bolivia atp4-riesgo cv-2014
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19 febrero 2014Cómo Evaluar el Riesgo Cardiovasculary ATP 4
Dr. Samuel Córdova Roca FACPJefe Servicio Medicina I-CardiologíaDirector ATEROMALa Paz-Bolivia
El Impacto Clínico de la Diabetes Mellitus
Diabetes
La causa líder de nuevos casos de ERET
2 a 4 veces incremento en mortalidad CV
La causa líder de nuevos casos de ceguera en adultos
La causa líder de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores
EnfermedadcoronariaACV
Amputaciones
Otras
75%
5%
20%
Causas de Muerte de los Pacientes
con Diabetes
Es la probabilidad de que un individuo
presente un evento CV durante un
determinado periodo de tiempo
Riesgo Cardiovascular Global
Contando los factores de riesgo que el paciente
posee, y clasificándolo en una categoría de riesgo
de acuerdo a criterios previamente establecidos
No diabetes y sin factores de riesgo
Diabetes y 0-1 factores de riesgo
Diabetes y >1 factor de riesgo
Cómo Determinar el Riesgo CV Global
Haciendo una estimacion cuantitativa del riesgo
cardiovascular a partir de ecuaciones derivadas
en grandes estudios de cohorte: “calculadoras
de riesgo”
Framingham risk score
PROCAM risk score
UKPDS risk score
Reynolds risk score
Todas tienen aplicacion de computador de interface “amable”
Diabetes PhD
Cómo Determinar el Riesgo CV Global
SCORE
Factores de Riesgo TradicionalesModelo de Riesgo Framingham
Modelo de Predicción
Factores de Riesgo Multivariable
Framingham
C-HDL
Colesterol
o C-LDL
Presión Arterial
Diabetes
Fumar
Wilson P y col. Circulation 1998; 97: 1837-47
Edad
Total Puntos Riesgo 10-a Puntos Riesgo 10-a
<0 <1% 11 8%
0 1% 12 10%
1 1% 13 12%
2 1% 14 16%
3 1% 15 20%
4 1% 16 25%
5 2% 17 30%
6 2%
7 3%
8 4%
9 5%
10 6%
JAMA. 2001;285:2486-2497.
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study,
a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Evaluando Riesgo de ECC en HombresPaso 1: Edad
Años Puntos
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
Paso 2: Colesterol total
CT Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos
(mg/dL) Edad 20-39años 40-49 50-59 60-69 70-79
<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
280 11 8 5 3 1
HDL-C
(mg/dL) Puntos
60 -1
50-59 0
40-49 1
<40 2
Paso 3: HDL-Colesterol
PAS Puntos Puntos
(mm Hg) No tratada Si Tratada
<120 0 0
120-129 0 1
130-139 1 2
140-159 1 2
160 2 3
Paso 4: Presión arterial sistólica
Paso 5: Estado de fumador
Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos
Edad 20-39 Edad 40-49 Edad 50-59 Edad 60-69Edad 70-79
No fumador 0 0 0 0 0
Fumador 8 5 3 1 1
Edad
Colesterol total
HDL-colesterol
PAS
Fumador
Total puntos
Paso 6: Suma de Puntos
Total Puntos Riesgo 10-a Puntos Riesgo 10-a
<0 <1% 11 8%
0 1% 12 10%
1 1% 13 12%
2 1% 14 16%
3 1% 15 20%
4 1% 16 25%
5 2% 17 30%
6 2%
7 3%
8 4%
9 5%
10 6%
Paso 7: Riesgo de ECC
ATP III Framingham Risk Scoring
Riesgo a 10 años de ECV Fatal en Población de Alto y Bajo Riesgo de ECV
Eur Heart J 2003; 24: 987-1003
Systematic COronary Risk Evaluation:
Herramientas para Estratificación de Riesgo Primario
Guías NCEP ATP III
Clasifica a las personas en riesgo bajo, intermedio y alto
Uso del Score de Riesgo de Framingham(SRF)
Problemas con el SRF
El 75 % de las personas tienen riesgo bajo a intermedio
El 60 % de los eventos cardiacos ocurren en estos grupos de riesgo
Berry JD et al. Circulation 2009; 119: 382-389
Pacientes de Riesgo Intermedio: Un Desafío Futuro
Bajo o moderadoPrevalencia 77.6 %
AltoP 7.5 %
IntermedioPrevalencia 15 %
Riesgo alto:
R >20% en 10 añosRiesgo promedio de
Evento Coronario
Agudo 32% en 10 años
Riesgo intermedio:
10-20% en 10 añosRiesgo promedio de
Evento Coronario
Agudo 14.8% en 10 años
Riesgo bajo:
<10% en 10 añosRiesgo promedio de
Evento Coronario
Agudo 2.7% en 10 años
Riesgo
Riesgo LATENTE
Riesgo MUY ALTO
Diabetes y
0-1 FR
Diabetes y
>1 FR
Diabetes y
ECV
…la diabetes es siempreun equivalente de evento cardiovascular ?
La Diabetes es un Equivalente de Enfermedad Cardiaca Coronaria
The Lancet 2006 ; 367 January 7: 69-78
4.54.03.53.02.51.8 5.45.0
0
5
10
15
30
25
20
Media de LDLc a seguimiento (mmol/L)
Frecu
en
cia
de e
ven
tos E
CC
(%
)
ASCOT-T ASCOT-P
WPS-TWPS-P
4S-P
Prevenciónprimaria
AFCAPS-P
AFCAPS-T
Prevenciónsecundaria
Diabetesprevenciónprimaria
Diabetesprevenciónsecundaria
CARDS-T
HPS-T
PROS-T
HPS-P PROS-P
CARE-P
LIPID-P
TNT-T
CARE-TLIPID-T
4S-T
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
-IM=no previo IM/+IM=previo IM CV=cardiovascular*Para diabetes vs. no diabetes y previo IM vs. no previo IM
Riesgo Incrementado de Eventos CV en 7 años en Diabéticos Tipo 2
Infarto de Miocardio
Stroke Muerte CV
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
No diabético – No IM (n=1,304)
Diabético +IM (169)
No diabético +IM (n=69)
Diabético – No IM (n=890)
P<0.001*
P<0.001* P<0.001*
DM sin IAM:
HTA 65%, cLDL=170,
Glucemia=210
Fuller et al Diabetologia 2001
No proteinuria
Proteinuria
WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes4700 pacientes con diabetes, seguidos por 12 años
Hombres Mujeres
Número de FR Número de FR
1 2 30 1 2 3
Mo
rtalid
ad
CV
/1000 p
ers
on
as a
ño
Mo
rtalid
ad
CV
/1000 p
ers
on
as a
ño
0
5101520
30
40
0
5
101520
30
40
0
La Diabetes no siempre es un Equivalente de ECC
Este estudio NO soporta la hipótesis que la diabetes es un “equivalente de enfermedad cardiaca coronaria”
Schramm et al. Circulation 2008; 117: 1945-54
3.3 millones de personas, 5 años de seguimiento en Dinamarca
Conclusiones: Los pacientes con terapia hipoglicemiante de > 30 añostenían un riesgo cardiovascular comparable a los no diabéticos conprevio IM, independiente del sexo y tipo de diabetes.
La diabetes es un equivalente de enfermedad cardiovascular, si otrosfactores de riesgo están presentes
Cuáles son esos factores de riesgo ?
Presión arterial fuera de meta (>130/80)
A1c fuera de meta (>7%)
Fumar
Albuminuria
Lípidos fuera de meta **
Estatinas en la Diabetes
Estudio Estatina RR (%) RRR
(%)
RRA (%) Reducción
LDLc
4S-DM S 40 mg vs Pl 85.7 a 43.7 50 42.5 36 %
ASPEN A 10 mg vs Pl 39.5 a 24.5 34 12.7 29 %
HPS-DM S 40 mg vs Pl 43.8 a 36.3 17 7.5 31 %
CARE-DM P 40 mg vs Pl 40.8 a 35.4 13 5.4 27 %
TNT-DM A 80 mg vs 10 26.3 a 21.6 18 4.7 22 %
HPS-DM S 40 mg vs Pl 17.5 a 11.5 34 6.0 31 %
CARDS A 10 mg vs Pl 11.5 a 7.5 35 4.0 40 %
ASPEN A 10 mg vs Pl 9.8 a 7.9 19 1.9 30 %
ASCOT
(LLA)
A 10 mg vs Pl 11.1 a 10.2 8 0.9 34 %
ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.
Blancos Lipídicos
Riesgo CV Blancos
Riesgo alto
Riesgo intermedio
Riesgo bajo
LDL-C < 70 mg/dL (objetivo primario)
No HDL-C < 100 mg/dL (meta secundaria)
o al menos 50% del basal
LDL-C < 100 mg/dL (objetivo primario)
No HDL-C < 130 mg/dL (meta secundaria)
o al menos 50% del basal
Meta no establecida, cambios en estilo de vida
y prevención de otros factores de riesgo CV
Qué es Estado de Riesgo Alto?
Presencia de enfermedad coronaria
Otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica (enfermedad arterialperiférica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad sintomática de carótida)
Diabetes
Múltiples factores de riesgo que confieren riesgo a 10 años > 20 %
El Score de Framingham…, Qué Dejó Afuera?
Obesidad
Inactividad física
Historia familiar de IM temprano
Triglicéridos
Apolipoproteínas
Lp (a)
Homocisteina
PCR
Imágenes no invasivas
1Cuatro Grupos de Alto Riesgo
Pacientes CON enfermedad cardiovascularaterosclerótica(CVATE) establecida: debenrecibir terapia de alta intensidad conestatinas si su edad es <75 años o deintensidad moderada si tienen >75 años.
Cuatro Grupos de Alto Riesgo
Pacientes con un C-LDL ≥190 mg/dL,como aquellos con hipercolesterolemiafamiliar deben recibir un tratamiento dealta intensidad con estatinas.
2
Cuatro Grupos de Alto Riesgo
Pacientes diabéticos con edad entre40-75 años con un colesterol LDL entre70-189 mg/dL y SIN enfermedadCVATE establecida deben recibir untratamiento de intensidad moderadacon estatinas (y, posiblemente de altaintensidad si el riesgo cardiovascular a10 años es ≥7.5%).
3
Cuatro Grupos de Alto Riesgo
Pacientes SIN enfermedad CVATEestablecida ni diabetes con niveles deC-LDL entre 70-189 mg/dL y un riesgoCV estimado a 10 años ≥7.5% debenrecibir un tratamiento de intensidadmoderada o intensiva con estatinas.
4
ATP-4: Tratamiento con Estatinas
Las guías recomiendan la terapia intensiva omoderada con estatinas para pacientes enriesgo.
La terapia intensiva incluye atorvastatina 80mg/día o rosuvastatina 20 mg/día.
La terapia moderada incluye diariamenteatorvastatina 10 mg; rosuvastatina 10 mg;simvastatina 20 a 40 mg; pravastatina 40 mg,y lovastatina 40 mg, o fluvastatina 40 mg dosveces al día.
ATP-4: Tratamiento con Estatinas
Downloaded From: http://annals.org/ on 02/14/2014
ATP-4: Niveles de Colesterol
No existen recomendaciones con respecto a
los niveles específicos para el C-LDL o el
colesterol no HDL. Sin embargo, los adultos
de 21 años o mayores con valores de C- LDL
de 190 mg / dL o más se deben tratar para
lograr al menos una reducción del 50% en
los niveles de colesterol LDL. Si una estatina
es insuficiente para obtener este objetivo, se
puede añadir otros medicamentos.
ATP-4: Otras Drogas Hipocolesterolemiantes
Sin embargo, la práctica de añadir otrosfármacos hipocolesterolemiantes a lasestatinas para alcanzar metas del C-LDL,fracasa en reducir aún más el riesgo deenfermedad CV.
Implementación de la Evaluación de Riesgo
Factor de Riesgo
Sexo M (hombre) o F (mujer)Edad añosRaza AA o WH (blanco u otro)Colesterol total mg/dLColesterol HDL mg/dLPAS mmHgTratamiento de HAS Y (si) o N (no)Diabetes Y (si) o N (no)Fumador Y (si) o N (no)
Enter patient values
in this column
Risk Factor Units Value Acceptable range of values Optimal values
Sex M (for males) or F (for females) M or F
Age years 20-79
Race AA (for African Americans) or WH (for whites or others) AA or WH
Total Cholesterol mg/dL 130-320 170
HDL-Cholesterol mg/dL 20-100 50
Systolic Blood Pressure mm Hg 90-200 110
Treatment for High Blood Pressure Y (for yes) or N (for no) Y or N N
Diabetes Y (for yes) or N (for no) Y or N N
Smoker Y (for yes) or N (for no) Y or N N
Your 10-Year ASCVD Risk (%)
This calculator only provides 10-year risk estimates for
individuals 40 to 79 years of age Enter M or F for
Gender Enter WH or AA for race Enter 130-320 for TC
value Enter 20-100 for HDL value Enter 90-200 for SBP
value Enter Y or N for treatment for hypertension Enter
Y or N for Diabetes Enter Y or N for Smoker
10-Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with
Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E)
Enter M or F for Gender This calculator only provides 10-
year risk estimates for individuals 40 to 79 years of age
Enter WH or AA for race
Your Lifetime ASCVD Risk* (%)
This calculator only provides lifetime risk estimates for
individuals 20 to 59 years of age Enter M or F for
Gender Enter 130-320 for TC value Enter 90-200 for SBP
value Enter Y or N for treatment for Hypertension Enter
Y or N for Diabetes Enter Y or N for Smoker
Lifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with
Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E)Enter M or F for gender
*This is the lifetime ASCVD risk for an individual
at age 50 years with your risk factor levels. In rare
cases, 10-year risks may exceed lifetime risks
given that the estimates come from different
approaches. While 10-year risk estimates are
derived from methods and data using continuous
variables, the reported estimate of lifetime risk is
based on assigning each person into one of 5
mutually exclusive sex-specific groups, as per
Lloyd-Jones et al., Circulation 2006; 113(6):791-8.
Within each of the 5 groups, each person receives
the same lifetime risk estimate. In other words,
using this approach, there are only 5 possible
lifetime risk estimates reported for men and only
5 possible lifetime risk estimates reported for
women. In some cases, the average risk for the
group will underestimate the individual’s true
lifetime risk. This feature of lifetime risk
estimation will result in the estimated lifetime risk
being less than the estimated 10-year risk. In
these cases, the 10-year risk should be the
primary focus for the risk discussion and risk
reduction efforts. As further data becomes available and incorporated and methods mature, lifetime risk estimates based on continuous variables will be possible.
For patients and the public: *This is the lifetime
risk of cardiovascular diseases, including stroke, for an
individual at age 50 years with your risk factor levels. In
rare cases, 10-year risks may exceed lifetime risks
given that the estimates come from different
mathematical approaches. If this is the case, the 10-
year risk should be the primary focus for your risk
discussion with your provider and for your efforts to
reduce your risk.
10-Year and Lifetime ASCVD Risks
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Your 10-Year ASCVD
Risk (%)
10-Year ASCVD Risk
(%) for Someone
Your Age with
Optimal Risk Factor
Levels (shown above
in column E)
Your Lifetime ASCVD
Risk* (%)
Lifetime ASCVD Risk
(%) for Someone at
Age 50 with Optimal
Risk Factor Levels
(shown above in
column E)
Pre
dic
ted
Ris
k (%
)
ATP-4: ObesidadImplicaciones Clínicas
Las guías actuales de la ACC / AHArecomiendan el cálculo del IMC de todos lospacientes adultos por lo menos anualmente.En los pacientes con sobrepeso u obesidaddeterminar la circunferencia de la cinturapor lo menos una vez al año. Una pérdidade peso de 5% a 10% del peso corporalinicial en 6 meses es adecuado en adultosobesos.
ATP-4: ObesidadImplicaciones Clínicas
La pérdida de peso se puede lograr con unaingesta calórica total de 1,200 a 1,500 kcal /día para las mujeres y desde 1,500 hasta1,800 kcal / día para los hombres. El tipo dedieta para bajar de peso no es tan importante.Aunque las intervenciones personalizadaselectrónicas pueden ser efectivas, los mediosmás eficaces para reducir el peso corporalson sesiones intensivas dirigidas por unapersona capacitada.
Son unas guías consensuadas internacionalmente y basadas en múltiples fuentes de datos.
La identificación del colesterol no unido a las lipoproteínas de alta densidad (no HDL-c) como la fracción más aterogénica del colesterol.
La definición del colesterol aterogénico indistintamente como unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) y no HDL-colesterol.
La definición de los niveles óptimos del colesterol aterogénico (ambos LDL-C y no-HDL-c) para prevención primaria y secundaria.
La adjudicación de prioridad a las categorías de riesgo a largo plazo, en sustitución de las de riesgo a corto plazo.
El ajuste del cálculo del riesgo según sea el riesgo basal de las diferentes naciones o regiones.
La adjudicación de primacía a la intervención sobre los estilos de vida, relegando a segundo lugar la terapia farmacológica.
Recomendaciones globales para el manejo de las dislipidemias Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS)
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):33-37
Guías IAS-2014
El valor óptimo de C-LDL en prevención primaria deberá ser < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) y el de colesterol no HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L).
El LDL-c óptimo en pacientes con ECV establecida es < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) (o no HDL-c < 100 mg/dL [2,6 mmol/L]).
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):33-37
Conclusiones
La dislipidemia es un importante factor de riesgo modificable de ECC.
La evaluación del riesgo global determina la intensidad de la intervención.
El tratamiento con estatinas reduce riesgo CV en prevención primaria y secundaria.
El ATP4 no facilita el manejo de las dislipidemias.
El colesterol no HDL es la fracción más aterogénica del colesterol (IAS-2014).
El nuevo evaluador de riesgo cardiovascular global sobreestima el riesgo CV entre un 75% a 150%.
Las Cinco Ps
Downloaded From: http://annals.org/ on 02/14/2014
Preferencia ¿Qué hace que el paciente prefiera en base a sus valores y el establecimiento de prioridades? Precisión ¿Qué tan precisa es la estimación de riesgo del paciente, y las pruebas garantizadas para refinarlo? Participación ¿Cuan motivado está el paciente para participar en su atención continua y mejorar los hábitos de estilo de vida? Potencia ¿Qué tratamiento y dosis se propone? Precio ¿Puede el paciente pagar el tratamiento propuesto?
Muchas Gracias !!!