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EXTREMADURA MDICA

El bloqueo de rama derechaM Eugenia Fuentes CaameroServicio de Cardiologa. Hospital Infanta Cristina de Badajoz

En el bloqueo de rama derecha, la alteracin de la conduccin del impulso en la rama derecha retrasa la activacin del ventrculo derecho porque su despolarizacin depende de la propagacin del impulso desde el ventrculo izquierdo. La transmisin del impulso entre los dos ventrculos no sucede por el sistema de conduccin habitual sino msculo a msculo y ms lentamente (los ventrculos se despolarizan secuencialmente y no de manera es simultnea), por tanto se requiere ms tiempo para completar la excitacin, el intervalo QRS alcanza los 0,12 segundos o ms (tres cuadraditos pequeos) y el eje electrocardiogrfico se desplaza a la derecha. Como la primera parte del intervalo QRS (los primeros 0,03-0,04 segundos o el primer cuadradito pequeo) se produce por la activacin de la rama izquierda, esta porcin del intervalo QRS no estara influida por el bloqueo. La despolarizacin ventricular derecha no est contrarrestada por los potenciales izquierdos por lo que se produce una onda positiva y prominente en precordiales derechas (sobre todo en V1). En las precordiales izquierdas y DI existe una onda S ancha debida a la menor velocidad del impulso que se dirige a la derecha. La secuen-

cia de activacin se sigue de una repolarizacin anormal tambin en direccin izquierda-derecha y con un eje opuesto al del QRS. Los criterios diagnsticos clsicos de esta entidad son la prolongacin del QRS a 0,12 segundos o ms (tres cuadritos), la presencia de una segunda onda R (R) de mayor tamao que la primera en precordiales derechas y/o QRS predominantemente positivo en V1, el retraso en el inicio de la deflexin intrinsecoide en precordiales derechas mayor de 0,05 segundos y una onda S ancha en I,V5 y V6. La derivacin V1 es la ms importante para el diagnstico de bloqueo de rama derecha. El hallazgo tpico es el patrn rSR (Figura 1) aunque existen muchas variaciones como presentar una sola onda R (Figura 2) o complejos sR o qR (Figura 3) en precordiales derechas (siempre sern patrones predominantemente positivos en V1). La onda S puede ser pequea o estar ausente. En el BRD no complicado existe un pequeo desplazamiento del segmento ST y la onda T se opone a la polaridad del complejo QRS.

Figura 1: Patrn tpico de Bloqueo de rama derecha con rSR en la derivacin V1. Las alteraciones de la repolarizacin, sobre todo en el segmento ST son mayores que las de un BRD sin cardiopata estructural. Se trataba de un paciente con cardiopata isqumica crnica y un infarto sin elevacin del segmento ST.

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Figura 2: Patrn de Bloqueo de rama derecha con R predominante en V1. Las alteraciones en derivaciones I y L indican que se trata de un paciente con un infarto crnico.

El 90% de los bloqueos de rama derecha diagnosticados de manera casual en individuos sanos no se asocian a cardiopata estructural. Cuando se acompaa de patologa cardiaca, la cardiopata isqumica es la ms comn (Figuras 1 y 2) aunque tambin puede deberse a hipertensin, enfermedad reumtica, cor pulmonale o enfermedad degenerativa del sistema de conduccin. Es un hallazgo frecuente en los pacientes sometidos a un trasplante cardiaco o afectos de cardiopatas congnitas. Puede aparecer de forma aguda en el infarto de miocardio (Figura 3), la miocarditis, la embolia de pulmn o los traumatismos torcicos, entre otros. El pronstico depende de la existencia y el tipo de cardiopata asociada. En individuos que no presentan evidencia de enfermedad cardiaca la supervivencia no difiere de la poblacin general.

Figura 3: Patrn de Bloqueo de rama derecha con qR en V1. Es un BRD agudo en el seno de un infarto anterior. Presenta una elevacin del segmento ST desde V1 a V4. La presencia de un BRD de nueva aparicin en el seno de un infarto agudo es un factor de mal pronstico

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