bolandard bloc paracervical
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LE BLOC PARACERVICAL EN ANALGESIE OBSTETRICALE
Dr F Bolandard
Service d'Anesthésie Réanimation, Hôtel-Dieu, Polyclinique, CHU Clermont-Ferrand,
Boulevard Léon Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand Cedex 1, France
E-mail : [email protected]
Introduction
Initialement décrit en Allemagne en 1926 par Gellert [1] puis repris par
Rosenfeld en 1945 [2], le bloc paracervical (BPC) a longtemps été utilisé pour
l’analgésie obstétricale lors de la première phase du travail. Il est ensuite
progressivement tombé en disgrâce suite à la description de complications fœtales et
en raison du développement de l’analgésie obstétricale périmédullaire. Avec la mise
sur le marché récente d’aiguilles spécifiques à usage unique et d’anesthésiques
locaux de longue durée d’action potentiellement moins toxiques, il nous est apparu
intéressant de rediscuter sa place dans l’analgésie obstétricale.
Innervation pelvi-périnéale
L’innervation pelvi-périnéale est schématiquement assurée par deux grandes
voies principales : celle des racines sacrées (S2, S3, S4) principalement somatique
qui emprunte le trajet des nerfs pudendaux, et celle du plexus hypogastrique,
neurovégétative, qui rejoint la corne dorsale de la moelle au niveau de la charnière
dorso-lombaire (Figures 1 et 2).
Le plexus hypogastrique supérieur est une lame nerveuse située en avant du
corps de la vertèbre lombaire L5. Il est formé de la fusion du plexus aortique
abdominal, des troisième et quatrième nerfs splanchniques lombaires. Il se divise en
nerfs hypogastriques doit et gauche qui descendent pour rejoindre le plexus
hypogastrique inférieur homolatéral.
Le plexus hypogastrique inférieur est une lame paire réticulée, située dans la
partie latérale du ligament utéro-sacral, près du rectum et du fornix vaginal. Chaque
plexus hypogastrique inférieur reçoit : le nerf hypogastrique (sympathique) issu du
plexus hypogastrique supérieur, les nerfs splanchniques sacraux (sympathiques) et
les nerfs splanchniques pelviens ou nerfs érecteurs (parasympathiques). Il ne
contient pas de fibres somatiques. Il assure l’innervation des organes pelviens (situés
au-dessus du plancher des muscles élévateurs) par trois plexus : le plexus utéro-
vaginal destiné à l’utérus et au vagin, le plexus vésical destiné à la vessie et à l’urètre
et le plexus rectal moyen(Figure 3) [3].
Voies de la douleur du travail obstétrical
La localisation et l’intensité de la douleur varient selon les différents stades du
travail. Pendant la première partie du travail, soit du début des contractions utérines
jusqu’à la dilatation cervicale complète, la douleur est de type viscérale et presque
exclusivement liée à la dilatation du col et du segment inférieur de l’utérus. Cet influx
nociceptif est conduit par le pédicule cervico-isthmique via le plexus hypogastrique
inférieur puis par chacun des nerfs hypogastriques vers le plexus hypogastrique
supérieur, pour être intégré au niveau de la corne postérieure de la moelle au niveau
T10-L1. Les fibres nerveuses incriminées sont essentiellement de type C non
myélinisées de petit calibre, particulièrement sensibles aux faibles concentrations
d’anesthésiques locaux [4-8]. Cette douleur viscérale peut se projeter au niveau de
la paroi abdominale, de la région lombosacrée, des crêtes iliaques, de la région
fessière et des cuisses.
Pendant la seconde partie du travail, soit du passage de la filière pelvienne à
l’expulsion, la douleur s'étend aux zones extra-utérines : filière génitale et périnée,
ligaments périnéaux et utérins, annexes, vessie, urètre, péritoine pariétal, rectum et
compression des racines du plexus sacré. Cette douleur est de type somatique,
véhiculée principalement par les nerfs pudendaux. Les racines concernées vont de
L1 à S5 [4-8].
Technique de réalisation
Le BPC consiste à interrompre l’influx nerveux du plexus hypogastrique
inférieur en regard de chaque cul-de-sac cervicovaginal. Il est réalisé chez une
patiente en position gynécologique, après mise en place d’un spéculum et
désinfection large de la région cervicovaginale. Les deux points de ponction sont
situés dans les culs-de-sac cervicovaginaux à 4 h et 8 h (Figure 4) [9-11]. Les points
de ponction historiques à 3 h et 9 h sont à éviter car en regard des artères utérines.
La multiplication des points de ponction n’a pas démontré d’efficacité supérieure [10].
La technique dite superficielle codifiée par Jägerhorn est à privilégier car elle est
aussi efficace et moins dangereuse que la technique profonde [12]. Elle nécessite
l’emploi d’aiguilles spécifiques à usage unique (laboratoires Plastimed, Neupab,
Gynéas) (Figure 5). Elles sont constituées d’un guide terminé par une boule
atraumatique permettant un placement optimal dans le cul-de-sac cervicovaginal,
sans risque de traumatisme ni maternel ni du mobile fœtal. Une fois en bonne
position, l’aiguille interne est libérée et ne pénètre la muqueuse que de 3 à 4 mm
(Figure 6). Cinq à 10 ml d’anesthésique local peuvent être injectés de chaque coté.
Après la réalisation du bloc, la patiente est positionnée en décubitus latéral gauche
afin de favoriser la perfusion utéro-placentaire [13].
Fréquence d’utilisation
En France, le BPC n’est quasiment plus utilisé. Bergeret et al, dans leur étude
prospective sur les alternatives à l’analgésie péridurale (APD) en 1998, n’en
rapportent qu’un cas sur 177 parturientes [14]. En 2003, 75 % des parturientes ont
eu recours à une analgésie périmédullaire en France [15]. En Allemagne pour la
période 2002-2003, l’analgésie systémique morphinique arrive en tête (83,9 %) suivie
par l’APD (17,5 %) et enfin par le BPC (0,1 %) [16]. En Italie en 1995, 2,5 % des
primipares et 1,5 % des multipares bénéficiaient d’un BPC [17]. En Suède, pour les
années 1983-1986, l’analgésie par le bloc pudendal (62 %) arrivait en tête, suivie par
l’analgésie systémique morphinique (49 %), puis par l’APD (16 %) et le BPC (12 %)
[18]. En Finlande en 1992, au centre hospitalier universitaire d’Oulou, l’incidence du
BPC était de 24 % [19]. Aux Etats-Unis en 1992, le BPC était utilisé dans 2 à 6 %
des cas [20].
Complications
Maternelles
Les complications maternelles sont rares et représentées potentiellement par
le risque de toxicité systémique des anesthésiques locaux (AL), l’hématome du
paramètre, l’abcès fessier ou du psoas [21] et quelques cas rares et discutables de
neuropathies [22].
Foetales
L’incidence de survenue d’une bradycardie fœtale après réalisation d’un BPC
variait initialement de 2 à 70 % [23]. Cette bradycardie survenait généralement 2 à 10
min après la ponction et durait entre 3 et 30 min [24]. L’adoption d’une technique
d’injection plus superficielle [12] associée à la diminution de la dose et de la
concentration d’AL [25] a permis une diminution significative de la survenue de
bradycardie fœtale pour atteindre environ 15 % des cas [26]. Une anomalie du
rythme cardiaque foetal peut cependant survenir après tout type d’analgésie
(morphinique ou péridurale) avec une fréquence également de 15 % et proviendrait
d’un déséquilibre momentané de la contractilité utérine et/ou d’une hypotension
maternelle [27]. En dehors de toute pathologie utéro-placentaire, ce phénomène
semble être sans conséquence significative et répond généralement aux manœuvres
usuelles de réanimation in-utéro (mise en décubitus latéral gauche, arrêt de
l’ocytocine, correction d’une éventuelle hypotension maternelle, emploi d’un
utérorelaxant en cas d’hypertonie utérine) [28]. D’ailleurs depuis 1975 et l’avènement
de la technique superficielle, aucune manœuvre obstétricale n’a été nécessaire du
fait de la survenue d’une bradycardie [24]. De même aucun cas de décès fœtal
imputable au BPC n’a été rapporté dans la littérature depuis 1975 [24].
Efficacité analgésique du bloc paracervical en obst étrique
Preuves expérimentales
Récemment des études animales ont exploré plus spécifiquement les bases
neurobiologiques de la composante viscérale de la douleur obstétricale. Des
corpuscules sensitifs ont récemment été mis en évidence au niveau du col et du
corps utérin [29]. L’implication des nerfs hypogastriques dans la transmission du
message nociceptif au cours du travail a récemment été mise en évidence [30]. La
distension aiguë du col utérin chez le rat constitue un excellent modèle de douleur
viscérale comparable à la douleur de la première partie du travail obstétrical [31]. La
protéine cFos est codée par le gène cFos, un gène à expression précoce immédiate,
qui est rapidement activé notamment après une stimulation nociceptive. Sa mise en
évidence par immunohistochimie au niveau des noyaux des neurones de la corne
postérieure de la moelle est considérée comme un indicateur de la transmission
spinale de la douleur aiguë ou chronique. Dans le travail de Tong et al, l’infiltration du
col avec de la lidocaïne avant la distension aiguë du cervical prévient l’expression du
gène cFos au niveau de la corne postérieure de la moelle de T12 à L2 [32].
Preuves cliniques
Initialement l’efficacité du BPC était estimée de manière subjective par
l’interrogatoire des patientes avant puis après réalisation. Ainsi le taux de réussite
complet du BPC était compris entre 71 et 87 %, le taux de réussite partiel entre 13 et
25 % et le taux d’échec entre 3 et 5 % [33-36]. Rosen dans sa revue de la littérature
de 2002, estimait qu’une analgésie considérée comme bonne à excellente était
obtenue dans 75 % des cas [26].
Jensen et al, dans une étude en double aveugle, ont comparé l’efficacité
analgésique d’un BPC utilisant 12 ml de bupivacaïne 0,25 % (n = 55) à l’injection
intramusculaire de 75 mg de péthidine (n = 62) [37]. Une analgésie satisfaisante était
obtenue chez 78 % du groupe BPC versus 31 % du groupe péthidine.
Grenman et al, ont étudié de manière comparative l’effet analgésique et la
cinétique des catécholamines chez 23 patientes recevant 30 mg de bupivacaïne par
voie péridurale versus 39 patientes recevant un BPC avec 25 mg de bupivacaïne
[38]. Le profil de l’adrénaline était superposable à celui des scores de douleur.
L’analgésie obtenue était initialement comparable dans les 2 groupes. Cependant,
les scores de douleur remontaient au bout de 30 min dans le groupe BPC alors que
l’analgésie perdurait dans l’autre groupe.
Ranta et al, ont comparé l’analgésie obtenue par réflexothérapie, péthidine,
protoxyde d’azote, BPC ou APD dans une étude prospective non randomisée sur
833 patientes [39]. Seules les techniques d’anesthésie locorégionale permettaient
d’obtenir une diminution significative de la douleur. L’avantage était nettement en
faveur de l’APD puisque le score EVA moyen diminuait de 7 à 2 alors qu’il ne passait
que de 7 à 6 pour le BPC. Cette différence d’efficacité était retrouvée lors de
l’évaluation réalisée au troisième jour puisque 59 % des patientes du groupe BPC
jugeaient leur analgésie satisfaisante tandis qu’elles étaient 94 % dans le groupe
APD.
Manninen et al, quant à eux, ont comparé le BPC (n = 21) à l’APD (n =23) en
cours de travail dans une étude prospective randomisée [40]. L’analgésie était
réalisée entre 4 et 6 cm de dilatation cervicale ; l’analgésie initiale était comparable
dans les 2 groupes, jugée bonne à excellente pour 87 % des patientes du groupe
APD et pour 67 % dans le groupe BPC. Il est à noter que 38 % des patientes du
groupe BPC avaient recours ultérieurement à une APD pour défaut ou insuffisance
d’analgésie.
Palomaki et al, ont étudié l’efficacité analgésique du BPC et tenté de
déterminer les facteurs prédictifs d’efficacité sur une série prospective de 341
patientes [41]. Le BPC était réalisé avec 10 ml de bupivacaïne ou de
lévopubivacaïne à 0,25 % ; l’efficacité analgésique était évaluée à l’aide du score
EVA avant le BPC puis à 5, 15, 30, 45, 60 et 90 min. L’analgésie était considérée
comme satisfaisante si l’EVA diminuait de 50 % en 30 min. Les résultats sont
rapportés dans la Figure 7. Le seuil de diminution de 50 % de l’EVA à 30 min était
atteint dans 47,2 % des cas ; une analgésie périmédullaire était réalisée chez 12,3 %
des patientes. Les facteurs associés à une analgésie efficace étaient : la réalisation
du BPC par un obstétricien expérimenté, une EVA supérieure à 8 avant réalisation
du BPC et un travail long.
Figure 7 : Evolution des scores EVA avant et après BPC d’après [41].
Quel volume et quelle solution d’AL utiliser ?
Type d’AL
Différents AL ont été utilisés pour la réalisation du BPC. La durée moyenne
d’action en fonction de la molécule et de l’adjonction ou non d’adrénaline est
rapportée dans le Tableau 1. Schématiquement la lidocaïne à 1 % sans adrénaline
est préférée aux Etats-Unis pour son large index thérapeutique alors que les
finlandais utilisent plus volontiers la bupivacaïne 0,25 % pour sa durée d’action plus
longue [26].
Tableau 1 : durée d’action du BPC en fonction du type d’anesthésique local.
Anesthésique
local
Concentration
(%)
Adrénaline Durée
moyenne
d’action
(min)
Référence
Lidocaïne 1 Non 60 [42, 43]
Lidocaïne 1 Oui 90 [33, 42-44]
Mépivacaïne 1 Non 60 à 90 [35, 45].
Bupivacaïne 0,25 Non 85 [43]
Bupivacaïne 0,25 oui 160 à 180 [36, 43]
Lévobupivacaïne 0,25 Non < 90 ? [41, 46]
Bupivacaïne 0,5 oui 144 [42]
L’emploi d’une solution adrénalinée est à proscrire car potentiellement
incriminée dans la survenue des bradycardies fœtales après BPC [11, 26, 47]. La
ropivacaïne n’a jamais été utilisée dans cette indication, peut être en raison de son
effet vasoconstricteur intrinsèque [47]. Elle n’a d’ailleurs pas l’AMM dans cette
indication en France tout comme la lévobupivacaïne.
Volume
King et Sherline ont recommandé de diminuer à 3 à 5 ml le volume d’AL
injecté de chaque côté [48]. Dans une étude prospective randomisée en double-
aveugle, Nieminen et al ont mis en évidence une efficacité analgésique comparable
entre 10 ml de bupivacaïne 0,125 % et le même volume de bupivacaïne 0,25 %, et
ce avec moins d’anomalie du rythme cardiaque fœtal dans le groupe 0,125 % [25].
Indications
Le BPC peut être utilisé chez la primi ou la multipare à terme et durant la
première partie du travail obstétrical, avec un fœtus unique en présentation
céphalique. Il n’est pas efficace pour l’analgésie de la seconde phase du travail
durant laquelle la douleur est principalement d’origine vaginale, vulvaire et périnéale
et dont l’innervation dépend principalement des nerfs pudendaux [35]. Chez la
primipare, le BPC peut être réalisé lorsque la dilatation cervicale atteint 4 à 5 cm , et
éventuellement être renouvelée à un stade de dilatation plus avancé. Chez la
multipare, la dilatation cervicale doit être de 6 à 7 cm [34].
Les guidelines édictés par Chesnut sont toujours d’actualité [11] :
1. Limiter les indications aux parturientes en bonne santé, à terme, ne présentant
ni d’insuffisance utéro-placentaire ni de détresse foetale.
2. Optimiser la perfusion utéro-placentaire après la réalisation du bloc (mise en
décubitus latéral gauche, maintien d’une pression artériel stable)
3. Utiliser un faible volume d’AL peu concentré
4. Ne pas utiliser de solutions adrénalinées
5. Monitorer en continu l’activité utérine contractile et le RCF avant et après la
réalisation du bloc.
6. En cas de survenue d’une bradycardie fœtale, la réanimation in-utero est
préférable. De l’oxygène doit être administré et toute perfusion d’ocytocique
doit être stoppée. En cas de persistance de la bradycardie pendant plus de
10 min, une mesure du pH au scalp et/ou une extraction doivent être
envisagées.
Le BPC s’inscrit actuellement dans les alternatives à l’analgésie périmédullaire [49].
Les contre-indications de l’APD ont fait l’objet d’une controverse relativement récente
[50-52] et de recommandations pour la pratique clinique [53]. Les contre-indications
absolues restent le refus de la patiente, l’urgence extrême (éclampsie, hémorragie
maternelle avec hémodynamique instable, césarienne pour urgence vitale materno-
fœtale), les troubles de coagulations patents (thrombopénie < 75 G.l-1, TCA > 1.5,
TP < 70 %, fibrinogène < 2 g/l), une infection locale majeure ou générale avec signes
infectieux systémiques et l’hypertension intra-cranienne. En pratique les contre-
indications véritables à l’analgésie périmédullaire restent peu fréquentes. En 2003
chez les 25 % de parturientes n’ayant pas bénéficiées d’une APD, les raisons étaient
un travail trop rapide (48 %), le refus de la patiente (39 %), une contre indication
médicale (5 %), la non disponibilité d’un anesthésiste (3 %) et la réticence de l’équipe
obstétricale (1 %) [15]. Le BPC pourrait être une alternative dans les quatre dernières
situations, ce qui ne représente au total qu’environ 12 % des parturientes. Dans ces
cas, la prise en charge de l’analgésie obstétricale pourrait s’inspirer du concept
d’analgésie multimodale utilisé en postopératoire [54]. On pourrait par exemple
associer un BPC à un bloc pudendal avec une l’administration intraveineuse
autocontrôlée de rémifentanil par la patiente qui donne des résultats intéressants
[55-61]. Ce type de prise en charge nécessite bien sûr la présence d’un médecin
anesthésiste sur place. Dans les autres situations, en particulier lorsque les patientes
désirent une prise en charge « moins médicalisée », l’analgésie repose alors sur
l’équipe obstétricale qui est rarement formée à ces techniques d’analgésie
locorégionale.
Contre indications
Les contre-indications de ce bloc sont les troubles majeurs de la crase
sanguine, une présentation fœtale autre que céphalique, toute anomalie du rythme
cardiaque fœtal préexistante, l’infection cervico-vaginale, le refus de la patiente ainsi
qu’une allergie reconnue aux AL [34, 35].
Conclusion
Le BPC est une technique d’analgésie efficace uniquement durant la première
phase du travail obstétrical. Les complications fœtales qui lui ont été attribuées ont
probablement été surestimées. Ses réels points faibles résident surtout dans sa
courte durée d’action et sa faible puissance analgésique. Il s’inscrit dans les
techniques alternatives à l’analgésie périmédullaire qui reste néanmoins la référence
en terme d’efficacité analgésique et de sécurité.
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Illustrations
Figure 1 : Plexus sacral et pudendal.
1. n. glutéal sup. 2. n. obturateur 3. tronc lombo-sacral 4. n. sciatique 5. nn. du muscle élévateur de l’anus 6. n. du muscle obturateur interne 7. n. dorsal du pénis ou du clitoris
8. n. périnéal 9. n. pudendal 10. n. rectal sup. 11. n. rectal sup. accessoire 12. ganglion sympathique pelvien 13. ganglion impar
Figure 2 : Constitution des plexus hypogastriques.
1. n. splanchnique lombaire 2. ganglion sympathique lombaire 3. plexus hypogastrique sup. 4. n. hypogastrique gauche 5. ganglion sympathique pelvien 6. n. sciatique 7. uretère gauche 8. nn. splanchniques pelviens 9. plexus hypogastrique inf. gauche 10. n. pudendal
11. trompe utérine droite 12. ovaire droit 13. n. obturateur 14. lig. rond de l’utérus 15. fundus utérin 16. vessie 17. urètre 18. vagin 19. nn. vaginaux
Figure 3 : Constitution du plexus hypogastrique inférieur.
1. n. latéral de l’utérus 2. vessie 3. uretère 4. corps caverneux 5. bulbe spongieux 6. grand nerf caverneux 7. petit nerf caverneux 8. centre tendineux du périnée 9. n. hypogastrique 10. nn érecteurs 11. pédicule corporéal 12. plexus hypogastrique 13. pédicule cervico-isthmique 14. rectum
Figure 4 : Sites d’injection du bloc paracervical
Figure 5 : aiguille spécifique pour le bloc paracer vical Plastimed .
Figure 6 : Réalisation du bloc paracervical d’après [47].
Tête foetale
Col
Vagin
Aiguille 2-4 mm dans la muqueuse
Guide
Doigts refoulant le col et la tête foetale