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ResumenSe intentó identificar y describir los aspectos a considerar para lograr un comportamiento ético en los laboratorios

clínicos, con el objetivo de proponer un grupo de recomendaciones que el personal de los mismos debe incorporar,para un mejor desarrollo de su praxis profesional y el logro de la excelencia. Con este fin, se realizó una investigacióncualitativa fenomenológica. Los métodos empleados fueron: a) empíricos (observación de los fenómenos); y b) teóricos(revisión bibliográfica, análisis histórico y lógico, síntesis y elaboración de tesis y conclusiones). Se concluyó que labúsqueda de la excelencia en el trabajo de los laboratorios debe incluir la formación integral e integradora del perso-nal, que priorice los aspectos éticos y que tenga en cuenta la vocación; la colaboración del profesional del laboratoriocon el médico tratante en los procesos diagnósticos y en la información al paciente y establecer una adecuada filosofíade trabajo que aspire a la excelencia, entre otros aspectos.

Palabras clave: Consentimiento informado; ética; aseguramiento de la calidad; excelencia.

Ética y excelenciaen el Laboratorio de AnálisisClínicos: el paciente en elcentro

Lic. María E. Suardíaz Espinosa*

Introducción

El laboratorio clínico de una institución de salud es una especialidad básica, perteneciente al grupo de las que sedenominan habitualmente como “medios de diagnóstico” y, como todas ellas, debe dar un servicio óptimo, tanto a losmédicos solicitantes como a los pacientes que ellos atienden; y ese servicio debe estar adecuado a las características de lainstitución de que se trate, al tipo de asistencia que la misma brinda, a la población y al entorno en el cual se lleva acabo la actividad sanitaria (1).

Así como se demanda calidad en la adquisición de nuevos conocimientos, la ampliación del ideario bioético exigetambién que la práctica rutinaria esté imbuida de principios morales. El aseguramiento de la calidad de la prestación deservicios de asistencia médica carece de la espectacularidad de los grandes descubrimientos o las innovaciones importantes,pero es una tarea moral insoslayable. Pertenece a las tareas prioritarias del sistema de salud, aparte de su permanenterenovación y mejoría, darle el sustento ético a su perfeccionamiento (2).

La autora de este estudio, en una ocasión anterior, ha dedicado una reflexión a los aspectos éticos del trabajo en losBancos de Sangre y Servicios de Transfusiones (3). En esa ocasión, se realizó una revisión somera de dichos aspectos,relacionados sobre todo (pero no únicamente) con la labor del técnico transfusionista, así como con el empleo racional deeste recurso por parte de los médicos de asistencia, entre otros elementos de análisis. Muchos de los factores analizadosen ese trabajo eran también aplicables a la actividad del Laboratorio Clínico y todos ellos, en conclusión, reclamaban elabordaje de acciones concretas para perfeccionar la atención, poniendo al enfermo en el centro.

En el presente artículo, se intenta identificar y describir algunos de los aspectos principales a considerar para lograrun comportamiento ético en el laboratorio clínico de una institución hospitalaria (aunque muchos de ellos puedenaplicarse a otros medios de diagnóstico), con especial referencia a la problemática del Consentimiento Informado (CI).Se parte de la hipótesis de que la cuestión última a dilucidar no es de cuántos medios disponemos para nuestra labor,sino de qué fines y qué objetivos nos proponemos con ella; y este problema no es directamente tecnológico, sinoaxiológico, social y cultural (4).

DesarrolloLa problemática del CI, en el caso de los Medios de Diagnóstico, tiene características peculiares. En efecto,

parece muy evidente que nadie puede ser obligado a realizarse una investigación de laboratorio en contra de suvoluntad; sin embargo, las excepciones abundan: niños, pacientes en estado de inconsciencia, ancianos dementes,

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retardados mentales. En la actualidad, el temor alcontagio con el virus del SIDA, hace que muchaspersonas traten de evitar lo más posible el realizarseuna venipuntura, especialmente si ésta no se realizacon jeringuilla y aguja desechable (lo cual, afortuna-damente, es cada vez menos frecuente). Además, estáel caso de algunas pruebas que son más dolorosas ocomplejas, como sucede con los medulogramas, en elprimer caso, o las distintas variantes de la prueba detolerancia a la glucosa, en el segundo. A menudo sehacen indicaciones de este tipo sin una necesidadabsoluta que lo justifique, desde el punto de vista debeneficio para el paciente concreto, sino ateniéndose aotros criterios y sin explicar previamente a esa personalas características de la(s) prueba(s) que se le van arealizar y lo que se pretende conocer con ellas. Eso escausa de groseros errores, como el de solicitar larealización de un filtrado glomerular sin informar alenfermo que debe recoger una muestra de orina de 24horas e instruirle sobre el procedimiento correcto paraello.

En el caso específico de los niños, la autora de estetrabajo ha abordado anteriormente el tema, aunquedesde una perspectiva diferente (5); en ese artículoplanteaba que ...respetar la autonomía del menor, implicadarle información adecuada a su edad y capacidad deentender y considerarle parte activa en la toma de decisiones.En esta ocasión, me limitaré a ratificar ese criterio:aunque debe prevalecer el interés por el beneficio quepotencialmente reportará para el menor la realizaciónde cualquier procedimiento, no se debe desdeñarningún esfuerzo por hacerlo lo menos traumáticoposible para él o ella.

La sobreindicación de pruebas para el diagnóstico,especialmente las del Laboratorio Clínico, es unproblema universal. En el caso concreto de nuestropaís, donde los servicios de salud son exclusivamenteestatales y se han resentido como consecuencia de lasgraves dificultades económicas de las últimas dosdécadas, el mal uso y el abuso de las indicaciones deanálisis de laboratorio lesiona particularmente el BienComún. Pero es indudable que también afecta perso-nalmente al paciente, al ocasionarle molestias innece-sarias y retardar la toma de decisiones1. Esto último esparticularmente sensible, especialmente en el caso deque se encuentre internado, pues aumenta el tiempode estadía en la institución hospitalaria.

A este respecto, me parece apropiado citar unaadvertencia del destacado bioeticista e historiador dela medicina español, Diego Gracia Guillén: El serhumano no sabe crear posibilidades positivas sin generar almismo tiempo otras negativas, por lo que la propia medici-na genera también enfermedades: Es cosa sabida que entraren un hospital constituye un riesgo. Al igual que losfármacos tienen efectos secundarios, la medicina como untodo también los tiene (6). Algunas preguntas que sepueden dirigir al médico solicitante serían las si-

guientes: ¿Se tuvo en cuenta el costo y la importanciapara el diagnóstico y el tratamiento, de la pruebaindicada? ¿Existen otras pruebas menos costosas ocomplejas y con similar valor diagnóstico?

Los laboratorios médicos, con frecuencia estánimplicados en protocolos de investigación científica demuy diversa índole (que incluyen los ensayos clínicospara la introducción de nuevos medicamentos), loscuales a menudo fueron confeccionados sin contar conel criterio de los profesionales de nuestra especialidad.Tenemos la obligación ética de conocer los detalles dedichos estudios –lo cual, obviamente, se correspondecon el deber ético de brindar toda la informaciónsolicitada y prestar atención a las recomendaciones,por parte de los facultativos que elaboraron la pro-puesta de protocolo-; pobre ciencia, en este caso,equivale a pobre ética (7). Por eso, habrá que hacer,entre otras, las siguientes preguntas: ¿Fue adecuado elanálisis de costo-beneficio y el criterio de selección dela muestra? ¿Existió, por parte de las personas queintegran la misma, el otorgamiento de un consenti-miento verdaderamente informado? ¿Se derivan, de losresultados de la investigación, beneficios para esaspersonas? ¿Fue adecuada la selección de las pruebas delaboratorio?

Un caso de particular importancia, por susimplicaciones y al cual no se suele conceder la relevan-cia que le corresponde, es el de las pruebas dedespistaje masivo, conocidas habitualmente con elanglicismo screening. Independientemente del necesarioanálisis costo-beneficio, es importante dejar bienestablecido qué es lo que se pretende con este tipo deinvestigaciones y qué conducta se deriva de un resul-tado positivo. Las pruebas para detección de trastor-nos del metabolismo lipídico y las de diagnósticoprenatal son buenos ejemplos de investigaciones cuyosresultados pueden ser cuestionables. ¿Posee la pruebaseleccionada para despistaje masivo la suficientesensibilidad y especificidad? ¿Cuál es su valorpredictivo? ¿Qué medidas terapéuticas o profilácticasse derivan de los resultados? ¿Estamos satisfechos,desde el punto de vista ético, en cuanto a la conducta

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que se deriva de los resultados obtenidos? Y, sobretodo, la persona interesada, es decir, la que va a sersometida a la prueba, que a menudo ni siquiera esun(a) enfermo(a), debe otorgar libremente su consenti-miento para ello: han existido casos, en nuestro propiopaís, en que la persuasión para la realización de unacitología de cuello uterino o una prueba de diagnósti-co prenatal, han asumido características de verdaderacoacción, por parte del personal de salud, en aras decumplir con un programa. En el caso concreto de losestudios prenatales, los futuros padres deben decidir silos resultados esperados ameritan el estudio. Nopueden ser impuestos por leyes, normas o por otraspersonas (8). Es evidente que, para ello, los médicosdeben brindar, antes de la realización de la prueba,toda la información necesaria a los padres, en lengua-je comprensible, adaptado al nivel de la(s) persona(s)que la recibe(n), así como darles a conocer posterior-mente todos los hallazgos relevantes obtenidos. Porúltimo, solamente los padres –no los profesionales dela salud- deben tomar las decisiones respecto a un fetoafectado, sin olvidar que es imprescindible conservarla estricta privacidad del proceso (9).

Las preguntas clave, comunes a todas las situacio-nes señaladas, son: ¿Estoy respetando la autonomía yla dignidad humana de este paciente? ¿Existe laseguridad absoluta de que se le informó previamenteacerca de las investigaciones que se le van a realizar,lo que se pretende con las mismas y cuáles son susimplicaciones? ¿Se empleó el lenguaje adecuado a sunivel de comprensión? ¿Dio su consentimiento libre-mente?

En cuanto al polémico tema de laconfidencialidad, jamás puede olvidarse que el pa-ciente es quien debe recibir toda la informaciónrelacionada con su enfermedad, sin comunicarla a másnadie si no lo desea, con las excepciones lógicas, quese refieren a aquellos casos incapacitados mentalmentepara ello, o en los que el ocultamiento de su enferme-dad por parte del enfermo, puede provocar daño serioa otras personas o a sí mismo (10). Laconfidencialidad irrestricta es un tema con muchasaristas, pero no resulta éticamente correcto negarlediscreción al enfermo si se ha obtenido alguna infor-mación delicada y no dañina para terceros, comoresultado de las investigaciones. Es, por lo tanto,imprescindible tomar todas las medidas organizativasque sean necesarias para salvaguardar laconfidencialidad de los resultados de las investigacio-nes realizadas y contar con el consentimiento delpaciente para dar a conocer los resultados a terceraspersonas, aunque éstas sean familiares suyos.

En resumen, parece obvio que, para la gran mayoríade las investigaciones que se indican habitualmente, elhecho de que el paciente acepte la(s) indicación(es) yconcurra al laboratorio para la toma de muestras, yarepresenta en sí mismo un consentimiento; pero, de ahí a

que el mismo merezca el calificativo de “informado”, hayun largo trecho por recorrer. La exigencia de una adecua-da información a los pacientes, especialmente en el casode pruebas invasivas o con determinadas implicaciones,se incluye en la norma internacional de calidad ISO/FDIS15189, 2000 (11). De aquí se desprende que el asegura-miento de la calidad en los resultados no es una necesidadpuramente científica sino, ante todo, ética, pues losresultados determinarán la toma de decisiones terapéuti-cas. Es imprescindible, entonces, asegurarse de que sehace todo lo necesario para garantizar la calidad de lasinvestigaciones que se realizan y que, por tanto, es acep-table la confiabilidad de los resultados que se ofrecen, deacuerdo a las necesidades clínicas.

Una última pregunta, sobre un aspecto crucial deltrabajo del laboratorio: ¿Qué conducta se debe seguircuando se detecta un error? En líneas generales, tratara los pacientes (y a los médicos solicitantes) con digni-dad y respeto, implica un comportamiento honestosobre lo que suceda en relación con las pruebas que serealicen. Cuando se detecta que se ha cometido unerror, que puede tener implicaciones en las decisionesque se tomen con el enfermo, una gestión ética implicala siguiente actuación:

· Corregirlo, si aún no ha sido liberado el resul-tado. En este caso, no es necesario brindar informaciónal médico o al enfermo.

· En caso de que se descubra después de habersalido del laboratorio el resultado, resulta obligatorioinformar al médico tratante y/o a las personas afecta-das.

· En el caso de que no se realice una determina-ción por error o por insuficiente cantidad de muestra,es necesario repetir la toma de la misma, informandopreviamente al paciente de lo sucedido, para evitar quela repetición le pueda crear preocupación.

· En todos los casos, siempre habrá que llevar acabo los pasos necesarios para evitar errores similaresen el futuro.

La respuesta a estas inquietudes, no puede ser otraque el asumir una ética de las virtudes, que va dirigidaprimariamente a los agentes y no a los actos. Este esun problema eminentemente formativo que, si somoscapaces de resolverlo adecuadamente, nos permitiráconvertirnos en sujetos capaces de tomar decisionescorrectas en todas las circunstancias y realizarnos comopersonas, no sólo desde el punto de vista científicosino, sobre todo, desde el punto de vista humano.

Conclusiones.Primera: El laboratorio clínico puede convertirse en

un motor de cambios para una verdadera cultura de laatención sanitaria, dentro de una institución hospita-laria. Ello incluye, entre otros aspectos, la colaboracióndel profesional del laboratorio con el médico tratanteen los procesos diagnósticos y en la información que se

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da al paciente.Segunda: Para el logro de la Calidad Total y, por

ende, de la excelencia en el servicio, es vital la cualifi-cación técnica y humana del personal. Por lo tanto, esimportante profundizar la formación integral eintegradora del personal de los laboratorios, especial-mente en los aspectos éticos y vocacionales.

Tercera: Es necesario desarrollar mecanismos paralograr que todo el personal del laboratorio se sientamiembro activo de un equipo, con climaparticipativo; es decir, que cada uno esté verdadera-mente involucrado con las tareas y los resultados.Hay que hacer de los valores una herramienta deexcelencia para la práctica diaria.

Cuarta: Cada fase del proceso analítico tieneaspectos éticos que le son característicos y que debenser tomados en cuenta para el establecimiento de unaadecuada filosofía de trabajo que aspire a la excelen-cia. Mejorar la interacción con los médicos tratantesy con los propios pacientes, es el aspecto más signifi-cativo.

Bibliografía.1. Mira, A. Aspectos éticos en el laboratorio clínico de un hospital de

referencia, en: Ensayos de Bioética 3 (Colectivo de autores), FundaciónMAPFRE Medicina, Madrid, 2003.

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4. Amor Pan, JR Introducción a la Bioética. PPC, Madrid, 2005.5. Suardíaz, ME Cuando el príncipe enano se enfrenta al sufrimiento.

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asistencial. Labor Hospitalaria 2006; 282:57-62.ISO/FDIS 15189, Quality Management in the Medical Laboratory. April

2000; pp 47-50.

1 Un resultado de laboratorio que se encuentre fuera del intervalo dereferencia, tal vez sin ninguna relevancia en el orden clínico (se indicó lainvestigación simplemente por cumplir una norma, por complacencia uotras causas), obliga a realizar nuevas investigaciones, aumentando lasincomodidades y demoras para el paciente, sin hablar de los gastos. Estehecho debe ser tenido siempre en cuenta por un facultativo a la hora dehacer una indicación: ¿Es realmente necesaria, en este caso concreto? ¿Setuvo en cuenta solamente una norma, o estoy analizando al enfermo demanera individual?

*Licenciada en Tecnología de la Salud. Diplomada en Laboratorio Clínico.Experta Universitaria en Bioética. Hospital Hermanos Ameijeiras, ciudadde La Habana. Presidenta de la Sección de Técnicos Medios de la SociedadCubana de Patología Clínica.