FUNDAMENTACION DEL EMPLEO DEL BLOQUEO PARAESPINOSO EN EL MANEJO DE LOS SINDROMES DE DOLOR MUSCULOESQUELETICO NEUROPATICO Dr. Pedro Romero Ventosilla*El dolor miofascial crnico se acompaa de manifestaciones en el dermatoma, miotoma, esclerotoma y de manifestaciones autonmicas, que indican alteracin funcional y/o cambio estructural en el sistema nervioso perifrico, es decir neuropata. Un gran nmero de sndromes de dolor crnico pertenecen a esta categora de dolor: por lo general se le conoce como dolor neuroptico, pero como casi siempre ocurre en la raz nerviosa, es mejor utilizar un trmino ms especfico como dolor radiculoptico. Muchos cuadros considerados como condiciones distintas y locales, por ejemplo, epicondilitis, tendinitis de la pata de ganso, trocanteritis constituyen en realidad manifestaciones neuropticas perifricas de la radiculopata. En la radiculopata, como sostiene Chan Gunn, o en la Sensibilizacin Segmentaria, como sostenemos nosotros, los signos son encontrados en la distribucin de un segmento espinal determinado, tanto de su rama primaria posterior como anterior. Las causas de la sensibilizacin son numerosas pero las manifestaciones halladas en el examen clnico son similares. Un componente infaltable en la sensibilizacin espinal y sndromes miofasciales, es el acortamiento muscular.

Figura 1. El acortamiento muscular en los sndromes miofasciales que acompaan muchas veces a la sensibilizacin espinal segmentaria, llevan a tensin incrementada sobre sus tendones y con el tiempo a entesopatas, tenosinovitis, y en el caso de huesos sesamoideos, como la rtula lleva a condromalacia (modificado de The Gunn approach to the tratment of chronic pain. Churchill Livingstone, 2002)

Este acortamiento muscular prolongado, no solo causa dolor, sino que tambin provoca traccin mecnica sobre tendones pudiendo condicionar desgarros de los mismos adems de sobrecarga mecnica sobre las articulaciones que cruzan. Las tensiones articulares prolongadas pueden llevar a cambios degenerativos articulares (osteoartritis). El acortamiento en los msculos paraespinales acta a travs del espacio discal, comprimiendo el disco, pudiendo causar estrechamiento del espacio foraminal, irritando indirectamente la raz nerviosa. Gunn se refiere a un circuito auto perpetuado: La presin sobre la raz nerviosa causa neuropata, la neuropata lleva a dolor y acortamiento de msculos del miotoma, incluido los msculos paraespinales; el acortamiento de msculos paraespinales, a su vez, comprimen la raz nerviosa. Maigne sostiene que este acortamiento muscular puede comprimir por s mismo los ramos perforantes y producir lumbalgia neurognica. Este concepto tambin es desarrollado por el Dr. A. Fischer en la teora del Pentad o del crculo vicioso discopata-radiculopata con espasmo paraespinal.

Figura 2. Segn A. Fischer, la discopata lleva a incremento de tensin del ligamento interespinoso pudiendo ocasionar su desgarro. Este desgarro lleva al espasmo de los msculos paraespinales que conduce al estrechamiento del espacio entre las apfisis espinosas y estenosis del agujero de conjuncin. Este estrechamiento foraminal causa compresin de la raz nerviosa y los sntomas de la radiculopata. Tambin provoca un estrechamiento del espacio discal.

En nuestro concepto, Las manifestaciones de la Sensibilizacin Espinal Segmentaria (SES), epifenmenos expresados en el dermatoma, esclerotoma, miotoma - incluso en el angiotoma o viscerotoma- no necesariamente requieren de un dao estructural del nervio y no siempre son explicados por fenmenos mecnicos, como la estenosis foraminal, como es sostenido por Gunn y Fischer.

Bloqueo paraespinoso (BPE)El BPE consiste en la inyeccin de un anestsico local (lidocana 2%) a lo largo de la apfisis espinosa del segmento comprometido. 1.5 cc a 2 cc diluido en igual cantidad de cloruro de sodio al 0.9% y hasta 4cc diluido en 4 a 5 cc de ClNa al 0.9%.

Figura 3. Bloqueo pararespinoso. La aguja penetra adyacente a la apfisis espinosa, en el tejido conectivo laxo entre el msculo paravertebral y la apfisis espinosa.

Utilizamos agujas de calibre 25 o 23, lo suficientemente largas como para alcanzar la lmina vertebral.. A nivel cervical y torcico usamos agujas de 1 pulgadas. En el rea lumbosacra se utilizan agujas de 1 o 2. La penetracin es sagital, lo ms cercana a la apfisis espinosa, yendo en direccin algo caudal en la regin cervical. La penetracin es mxima y generalmente se detiene antes de alcanzar la lmina vertebral. Despus de aspirar con cuidado con el fin de evitar los vasos sanguneos, se

inyecta una tercera parte de la solucin. Luego retiramos la aguja hasta el subcutneo y volvemos a direccionar la aguja en direccin proximal. Luego, el mismo procedimiento es realizado en direccin distal. Es importante la penetracin lo ms adyacente a la apfisis espinosa y medial al msculo vertebral. En caso de encontrar la resistencia elstica del msculo o la dureza de la banda tensa, se retira la aguja y se inserta ms medialmente. Despus de uno a dos minutos, comienzan a desaparecer las manifestaciones de la sensibilizacin segmentaria espinal. Se normaliza la alodinea e hiperalgesia del dermatoma al pinzado rodado. Los puntos gatillo se hacen menos sensibles, disminuyen la banda tensa y el espasmo muscular. Se pueden desensibilizar dos o tres niveles por sesin, y se repite el procedimiento, sea en tres das o una semana. Despus del procedimiento se aplica compresas hmedas calientes, seguido de movilizacin de la zona comprometida en su rango de movimiento. Puede aplicarse corriente de alto voltaje, modo surgente, en placas, por 10 a 15 minutos.

Figura 4. El ramo primario posterior inerva los msculos paraespinales, la faceta articular, el ligamento interespinoso, el periosteo de la apfisis espinosa y la piel que recubre la zona.

Figura 5. La aguja se introduce adyacente a la apfisis espinosa, en el espacio de tejido conjuntivo laxo entre el msculo paraespinal y la apfisis espinosa.

Figura 6. Posicin para el bloqueo. La zona lumbar preferimos el decbito ventral, a travs de la camilla o a lo largo, con almohadas bajo el abdomen. En la regin dorsal utilizamos principalmente la posicin de sentado con el tronco hacia delante o el decbito ventral. Para la regin cervical, preferimos la posicin de sentado, con la frente apoyada en los brazos cruzados.

Bibliografa1. Fischer AA. New approaches in treatment of myofascial pain. Phys Med Rehabil Clin NA. 1997. P. 153-169

2. Fischer AA, Imamura ST, Kaziyama HS: Trigger point inyections and paraspinous block which relieve segmental spinal sensitization are effective treatment for chronic pain. J Musculoskeletal Pain (suppl 2) 1998;52: 703-705 3. Gunn Ch. The Gunn approach to the treatment of chronic pain. NY, Churchill Livingstone, 2002 4. Hong C-Z. : Trigger Point Injection: dry needling vs lidocaine injection. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73:256-63. 5. Travell J, Simons D: Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Vol 1. Second Edition. Baltimore, Williams and Wilkins, 1999. 6. Maigne R. Diagnosis and treatment of Pain of Vertebral Origin. Williams Wilkins, 1996.