bolet+¡n de inscripci+¦n i ii slalom la oliva 2012
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Escudería Licencia EC
DNI RH
DNI RH
En , a de de 2012
Derechos de Inscripción: 150,00 �Ingresar en La Caja de Canarias, en el Nº de Cuenta 2052-8032-86-3300963003
XVI CAMPEONATO DE CIRCUITOS DE TIERRA DE FUERTEVENTURA 2012
I-II Slalom de La Oliva - Concejalía de DeportesSábado 05 de mayo de 2012
Concursante:
Boletín de Inscripción
El concursante y participante por el mero hecho de haber firmado la presente inscripción, declara conocer y acatar el C.D.I., así como el Reglamento General y Particular de la prueba.
Teléfono móvil Otros Teléfonos
Nombre y Apellidos
Nombre y Apellidos
Licencia: EC G. Sang.
Cilindrada
Modelo
Agrupación
Matrícula
Clase
El límite máximo para la recepción de las inscripciones, con su correspondiente resguardo de ingreso de los derechos de inscripción queda fijado a las 22:00 horas
del viernes 27 de abril de 2.012
Firma del Concursante
Datos del Piloto
Datos del Copiloto
Datos del Vehículo
Marca
Otros TeléfonosTeléfono móvil
G. Sang.Licencia: CO
Escudería Maxo Sport. C/ Valencia, 21, 35600 Puerto del Rosarioemail: [email protected]
Fax: 928.344.855 Tfn de Contacto: 696.402.069