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María del Carmen Rodríguez Delgado
Carmen Patricia Pérez Matute y Lara María García Alvarez
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Bioquímica de las adicciones
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Bioquímica de las adicciones, trabajo fin de gradode María del Carmen Rodríguez Delgado, dirigido por Carmen Patricia Pérez Matute y Lara
María García Alvarez (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
“ANTONIO COELLO CUADRADO”
BIOQUÍMICA DE LAS ADICCIONES
Carmen Rodríguez Delgado
TRABAJO FIN DE GRADO
TUTORES:
Carmen Patricia Pérez Matute
Lara García Álvarez
Logroño, 25 de junio de 2014
Curso 2013/2014
1ª Convocatoria
2
1. Resumen
Introducción: La adicción se define como el “consumo repetido de una o varias
sustancias psicoactivas, hasta el punto de que el consumidor (denominado
adicto) se intoxica periódicamente o de forma continua y muestra un deseo
compulsivo de consumir la sustancia (o las sustancias) preferida”. En España,
cerca de 80000 personas son consumidoras de sustancias tóxicas que provocan
adicción, dato muy superior al de otros países Europeos y, por tanto, a tener en
cuenta para la formulación de planes de prevención y estrategias terapéuticas en
nuestro país. Dicho consumo adictivo de sustancias tóxicas provoca un deterioro
individual de la persona, se asocia con múltiples patologías y afecta no sólo al
adicto sino también a su entorno familiar y a la sociedad en general por el gasto
sanitario que supone.
Objetivo: Conocer el marco de las adicciones en nuestro entorno (nuestra
Comunidad), así como los mecanismos bioquímicos que subyacen a las mismas.
Así mismo, se pretende conocer el papel desarrollado por las enfermeras en este
ámbito.
Metodología: Revisión bibliográfica empleando diferentes bases de datos,
aplicando métodos de inclusión y exclusión. Elección de dos sustancias adictivas
(una droga “legal” y otra “ilegal”) para profundizar en sus mecanismos de acción,
prevención y tratamiento. Realización de dos entrevistas a enfermeras
implicadas en el tratamiento de drogadictos.
Desarrollo: existe una gran variedad de sustancias cuyo consumo adictivo
generan efectos nocivos en el organismo. A pesar de la gran diversidad de
sustancias, todas ellas inducen conductas adictivas a partir de mecanismos
similares, entre los que destacan el sistema dopaminérgico, varios
neurotransmisores y diversos mecanismos genéticos. Esto refuerza la idea de
que la adicción es una enfermedad crónica con base neurológica y, como tal, ha
de ser tratada. Este trabajo se ha centrado en la adicción al alcohol, por su
creciente consumo, y en la adicción a la heroína, dado el papel tan relevante de
los profesionales dedicados a la desintoxicación de la misma. El consumo de
alcohol ha evolucionado hacia una pauta de consumo que se caracteriza por la
ingesta de grandes cantidades en un breve espacio de tiempo y no sólo como
acompañante de las comidas. Los efectos producidos por su consumo guardan
relación con la liberación de dopamina y la interacción con diferentes
neurotransmisores y, su adicción se asocia a diversas patologías y puede tener
efectos directos sobre la sociedad. La heroína es una droga semi-sintética
3
derivada de la morfina cuyos principales mecanismos de adicción son el sistema
opioide endógeno y el dopaminérgico. Los resultados obtenidos en las
entrevistas con las enfermeras indican que la población consumidora de heroína
en La Rioja, es hoy en día muy residual. El prototipo de consumidor es un varón
de nivel socio-cultural medio y policonsumidor. Las labores desempeñadas por
las enfermeras son clave a la hora de guiar y aconsejar en el proceso de
deshabituación a esta droga así como en los planes de prevención para el
desarrollo de estilos de vida positiva y saludable en este colectivo.
Conclusiones: Las drogas han estado muy presentes a lo largo de la historia
del ser humano, sin embargo, el número y diversidad de sustancias se ha
incrementado sustancialmente en los últimos años. Tanto el consumo de alcohol
como de heroína producen alteraciones del sistema dopaminérgico, opiode y de
neurotransmisores. La interacción entre cerebro, genes y drogas sugiere que no
sólo basta con la voluntad del paciente para no consumir drogas sino que es
necesario un tratamiento integral y, en muchos casos, farmacológico. Además,
es fundamental la prevención, es decir, es necesario concienciar a todos los
sectores de la población para llevar estilos de vida positivos y saludables en los
que no hay cabida para las drogas.
Palabras clave: Adicción, drogas, bioquímica, neurotransmisores, alcohol,
heroína.
1. Abstract
Introduction: Addiction is defined as the ‘repetitive consumption of one or more
psychoactive substances, to the extent that the consumer (called ‘addict’) gets
periodically or continously intoxicated and shows a compulsive desire to
consume the preferred substance o substances’. In Spain, nearly 80.000 people
are consuming toxic substances that cause addiction, which is much higher than
in other European countries. Thus, this data should be taken into account, when
planning preventive and therapeutic strategies in our country. The consumption
of addictive substances causes individual deterioration; it is associated with many
diseases and affects not only the addict but also their families and society,
because of the public expenditure involved.
4
Objective: To know the context of addictions in our environment (our community)
and the underlying biochemical mechanisms. Also, we aim to know the role
played by nurses in this area.
Methodology: Scientific literature was reviewed using different databases,
applying inclusion and exclusion methods. Choice of two addiction substances
(one from ‘legal’ drugs and other from ‘illegal’ substances) were deeply analyzed
to fully understand their mechanisms of action, prevention and treatment.
Realization two interviews with nurses involved in the treatment of drug addicts
were carried out.
Development: There is a variety of addictive substances whose consumption
generates harmful effects on the body. Despite the wide variety of substances, all
of them induce addictive behavior through similar mechanisms, such as the
dopaminergic system, a number of neurotransmitters and different genetic
mechanisms. This reinforces the notion that the addiction is a chronic disease
with a neurological basis and has to be treated like that. This work has focused
on alcohol addiction, due to its growing consumption, and also on addiction to
heroin, given the very important role of professionals dedicated to the
detoxification of this drug. Alcohol consumption has evolved into a consumption
pattern that is characterized by consuming large quantities in a short space of
time and not just as a companion to meals. The underlying mechanisms that
explain the addictive effects of alcohol consumption are related to dopamine
release and interaction with various neurotransmitters. Its addiction is associated
with various diseases and has direct effects on society. Heroin is a semi-synthetic
drug derived from morphine. Its targets are endogenous opioid and the
dopaminergic systems. The results of the interviews carried out with nurses
indicate that the population addicted to this drug in La Rioja is now residual. The
prototype consumer is male from a medium socio-cultural level and trends to be a
consumer of several other substances along with heroin. The labours performed
by nurses play a key role in guiding and advising in the process of addiction to
this drug, as well as in the prevention plans for the development of positive and
healthy styles of life.
Conclusions: Drugs have been very present throughout human History,
however, the number and variety of substances has substantially increased in
recent years. Both alcohol and heroin produces alterations of dopaminergic and
opioid neurotransmitter systems. The interaction between brain, genes and drugs
suggests that the mere will of the patient to give up drug consumption is not
sufficient, but that a whole comprehensive treatment is needed. Moreover,
5
prevention is critical, and it is necessary to raise awareness among all sectors of
the population and to promote positive and healthy lifestyles with no place for
drugs.
Key words: Addiction, drugs, biochemical, neurotransmitters, alcohol, heroin
6
2. Introducción
La adicción es una enfermedad crónica del cerebro que se caracteriza por la
búsqueda y el uso compulsivo de sustancias adictivas a pesar de las
consecuencias nocivas que ello pueda acarrear (1). Existen diferentes tipos de
adicciones: al juego (ludopatía), a la comida, a internet, a los ordenadores, a los
teléfonos, al sexo, al gasto compulsivo o a las drogas, siendo esta última
adicción a la que se va a dedicar el presente trabajo fin de grado.
Ya en el marco de las adicciones a drogas, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) define la adicción como el “consumo repetido de una o varias sustancias
psicoactivas, hasta el punto de que el consumidor (denominado adicto) se
intoxica periódicamente o de forma continua y muestra un deseo compulsivo de
consumir la sustancia (o las sustancias) preferida” (1). El adicto se caracteriza
por mostrar una enorme dificultad para interrumpir voluntariamente o modificar el
consumo de la sustancia, así como por estar decidido a obtener sustancias
psicoactivas por cualquier medio (1). Por ello, el consumo de sustancias de
abuso, legales e ilegales, constituye un problema social con importantes
repercusiones en diferentes campos y ámbitos. (2)
Las adicciones al tabaco y al alcohol son muy frecuentes, mientras que otras que
tuvieron carácter epidémico (la adicción a la heroína, por ejemplo) han perdido
en gran parte el protagonismo cedido hoy a la cocaína, cannabis y éxtasis.
Aunque en los últimos años parece haber en nuestro país una tendencia a
disminuir el consumo de tales drogas (cocaína, anfetaminas, etc.) en la
población joven de entre 15 y 34 años, España cuenta con un total de 50.638
personas adictas a sustancias tóxicas registradas y atendidas por la red
asistencial de adicciones. Este dato es muy elevado si se compara con el de
otros países de Europa como Francia (que cuenta con 37.494
drogodependientes) u Holanda (que presenta una cifra de 9.623 toxicómanos).
Estas cifras son incluso superiores si a ellas se suman las personas que sufren
adicciones a drogas “legalizadas” como el alcohol y el tabaco, que siguen siendo
muy frecuentes. Así, la cifra puede llegar a ascender hasta las 80.000 personas
adictas a sustancias tóxicas conocidas, dato a tener en cuenta para la
formulación de planes de prevención y estrategias terapéuticas (3).
7
El consumo de sustancias que generan dependencia (física y mental) va a influir
en el deterioro individual de la persona ya que muchas de estas adicciones se
asocian con múltiples patologías. El consumo de alcohol, por ejemplo, se asocia
con enfermedades cardiovasculares, mentales o hepáticas, hecho que
representa una carga en nuestro sistema sanitario. Además, los problemas de
las adicciones también afectan al entorno social y familiar del adicto. Un ejemplo
claro de esta afectación es el de las consecuencias derivadas de los accidentes
de tráfico, en los que el uso de alcohol o de otras drogas juega un papel
decisivo. También hay que añadir la participación del consumo o de la adicción a
las drogas en episodios de violencia doméstica y de género, así como de abusos
de diversa índole cometidos en contextos familiares y sociales diversos. (4)
Todo esto ha llevado a los Gobiernos y a diferentes asociaciones, fundaciones,
etc. a poner en marcha potentes planes de prevención y tratamiento de las
adicciones. En este aspecto, para conocer las dianas terapéuticas sobre las que
influir, es necesario conocer previamente los mecanismos
bioquímicos/moleculares que subyacen a las adicciones. Este es, por tanto, el
motivo de que la primera parte del presente trabajo se haya planificado como
una revisión bibliográfica de los mecanismos principales implicados en las
adicciones (mecanismos de gratificación con una clara base neurológica
sustentada en complejos procesos moleculares). De este modo, conocer los
diferentes mecanismos biológicos que se ponen en funcionamiento cuando se
consume una sustancia y que hacen que podamos llegar a convertirnos en
adictos a ella, puede servirnos de punto de partida para lograr disminuir las
repercusiones que implica este problema en la sociedad. Además, debido a la
formación que he ido adquiriendo a lo largo de estos años, se ha considerado
interesante tratar en una segunda parte del trabajo, el papel de la enfermera en
los planes de prevención de las adicciones más frecuentes en nuestra región, La
Rioja.
8
3. Objetivos generales y específicos:
1.- Tener conocimiento del marco de las adicciones en nuestro entorno.
1.1 Revisión epidemiológica de las adicciones en Europa, España y en la
Comunidad de La Rioja.
1.2. Estudio de los mecanismos bioquímicos que subyacen a las
adicciones.
1.3 Descripción de los planes de prevención puestos en marcha en
nuestro país para dichas adicciones
1.4 Descripción de los principales tratamientos.
2.- Conocer en primera persona, mediante entrevista personal, el papel de la
enfermera en el tratamiento de la adicción a la heroína en la Comunidad de La
Rioja.
9
4. Metodología
Para acometer el primer objetivo propuesto en el presente trabajo fin de grado se
llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura existente en el campo de
las adicciones así como una descripción de los datos epidemiológicos
relacionados con las mismas durante los meses de febrero, marzo y abril de
2014.
La metodología seguida se resume en los siguientes puntos:
− Búsqueda bibliográfica que sirva de base para el trabajo. Se identificaron
los aspectos clave a estudiar así como los métodos de inclusión y
exclusión (Tabla 1 y 2). Para ello se emplearon las principales bases de
datos bibliográficas científicas y afines (Pubmed, Scielo).
• Pubmed
Utilizando las siguientes palabras claves se ha obtenido:
Addiction and neurobiology → 473 artículos
Addiction and neurobiology and neurotransmitters or dopamine →151
artículos
Brain and addiction and alcohol → 532 artículos
Brain and addiction and heroin → 114 artículos
Aplicando los métodos de inclusión y exclusión hemos obtenido entre
todos ellos 4 artículos relevantes.
• Scielo
Utilizando las siguientes palabras claves se ha obtenido:
Brain and drugs → 181 artículos
Aplicando los métodos de inclusión y exclusión he obtenido entre
todos ellos 2 artículos relevantes.
− De los artículos seleccionados con los criterios de búsqueda ya definidos,
se obtuvieron nuevas citas de interés que fueron buscadas
específicamente en las bases de datos anteriormente citadas.
10
− También se hizo uso de otros buscadores de rigor intelectual y científico
como Google Scholar y otras páginas webs: Plan Nacional sobre Drogas,
European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction (EMCDDA),
Socidrogalcohol, Infodrogas, Sociedad Española de bioquímica y biología
molecular (SEBBM), World Health Organization (OMS) y Sociedad
Española de Toxicomanías.
• Google Scholar
Utilizando las palabras clave: historia, drogas, adicción, cerebro,
bioquímica, heroína y alcohol, y aplicando los métodos de
inclusión y exclusión, se han obtenido 8 artículos relevantes.
− También se realizó una búsqueda en artículos y libros de Bibliotecas
Públicas. Algunos de los volúmenes consultados son: Cerebro y adicción
de Diego Redolar Ripoll y Manual de drogodependencia para enfermería
de Mario Martínez Ruiz y Gabriel Rubio Valladolid.
Tabla 1: Palabras claves para la búsqueda.
11
Tabla 2: Criterios de inclusión y exclusión.
Para dar respuesta al segundo objetivo propuesto se entrevistó a dos
enfermeras. Su selección tuvo lugar tras varios contactos vía correo electrónico
con Infodrogas (información y prevención sobre drogas del Plan Riojano de
Drogodependencias y otras adicciones). De este modo, se contactó con dos
enfermeras que trabajan en dos asociaciones u organismos diferentes. La
primera de ellas trabaja como enfermera en la Asociación Riojana para la
Atención a personas con problemas de Drogas (ARAD), responsable de la
administración de metadona. Se trata de una asociación no gubernamental y sin
ánimo de lucro dedicada a la prevención, asesoramiento, tratamiento e
investigación en materia de drogas tóxicas. La otra enfermera entrevistada
trabaja en la Unidad de salud mental y conductas adictivas del centro de salud
Espartero.
Para ambas entrevistas se utilizó el cuestionario que se muestra en la figura 1.
12
Figura 1: Cuestionario utilizado en las entrevistas a enfermeras
13
5. Desarrollo
5.1 Marco de las adicciones en nuestro entorno.
5.1.1 Estudio epidemiológico de las principales adi cciones en Europa,
España y en la Comunidad de La Rioja.
Europa es el continente donde se consume más alcohol. Los adultos europeos
mayores de 15 años consumen un promedio de 12,5 litros de alcohol puro por
adulto/año, una cantidad superior a la de cualquier otra parte del mundo. Hay
una notable diferencia entre el consumo de los países del centro y del este de
Europa respecto a los países nórdicos. El 14,5% de la población del centro y
este consume alcohol frente al 10,4% de los países nórdicos. Cabe destacar que
aunque la mayoría de los europeos consumen bebidas alcohólicas, más de 55
millones de adultos, un 15% de la población, se abstienen. (5)
En lo referente a la nicotina, cada año 695.000 europeos mueren
prematuramente a consecuencia del tabaco. En el año 2012, los fumadores
constituyeron el 28% de la población de la unión europea, incluyendo a los
jóvenes europeos entre los 15 y 24 años que representan el 29% de esta
población fumadora. La prevalencia del consumo de tabaco varía
considerablemente entre los distintos países que conforman la unión europea.
En las zonas meridional y oriental de Europa hay mayor número de fumadores.
Así, los porcentajes más elevados de fumadores se observan en Grecia (40%),
Bulgaria (36%) y Letonia (36%). Por el lado contrario, los porcentajes más bajos
se observan en Suecia (13%), Portugal (23%) y Eslovaquia (23%) (Figura 2). Los
hombres fuman más que las mujeres así como el grupo poblacional entre 25 y
39 años con una prevalencia del 37%, seguido del grupo de 40-54 años con un
34% y el grupo de 15-24 con un 29%. (6)
14
31
31
30
13
13
12
0 5 10 15 20 25 30 35
Países Bajos
Dinamarca
Suecia
Italia
Chipre
Rumania
Figura 2: Porcentajes de fumadores en países Europeos. 2012 (1*).
Por otro lado, los porcentajes más elevados de ex fumadores se encuentran en
los Países Bajos (31%), Dinamarca (31%) y Suecia (30%). Por el contrario, sólo
uno de cada diez habitantes dejan de fumar en Rumanía (12%), Italia (13%) o
Chipre (13%) (6) (Figura 3).
Figura 3: Porcentaje de personas exfumadoras en países Europeos 2012 (1*).
A nivel europeo, al menos 85 millones de personas adultas han consumido
alguna vez en su vida una droga ilegal. Esto no significa que todas aquellas
personas que consumen una droga alguna vez en su vida se vuelvan adictas,
pero supone un dato significativo puesto que representa la cuarta parte de la
población adulta en Europa. La droga más consumida es el cannabis (77
millones), le siguen la cocaína (14,5 millones), las anfetaminas (12,7 millones) y
el éxtasis (11,4 millones) (7) (Figura 4).
15
Figura 4: Drogas ilegales más consumidas alguna vez en la vida en Europa (2*).
La principal causa de muerte entre los europeos consumidores de drogas es la
sobredosis, principalmente debido a los opiáceos, y a menudo en combinación
con otras sustancias como el alcohol y las benzodiazepinas. Aproximadamente
el 90% de las muertes por sobredosis en Europa se produjeron en personas de
más de 25 años, aunque puede observarse un incremento de la edad media, lo
que indica un envejecimiento de los consumidores. La mayoría de las muertes
por sobredosis que se notificaron (80%) eran hombres (7). En el año 2011, la
tasa media de mortalidad por sobredosis en Europa fue de 18 casos por millón
de personas de 15 a 64 años de edad. Sin embargo, la situación varía de unos
países a otros. Seis países muestran tasas de más de 40 muertes por un millón
de personas, entre los que destacan Noruega (73 por millón) y Estonia (136 por
millón) (7). La tendencia al alza de muertes por sobredosis ha comenzado a
disminuir. Se notificaron unas 6500 muertes por sobredosis en 2011, lo que
supone un descenso respecto a los 7000 casos de 2010 y los 7700 de 2009 (7).
En cuanto a la situación en nuestro país, en el año 2011, las sustancias
psicoactivas que presentaron una mayor prevalencia de consumo fueron el
alcohol y el tabaco. Entre las drogas ilegales, al igual que en Europa, el cannabis
lidera el primer puesto con un 27,4% de consumidores. En segundo lugar se
sitúa la cocaína con un 8,8%. Respecto a la edad media de inicio en el consumo
de estas sustancias se aprecia que las que tienen una mayor prevalencia
(alcohol y tabaco) comienzan a consumirse a edades más tempranas (16,5 y
16,7 respectivamente). En cuanto a las ilegales la edad de inicio se sitúa en 18,7
años para el cannabis y en 21 años para la cocaína (tabla 3). El consumo de
drogas, tanto legales como ilegales, está más extendido entre las personas de
16
15 a 34 años, a excepción de los tranquilizantes y somníferos cuya proporción
de consumidores es mayor en la franja de edad de los 35 a 64 años (8).
Tabla 3: Edad media de inicio de consumo de las dif erentes sustancias
entre la población de 15-64 años. España 1997-2011 (3*).
En cuanto a las diferencias en el uso de drogas por género, los resultados
muestran que las sustancias psicoactivas están más extendidas entre hombres y
el consumo de hipnosedantes es mayor en mujeres. En cuanto a la mortalidad
asociada con el consumo de sustancias psicoactivas, el 83,9% de los fallecidos
eran varones frente a un 16,1% de mujeres. La edad media se sitúa en 39,8
años. El 61% estaban solteros. En el 77,4% de los casos existía evidencia de
consumo reciente de alguna sustancia y en el 70,4% no existían signos de
venopunción. En la mayor parte de los casos (90,3%) no se aprecian evidencias
de suicidio. En relación con otras patologías, en un 31,4% la muerte se debía a
una patología previa agravada por el consumo de sustancias y un 34,4% era VIH
positivo (8).
En 2010 se recogieron 11.265 episodios de urgencias sanitarias directamente
relacionadas con el consumo no terapéutico de drogas psicoactivas. Las
sustancias más frecuentes mencionadas en estos episodios fueron cocaína
(58,6%), alcohol (42,1%) y cannabis (39,3%) (8).
1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
Tabaco 16,6 16,7 16,5 16,5 16,4 16,5 16,5 16,5
Bebidas
alcohólicas 16,8 16,9 16,9 16,7 16,7 16,8 16,7 16,7
Cannabis 18,9 18,7 18,5 18,5 18,3 18,6 18,6 18,7
Cocaína 21,3 21,8 20,4 20,9 20,6 20,9 20,9 21
17
En lo que a nuestra Comunidad Autónoma se refiere, según la encuesta sobre
consumo de drogas en La Rioja del año 2011, el 94% de las personas de entre
15 y 64 años consultadas afirma haber consumido alcohol en alguna ocasión.
Acotando el consumo de alcohol al último año, el 78,2% de esta población lo ha
consumido, mientras que el consumo de dicha sustancia en el último mes es del
64,7%. Asimismo, la ingesta diaria de alcohol se observa en el 13,1% de la
población (9) (figura 5).
Figura 5: Prevalencia de consumo de alcohol en la población de la Rioja de 15 a
64 años (%) 2011 (4*).
Hay diferencia destacable en el consumo de alcohol en función del sexo. Así, el
74,4% de los hombres consumió alcohol en el último mes frente al 54,3% de las
mujeres. Si hablamos de un consumo diario de alcohol el 21,1% de los hombres
lo consumieron frente al 4,5% de las mujeres. El 43% de los encuestados bebió
de 1 a 9 días en el último mes, lo que apunta a un consumo de fin de semana,
con cifras próximas entre hombres y mujeres (41,3% y 44,8%). Dichas
diferencias por sexo se distancian conforme aumenta la intensidad del consumo
(9) (tabla 4).
18
Tabla 4: Prevalencia de consumo de alcohol en los últimos 30 días en la
población de 15 a 64 años (%) 2011 (4*).
Total Hombres Mujeres
De 1 a 9 días 43 41,3 44,8
De 10 a 29 días 8,6 12 5
A diario 13,1 21,1 4,5
La proporción de personas que consumen alcohol a diario aumenta conforme se
incrementa la edad de manera que, 3 de cada 10 personas de entre 55 y 64
años tienen este patrón de consumo. Sin embargo, ingerir alcohol entre 1 y 9
días al mes es más habitual entre los más jóvenes (52,1%) (9) (figura 6).
0
10
20
30
40
50
60
De 1 a 9 días 52,1 54,8 43,2 39 23,5
De 10 a 29 días 9,6 8,6 9,6 9,8 4,6
A diario 1,5 6 10,3 18 31,3
De 15 a 24 años
De 25 a 34 años
De 35 a 44 años
De 45 a 54 años
De 55 a 64 años
Figura 6: Prevalencia del consumo de alcohol en los últimos 30 días en la
población de 15 a 64 años (%) (2011) (4*).
El consumo de alcohol en La Rioja se inicia por término medio a los 16,4 años,
en los hombres a los 15,8 años y en las mujeres a los 17. Comparando por
franjas de edad, para las personas de 15 a 24 años el consumo se inicia antes
(edad media de inicio en el consumo no alcanza los 15 años), frente los 17,6
años que registran las personas de edades comprendidas entre 55 a 64 años (9)
(figura 7).
19
75,2
41,5
38,7
31,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Alguna vez en la vida
En los últimos 12meses
En los últimos 30días
Diariamente en losúltmos 30 días
13
13,5
14
14,5
15
15,5
16
16,5
17
17,5
18
15 a 25 años 25 a 34 años 35 a 44 años 45 a 54 años 55 a 64 años
Figura 7: Edad media de inicio en el consumo de alcohol en la población de 15 a
64 años, 2011 (4*).
En cuanto al consumo de tabaco en La Rioja, el 75,2% de las personas
consultadas entre 15 y 64 años ha fumado en alguna ocasión en su vida.
Cuando se pregunta por su consumo en el último año, la prevalencia desciende
al 41,5%. Así mismo, el consumo en el último mes se sitúa en el 38,7%. Por su
parte, el 31,9% de las personas afirman haber fumado a diario en los últimos 30
días y el 55,7% que declara haber fumado tabaco a diario en alguna ocasión de
la vida (9) (figura 8).
Figura 8: Prevalencia de consumo de tabaco en la población de 15 a 64 años,
2011 (4*).
Respecto al género, el consumo de tabaco diario es mayor en hombres (36,2%),
que en mujeres (27,4%). Respecto a la edad es mayor el consumo en el sector
de la población de 45 a 54 años (38,3%) (9). En cuanto a la edad de inicio en el
20
consumo del tabaco en hombres y mujeres es prácticamente similar (16,1 y 16,7
años, respectivamente). Si bien se observa que mientras las personas mayores
de 34 años comenzaron a fumar a los 17 años aproximadamente, aquellas de 15
a 24 años lo hacen antes de cumplir los 15 (9).
De las drogas ilegales, la encuesta sobre consumo de drogas en la Rioja pone
de manifiesto que el 36.1% de las personas de 15 a 64 años ha consumido
cannabis al menos en alguna ocasión. A su vez, el 10.3% de los ciudadanos
afirma haber consumido esta sustancia ilegal en el último año y el 7.4% si
hablamos del consumo en el último mes. Así mismo, el 2,7% de la población
afirma haber consumido diariamente cannabis (9). La proporción de hombres
que consumen cannabis sigue siendo más elevada que la proporción de
mujeres, el 45,6% de los hombres afirman haber consumido esta sustancia una
vez en la vida frente al 26,1% de las mujeres. En los últimos 12 meses, la
proporción entre los hombres alcanza el 14% frente al 6,3% de las mujeres (9).
La edad con la que se empieza a consumir cannabis de media, se sitúa en los
17,6 años, siendo muy similar entre hombres y mujeres (17,5 y 17,8 años
respectivamente). No obstante, esta edad de inicio para los jóvenes de 15 a 24
años es de 16,2 años, un año antes que la media registrada en el tramo
siguiente de edad de 25 a 34 años que es de 17,3 años (9).
Respecto al consumo de éxtasis en La Rioja, el 6.3% de la población consultada
indica haber consumido dicha sustancia u otras drogas de síntesis en alguna
ocasión. El consumo de esta sustancia en el último año se reduce al 1,2% de la
población y el consumo en el último mes desciende hasta el 0,4% (9). La edad
media de inicio en el consumo de esta sustancia alcanza los 20,1 años,
aproximadamente entre cuatro y dos años más tarde que el resto de sustancias
más consumidas entre la población (9).
En relación al consumo de tranquilizantes en nuestra Comunidad Autónoma, el
8,2% de la población entre 15 y 64 años afirma haber consumido tranquilizantes
y sedantes en el último año con o sin receta médica. Al contrario que en las otras
sustancias anteriormente citadas el consumo es mayor en mujeres (12,3%) que
en hombres (4,4%) (9). El grupo poblacional en los que más prevalece el
consumo de somníferos es en el de 45 a 54 años. La edad media de inicio de
21
consumo de tranquilizantes y somníferos con o sin receta médica es de 34,9 y
37,6 años respectivamente (9).
En cuanto a los niveles de prevalencia de consumo de otras sustancias
psicoactivas ilegales en La Rioja se registra que: el 12,5% de la población de 15
a 64 años ha consumido cocaína en polvo en alguna ocasión en la vida, el
10,6% anfetaminas/speed y el 6% alucinógenos. Las sustancias que tienen
porcentajes de consumo más residual son los inhalables volátiles (2%), la
cocaína base (1,4%) y la heroína (1,2%) (9) (Figura 9).
0102030405060708090
100
Alcohol
Tabaco
Cannab
is
Éxtasis
Tranq
uiliza
ntes
Cocaín
a en p
olvo
Anfeta
minas
/spe
ed
Alucinó
geno
s
Inha
lante
s volátile
s
Cocaín
a base
Heroín
a
Figura 9: Porcentaje de consumo, alguna vez en la vida, de drogas legales e
ilegales, 2011 (4*).
El consumo de cocaína en polvo, al menos en alguna ocasión, es mayor en
hombres (17,7%) que en mujeres (6,9%). El segmento de población que
consume más esta sustancia corresponde al de 25 a 34 años con un 21,7%. En
cuanto al consumo de anfetaminas/speed se observa que, el 15,2% de los
hombres en la comunidad ha probado la sustancia frente al 5,7% de las mujeres.
Asimismo, en el informe se apunta que dos de cada diez personas de entre 25 y
34 (20,5%) han probado estas sustancias. En el caso de los alucinógenos los
hombres tienen una mayor prevalencia de consumo (9,1%) que las mujeres
(2,6%) (9).
Por término medio, las diferentes sustancias psicoactivas ilegales consideradas
en este apartado, comienzan a consumirse entre los 18 y 24 años (9) (figura 10).
22
0
5
10
15
20
25
30
Años 23,9 20,8 20,2 20,1 19,9 18,6
HeroínaCocaína
baseCocaína en
polvoAlucinógeno
sAnfetaminas
/speedInhalables volátiles
Figura 10: Edad media de inicio de consumo de las diferentes sustancias entre
la población de 15-64 años (2011) (4*).
23
5.1.2 Mecanismos bioquímicos de las adicciones
Una droga es toda sustancia natural o sintética que al consumirse puede alterar
la actividad mental y física de las personas y, por consiguiente, producir adicción,
es decir, generan la necesidad imperiosa o compulsiva de volver a consumirla
(10). Bajo el consumo abusivo de todas ellas subyacen mecanismos de
gratificación que tienen una clara base neurológica sustentada en complejos
procesos moleculares que se detallarán más adelante.
a) Historia de las drogas
El consumo de sustancias psicoactivas y el abuso de las mismas está ligado
desde la antigüedad a nuestra historia. Existen evidencias del uso de opio y de
la hoja de la coca desde hace al menos 6000 años mientras que el consumo del
cáñamo (de donde se extrae el cannabis, marihuana y hachís) data de hace
5500 años. El peyote y el tabaco eran consumidos en el Nuevo Mundo desde
hace unos 3000 y 2000 años, respectivamente. También existen indicios de un
consumo mucho más antiguo de las bebidas alcohólicas obtenidas mediante
fermentación de jugos y granos. En el siglo XX comienza la síntesis química de
sustancias psicotrópicas (un ejemplo es el LSD, dietilamida del ácido lisérgico).
Desde la década de los 60 comienza el auge de las drogas de síntesis,
principalmente de los derivados anfetamínicos, entre ellos, el éxtasis, el MDEA o
EVA y el speed. También surgen otras sustancias como el MDA o píldora del
amor que combinan efectos de anfetamina y mescalina; y la feniciclina o polvo
de ángel (11).
b) Clasificación de las drogas
Como se ha citado, las drogas han estado presentes a lo largo de la historia del
ser humano y han ido surgiendo nuevas sustancias. Hoy en día existen una gran
variedad de tipos de drogas, cuyos efectos producen en el organismos diferentes
reacciones. Podemos clasificar las principales drogas en base al marco legal de
nuestro país como drogas legales e ilegales.
24
− Drogas legales:
o Alcohol etílico o etanol: es una sustancia psicoactiva que constituye el
componente fundamental de las bebidas alcohólicas y que afecta al
cerebro, a la conducta y a la cognición. A dosis bajas induce una
activación conductual, euforia y desinhibición y, a medida que se
aumenta la dosis se incrementan los efectos sedativos de la
sustancia. Es, tal y como se ha descrito previamente, una sustancia
depresora que puede provocar efectos atáxicos, anticonvulsionantes
y ansiolíticos. También actúa como relajante de la musculatura,
disminuye la temperatura corporal, puede tener efectos amnésicos y
deteriorar las capacidades cognitivas (2).
o Tabaco: es un producto constituido por más de 4000 sustancias entre
las que destaca la nicotina, compuesto orgánico que se extrae de la
planta del tabaco (Nicotiana tabacum). Los efectos de su consumo
son variados pudiendo aumentar la contractibilidad y ritmo cardiaco,
aumentar la presión sanguínea e inducir un efecto ansiolítico.
También produce un aumento de la atención y la concentración
mental por lo que tenemos una combinación, como ya hemos dicho,
de efectos ansiolíticos y estimulantes (2).
− Drogas ilegales: este tipo de drogas pueden clasificarse a su vez atendiendo
a los efectos que producen en el Sistema Nervioso Central (SNC).
o Estimulantes del SNC: son sustancias que actúan sobre el cerebro
acelerando su funcionamiento habitual y provocando un estado de
activación.
� Cocaína: se trata de un alcaloide que se extrae de las hojas de la
planta Erythoxylon coca y que se presenta como un polvo
compuesto por pequeños cristales blancos. Incrementa la presión
arterial y produce efectos eufóricos y estimulantes. Produce un
estado de excitación, ansiedad y estrés, incrementa la actividad
motora, suprime el apetito y reduce la fatiga corporal (2, 12).
� Anfetaminas y metanfetaminas: son sustancias sintéticas que
previenen la fatiga, aumentan el estado de alerta, provocan
privación del sueño y suprimen el apetito. Su consumo crónico
genera la aparición de conductas estereotipadas como actos
25
repetitivos, explosiones repentinas de agresividad, episodios de
violencia, desilusiones paranoides y anorexia severa (2).
o Depresoras del SNC: son aquellas sustancias que actúan sobre el
cerebro entorpeciendo y adormeciendo al individuo, ralentizando el
propio funcionamiento y el proceso cognitivo de la persona.
� Opioides: son sustancias derivadas del opio, elemento que se
extrae de una planta llamada adormidera, y entre las que
encontramos, entre otras, la heroína, la morfina y la codeína. Se
caracterizan por producir sensaciones placenteras así como
diferentes grados de analgesia, sedación e hipotermia. Los
efectos agudos de los opioides se encuentran relacionados con
una sensación de euforia muy intensa, con cálidas sensaciones
de placer aunque puede verse acompañado de nauseas y
vómitos, prurito, pesadez corporal y sequedad de boca (2).
� Tranquilizantes: son un grupo de fármacos que consumidos en
dosis crecientes tienen efectos ansiolíticos, de desinhibición,
sedación y somnolencia pudiendo llegar a producir anestesia
general, coma y muerte. Dentro estos fármacos tranquilizantes o
hipnótico-sedantes podemos encontrar las benzodiacepinas, que
constituyen uno de los grupos más consumidos por la población
española. El consumo crónico de éstas puede crear una gran
dependencia y tolerancia (13).
o Perturbadoras del SNC: son sustancias que actúan sobre el cerebro
trastocando su funcionamiento y provocando distorsiones perceptivas
y alucinaciones visuales y acústicas.
� Derivados del cannabis (Marihuana y hachís): son unos
compuestos que se obtienen de la planta Cannabis sativa, que
pueden provocar efectos tanto estimulantes como depresores. El
consumo agudo de estos productos provoca sedación
acompañada de euforia, alteraciones preceptúales relacionadas
con el tiempo, el sonido, el color y el gusto, y alterando la
capacidad de concentración (2).
� Hongos: su principal compuesto la Psilocibina, una sustancia que
provoca efectos alucinógenos. Produce modificaciones del estado
de ánimo, ilusiones, alucinaciones visuales, despersonalización,
alteraciones en la percepción del espacio, el tiempo y el esquema
corporal, obnubilación de la conciencia y sensación de pánico (2).
26
� LSD (ácido lisérgico dietilamina): es un alcaloide que se halla en
el cornezuelo de centeno. El consumo de esta sustancia produce
diferentes efectos que tienen lugar en 3 fases: la fase somática en
la que aparece midriasis, temblores, taquicardia, aumento de la
tensión muscular o vértigos; la fase perceptual en la que hay
presencia de pseudoalucinaciones y distorsiones en la percepción
sensorial; y la fase psíquica caracterizada por modificaciones del
estado de ánimo, alteraciones en la percepción del tiempo,
despersonalización, episodios psicóticos, disrupción del
pensamiento y alucinaciones (2).
� Éxtasis: es una droga sintética cuyo consumo produce una serie
de síntomas y sensaciones subjetivas como son aumento de la
empatía, apertura emocional, logorrea, facilitación de la
comunicación, reducción de los pensamientos negativos y
disminución de las inhibiciones. También potencia la percepción
del sonido, color y tacto, incrementa la actividad psicomotora,
produce insomnio y aumenta el estado de alerta (14). El consumo
agudo de esta sustancia puede producir aumento de la
temperatura corporal, desorientación, taquicardia, rigidez,
disminución de la sensación de hambre, nauseas, dolor de
cabeza, tensión y dolor muscular, movimientos incontrolados y
convulsiones, midriasis, afectación musculoesquelética, fallo
hepático, arritmias e incluso la muerte (2).
� Inhalables: son sustancias volátiles que producen vapores
químicos que se pueden inhalar con la intención de obtener un
efecto psicoactivo o de alteración mental. Los inhalables pueden
clasificarse en: nitritos de aquilo, óxido nitroso, y otras sustancias
volátiles como disolventes, combustibles y anestésicos (15).
27
Figura 11: Diferentes tipos de drogas (5*).
c) Sistema de recompensa y dopamina
A pesar de la diversidad de efectos que producen las drogas, todas ellas
parecen inducir conductas adictivas mediante mecanismos similares que
implican procesos de recompensa.
Los procesos de recompensa son claves para la supervivencia del individuo.
Están asociados a mecanismos psicológicos y de conducta que son
fundamentales pues desempeñan un papel importante en la alimentación,
reproducción y aprendizaje.
La recompensa o gratificación dispone de su propio circuito. La base de este
circuito son neuronas y proyecciones de éstas que se encuentran en la parte
profunda del cerebro, en la denominada área tegmental ventral (ATV) y que
establecen conexiones con el núcleo accumbens (11). También se ven
implicadas otras estructuras como la amígdala, el hipocampo, algunas regiones
del córtex prefrontal, el estriado dorsal y la sustancia negra (figura 12). Algunas
de estas regiones participan en los circuitos de memoria lo que parece avalar la
hipótesis que implica a la memoria emocional en el trastorno de la adicción (16).
Las drogas de abuso producen un efecto activador de este circuito y lo hacen de
forma anormalmente intensa, incluso de dos a diez veces superiores a los
causados por las recompensas naturales (comida, sexo) (11). El principal
28
sustrato neuroquímico que utilizan estas neuronas, que forman parte del sistema
de recompensa o gratificación, es la dopamina. La dopamina es una
catecolamina que actúa como neurotransmisor de importantes vías del SNC
(17). Su función principal consiste en “avisar” de que se va a producir una
sensación placentera si se realiza una conducta determinada. Si al llevar a cabo
un determinado comportamiento, el sujeto experimenta una sensación positiva,
se incrementa la probabilidad de que se repita la conducta y así este
comportamiento se va haciendo habitual en el individuo (18). Por tanto, la señal
dopaminérgica facilita el reconocimiento de situaciones, el aprendizaje de las
respuestas conductuales a estas situaciones y en algunos casos la repetición de
estas conductas (19).
Figura 12: Estructuras implicadas en el sistema de recompensa (6*).
Todas las drogas de abuso, provocan una liberación de dopamina esencialmente
en el núcleo accumbens, a pesar de su distinta estructura química y su
mecanismo de acción. Por ejemplo, la cocaína o la anfetamina ejercen el efecto
dopaminérgico al actuar de manera directa sobre las sinapsis del núcleo
accumbens, inhiben la eliminación de dopamina y promueven la liberación de
dopamina sináptica (figura 13). El alcohol, los opiáceos o el cannabis producen
un efecto dopaminérgico a través de mecanismos de acción indirectos,
29
modificando los mecanismos de realimentación de las células dopaminérgicas y
terminar por inducir un aumento de la actividad de dichas células (16).
Figura 13: Ejemplo de aumento de dopamina durante el consumo de cocaína
(7*).
d) El papel de otros neurotransmisores
Como se ha descrito previamente, la dopamina desempeña un papel
fundamental en el proceso de adicción, sin embargo, también existen otros
neurotransmisores como el glutamato, el GABA, la serotonina y los sistemas
opioide y cannabinoide cuyas funciones son importantes para la manifestación
de la adicción. Estos sistemas interaccionarían con el sistema dopaminérgico
modulándolo (11). Por ejemplo, en el sistema glutamatérgico, el consumo de
drogas o el recuerdo de factores condicionados por su uso producen una
hiperactividad, que se traduce en una potenciación de la respuesta reforzadora
dopaminérgica. Así, mientras los sistemas dopaminérgicos inducirían los
mecanismos motivacionales de las drogas, los sistemas glutamatérgicos
estabilizarían los cambios cerebrales para hacerlos perdurables (19). Los
opiáceos actúan sobre receptores opioides del subtipo µ inhibiendo a las
interneuronas gabaérgicas del ATV lo que se traduce en una estimulación de las
neuronas dopaminérgicas de esta área que se proyectan al núcleo accumbens
(18). La activación de los sistemas de estrés en el cerebro y el factor liberador de
corticotropina son particularmente relevantes para el desarrollo de la ansiedad
por el consumo (craving) durante la fase de abstinencia a la droga (11).
30
e) Plasticidad sináptica y tolerancia
El sistema dopaminérgico y lo distintos neurotransmisores que lo modulan
generan la dependencia a las drogas de abuso. El consumo crónico de estas
sustancias produce cambios químicos en el cerebro que se traducen en
adaptaciones de las funciones cerebrales.
Uno de los conceptos más importantes a la hora de hablar de cambios
funcionales en el cerebro es la neuroplasticidad. La neuroplasticidad se define
como la habilidad que tiene el cerebro para cambiar y reorganizarse a lo largo de
la vida mediante la formación de nuevas conexiones entre las neuronas y
mediante la alteración de las actividades de las neuronas existentes. Esta
habilidad permite al cerebro compensar las lesiones y enfermedades, adaptarse
a nuevas experiencias y ajustarse a nuevas situaciones y cambios en el entorno.
Trasladando la neuroplasticidad al abuso de sustancias, podemos decir que en
las primeras etapas de consumo los cambios químicos que se producen en el
cerebro van a afectar a los neurotransmisores, a las proteínas que interactúan
con estos neurotransmisores y a otros tipos de moléculas (17). Así, la
administración de la sustancia adictiva induce cambios en la actividad de los
canales de Ca2+ y K+, de receptores para glutamato (NMDA), GABAa, y de otras
proteínas de membrana, alterando la actividad de diferentes vías de señalización
y de factores de transcripción que controlan la expresión de genes que codifican
proteínas importantes en la adicción. Cuando el consumo de la droga se hace
continuado, la activación persistente de factores de transcripción conlleva la
activación o inhibición de ciertos genes, incluyendo los que codifican proteínas
que participan en la remodelación de las dendritas y de la cromatina (11) y, por
tanto, responsables de dicha plasticidad sináptica.
Los cambios funcionales que tienen lugar a nivel del sistema dopaminérgico se
producen en un subtipo de receptores de este neurotransmisor: D1 y D2. Los
receptores D1 se relacionan con la sensibilización inducida por el consumo
crónico de drogas. Dos tipos de cambios afectan a estos receptores, una
regulación al alza y un incremento de la respuesta de este receptor. En los
receptores del subtipo D2, al contrario que los D1, se produce una disminución
de los mismos y esto podría estar en la base de lo que se ha denominado
“síndrome de déficit de recompensa” que predispondría a las conductas adictivas
31
en un intento de compensar la sensación básica de malestar (20). Aunque el
sujeto repite una y otra vez esa conducta para tratar de alcanzar las mismas
sensaciones placenteras que tenía cuando se iniciaba el consumo, ya no es
posible obtenerlas (18), lo que constituye una de las bases del fenómeno de
tolerancia tan característico en las drogadicciones (11).
f) Otros mecanismos implicados en las adicciones: m ecanismos
genéticos
Los mecanismos genéticos desempeñan también un papel importante en el
desarrollo de la adicción, haciendo más vulnerables a determinadas personas a
desarrollarla e incluso interfiriendo en los tratamientos contra ella.
Los genes codifican la síntesis de proteínas, las cuales son responsables de la
mayor parte de las funciones de un organismo. Una mutación o polimorfismo
puede producir una proteína disfuncional o alterar sus niveles normales
produciendo alteraciones en los circuitos cerebrales responsables de que un
individuo se exponga a las drogas o en las adaptaciones que ocurren en el
cerebro después de la exposición repetidas de ellas (21). Por ejemplo, los genes
de la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) y aldehido deshidrogenasa (ALDH)
están implicados en la síntesis de enzimas en el metabolismo del alcohol. La
ADH metaboliza etanol a acetaldehído, un producto tóxico intermedio que se
convierte en acetato por acción de la ALDH. Una alta actividad de enzima ADH y
una baja actividad de ALDH, mediadas ambas por polimorfismos funcionales en
dichos genes, dan lugar a la acumulación de acetaldehído, producto que en
presencia del alcohol provoca una reacción similar al efecto del disulfiram
(fármaco utilizado para tratar el alcoholismo crónico, causando efectos
desagradables cuando se consume incluso pequeñas cantidades de alcohol). En
países del este asiático como Japón, ambos polimorfismos son abundantes en la
población, lo que les confiere un efecto protector contra el alcoholismo (22).
Los tratamientos contra las adicciones pueden resultar terapias efectivas, fallidas
o incluso causar toxicidad en diferentes personas debido a la variedad genética.
Esta diversidad puede promover un metabolismo alterado del fármaco,
produciendo un mayor número de metabolitos activos, una disminución de éstos
32
o incluso metabolitos inactivos, con lo cual la efectividad del tratamiento puede
variar de eficiente, ineficiente o contraproducente (21).
g) Establecimiento de la adicción
Hemos hablado de cómo el consumo de sustancias de abuso induce cambios
neurofisiológicos en los que participan diferentes neurotransmisores así cómo
mecanismos genéticos. Ahora se plantea el momento en que una persona se
vuelve adicta a una sustancia. En este sentido, cabe entender que multitud de
personas han consumido alguna vez en su vida drogas tanto legales como
ilegales y, a pesar de ello, no todas las personas que consumen estas
sustancias se vuelven adictas, de ahí la importancia de conocer cuando y porqué
se establece el mecanismo de la adicción.
Suponiendo que la droga se encuentre en el medio social del individuo y que
éste tenga acceso a ella, podemos hablar de 3 fases desde que comienza el
consumo de la sustancia hasta que se establece la adicción propiamente dicha:
1. Exposiciones iniciales
2. Consumo continuado
3. Abuso - dependencia.
En estas 3 fases existen dos grandes factores que influirán en el individuo: el
ambiente psicosocial y la susceptibilidad del sistema nervioso del sujeto (23),
además de factores genéticos tal y como se ha descrito previamente. Por tanto,
para que la adicción se desarrolle con todas sus consecuencias, deben darse en
un mismo individuo factores de vulnerabilidad previa al consumo de sustancias y
una configuración especial de los mecanismos neurobiológicos que inducen, con
mayor facilidad, los procesos neuroadaptativos y de plasticidad neuronal
característicos de la adicción (20).
1. Exposiciones iniciales
La primera fase de las exposiciones iniciales se refiere a los primeros contactos
con la droga. A través de ellos la persona establece el conocimiento de los
efectos placenteros de la droga así como el aprendizaje tendente a su consumo
(10).
33
2. Consumo continuado
Durante el consumo continuado de la sustancia comenzarán a aparecer
neuroadaptaciones específicas, que hemos explicado con anterioridad, que
afectaran a la fisiología cerebral (23).
La administración intermitente de drogas provoca abstinencia y la sensibilización
de las conductas de recompensa. La abstinencia se manifiesta como un estado
emocional negativo caracterizado por disforia, irritabilidad, depresión y ansiedad.
Este estado puede durar varios días después de la retirada de la droga y luego
se recupera la situación basal normal. La sensibilización se manifiesta como una
hipersensibilidad de las respuestas dopaminérgicas a la administración de
drogas (19).
Cuando el consumo de drogas se prolonga en el tiempo los fenómenos de
abstinencia y sensibilización se acentúan y los recursos fisiológicos no son
suficientes para compensar y mantener la situación homeostática. De este modo,
se produce el consumo compulsivo y descontrolado de la droga (19).
3. Abuso – dependencia
El abuso y dependencia de las drogas llega cuando la persona siente un fuerte
deseo por consumir la droga, tiene dificultad para controlar su consumo,
presenta síndrome de abstinencia cuando interrumpe o reduce su consumo,
presenta tolerancia a sus efectos, abandona actividades que son ajenas al
consumo de la droga, ocupa el mayor tiempo en conseguir y consumir la droga y,
a pesar de saber claramente que le perjudica, persiste en su uso (24).
34
5.1.3 Mecanismos bioquímicos que subyacen a la adi cción al del alcohol y
la heroína.
En los siguientes apartados nos ocuparemos del alcohol y la heroína. Los
motivos por los que nos centraremos en dichas sustancias son los siguientes:
En cuanto al alcohol, existe un creciente consumo abusivo de esta sustancia,
sobre todo por los sectores más jóvenes de la población. La elevada aceptación
social que lleva a considerar como “normal” beber en determinadas situaciones y
convierte en “anormal” o “raro” no beber, y la facilidad de accesibilidad a las
bebidas alcohólicas, nos ha llevado a hablar más específicamente de los
mecanismos que subyacen a esta adicción. Además, según la encuesta
EDADES, el alcohol es la sustancia que se percibe como menos peligrosa pese
a la gran cantidad de enfermedades relacionadas con su consumo y las lesiones
e incapacidades permanentes que se derivan de los accidentes de tráfico en los
que esta sustancia juega un papel decisivo (8).
En cuanto a la heroína, pese a no ser la sustancia ilegal más consumida en la
actualidad, durante la realización de este trabajo contacté con profesionales
dedicados a la desintoxicación de la misma. Es por ello, que hemos creído
necesario conocer los mecanismos específicos que subyacen a la adicción a la
heroína.
5.1.3.a. Alcohol
Historia
El uso y abuso de bebidas alcohólicas y sus propiedades eufóricas,
desinhibitorias y depresoras del sistema nervioso central se conoce desde hace
siglos, y en algunas ocasiones, se vincula a tradiciones, leyendas y leyes de
diferentes culturas como la egipcia, la griega y la romana (25). Se cree que la
miel fermentada y diluida en agua (aguamiel o hidromiel) fue el primer vino para
consumo humano, allá por el 5000 a.C. (26). Los egipcios conocían el vino y lo
cultivaban, su comercio era controlado por el estado y su consumo sometido al
35
pago de impuestos. Era utilizado mayoritariamente por las clases sociales
acomodadas y en los cultos sagrados. El pueblo sólo lo bebía en las grandes
fiestas anuales. Los griegos nombraron a Dionisios dios del vino y realizaban
fiestas en su honor. Se sabía que el vino provocaba alteraciones en el
organismo, pero también se decía que tenía propiedades curativas y diuréticas.
Los romanos fueron los difusores de la vid por todo el mundo y los primeros que
hicieron leyes sobre su cultivo y su comercio. Los nobles bebían durante los
banquetes, y las clases sociales bajas en tabernas. Sobre el año 800 d.C los
árabes descubrieron la destilación del vino y obtuvieron bebidas de mayor
contenido alcohólico. Sin embargo, no fue hasta el siglo XVII cuando comenzó la
comercialización del vino. Desde el momento en el que se aislaron los destilados
y, con ello, la capacidad de trasladar el alcohol de un lugar a otro, éste se
encontró disponible en cualquier sitio y se hizo asequible a todo el mundo. En el
siglo XIX se produjo un aumento del consumo de alcohol debido a la mejora de
su comercialización y la revolución industrial (27).
Por último, en el siglo XX con el fenómeno de globalización de los patrones de
consumo, especialmente evidentes después de la segunda guerra mundial, la
bebida alcohólica deja de estar asociada a las comidas y la nueva pauta de
consumo pasa a ser la ingesta de grandes cantidades en un breve espacio de
tiempo, y asociada a actividades de ocio (26).
Características generales
El etanol o alcohol etílico es una sustancia química que constituye el principal
componente de las bebidas alcohólicas. La naturaleza química de la molécula de
etanol y su pequeño tamaño hace que sea capaz de interaccionar con grupos
polares y apolares de la membrana, hecho que explica su elevada solubilidad.
Esta propiedad hace que el etanol, a diferencia de otras sustancias, pueda
atravesar la barrera hematoencefálica y se distribuya a través de todos los
tejidos y fluidos corporales, afectando especialmente al cerebro, dónde puede
detectarse en pocos minutos tras su ingesta (2, 25).
36
Figura 14: Fórmula química estructural del etanol (8*).
Se administra oralmente y se absorbe a lo largo del tracto gastrointestinal. En
general es una sustancia adictiva poco potente, si se considera que sus efectos
farmacológicos se observan tras la ingesta de gramos de etanol, mientras que
para otras sustancias adictivas dichos efectos se observan con miligramos. Las
concentraciones plasmáticas máximas en sangre de alcohol se pueden observar
tras 30 y 90 minutos después de su ingesta. El metabolismo del alcohol se
produce aproximadamente en un 85% a nivel hepático (2).
La adicción al alcohol se produce tras el consumo crónico de cantidades
abusivas como resultado de las características farmacológicas de la sustancia,
de la vulnerabilidad del individuo que la consume y de la sociedad donde se
desenvuelva el individuo, es decir, de los hábitos de consumo, de su
disponibilidad y de la accesibilidad al mismo (28).
Mecanismos moleculares que subyacen a las adiccione s del alcohol
Las interacciones del etanol con los componentes de la membrana ha sido una
barrera importante para poder encontrar receptores específicos sobre los que
actúa esta sustancia. De hecho, durante mucho tiempo, se sugirió que el etanol
es una sustancia sin receptor. Hoy en día sabemos que el alcohol sí tiene dianas
cerebrales específicas, tal y como se detallará a continuación.
Los efectos producidos por la bebida alcohólica se deben, por un lado, a la
liberación de dopamina y, por otro lado, a la interacción con varios sistemas de
neurotransmisores como el glutamato, el GABA y la serotonina, así como los
sistemas opioide y cannabinoide (17). La sensación de placer tras el consumo
del alcohol se acompaña de un mensaje que se imprime en el cerebro y es
memorizado. Esta memoria actuará como un refuerzo de la conducta de
37
búsqueda de un nuevo consumo cuando se disipa la acción euforizante del
mismo (28).
Sistema dopaminérgico
El consumo de alcohol activa el sistema de recompensa y, por consiguiente, se
libera dopamina en el núcleo accumbens. Esta liberación de dopamina puede
deberse a dos tipos de mecanismos.
A) El primer mecanismo esta relacionado con el neurotransmisor GABA.
El GABA es el mayor neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. El
etanol produce el aumento de la acción inhibitoria del receptor GABAa (complejo
proteico relacionado con el canal de cloro), que a su vez deriva en una inhibición
neuronal, es decir, la inhibición por el alcohol de las interneuronas GABAérgicas
del ATV desinhibe las neuronas dopaminérgicas de la misma región y esto hace
que se libere dopamina en el núcleo accumbens (2) (17) (25).
B) El segundo mecanismo está relacionado con los sistemas opioides.
Los opioides endógenos son unas pequeñas moléculas con efectos similares a
las drogas opioides. Las endorfinas son un tipo de opioide endógeno cuya
liberación produce la activación de receptores opioides, en concretos los µ, y por
consiguiente, producirá la liberación de dopamina en el núcleo accumbens (2)
(17) (25).
Durante la abstinencia, el ansia de beber experimentada por el alcohólico puede
ser debida a una disminución de la actividad del sistema dopaminérgico. Esto
podría ser debido al aumento del glutamato y de sus receptores en las neuronas
gabaérgicas causando una disminución de la liberación de dopamina en el
núcleo accumbens y en el ATV (25).
Sistema glutamatérgico
En el sistema glutamatérgico, el etanol, produce la inhibición de la actividad del
receptor NMDA. Cuando los receptores de glutamato son inhibidos durante
largos periodos de tiempo por la exposición prolongada al alcohol, el cuerpo
38
intenta adaptarse a la presencia de etanol empleando varios mecanismos para
mantener la actividad normal. Por tanto, el consumo crónico de alcohol puede
generar una supresión persistente de éstos receptores, provocando un aumento
de los mismos como método compensatorio (2) (17).
Sistema serotoninérgico
El consumo crónico de alcohol produce un aumento de la actividad
serotoninérgica. Las disfunciones en este sistema podrían explicar la
predisposición de algunas personas al consumo de alcohol (2).
Tolerancia y síndrome de abstinencia en la adicció n al alcohol
Los fenómenos de tolerancia y abstinencia son fenómenos neuroadaptativos que
ocurren con las exposiciones repetidas a determinadas sustancias. La tolerancia
hace referencia a la disminución o pérdida en la intensidad de los efectos de una
droga, en este caso, del etanol (29). El síndrome de abstinencia por su parte,
hace referencia a los síntomas que aparecen tras la privación o disminución del
consumo de la sustancia a la que se es adicto.
Tolerancia aguda
La tolerancia aguda se produce tras la ingesta de alcohol durante días y consiste
en que los efectos del alcohol disminuyan paulatinamente. Ésto puede deberse a
la acción de ciertas quinasas y fosfatasas sobre los receptores NMDA y GABAa
(25).
Tolerancia crónica
Tras el consumo prolongado de alcohol se produce otro tipo de tolerancia que se
acompaña de dependencia, en la que los cambios son mucho más duraderos.
Incluye adaptaciones en muchos sistemas de neurotransmisión, por lo que
39
puede entenderse como un fenómeno de compensación frente a los efectos
agudos del etanol (25).
Síndrome de abstinencia
El síndrome de abstinencia alcohólico es un fenómeno complejo que ocurre a
diversos niveles cerebrales. Se caracteriza por presentar molestias como
náuseas, temblores, y ansiedad en su fase más aguda. Cuando este síndrome
de abstinencia se vuelve más grave pueden aparecer otros síntomas como
aumento de la sudoración y de la frecuencia cardiaca, inquietud y finalmente el
Delirium Tremens. El Delirium Tremens es un estado agudo caracterizado por la
disminución del nivel de conciencia o confusión y aparición de alucinaciones.
Suele acompañarse de agitación, insomnio e hiperactividad vegetativa que
puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente (28).
5.1.3.b Heroína
Historia
La heroína es una droga semi-sintética derivada de la morfina que es el principal
ingrediente activo del opio. El opio es el jugo extraído de una planta que se
conoce como adormidera. Desde la antigüedad ya se conocían sus propiedades
analgésicas y estupefacientes y se relacionaban con los rituales religiosos
vinculados a la comida, la abundancia y la renovación de la vida (30).
El uso del opio se extendió con la expansión del Islam. La invasión de la
Península Ibérica por los árabes trajo consigo su introducción en nuestro país,
antes que en el resto de Europa. También, por los árabes, fue introducido en la
India en el siglo IX y, desde allí, fue llevado hasta China donde era consumido
oralmente y utilizado con fines medicinales. Durante los siglos XVIII y XIX el
consumo de opio aumentó tanto en China como en Inglaterra (31). De hecho, en
este país oriental, hacia finales del siglo XVIII, creció la costumbre de fumar opio,
llevando incluso a la gente más humilde a gastar hasta dos tercios de sus
ingresos para poder pagarlo. En 1729 se prohíbe por orden del Emperador su
consumo y la venta hecho que favoreció el desarrollo del mercado negro. En
40
1838, el emperador Dao-Ghuang prohíbe la importación, consumo y almacenaje
de cualquier producto que contuviese opio en territorio chino (30). En esta
situación y empujado por la opinión pública y por intereses económicos, el
gobierno británico declaró la guerra a China en las denominadas “guerras del
opio”, la primera entre 1839 y 1842, y la segunda de 1856 a 1860.
La morfina, sustancia derivada del opio, se aisló por primera vez en 1816 por
Frederick William Sertürner y la codeína, alcaloide que se encuentra de forma
natural en el opio, en 1832. La diacetilmorfina, o heroína, es el primer opiáceo
semisintético obtenido de la combinación de la morfina con el anhídrido acético
en 1874, en el hospital Saint Mary de Londres (31). En 1898 fue comercializada
por los laboratorios Bayer (sin receta médica) como un analgésico más eficaz
que la morfina pero sin los problemas de adicción que ésta tenía. El prospecto
de la heroína que comercializaba Bayer decía: “Al contrario que la morfina esta
nueva sustancia produce un aumento de la actividad, adormece todo sentimiento
de temor y dosis mínimas hacen desaparecer todo tipo de tos incluso de
enfermos de tuberculosis. Los morfinómanos tratados con esta sustancia
perdieron de inmediato cualquier interés por la morfina” (2).
Figura 15: Botella de jarabe de heroína comercializ ado por Bayer (9*).
Con posterioridad, sin embargo, se demostró que la heroína podía tener un
potencial adictivo mucho mayor que su predecesora, la morfina (2).
Durante la segunda guerra mundial el consumo de heroína desciende hasta
unos mínimos históricos. Sin embargo, entre los años 1975 y 1995, la heroína
vuelve a estar en auge y la extensión del tráfico y consumo de ésta se hace
41
mundial. Hoy en día apenas se consume heroína como primera droga pero suele
acompañar a otras que están más de moda (30).
Con la entrevista realizada a las enfermeras del centro de dispensación de
metadona y de la unidad de salud mental y conductas adictivas del centro de
salud Espartero de Logroño, se confirma que la proporción de población que hoy
en día consume heroína es bastante baja.
Características generales
La heroína es altamente adictiva. Consiste en un polvo blanquecino, fino e
inodoro, de sabor amargo y que en la calle puede tener diferentes colores que
varían entre el blanco y el marrón oscuro, debido a las impurezas y a los
adulterantes. La molécula de la heroína es altamente liposoluble pudiendo
atravesar la barrera hematoencefálica llegando, sin apenas dificultad, en forma
de morfina al cerebro e irrumpiendo en el SNC (2). Es capaz de distribuirse
rápidamente por el organismo llegando al cerebro, riñón, hígado, bazo y pulmón,
eliminándose en un plazo de tiempo que oscila entre dos y cinco días (31).
Figura 16: Fórmula química estructural de la heroín a (10*).
La heroína puede ser consumida por vía inhalada, intranasal e intravenosa o
subcutánea. La intravenosa es la vía que proporciona una concentración rápida
y elevada de droga en el cerebro. Hoy en día, la vía preferida de consumo es la
vía inhalada cuya técnica consiste en inhalar los vapores que resultan de
calentar al fuego la heroína en un trozo de papel de aluminio (32). Se absorbe a
nivel gastrointestinal, en la mucosa nasal y pulmonar, y de forma subcutánea e
intravenosa. Se metaboliza hepáticamente y tiene una vida media de 2 a 5
42
horas, por lo que los adictos tienen que consumir una media de 4 a 6 veces al
día (31).
Mecanismos moleculares que subyacen a las adiccione s de la heroína
Los principales sistemas implicados en la adicción a la heroína son el sistema
opioide endógeno y el dopaminérgico, de los que hablaremos a continuación. No
obstante, es interesante, destacar que, al igual que otras drogas de abuso, otros
sistemas de neurotransmisión como el GABA, el glutamato, la serotonina, el
cannabinoide y el circuito noradrenérgico también se ven implicados aunque de
forma indirecta, en los efectos de esta droga.
Sistema opioide endógeno
La heroína produce su acción gracias a la fijación, de una manera reversible y
selectiva, a unos receptores de membrana (receptores opioides: µ, δ y κ), que se
encuentran localizados predominantemente en el SNC y que se acoplan a
proteínas G (33).
La activación de los diferentes receptores opioides produce, por lo general,
efectos de tipo inhibitorio. Una modificación en la estructura de la proteína G
produce una inhibición en la actividad de la enzima adenilato ciclasa y ello dará
una disminución de los niveles de adenosín monofosfato cíclico (AMPc). Dicha
disminución de AMPc precipita una cascada de acontecimientos intracelulares,
incluida la disminución de la actividad de una segunda enzima, la proteína
kinasa A (PKA). Esta kinasa se encarga de la fosforilación de toda una serie de
proteínas, entre ellas, ciertos factores de transcripción como CREB (CyclicAMP-
responsive element-binding proteína) a los que inhiben. Los factores de
transcripción son los encargados de controlar la respuesta genómica de la célula
y de esta manera los opiáceos van a ser capaces de intervenir sobre dicha
respuesta (33).
43
Sistema dopaminérgico y GABA
Al consumir la heroína se produce una activación de los receptores µ de las
neuronas gabaérgicas localizadas en el ATV, los cuales, juegan un papel
importante en la regulación de la actividad de las neuronas dopaminérgicas. Los
opiáceos inhiben a las interneuronas gabaérgicas del ATV, al unirse al receptor
µ, disminuyendo de esta forma la inhibición que reciben las neuronas
dopaminérgicas. De esta manera, se produce el aumento de dopamina en el
cerebro (2).
Tolerancia y síndrome de abstinencia
Tolerancia
La tolerancia se manifiesta como una disminución de la intensidad de la
respuesta o por el acortamiento de la duración de la acción de la heroína, lo que
obliga a aumentar la dosis.
Hay dos teorías que pueden explicar el fenómeno de tolerancia que se produce
en los heroinómanos:
a) La primera teoría se basa en la regulación por incremento de AMPc.
De forma que se necesitan cada vez dosis mayores de opioides para mantener
la disminución de AMPc (tolerancia) (34).
b) La segunda teoría afirma que, la administración repetida de opioides
produce una desensibilización de los receptores con lo que se produce una
disminución del número de estos en la membrana (34).
Síndrome de abstinencia
La suspensión brusca de la heroína desencadena el síndrome de abstinencia
con bostezos, midriasis, rinorrea, dolor muscular, sudación, piloerección,
náuseas y vómitos, diarrea, fiebre, insomnio así como, inquietud y ansiedad.
44
Además, se presenta un deseo muy intenso de consumir la droga denominado
craving.
El mecanismo molecular de la abstinencia se basa en que la regulación por el
incremento del AMPc y del factor de transcripción CREB hace que al faltar el
opioide se dispare la síntesis de AMPc y se aumente la excitabilidad neuronal, lo
que ocasiona la clínica del síndrome de abstinencia (34).
45
5.1.4 Planes de prevención estatales
Como dijo Erasmo de Rotterdam “Prevenir es curar”, y, por tanto, la prevención
del consumo de drogas es un pilar básico para disminuir las cifras de adictos a
estas sustancias lo cual redundará en una mejor “salud” de la población así
como un ahorro considerable del gasto sanitario destinado a su tratamiento. Por
este motivo, el Gobierno de España así como diferentes asociaciones,
fundaciones, etc. han puesto en marcha potentes planes de prevención de
dichas adicciones.
Figura 17: Las drogas pasan factura (11*)
La prevención del consumo de drogas se aborda desde distintos ámbitos:
escolar, familiar, laboral, programas en lugares de ocio y medios de
comunicación. Son muy importantes las campañas desarrolladas en los centros
de enseñanza. En ellas se desarrollan programas estructurados de prevención
(combinando información de las drogas con el trabajo sobre las actitudes hacia
las mismas y habilidades de resistencia frente a la oferta de droga) y actividades
puntuales que se desarrollan con motivo de Días internacionales contras las
drogas. Cabe destacar que, también, se ha comenzado a intervenir en los
centros universitarios con programas de información y sensibilización sobre los
riesgos de abuso de alcohol y el consumo de otras drogas. También son claves
los planes de prevención familiar, puesto que tal y como apunta la investigación
realizada por el Plan Nacional sobre Drogas, son éstos los que más capacidad
preventiva demuestran (35). En ellos se da información sobre drogas, se
46
desarrollan habilidades educativas y se establecen normas claras respecto al
consumo de alcohol y drogas.
Figura 18: La educación lo es todo (12*).
Otras campañas de sensibilización especialmente conocidas son las llevadas a
cabo por el Gobierno de España y la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción
(FAD) que pueden verse en diferentes medios de comunicación, tal y como se
muestra a continuación:
− “No arruines tu vida”. Movimiento por la Paz.
− “Si te has creído que pasar droga es la solución a tus problemas, te
puedes creer todo lo demás”.
− “Campaña de prevención y Educación para la Salud sobre los riesgos
del Consumo de Alcohol en menores”.
− “Si estás embarazada, con el alcohol no hay excusa que valga”.
− “Acercarte a las drogas en el extranjero y cualquier país será tu prisión”.
− “El alcohol te destroza por partida doble”.
− Prevención del consumo de cocaína “Cocaína ¿se lo vas a dar todo?”.
− Prevención del consumo y adicción a cannabis y cocaína: “Drogas. Hay
trenes que es mejor no coger”.
47
− "Drogas, ¿te la vas a jugar?".
− "El alcohol pasa factura".
− "Abre los ojos, las drogas pasan factura".
− "Drogas, más información, menos riesgo. Pídela y entérate".
− "Tú sabes cómo, controla".
− "Cada vez que te emborrachas te separas de las cosas que más te
importan".
− "El tiempo que le dedicas al alcohol, se lo quitas a todo lo demás" (35).
Figura 19: Campañas FAD y Plan Nacional sobre drogas (12*) (11*).
En nuestra Comunidad también se llevan a cabo labores de prevención como
por ejemplo “la semana contra las adicciones” que celebra su segunda edición
entre el 23 y 26 de Junio de 2014, bajo el lema “Sociedad en crisis y adicciones”.
Se organiza con motivo del Día Internacional contra el tráfico ilícito y el uso
indebido de drogas. Entre las actividades a destacar se encuentra la mesa de
experiencias “alternativas a las conductas adictivas. La transmisión de valores
como agente preventivo”, una muestra fotográfica “Encontrando mi camino” en la
que se expone la visión de un usuario de Proyecto Hombre de La Rioja y la
proyección de una película “La rueda” que narra la historia de un profesional de
éxito atrapado por las drogas (36).
48
5.1.5 Tratamientos
5.1.5.1 Admisiones a tratamientos por sustancias il egales
En España, en 2010, se registraron 53.508 admisiones a tratamientos por abuso
o dependencia de sustancias psicoactivas. A lo largo de los años este número
ha ido variando, por ejemplo, entre 1998 y 2002 el número de admisiones a
tratamiento disminuyó de 54.338 a 46.744. Sin embargo, a partir de 2006 se ha
producido un nuevo aumento situando el número de admisiones en cifras
cercanas a las de 1998 (8). (figura 20)
Figura 20: Evolución de las admisiones a tratamiento 1998-2010 (3*).
El descenso entre 1998 y 2002 puede deberse a los programas de
mantenimiento con metadona que hizo que muchos consumidores de heroína
dejaran de rotar por los servicios de tratamientos. El ascenso entre 2002 y 2004,
y 2006 y 2009 podría explicarse por el aumento de admisiones a tratamiento por
cocaína y cannabis (8). La droga que causa mayor número de admisiones a
tratamiento es la cocaína (41,4%) seguida por los opioides (34,3%) y el cannabis
(21%). El consumo de cannabis es el responsable de la mayoría de admisiones
a tratamiento en menores de 18 años (92,7%) (8). (figura 21)
49
0
20
40
60
80
100
Opioides 34,3 18,2 0,9 33,5
Cocaina 41,4 45,3 3,7 39,3
Cannabis 21 32,3 92,7 23,8
Otros estimulantes 1,2 1,5 0,3 0,8
Todas las admisiones
Admitidos primera vez en
Admitidos menores de 18
Nacidos fuera de España
Figura 21: Proporción de tratados por abuso o dependencia de sustancias
psicoactivas en España 2010 (3*).
5.1.5.2 Tratamientos frente al alcohol
La prevención del síndrome de deprivación a alcohol, o tratamiento de
desintoxicación, consiste en la cesación del consumo en un paciente
dependiente del mismo de forma planificada bajo la supervisión médica. La
prescripción de fármacos para el control de la sintomatología y de las posibles
complicaciones puede ser necesaria y depende de cada situación clínica. Se
puede realizar tanto a nivel ambulatorio como hospitalario. Debe considerarse
como el principio necesario de un tratamiento de rehabilitación a largo plazo, con
una intervención psico-social especializada orientada a la prevención de
recaídas, junto a un tratamiento farmacológico específico (5).
a) Fases del tratamiento y tratamiento farmacológic o
El tratamiento de una persona adicta al alcohol debe abarcar dos fases: la
desintoxicación y la deshabituación.
� Desintoxicación
La desintoxicación supone la supresión total del alcohol por lo que habrá que
prevenir y tratar el síndrome de abstinencia. Los objetivos a cumplir durante esta
fase del tratamiento son: aliviar los síntomas de abstinencia, prevenir la aparición
de manifestaciones de abstinencia más graves como el delirium tremens,
50
alucinosis alcohólica y crisis convulsivas, y preparar al paciente para la fase de
deshabituación (37).
Dentro de esta fase los fármacos más utilizados son:
• Benzodiacepinas: actúan en el receptor GABAa, potenciando la
neurotransmisión gabaérgica, por lo que mejoran los síntomas de la
abstinencia. También poseen efectos anticonvulsionantes.
• Clometiazol: Es un derivado de la vitamina B1, tiene un mecanismo
semejante a las benzodiacepinas.
• Tiapride: antagonista dopaminérgico que produce sedación y disminuye
el temblor.
• Anticonvulsionantes: posee una eficacia similar a las benzodiacepinas,
tienen como ventaja que no interaccionan con el alcohol ni hay riesgo de
dependencia (37).
� Deshabituación
La fase de tratamiento frente a la deshabituación se enfoca en la rehabilitación y
prevención de recaídas (38).
Dentro de esta fase los fármacos más utilizados son:
• Fármacos que producen un efecto aversivo, como el disulfiram y la
cianamida cálcica. El mecanismo de acción de estos dos fármacos
consiste en inhibir la enzima aldehído-deshidrogenasa. Esto provoca que
al ingerir alcohol se desencadene una reacción que se caracteriza por
enrojecimiento facial, cefalea, sudoración, malestar generalizado,
taquicardia, hipoventilación e hipotensión arterial. El temor a que esta
reacción aparezca o su aparición al empezar a beber impide seguir
ingiriéndolo (37).
• Fármacos que disminuyen los signos y síntomas de abstinencia
condicionados a las situaciones de consumo, de manera que el deseo de
beber sea menos intenso y evitable. Para ello se utiliza el acamprosato
51
(38). Este fármaco actúa sobre los receptores NMDA, esto impide que
aparezca el deseo ante la exposición a estímulos que recuerdan el
consumo y favorece que se mantenga la abstinencia (37).
• Fármacos que producen que el consumo del alcohol sea menos
reforzante, bloqueando las acciones opioidérgicas del etanol. La
naltrexona afecta al deseo de beber que aparece antes y durante la
ingesta y bloqueando los receptores dopaminérgicos con triapide (38).
• Fármacos que disminuyen la sintomatología depresiva que en ocasiones
suele preceder a la recaída, con fármacos como los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina o el litio (38).
b) Otras terapias no farmacológicas
Las técnicas psicoterapéuticas son fundamentales para el tratamiento de la
adicción al alcohol. Están encaminadas a mantener la adherencia terapéutica,
conseguir mayor conciencia de la enfermedad que se padece, analizar los
elementos que pueden suponer un riesgo de recaídas, aprender habilidades
para manejar situaciones adversas, mejorar las relaciones familiares y reducir la
comorbilidad psiquiátrica. Entre las terapias más destacadas se incluyen:
terapias cognitivos-conductuales, terapia motivacional, terapia de refuerzo
comunitario, terapia de pareja y familiar y terapia de grupo (28).
5.1.5.3 Tratamientos frente a la heroína
El tratamiento sustitutivo es una forma de cuidado médico frente a la
dependencia de la heroína, utilizando agonistas opioides prescritos, que tengan
características similares o idénticas a esta sustancia sobre el cerebro y que
alivien los síntomas de abstinencia de la droga y bloqueen el ansia por consumir
la sustancia (39). La pauta de desintoxicación a elegir dependerá por un lado del
tipo de sustancia y la dosis diaria de consumo, de si se consume
simultáneamente otras sustancias (policonsumo), del estado psico-orgánico, del
número de desintoxicaciones previas y del grado de motivación que presente la
persona (30).
Los dos objetivos fundamentales del tratamiento de la heroína son:
52
1. Conseguir una abstinencia estable en el consumo ilegal de esta
sustancia (30).
2. Reducir el daño asociado al consumo: reduciendo la intensidad,
frecuencia y duración de las recaídas, el riesgo de sobredosis, la
actividad ilegal, las infecciones intercurrentes (VIH, hepatitis B, C
y otras) y mejorar la calidad de vida de los pacientes (30).
Hay diferentes fármacos que se utilizan para el tratamiento de la adicción a la
heroína (buprenorfina, metadona, diacetilmorfina) (35), pero nos centraremos en
los programas de mantenimiento con metadona puesto que es el fármaco de
elección y el más utilizado en la comunidad de la Rioja.
a) Tratamiento farmacológico: programas de mantenim iento con metadona
La metadona es un opiáceo sintético, que constituye el fármaco más utilizado en
el tratamiento de la heroína. Se administra por vía oral. Sus efectos adictivos son
menores, compite por el receptor de la morfina en el SNC, se une en alto grado
con las proteínas (40), y al tener una mayor duración de acción o semivida que la
heroína, permite retrasar la aparición de abstinencia y así reducir la frecuencia
de administración, lo permite a las personas centrarse en las actividades de su
vida cotidiana sin necesidad de consumir y obtener drogas (39).
La dosis total de metadona se calcula a partir de la cantidad de heroína y otros
opiáceos que consume la persona drogodependiente. La vía por la que se
administra la sustancia también es importante así como la valoración objetiva y
subjetiva del síndrome de abstinencia que presente (41).
La dosis inicial de metadona para la desintoxicación de heroína es aquella dosis
que alivie los primeros síntomas de abstinencia. Progresivamente se va
ajustando la dosis con aumentos o disminuciones de 5 a 10mg, según persistan
signos de abstinencia o aparezcan signos de intoxicación. Posteriormente, se ha
de decidir si el objetivo del tratamiento con la metadona será el mantenimiento
con metadona dentro de un programa de deshabituación o la desintoxicación
completa de opiáceos (42).
53
En el mantenimiento con metadona se determinará la dosis adecuada para cada
persona y se mantendrá durante un tiempo indefinido. En el caso de la
desintoxicación completa se disminuirá progresivamente la dosis inicial de
metadona al ritmo que marquen las necesidades del paciente (42).
En la comunidad de la Rioja existen dos tipos de programas:
� Programa de desintoxicación y normalización: destinado a
pacientes que se consideran que pueden conseguir la
abstinencia con este tratamiento farmacológico (43).
� Programa de reducción de daños: destinado a usuarios
afectados por problemas sociales y sanitarios derivados del
consumo activo de droga. Con ellos se intenta minimizar y
reducir los efectos negativos del consumo (43).
b) Otras terapias no farmacológicas
Diferentes psicólogos han postulado diversos métodos no farmacológicos que se
concentran en aumentar la conciencia de trastorno por parte del paciente,
provocar, estimular y aumentar la motivación para que cambie su actitud y su
conducta, promover la abstinencia y mantenerla mejorando las estrategias de
afrontamiento de los problemas y la realidad, así como dotando al sujeto de
habilidades para prevenir las recaídas. Los abordajes pueden ser individuales o
en grupo, ambulatorios o en comunidad terapéutica, con integración o exclusión
de la familia. Entre ellos cabe destacar la terapia cognitivo-conductual, la terapia
para el aumento motivacional y la entrevista motivacional (30).
54
5.2 Papel de la enfermera en el tratamiento de la a dicción de la heroína en
la comunidad de La Rioja.
5.2.1 Entrevistas
—————————————Entrevista número 1—————————————
1. Nombre:
Sara López
2. Edad:
33 años
3. Profesión:
Enfermera en ARAD (Asociación Riojana para la
Atención de personas con problemas de Drogas)
4. Años de experiencia:
8 años
5. Ámbito laboral:
Salud mental
6. Motivos personales que le llevo a trabajar en lo que hace
Mejor horario y remuneración.
7. Perfil de persona que acude a su consulta (edad media, sexo, nivel
sociocultural)
En este programa de metadona la sustancia más consumida es la heroína, sin
embargo, la mayoría de las personas que allí acuden son policonsumidores
(benzodiacepinas, cocaína, alcohol, cannabis, etc.)
En este programa se encuentran incluidas unas 200 personas y predominan
varones con un nivel sociocultural bajo-medio. La dosis de metadona que se les
administra depende del consumo de heroína de cada uno y de si toman algún
tipo de medicamento que pueda interferir en su metabolismo.
8. Motivos que les lleva a acudir en busca de ayuda
Personas que han llegado al límite y ya están muy mal (tienen que robar,
delinquir para conseguir dinero para drogas) o bien personas que se dan cuenta
que están empezando a descontrolarse.
9. Acude sólo o acompañado
Generalmente al programa de dispensación de metadona acuden solos. A pedir
ayuda suelen acudir con apoyo familiar en el caso de que lo tengan.
55
10. Sustancias que consumen
En este programa destaca la heroína pero como hemos dicho antes suelen ser
personas policonsumidoras (cocaína, alcohol, benzodiacepinas y/o cannabis).
11. Frecuencia con la que consumen
Varía desde el extremo de personas que consumen a diario a personas en
abstinencia.
12. Tratamientos que siguen
Para la desintoxicación de la heroína se usa la metadona. Sin embargo, estas
personas suelen sufrir otro tipo de patologías o adicciones que les hace estar
sometidos a otros tratamientos. Existen personas que sufren una patología dual
y que se encuentran también en tratamiento psiquiátrico, en tratamientos de
deshabituación alcohólica, en tratamientos para tratar la esquizofrenia,…
13. Adherencia al tratamiento
La adherencia al tratamiento con la metadona suele ser buena.
14. Recaídas
Durante el tratamiento con metadona suele haber bastantes recaídas.
15. Papel de la enfermera ante estas personas
Guiar en la deshabituación, hacer su vida un poco más fácil y lo que vaya
demandando la persona en cada momento
− ¿Para realizar el trabajo ha sido necesaria formaci ón adicional fuera
de la que te dieron en la escuela de enfermería?
Sí; leer artículos, realizar cursos,… Creo que habría que enseñar a
empatizar más con este tipo de gente.
16. Opinión frente
− Planes de prevención
Con la gente que acude al programa de dispensación de metadona no se
realizan planes de prevención porque no los hay. A parte, es difícil que estas
personas quieran acudir a charlas, además, las personas que ya están
normalizadas no suelen acudir por incompatibilidad de horarios,… lo que se
realiza es lo que podemos hacer nosotras a nivel individual con cada uno de
ellos pero planes de prevención como tal no hay.
− Tratamientos
Debería haber más personal en el centro (psiquiatra, psicólogo, educador de
calle,…), dividir los dos programas (normalizados y reducción de daños) para
evitar que puedan coincidir y puedan recaer. Pero en general, el programa de
dispensación de metadona funciona muy bien.
56
− ¿Qué se podría mejorar respecto al personal profesi onal implicado?
Que se impliquen más y que se informe.
————————————Entrevista número 2————————————
1. Nombre
Teresa López
2. Edad
52 años
3. Profesión
Enfermera en el Centro de Salud Espartero.
4. Años de experiencia
7 años en salud mental.
5. Ámbito laboral
Unidad de salud mental ambulatoria extrahospitalaria (USME)
6. Motivación que le llevo a trabajar en lo que hac e.
Motivos laborales.
7. Perfil de persona que acude a su consulta (edad media, sexo, nivel
sociocultural, y sustancias que consumen)
A mi consulta acuden todo tipo de personas que demanden una consulta
externa en salud mental. A parte, coordino el programa de metadona en
Logroño.
La edad, el género y nivel sociocultural de las personas que acuden es
variada. En cuanto a la edad suelen ser individuos de más de 16 años. En el
programa de metadona la sustancia consumida es la heroína pero en general
suelen ser policonsumidores.
8. Motivación que les lleva acudir en busca de ayud a
El programa es muy residual pues ya no hay tanta gente consumidora de
heroína, salvo en personas de Europa del este que parece que consumen
más este tipo de sustancias. La gente que suele acudir a nosotros es porque
vuelve a recaer en la droga.
9. Acude sólo o acompañado
Depende, suelen venir acompañados dependiendo de lo que vayan a
solicitar.
57
10. Sustancias que consumen
Heroína, pero como he dicho suelen ser policonsumidores de cannabis,
cocaína, speed y/o otras anfetaminas más frecuentemente. Sin embargo, hay
personas que sólo consumen única y exclusivamente la heroína.
11. Frecuencia con la que consumen
La persona que sigue consumiendo heroína generalmente lo suele hacer
todos los días.
12. Tratamientos que siguen
El de desintoxicación con metadona.
13. Adherencia al tratamiento
Hay de todo. Gente le lo lleva muy bien y gente que lo lleva mal.
14. Recaídas
Ocurren en bastantes ocasiones pero es que es difícil encontrar a alguien
que comience con la metadona y no recaiga. Casi me atrevería a decir que
las recaídas se producen en el 100% de los casos.
15. Papel de la enfermera ante estas personas
Principalmente, el papel que se hace es preventivo (sobre enfermedades de
transmisión sexual, sida,…), controlar las dosis de metadona administradas
y, además, todo lo referente al tema administrativo.
− ¿Para realizar el trabajo ha sido necesario formaci ón adicional?
Vas viendo un poco tu misma lo que vas necesitando, pero sobre todo
con la experiencia aprendes mucho. He realizado algún curso pero es
que cada persona es un mundo y hay que ir un poco día a día con ellos.
15. Opinión frente a:
− Planes de prevención:
Sobre la heroína de prevención hay muy pocos puesto que es un tema
muy residual.
− Tratamientos:
Para mi el tratamiento de metadona es bueno. Puede llegar a estabilizar
completamente a la persona y que esta pueda llegar a tener una vida
completamente normal.
− ¿Qué se podría mejorar respecto al profesional sani tario implicado?
En nuestro caso hemos perdido un poco el contacto con las personas en
tratamiento con metadona puesto que la dispensación no se realiza aquí
y hay algunas personas que no vienen a sus visitas con el psiquiatra ni a
controlar las dosis. También tenemos el problema con el tiempo puesto
que al ser una unidad de Salud mental no sólo llevamos el programa de
58
metadona sino otras muchas cosas y nos queda poco tiempo para
involucrarnos más.
5.2.2 Resultados
Los resultados de ambas entrevistas indican que, hoy en día, el sector de la
población que consume heroína es un sector muy residual. Prueba de ello es el
número de personas que están llevando a cabo este tipo de tratamiento (unos
200). El prototipo de consumidor de heroína es una persona policonsumidora
que generalmente suele ser de nivel socio-cultural medio y del género
masculino. Ambas enfermeras creen que el programa de tratamiento con
metadona es un muy buen programa que puede llevar a la persona adicta a la
heroína a tener una vida completamente normal. Pese a ello, creen conveniente
la necesidad de contar con algún psiquiatra y/o psicólogo en el centro de
dispensación para aquellas personas que lo necesitan en ese momento y así no
tengan que esperar a conseguir una cita en su centro de salud. De su labor
como enfermeras cabe destacar el papel tan importante que tienen a nivel de
asesoramiento en las prácticas habituales de los drogadictos (vida sexual etc.),
sobre todo a nivel educacional. Al haber tan pocos planes dirigidos a este sector,
desempeñan un papel importante aconsejando y guiando a estas personas,
pues al fin y al cabo son ellas (en especial la enfermera de la asociación ARAD)
las que están día tras día con ellos.
59
6. Conclusiones del trabajo
Las “adicciones clásicas” como la adicción a las drogas, siguen suponiendo un
grave problema para la sociedad, con grandes repercusiones económicas y
sociales, a pesar del auge de las denominadas adicciones “sin sustancia”, sobre
todo las relacionadas con las nuevas tecnologías.
1.- Las drogas han estado muy presentes desde la antigüedad, utilizadas tanto
como para fines medicinales como religiosos. A lo largo de la historia se han ido
descubriendo nuevas sustancias y hoy en día hay una gran cantidad de drogas
cuyo consumo producen diferentes efectos en el organismo. A pesar de la gran
diversidad de sustancias todas ellas tienen en común que inducen conductas
adictivas a partir de mecanismos similares.
2.- El sistema dopaminérgico así como la implicación de otros neurotransmisores
y los mecanismos genéticos, son clave en el mecanismo de recompensa que
subyace a la adicción, lo cual refuerza la idea de que la adicción es una
enfermedad crónica del cerebro y, como tal, ha de ser tratada. La interacción
entre cerebro, genes y drogas nos hacen entender que no sólo basta con la
voluntad del paciente para no consumir la droga sino que debe ser necesario un
tratamiento integral. Por ello, es necesario el conocimiento de los mecanismos
moleculares que entraña la adicción para la búsqueda de dianas terapéuticas.
Los descubrimientos sobre las bases celulares y moleculares de las acciones a
las drogas de abuso están abriendo nuevas vías para el tratamiento y la
prevención de sus efectos. No obstante, cabe destacar que, en la dependencia a
las drogas de abuso, los fármacos solo ayudan a modificar las conductas, no las
cambian directamente (29).
3.- En cuanto al alcohol, a pesar de ser una sustancia adictiva poco potente,
posee propiedades reforzadoras y su consumo repetido da lugar a multitud de
alteraciones a lo largo de prácticamente todos los sistemas de neurotransmisión
y a los fenómenos de tolerancia y síndrome de abstinencia. Su tratamiento se
lleva a cabo de dos fases: desintoxicación y deshabituación, sin olvidar que la
efectividad del mismo puede depender de las diferencias genéticas que presente
el paciente.
60
4.- A pesar de que hoy en día la heroína no es una de las principales drogas
consumidas, sigue habiendo sectores de la población dependientes de esta
sustancia. Existen diferentes asociaciones y organismos encargados del
tratamiento con metadona para la desintoxicación de la heroína. En ellos, es
importante resaltar la importancia de los programas de mantenimiento con
metadona que permiten que las personas adictas a la heroína puedan
estabilizarse y llevar una vida completamente normal, así como al papel que
desempeñan las enfermeras responsables de estos centros ayudando y guiando
en todo este proceso.
5.- Por último, destacar que, el mejor tratamiento es una buena prevención. Y,
por ello, es necesario concienciar a todos los sectores de la población, y en
especial a los más jóvenes por ser más vulnerables, de la importancia de
desarrollar estilos de vida positivos y saludables, y hacerles comprender que las
drogas pueden destrozarles la vida.
61
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65
Índice de figuras y tablas
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2*: Observatorio Europeo de las Drogas y las toxicomanías. Informe Europeo
sobre las Drogas: tendencias y novedades 2013. Luxemburgo: Oficina de
Publicaciones de la Unión Europea; 2013.
3*: Observatorio Español de la Droga y las Toxicomanías. Informe 2011:
Situación y tendencias de los problemas de drogas en España. Madrid:
Ministerio de sanidad, política social e igualdad. Secretaría General de política
social y consumo; 2011. 860-11-278-0.
4*: Servicio de drogodependencias y otras adicciones. Encuesta sobre consumo
de drogas en La Rioja 2011. La Rioja: Gobierno de La Rioja. Consejería de
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5*: http://krismarigarcia3a.blogspot.com.es/.
6*: Clapp P, Bhave S.V, Hoffman P.L. How adaptation of the brain to alcohol
leads to dependence. A pharmacological perspective. Alcohol Res Health 2008;
31(4): 310-339. Disponible en:
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67
8. Índice
1. Resumen/Abstract ...........................................................................................2
2. Introducción .....................................................................................................6
3. Objetivos generales y específicos:...................................................................8
4. Metodología.....................................................................................................9
5. Desarrollo ...................................................................................................... 13
5.1 Marco de las adicciones en nuestro entorno. ........................................... 13
5.1.1 Estudio epidemiológico de las principales adicciones en Europa,
España y en la Comunidad de La Rioja. .................................................... 13
5.1.2 Mecanismos bioquímicos de las adicciones ...................................... 23
5.1.3 Mecanismos bioquímicos que subyacen a la adicción al del alcohol y
la heroína................................................................................................... 34
5.1.4 Planes de prevención estatales......................................................... 45
5.1.5 Tratamientos ..................................................................................... 48
5.2 Papel de la enfermera en el tratamiento de la adicción de la heroína en la
comunidad de La Rioja. ................................................................................. 54
5.2.1 Entrevistas ........................................................................................ 54
5.2.2 Resultados ........................................................................................ 58
6. Conclusiones del trabajo................................................................................ 59
7. Bibliografía/Índice de figuras y tablas ............................................................ 61
8. Índice............................................................................................................. 67