introduce cada rama del GIA 50 por el borde antimesent-rico de cada asa y, tras comprobar que quedan encaradas ambas, se cierra y dispara el dispositivo (Fig.4).

Tras extraer el dispositivo automtico se tracciona del extremo del ileon me-diante 2 Allis y se introduce y fija entre ambas ramas del TA 55. Tras disparar el mecanismo ste se abre y se sec-ciona el tejido sobrante por encima de las grapas absorbibles. Se comprueba la permeabilidad de la conexin in-testinal. Tras ello se refuerza la sutura automtica con puntos interrumpi-dos de cidopoligliclicooPoliglactin910 (DEXONoVICRYL) de 3/0 (Fig.5).

Cierre del mesenterio con puntos inte-rrumpidos dePoliglactin910(VICRYL) 3/0 evitando as las hernias intestina-les(Fig.6).

Tras esta maniobra se procede a la apendicectoma. Para ello se localiza el apndice en la porcin caudal del ciego y su meso se asla, y se divide entre puntos interrumpidos de cidopoligliclicooPoliglactin910 (DEXONoVICRYL) de 3/0 o suturas automticas (LDS POWERED o LIGASURE). Una vez totalmente aislado se realiza una sutura circular subserosa en bolsa detabaco alrededor de la base del apn-dice con el mismo material de sutura y se secciona ste entre una pinza de mosquito distal y una sutura reabsorbi-ble proximal, similar a las anteriores. Con un mosquito curvo se invagina el mun apendicular dentro del ciego y se anuda la bolsadetabaco ocultando completamente la base apendicular.

ANASTOMOSISURTERO-ILEAL

Para evitar la contaminacin del cam-po intestinal se asla el asa seccionada rodendola de paos quirrgicos.

Se abre el asa aislada por sus dos ex-tremos y se procede al lavado de su interior mediante abundante fisiolgi-co que se recoge, junto con el escaso material intestinal, en su extremo dis-tal siendo vaciado en una batea para evitar cualquier contaminacin del le-cho quirrgico.

Figura 3

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Figura 5

Figura 6

Figura 4

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Preservando su vascularizacin, se liberan cuidadosamente ambos urte-res (hasta una posicin ms craneal el izquierdo) para permitir una anasto-mosis sin tensin y se desliza el urter izquierdo a travs del mesosigma para alcanzar la fosa iliaca derecha.

AnastomosisurteroilealcontcnicadeWallace I: Se espatulan los extre-mos ureterales y se unen en el mismo sentido mediante una sutura continua de Poliglactin910 (VICRYL) 5/0 (Fig.7)creando una superficie que servir de base para la anastomosis urteroileal ltero-terminal continua al extremo proximal del asa (Fig.8).

AnastomosisurteroilealcontcnicadeWallace II: Se espatulan los extre-mos ureterales y se unen en sentido opuesto mediante sutura continua de Poliglactin910 (VICRYL)5/0 creando una superficie que servir de base para la anastomosis urteroileal ltero-termi-nal continua al extremo proximal del asa (Fig.9).

Anastomosisurteroilealcontcnicade Bricker: Anastomosis trmino-la-teral de cada urter espatulado por separado. Para ello se resecan dos pequeos segmentos circulares en el extremo proximal del asa ileal y se es-tablece una anastomosis trmino-lte-ral englobando mucosa y serosa intes-tinal con sutura continua de Poliglactin910 (VICRYL) de 5/0 (Fig.10).

En cualquiera de las diferentes moda-lidades de anastomosis se intuban los urteres con catteres de calibre 4-7 Ch o mediante catteres en simple-J que se extraen por el extremo distal (o del estoma) del asa intestinal. En ambos casos es recomendable una fijacin del catter al interior ureteral mediante un punto suelto dePoliglactin910 (VICRYL RAPID) de 4/0.

Retroperitonealizacin de la anasto-mosis urtero-ileal para proteger la cavidad abdominal de posible fugas de orina.

CONFECCINDELESTOMA

En la zona previamente marcada se coge la piel con una pinza de Kocher y con bistur de corte fro se realiza una circunferencia a su alrededor de unos 2 cm de dimetro extirpando el crculo de piel.

Diseccin roma de los planos profun-dos hasta alcanzar la fascia de los rec-tos que se abre en forma de cruz hasta conseguir avanzar al interior de la ca-vidad abdominal dos dedos sin que queden estrangulados.

Tras ello se exterioriza el extremo dis-tal del asa de manera que queden al menos 6 cm, sin tensin, por fuera de la piel.

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Figura10

Figura 8

Figura 9

Figura 7

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Emplazamiento de 2-4 puntos de su-tura reabsorbible de Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 desde la fascia de los rectos a la serosa intestinal prxima, al objeto de impedir la retraccin del estoma en casos de obesidad o dis-tensin abdominal (Fig.11).

Emplazamiento de 8 puntos de sutu-ra reabsorbible de Poliglactin 910 (VI-CRYL) 3/0 desde la piel a la serosa superficial intestinal y la mucosa distal en toda su profundidad para lograr el aspecto evertido del estoma intestinal (Fig.12).

Fijacin de los catteres ureterales al estoma mediante sutura reabsorbible de c.poligliclico (DEXON) 3/0.

MANIOBRASQUIRRGICASFINALES

Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho pe-rianastomtico ureteroileal.

Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho quirrgico.

Cierre fascial mediante sutura continua o interrumpida de glicmero monofila-mento (BYOSIN) del n 1-2.

Drenaje subcutneo (Redon) en caso de obesidad.

CUIDADOSPOSTOPERATORIOS

Fluidos intravenosos hasta que el pa-ciente pueda tolerar lquidos por va oral. O nutricin parenteral.

Mantenimiento del drenaje hasta que su dbito sea menor de 50 mL.

Retirada de los catteres ureterales a los 7 das. Si hay dudas de la estan-queidad de la anastomosis se realiza previamente una pielografa ascen-dente a travs de los catteres.

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Figura 12

Figura 11

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