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Bloqueo Periférico

Introducción: Las neuropatías periféricas consti-tuyen la complicación tardía más frecuente en la anestesia regional y son después de la muerte la se-gunda causa de demandas en USA. En nuestro país hay pocas comunicaciones de lesiones neurológi-cas en bloqueos periféricos. En el Instituto Trauma-tológico se realizan alrededor de 5.000 anestesias regionales anuales.Objetivo General: Informar y describir el curso clínico de ocho casos de neuropatías periféricas graves en los últimos 15 años (1997-2012) en más de 50.000 bloqueos regionales periféricos en IT.Material y Métodos: Se revisan ocho pacientes con neuropatía periférica objetivable clínicamente, causada por neuropraxia post bloqueo, quienes fue-ron evaluados por neurólogo con estudio electro-miográfico (EMG) y de velocidad de conducción, y con seguimiento permanente y controles seriados hasta su resolución, en un total de 74.089 anestesias regionales y más de 50.000 bloqueos periféricos.Resultados: 4 pacientes con lesión de nervio pero-neo común post bloqueo popliteo realizados 2 con parestesias y dos con neuroestimulador; 2 pacientes con lesión del nervio gran auricular post bloqueo interescalénico y cervical superficial usando ultra-sonografía; 1 paciente con lesión de nervio femoral post bloqueo femoral usando neuroestimulador; 1 paciente con lesión de nervio hipogloso post blo-queo interescalénico y cervical superficial realizado con ultrasonografía. De los ocho casos 2 fueron con búsqueda de parestesias, 3 con neuroestimulador y 3 con ultrasonografía. Todos los pacientes fueron evaluados por neurólogo y se realizó EMG diag-nóstica y velocidad de conducción nerviosa con controles seriados hasta su resolución. Todos los pacientes sin excepción recuperaron totalmente la función motora y/o sensitiva en plazos que variaron entre 3 y 10 meses recibiendo el alta neurológica.Conclusiones: La incidencia de lesión, es neuroló-

gicas graves en nuestra serie (0,016%) es similar a la reportada por Auroy (Francia 2002) con 0,02%.Aunque se postula que la ultrasonografía sería una técnica más segura, no existen a la fecha estudios humanos o animales que muestren la superioridad de una técnica de localización nerviosa sobre otra respecto de la probabilidad de lesión neurológica (ASRA 2008), afirmación que vemos refrendada en nuestra serie.Sólo en los bloqueos poplíteos realizados adicio-nando adrenalina observamos neuropraxia del ner-vio peroneo y en nueve años posteriores sin usar adrenalina no tenemos complicaciones.Todos los pacientes se recuperaron totalmente lo que demuestra que se puede observar y tratar con tranquilidad el curso de estas lesiones asegurando al paciente su recuperación en un plazo relativamente largo (meses).

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS GRAVES EN BLOQUEOS PERIFÉRICOS REVISIÓN DE 15 AÑOS EN EL INSTITUTO TRAUMATOLÓGICO DE SANTIAGO

Gallardo Jorge1, Rojas Carlos1, Rivera Maximiliano1, Chávez José1, Contreras Julio1

1 Instituto Traumatológico Santiago.

Figura 1.

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Introducción: Modelos computacionales descri-biendo las propiedades eléctricas de las agujas de neuroestimulación han demostrado que el tamaño y geometría de la superficie conductora afecta la propagación la corriente1. No existen estudios eva-luando las propiedades eléctricas de los catéteres de neuroestimulación o su interacción con la aguja que los conduce.Objetivo General: El objetivo de este estudio es describir las propiedades electrostáticas de agujas y catéteres de neuroestimulación comúnmente usa-dos en la práctica clínica usando un modelo de si-mulación computacional.Material y Métodos: Las simulaciones fueron realizadas usando el programa MAXWELL 3D (Ansoft®), que resuelve usando el método de ele-mentos finitos (FEM), usando una malla geomé-trica compuesta por tetraedros. El modelo simuló una aguja de Tuohy 18-G con su correspondiente catéter de neuroestimulación (Stimulong Plus®; Pajunk, Geisingen, Germany). Aguja y catéter fue-ron inmersos en un volumen de tejido de 1,0 x 1,0 x 1,5 cm3 con una conductividad promedio de 0,2

[S/m] y una solución iónica con una conductividad de 0,1 [S/m]. Una intensidad de corriente de esti-mulación de 5 [V] fue usada primero a través de la aguja, y luego del catéter, conectando la aguja a 0 [V]. Se obtuvo el potencial eléctrico y los vectores de densidad de corriente producidas por la aguja y el catéter en el tejido circundante.Resultados: La distribución de voltaje y corriente alrededor de la punta de la aguja no tienen sime-tría cilíndrica con respecto al eje de la aguja. Se observó una alta densidad de corriente alrededor de la punta de la aguja, altamente focalizada en torno a su superficie no aislada (Figura 1), y con un único plano de simetría. Si la corriente aplicada a través de aguja y catéter son constantes, el área de conducción alrededor de la punta del catéter es más homogénea y significativamente mayor que la observada alrededor de la punta de la aguja. Con-secuentemente, la densidad de corriente alrededor de la punta conductora del catéter es un orden de magnitud menor que la observada alrededor de la aguja (Figura 2).Conclusiones: La rotación de la aguja con res-

MODELAMIENTO ELECTROSTáTICO DE CATÉTERES DE NEUROESTIMULACIÓN USADOS EN ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA

Altermatt Fernando, M.D., M.H.Sc.1, Henríquez Fernando.2, Jerez-Hanckes Carlos. Ph.D.2

1 División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.2 Departamento de Ingeniería Eléctrica, Escuela de Ingeniería, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Figuras 1. Interacción aguja - tejido. La figura muestra los vectores de densidad de corriente, su magnitud y distribución (en escala logarítmica).

Figuras 2. Interacción catéter - tejido. La figura muestra los vectores de densidad de corriente, su magnitud y distribución (en escala logarítmica).

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pecto a su eje determina diferencias significativas respecto a su capacidad de estimulación eléctrica. Comparado con la aguja, la densidad de corriente alrededor de la punta del catéter es significativa-mente menor. Estas diferencias pueden explicar el distinto comportamiento eléctrico observado entre agujas y catéteres en la práctica clínica. Conside-rando la interacción de catéter y aguja conectada a tierra, la capacidad de estimulación se deteriora

drásticamente: Si una respuesta motora evocada por estimulación del nervio se obtiene usando la aguja, mantener esa misma calidad de respuesta motora debiese requerir intensidades de corriente significativamente mayores al usar el catéter.

Referencias1. Cantrell M, et al. Anesthesiology. 2009; 110(6): 1229-1234.

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Introducción: El uso de TAP blocks en el periope-ratorio reduce el dolor y consumo de opiáceos1, a expensas de niveles plasmáticos altos de anestési-cos locales tras su administración. No existe infor-mación del perfil farmacocinético de la levobupiva-caína en este bloqueo, ni el efecto que la adición de epinefrina puede tener.Objetivo General: Nuestro objetivo es determinar el efecto de la adición de epinefrina en el nivel sensitivo del bloqueo, en su duración y en las concentraciones plasmáticas de levobupivacaína obtenidas.Material y Métodos: Posterior a la aprobación del Comité de Ética, se enrolaron 11 voluntarios sanos, de sexo masculino, en este estudio prospectivo, doble ciego, de 2 intervenciones y crossover en 2 períodos. Los voluntarios fueron randomizados para recibir un TAP block unilateral2 con 20 mL de levobupivacaína al 0,25%, con o sin epinefrina 2,5 µg/mL. Dos semanas después cada individuo recibió un segundo TAP block unilateral, pero del

grupo contrario. Se registró el nivel sensitivo con temperatura, toque suave y toque fuerte. Se tomaron muestras simultáneas arteriales y venosas para el análisis de niveles plasmáticos de levobupivacaína. Finalmente se registró la duración del bloqueo.Resultados: La mediana de los niveles sensitivos bloqueados fue T9 (IQR,T7-T10) hacia cefálico y L1 (IQR,T12-L1) hacia caudal con epinefrina y T9 (IQR,T8-T10) y T12 (IQR,T11-L1) respectivamente sin epinefrina (P > 0,05). El promedio de la concentración arterial máxima de levobupivacaína con epinefrina fue 0,36 µg/mL (95%bCI, 0.30 - 0.42) and 0,63 µg/mL (95%bCI, 0.49 - 0.85) sin epinefrina (P = 0,014). El promedio de la concentración venosa máxima de levobupivacaína con epinefrina fue 0,32 µg/mL (95%bCI, 0,28 - 0,39) y 0,49 µg/mL (95%bCI, 0,37 - 0,68), con y sin epinefrina respectivamente (P=0.006). La duración promedio del bloqueo fue 10,2 (95%bCI, 8,5 - 12,5) horas con epinefrina y 10,3 (95%bCI, 8,7 - 12,4) horas sin epinefrina (P

COMPARACIÓN DE NIVELES PLASMáTICOS DE LEVOBUPIVACAíNA CON y SIN EPINEFRINA EN BLOQUEO DE TRANSVERSO ABDOMINAL (TAP BLOCk) GUIADOPOR ULTRASONOGRAFíA

Corvetto Marcia1, Echevarría Ghislaine1, Mosqueira Loreto1,De La Fuente Natalia1, Altermatt, Fernando1

1 División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Figura 1.

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= 1.000). La figura 1 muestra las medianas de los niveles plasmáticos arteriales y venosos.Conclusiones: Agregar epinefrina a la solución de levobupivacaína en un TAP block unilateral guia-do por ultrasonografía reduce el peak plasmático de anestésico local de forma significativa, lo cual tiene importancia clínica, por las potenciales im-plicancias que esto pueda tener en la seguridad del paciente. La adición de epinefrina no tuvo efecto significativo en el nivel sensitivo ni en la duración

del bloqueo. La duración observada es considera-blemente menor a la previamente descrita en la li-teratura.

Referencias1. Abdallah FW, Chan VW, Brull R. Transversus abdominis

plane block: a systematic review. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 193-209.

2. Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultrasound-gui-ded transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesthesia & Intensive Care 2007; 35: 616-617.

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Introducción: El uso de bombas de infusión conti-nua portátiles prolonga el manejo del dolor posto-peratorio y proporciona excelente analgesia ambu-latoria, lo que permite alta precoz, disminuyendo costos de hospitalización, requerimientos de anal-gesia adicional y efectos adversos asociados al uso de opioides, además de aumentar la satisfacción de los pacientes.Objetivo General: Revisar la experiencia de nues-tro centro en el uso de bombas elastoméricas en bloqueo continuo de nervio periférico para analge-sia ambulatoria.Material y Métodos: Análisis retrospectivo de la hoja de registro de pacientes usuarios de bomba elastomérica (BE) en bloqueos continuos de nervio periférico para cirugía traumatológica entre diciem-bre de 2009 y diciembre de 2011. Se registraron va-lores de EVA, efectos adversos y complicaciones más frecuentes, mediante tres evaluaciones telefó-nicas (día del alta, 1º y 2º día de tratamiento).Resultados: Durante el período de tiempo evalua-do se realizaron 109 bloqueos en 87 pacientes (24 hombres y 63 mujeres, promedio de edad 47,9 + 17, IMC 25, 2 + 8 ), de los cuales 20 bloqueos fueron de extremidad superior y 89 de extremidad inferior. El bloqueo más realizado fue ciático poplíteo late-ral (n: 85, 78%), seguido por interescalénico (n: 20, 18,3%), femoral (n: 3, 2,8%) y ciático subglúteo

(n: 1, 0,9%). En el 70% de los pacientes se usó la bomba por 48 horas en el domicilio. Durante este período se realizaron 3 evaluaciones telefónicas de dolor (EVA). Las medianas de EVA fueron: 1º con-trol: 2, 2º control: 0 y 3º control: 0. Las complica-ciones más frecuentes fueron: filtración del sitio de inserción en 7% de los casos, retiro accidental (1%) y acodamiento de catéter (1%). En 13 pacientes se observaron efectos adversos como náuseas (7%), mareos (5%) y vómitos (1%).Conclusiones: La analgesia con el uso de BE es adecuada, alcanzando valores de EVA menores a 2 durante el tratamiento (1º, 2º y 3º control). Las cirugías que más frecuentemente requirieron de analgesia ambulatoria fueron; plastia de hallux val-gus y reparación artroscópica de manguito rotador (bloqueos ciático poplíteo lateral e interescalénico respectivamente). Los efectos adversos más fre-cuentes fueron náuseas y mareos. La complicación más frecuente en relación al catéter fue la filtración en el sitio de inserción. En sólo 1 paciente se ob-servó retiro accidental del catéter. No se reporta-ron complicaciones graves como intoxicación por anestésicos locales, ni reingresos por dolor.

Referencias1. Anesth Analg 2011; 113: 904-925.

BLOQUEO CONTINUO DE NERVIO PERIFÉRICO CON BOMBAS ELASTOMÉRICASPARA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN DOMICILIO EN CIRUGíADE ExTREMIDADES. ExPERIENCIA DE 2 AÑOS

Atton Marti Rousmery1, Volpato Martin Gian Paolo1, Bernardin Moreno Marcelo1,Symmes Zavala Giselle4, Spencer Hernández Herbert5

1 Clínica Las Condes.

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Introducción: El bloqueo de nervio ciático se rea-liza a menudo en cirugía traumatológica distal a la articulación de la rodilla. En algunas oportunidades se realizan bloqueos continuos para manejo ambu-latorio.Objetivo General: Analizar publicaciones anes-tésicas recientes sobre bloqueo ciático para lograr identificar una técnica segura, destacando las carac-terísticas anatómicas, histológicas, macroscópicas, ultrasonográficas y la respuesta clínica frente al bloqueo.Material y Métodos: Revisión bibliográfica actua-lizada sobre bloqueo de nervio ciático.Resultados: La relación tejido Neural: No Neu-ral es 2:1 a nivel Glúteo y Subglúteo versus 1:1 a distal, por ende mayor posibilidad de daño en un bloqueo proximal. Es más común insertar aguja interfascicular que intrafascicular. El estímulo con corriente baja se asocia a ubicación intraneural fre-cuente y la ausencia de respuesta motora no ex-cluye ubicación intraneural. Todos los anestésicos

locales son neurotóxicos, hay cambios histológi-cos de tipo inflamatorio sin daño funcional. La hin-chazón neural se asocia a inyección intraneural. La injuria neural es multifactorial, depende del sitio de inserción, tipo de bisel, ubicación de la punta, presión de inyección y factores del paciente. La monitorización ideal es la combinación de ultraso-nografía, neuroestimulación, paciente despierto y presión al inyectar.La vaina paraneural, tiene dife-rente histología, visión macroscópica y ultrasono-gráfica, pudiendo tener implicancias en anestesia regional.Conclusiones: Esta revisión nos permite tener un conocimiento actualizado sobre las características del nervio ciático, la respuesta clínica frente a los diferentes métodos de identificación, la situación sobre inyección intraneural y la capacidad de reco-nocer la estructura periférica llamada paraneuro, y de esta forma realizar un bloqueo más seguros en nuestros pacientes. Además con este análisis reali-zaremos un estudio prospectivo al respecto.

ACTUALIzACIÓN EN BLOQUEO NERVIO CIáTICO PARAUN ACTO ANESTÉSICO SEGURO

Bernardin Marcelo1, Spencer Herbert1, Atton Rousmery1, Leiva Andrés1,Volpato Gian Paolo1, Riffo Nelson2

1 Departamento de Anestesiología Clínica Las Condes.2 Hospital Clínico de Mutual de Seguridad.

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