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BoletínALERTAS Enfermedades Emergentes
Enfermedades Emergentes
Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez.
Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET: RD06/0021/0020).
Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU).
ALERTAS
Sarampión
España: Según datos aportados por los CDC
europeos ya se han registrado más de 29100 casos
de sarampión en países de la UE/EEE (se recuerda
que más de la mitad de casos este año se han
registrado en Francia). A principios de octubre se
registraban más de 1750 casos de sarampión a
nivel nacional, y este año también se ha objetivado
un aumento en el número de casos de otras
infecciones prevenibles mediante vacunación como
la parotiditis (más de 3000 casos frente a 2000 el
año pasado) y la tos ferina (1700 casos comparados
con 660 en el 2010), y se resalta la importancia de
SUM
AR
IOPERLA: FIEBRE TIFOIDEA
Nº 10 | OCTUBRE 2011
Salmonella typhi
SarampiónPlasmodium vivaxFiebre Hemorrágica de Crimea-CongoVirus LloviuSarcocystis spp.Fiebre del Valle de RiftEnfermedad mano-boca-piéBartonelosisInfluenza H5N1DengueListeria monocytogenesPolioPerla: Fiebre TifoideaIntroducciónMicrobiologíaManifestaciones clínicasDiagnósticoTratamientoPrevención
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Enfermedades Emergentes
la vacunación sistemática. En la comunidad de Madrid
se han confirmado unos 360 casos de sarampión en lo
que va de año (en el 2010 solamente se diagnosticaron
una treintena de casos). La mayoría de los brotes se han
dado en poblaciones de etnia gitana y en los distritos de
Carabanchel y Vallecas donde la tasa de vacunación es
más baja. Se han registrado brotes importantes también
en guarderías en Alcobendas, Vallecas y Torrejón. Al
igual que en otras comunidades se ha adelantado la
administración de la primera dosis de vacuna triple vírica
de los 15 a los 12 meses (y en algunas comunidades en
zonas de brotes se ha recomendado incluso adelantar la
primera dosis a los 6 meses).
Plasmodium vivax
Grecia: desde el 21 de mayo al 26 de octubre se han
notificado 61 casos de infección por P. vivax en Grecia.
De estos, 33 han sido en ciudadanos griegos sin
antecedentes de viaje a zona endémica y la mayoría se
han dado en Evrotas, distrito de Lakonia. Los otros
28 casos se han diagnosticado en trabajadores
inmigrantes en la zona de Evrotas: 19 originarios
de Pakistán, 2 de Afganistán, 5 rumanos (2 de ellos
diagnosticados en Rumania), 1 marroquí y 1 polaco.
Según datos de los CDC europeos, teniendo en cuenta la
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K Danis, et al. Autochthonous Plasmodium vivax malaria in Greece, 2011. Eurosurveillance 2011, 16(42).
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Enfermedades Emergentes
Fiebre Hemorrágica de Crimea-Congo
España: Se demuestra por primera vez la circulación
del virus en el suroeste de Europa al detectarse el virus
de la Fiebre Hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) en
garrapatas Hyalomma lusitanicum en la zona de Cáceres.
La cepa identificada es muy similar a la que circula en
países del oeste de África (como Mauritania y Senegal) y
diferente a las aisladas del este de Europa, lo cual sugiere
la introducción del virus desde el norte de África. Se
identifica la necesidad de realizar estudios adicionales
para determinar la distribución del virus.
información epidemiológica y entomológica disponible,
y que se avecina la época invernal, se considera que la
intensidad de la transmisión de la malaria en Evrotas,
Lakonia es muy baja y se prevé que cederá en breve. Por
estos motivos no recomiendan la profilaxis anti-palúdica
a los visitantes a la zona, aunque si se deberían extremar
las medidas anti-mosquitos. Sin embargo, los CDC
americanos (con fecha de 25 de octubre de este año)
dada la evidencia de transmisión mantenida en el distrito
de Lakonia recomiendan la profilaxis anti-palúdica a
los viajeros a la zona, mientras que no se recomienda
para los distritos de Evia/Euboea, Attiki del este, Voitia y
Larissa.
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Hyalomma lusitanicum
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Enfermedades Emergentes
Virus Lloviu
España: se publican los datos acerca de un nuevo
filovirus, nombrado de forma provisional virus LLoviu
(LLOV), identificado fruto de la investigación iniciada
en el año 2002 al objetivarse la muerte repentina de
colonias enteras de murciélagos Miniopterus
schreibersii en España, Francia y Portugal. En los
murciélagos muertos encontrados en la Cueva del
Lloviu en Asturias se objetivaron cambios compatibles
con neumonía viral y se analizaron muestras de tejidos
para una amplia variedad de agentes incluidos los
lyssa-, paramyxo-, henipa-, corona-, herpes- y filovirus.
Se detectó el nuevo filovirus mediante PCR en varios
de los murciélagos y también en otros de la misma
especie recuperados de cuevas en Cantabria. Aunque
todavía no se ha establecido una clara relación causal,
parece que el virus es patógeno para los murciélagos
puesto que el LLOV se encontró en la población de
M. schreibersii afectada y no en M. schreibersii sanos
ni en otras especies de murciélagos (Myotis myotis)
de las mismas cuevas. Además se encontró el virus
mediante PCR en muestras pulmonares y esplénicas
con infiltrados celulares compatibles con infección viral
en los murciélagos afectados. Es llamativo que este
filovirus pueda causar enfermedad en los murciélagos,
puesto que las infecciones por marburgvirus y ebolavirus Miniopterus schreibersii
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Enfermedades Emergentes
Mapa de distribución de Miniopterus schreibersiiIUCN 2011. IUCN Red List of Threatened Species. Version 2011.1. <http://www.iucnredlist.org>. Acceso: 30 octubre 2011
en murciélagos no se han asociado con enfermedad.
El LLOV es genéticamente distinto a otros filovirus
(marburgvirus y ebolavirus) y parece que sería el primer
filovirus detectado en Europa no importado desde zonas
endémicas de África (aunque habría que tener en cuenta
que M. schreibersii es una especie de origen subtropical
capaz de efectuar largos desplazamientos estacionales).
Estos hallazgos son relevantes puesto que con la
excepción del ebolavirus Reston, los otros filovirus
(virus Marburg, y los ebolavirus Sudan, Zaire, Costa
de Marfil y Bundibugyo) pueden producir un cuadro
grave de fiebre con manifestaciones hemorrágicas
en humanos. Se resalta la importancia de estudiar la
diversidad y distribución de los filovirus.
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Enfermedades Emergentes
Sarcocystis spp.
Europa: notificados recientemente 23 casos de probable
sarcocistosis en viajeros al regresar de Malasia (islas de
Tioman y Perhentian). Hasta el momento los casos se han
diagnosticado en varios centros en Alemania
(13 casos), Francia (4 casos), Suiza (2 casos),
Singapur (2 casos), Holanda (1 caso) y Canadá (1 caso).
Unas semanas tras el regreso los viajeros debutaron
con fiebre, mialgias intensas, sin exantema ni otras
lesiones cutáneas y eosinofilia marcada (15-20%).
En algunos pacientes se objetivaron alteraciones
electrocardiográficas. Se descartó la triquinosis en la
mayoría como causa del cuadro y se realizó biopsia
muscular en uno que demostró Sarcocystis spp.,
pendiente de la identificación de la especie mediante
técnicas de PCR (se está completando el estudio en
algunos pacientes). Sarcocystis spp. es un protozoo
intracelular que se puede adquirir mediante ingesta de
agua/alimentos contaminados.
Fiebre del Valle de Rift
Francia: diagnosticado un caso de Fiebre del Valle
de Rift (FVR) en una viajera a Zimbabwe (zona rural
de Marondera). A su regreso este verano debutó con
un cuadro febril auto-limitado y posteriormente fue
estudiada por astenia y cefalea intensa mantenida.
El estudio descartó malaria, enfermedad de Lyme,
rickettsiosis, dengue, chikungunya e infección por virus
West Nile. La serología-IgM (ELISA) para el virus de la
FVR fue positiva. Este sería, en principio, el primer caso
humano conocido de FVR adquirido en Zimbabwe.
Enfermedad mano-boca-pié
Vietnam: sigue sin controlarse el brote que ha afectado
ya a más de 77000 personas, de las cuales han fallecido
unas 137, en su mayoría niños. Un problema añadido
es que se están saturando los hospitales de las grandes
ciudades porque acuden pacientes desde otras zonas
porque los hospitales provinciales tienen medios
escasos. Está concentración de casos podría además
favorecer la transmisión de la infección.
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Bartonelosis
Perú: brote de bartonelosis (Bartonella bacilliformis)
en la región de Piura, con unos 80 casos confirmados.
Aproximadamente la mitad de los pacientes se han
diagnosticado de infección aguda (fiebre del valle de
Oroya) y el resto en la fase crónica (verruga peruana).
Hasta el momento se han dado 2 casos mortales
asociados al brote.
Influenza H5N1
Indonesia: se han declarado dos nuevos casos de gripe
aviar H5N1 en una niña de 5 años y su hermano de
10 años, ambos mortales. Vivían en el distrito de Bangli,
provincia de Bali y parece que habían tenido contacto
con aves muertas. Se mantiene la elevada tasa de
mortalidad por esta infección en el país: de 181 casos
confirmados hasta la fecha, 149 han sido fatales.
Dengue
Islas Marshall: se notifica por primera vez un brote
de dengue en la República de las Islas Marshall en el
Océano Pacífico. La mayoría de los casos se han dado en
la capital, Majuro. Las autoridades han recomendado a
la población local que extremen las medidas frente a las
picaduras.
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Polio
Madagascar: detectados 6 casos de polio producidos
por virus de origen vacunal en niños no vacunados.
Se está realizando un estudio epidemiológico y se ha
iniciado una campaña de vacunación.
Listeria monocytogenes
EEUU: se siguen registrando casos en el brote de
listeriosis asociado a melones cantaloupe contaminados:
afectadas más de 130 personas en 26 estados, de las
cuales han fallecido 28. Aunque parece que se ha
identificado el origen de los melones contaminados
(una granja en Colorado), dado el periodo de incubación
largo (hasta 70 días) no es inusual que todavía se hayan
detectado algunos casos recientemente.
Fuente: CDC
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Enfermedades Emergentes
Fiebre Tifoidea
Introducción
La fiebre tifoidea es una infección sistémica grave
típicamente producida por el bacilo Gram negativo
Salmonella enterica serotipo typhi, aunque muchos
de los serotipos de Salmonella pueden producir un
síndrome parecido, incluyendo Salmonella paratyphi
A, B y C. El término “fiebre entérica” se refiere tanto a la
fiebre tifoidea como a la fiebre paratifoidea.
Microbiología
El humano es el único reservorio de S. typhi, y la
infección se adquiere por contacto directo (humano
infectado) o indirecto a través de agua o alimentos
contaminados. Los organismos se ingieren y sobreviven
la exposición al medio ácido gástrico posteriormente
pasando al intestino donde penetran el epitelio, entran
al tejido linfoide y se diseminan por vía linfática o
hematógena. Salmonella typhi (CDC)
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Enfermedades Emergentes
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación de la enfermedad suele ser
entre 4- 21 días. El periodo de incubación y el inóculo
necesario para producir síntomas varía según varios
factores relativos al huésped como pueden ser la edad, el
pH gástrico y la situación inmunológica. La presentación
“clásica” de la enfermedad en personas no tratadas es
de fiebre y bradicardia en la primera semana, y dolor
abdominal +/- exantema (Rose spots) en la segunda
semana. El estreñimiento puede ser más frecuente
que la diarrea aunque esta última manifestación es
Los portadores crónicos de Salmonella excretan el
organismo en las heces o la orina durante más de
12 meses tras la infección aguda. Las tasas de portadores
crónicos están entre el 1 y el 6% y el estado de
portador crónico suele ser más frecuente en mujeres
y en pacientes con colelitiasis o anomalías de la vía
biliar. Los portadores crónicos urinarios suelen tener
alguna anomalía o patología a nivel del tracto urinario
como urolitiasis o hiperplasia prostática o co-infección
con Schistosoma. Los portadores crónicos no suelen
desarrollar recurrencias de la infección pero pueden
transmitir la infección en algunos casos. El estado
más frecuente en niños y adultos infectados por el
VIH. Durante la tercera semana de la enfermedad se
puede objetivar hepatoesplenomegalia, hemorragias
intestinales y perforación con bacteriemia secundaria
y peritonitis. Algunos casos se complican por lo tanto
con shock séptico y algunos pacientes desarrollan
alteraciones en el nivel de conciencia, delirio, confusión
(“encefalopatía entérica”). Las manifestaciones extra-
intestinales focales son infrecuentes pero debido a la
bacteriemia puede aparecer afectación hepatobiliar,
cardiovascular, respiratoria, genitourinaria, osteoarticular
y del sistema nervioso central.
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Enfermedades Emergentes
resistencia locales (o en la zona de origen si se trata de
un caso importado), la edad del paciente, y si se precisa
tratamiento oral o intravenoso, entre otros factores.
En adultos se podría utilizar una fluoroquinolona
(ciprofloxacino), o ceftriaxona o azitromicina. En niños se
pueden utilizar cefalosporinas (ceftriaxona, cefotaxima
o cefixima) o azitromicina, y si las cepas son sensibles
amoxicilina, o TMP-SMX. El uso de fluoroquinolonas
en niños se ha visto limitado por los posibles efectos
adversos, aunque en algunas zonas del mundo se
han utilizado sin efectos secundarios importantes por
lo que su uso podría estar justificado en el contexto
de una infección grave, especialmente si no existen
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≥4 veces), podría apoyar el diagnóstico. En la analítica
se puede objetivar anemia, leucopenia o leucocitosis y
alteración del perfil hepático.
Tratamiento
El tratamiento de la fiebre tifoidea se ha complicado
por la aparición de organismos resistentes a ampicilina,
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y cloranfenicol.
Se han registrado numerosos brotes causados por cepas
multi-resistentes especialmente en el subcontinente
Indio, sudeste Asiático, Méjico y África. La elección de la
antibioterapia debería tener en cuenta los patrones de
de portador crónico podría ser un factor de riesgo
independiente para el carcinoma de vesícula y otros
tumores.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante cultivo (hemocultivos,
urocultivo, de las lesiones cutáneas, del aspirado
duodenal o del aspirado de médula ósea). Las pruebas
serológicas, como el test de Widal, tienen limitaciones
especialmente en zonas endémicas porque su
positividad puede reflejar una infección previa. Una
seroconversión positiva (aumento en los títulos
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Enfermedades Emergentes
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- Negredo A, Palacios G, Vázquez-Morón S, et al. Discovery of an Ebolavirus-Like Filovirus in Europe. PLoS Pathog 2011, 7(10): e1002304. doi: 10.1371/journal.ppat.1002304
- Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Typhoid fever. N Engl J Med, 2002; 347: 1770.
- Dutta U, Garg PK, Kumar R, et al. Typhoid carriers among patients with gallstones are at increased risk for carcinoma of the gallbladder. Am J Gastroenterol 2000; 95: 784.
Bibliografía
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Prevención
Además de las medidas higiénicas para evitar la
transmisión, existen dos vacunas, una viva atenuada
oral y una parenteral inactivada, que se utilizan
fundamentalmente en viajeros y que ofrecen una
protección parcial, durante unos años, frente a la
infección.
alternativas menos tóxicas disponibles. En algunos
casos graves se contempla el uso de corticoides. Según
las complicaciones algunos pacientes precisarán
tratamiento quirúrgico, como en el caso de la
perforación ileal. En el caso de los portadores crónicos se
plantea el uso de fluoroquinolonas durante 4 semanas
+/- colecistectomía.