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Más allá de la bioética: hacia una ética de la salud Sergio López Moreno, Carolina Tetelboin Henrion∗

Antecedentes Durante los últimos años se ha señalado que los principios éticos aplicados a la práctica médica (en especial a la práctica clínica) son distintos a los principios aplicados al desarrollo de los programas de salud dirigidos a las poblaciones. Aunque parece claro que las razones de esta diferencia radican en la distinta naturaleza de ambos tipos de práctica social, los principales documentos rela-cionados con el tema no abundan en este aspecto1, que parece fundamental para comprender cualquier desarrollo en materia de ética de la salud colectiva.

En el presente documento planteamos que las diferencias entre la ética médica y la ética aplicada al desarrollo de las acciones colectivas de salud son tan impor-tantes que su adecuado desarrollo solamente puede garantizarse si sus objetos se han distinguido previamente en forma precisa. Partimos de la idea de que el objeto de estudio de la medicina es la enferme-dad, que esta disciplina trabaja con cuerpos individualmente enfermos y que sobre este hecho se han construido las normas éticas de su operación. En cam-bio, el objeto de estudio de la salud pública, de la medicina social y de la salud colectiva, es la salud de los grupos sociales. En el caso de las dos últimas y en cuyo empeño nos interesa profundizar en esta ocasión, asumimos que parten de presupuestos cercanos, y que la comprensión de los fenómenos a estudiar se delimitan en torno a los determinantes estructurales que provocan su ocurrencia y su distribución, y a la respuesta social que se gesta en su entorno. En conse-cuencia, planteamos que la diferencia en tales objetos de transformación, la en-fermedad individual y la salud colectiva, implican una diferencia de enfoques y de condiciones de aplicación de las éticas involucradas en ambos campos disci-plinarios y de actividad social.

Las consecuencias de esta separación de objetos de estudio no son exclusiva-mente epistemológicas, y tienen efectos prácticos en diversos terrenos de la acti-vidad sanitaria y política.2 En este trabajo únicamente se abordarán las conse- ∗ Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad Autónoma

Metropolitana-Xochimilco 1 En este caso se encuentran los principales textos sobre ética médica editados en los años ochenta y noventa,

aunque también sucedió lo mismo con los pocos documentos especialmente dedicados al análisis de las re-laciones entre la ética y salud pública. En este ultimo caso pueden revisarse: Beauchamp & Steinbock. New ethics for the public’s health . Oxford University Press (1998); Gostin (editor) Public health law and eth-ics . The Milbank Memorial Fund (2002); Danis, Clancy & Churchill. Ethical dimensions of health policy. Oxford University Press (2002); Rhodes, Battin & Silvers. Medicine and social justice. Oxford University Press (2002); y Bradley & Burls. Ethics in public and community health . Routledge Ed. (2000). En esp a-ñol pueden revisarse: Schramm FR, Kottow M. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y pro-puestas. Cad. Saude Pública, RJ, 17(4):949-956. 2001

2Contrariamente a lo que pensaban los positivistas del siglo XIX, el desarrollo de la ciencia y el progreso técnico no han logrado despojar a la sociedad de las graves desigualdades económicas y sociales que la aquejaron durante los últimos siglos. La guerra sigue siendo un grave problema en muchos lugares del mun-do y la democracia parece inalcanzable. Los avances tecnológicos, lejos de resolver los problemas de la ma-yoría, han vuelto a dividir a los pueblos en fabricantes y consumidores, y con frecuencia son una parte im-

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cuencias más relevantes que podría tener esta separación epistemológica en el campo de la reflexión y la toma de decisiones éticas, debido a la importancia que ambas actividades tienen sobre los pacientes, los programas, los servicios y los sistemas de salud. El trabajo es de naturaleza exploratoria, y únicamente tiene como propósito ex-poner las razones que permitirían diferenciar a la medicina clínica de un campo disciplinario cuya naturaleza epistemológica es distinta a la medicina clínica, y cuyas implicaciones prácticas es la identificación de dos posibles modalidades de reflexión ética en materia de salud: una para la medicina clínica, la bioética, y otra para la medicina social y la salud colectiva, la ética política. Los principios éticos subyacentes en tal campo específico de la ética aplicada, suponiendo su existencia independiente de los principios de la bioética, es tema de otro trabajo, así como lo es incluso la propia revisión de la sustentación que está a la base de la bioética como recurso para el tratamiento de la propia medicina clínica.

1. Naturaleza de la medicina clínica, la medicina social y la salud colectiva La palabra medicina se deriva del verbo mederi, que en latín significa “curar”. La primera definición castellana, que se encuentra en el Diccionario de autoridades de 1734, señala que la medicina es “el arte o ciencia que se emplea en aplicar reme-dios para conservar la salud en el cuerpo humano, o para restaurar la que se perdió”.1 En 2003 el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española todavía señala que la medicina es, en su primera acepción, “la ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano.” 2 El Diccionario Oxford de Medicina la define también como “the science and art of treating and preventing disease”.3 Es difícil encontrar en los textos contemporáneos de medicina una definición explícita de lo que es esta disciplina, pero la forma en que despliegan sus contenidos indica que todos consideran implícitamente que la medicina es una actividad dirigida a curar enfermedades. En todo caso, las definiciones con-temporáneas la describen como una actividad fundamentalmente clínica, es decir, practicada junto al lecho del enfermo (klinos) y considerando al sujeto enfermo como el verdadero y único asiento de la enfermedad.

La modalidad actual de práctica médica se originó en la primera mitad del siglo XVIII, cuando el desarrollo de la medicina experimental orilló a los médicos a entender a las enfermedades como fenómenos que deben ser percibidos objeti-

portante de la brecha que separa a los que tienen de los que no tienen. Lo anterior no significa que las so-ciedades no hayan tenido innegables logros durante el último siglo, pero no puede olvidarse que hay millo-nes de personas que no cuentan con servicios públicos básicos, vivienda adecuada o alimentación suficiente; la mortalidad infantil es un grave problema en muchos países pobres, y millones de personas en el mundo no tienen acceso a una atención médica básica. Aunque un argumento frecuentemente utilizado para justificar este fenómeno es la escasez de recursos económicos, la mayoría de los estudios indican que es la falta de equidad y no la pobreza la principal causa de esta situación.

1 Diccionario de autoridades. Tomo IV. Madrid. Imprenta de la Real Academia Española, por los herederos de Francisco del Hierro, 1734. Reproducido del ejemplar de la Biblioteca de la Real Academia Española. 2003.

2 Diccionario de la Real Academia Española. Vigésima primera edición. Madrid. Espasa-Calpe. 2003. 3 Walton J. et al (eds.) The Oxford Companion to Medicine (2 vols.). England. Oxford University Press. 1986.

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vamente y que pueden ser objeto de una acción encaminada a restablecer la salud.1 Desde el siglo XVIII la medicina tendrá como principal propósito alcanzar un conocimiento profundo de la enfermedad, de su dinámica interna, de las formas de su manifestación externa y de las estrategias para su eliminación del cuerpo, mediante la acción curativa. De hecho, la actividad clínica ha permitido identifi-car, clasificar y caracterizar a las enfermedades, tal y como actualmente se conci-ben.2 Manifiestamente, los fundamentos simbólicos de esta práctica social persis-ten hasta la época actual, y la precisión y la sofisticación médicas deberán tener eficacia clínica, o no tendrán utilidad médica alguna.3,4 Casi es ocioso señalar que la medicina clínica y las ciencias biomédicas se distinguen porque sus acer-camientos frecuentemente involucran sólo un pequeño número de individuos, tejidos y órganos. Aunque aún existen múltiples posturas respecto de la naturaleza epistémica de la medicina, partimos de la idea de que los objetos fundamentales de la medici-na son el cuerpo enfermo —objeto de una práctica social concreta—, y la enfer-medad —objeto específico de conocimiento. En palabras de Jean Cravreul, los objetos de la medicina clínica son la enfermedad y su asiento (es decir, el cuerpo enfermo).5 Históricamente, los esfuerzos por desplazar este objeto ontológico han enfrentado enormes dificultades epistemológicas. Con respecto a los contenidos epistémicos de la medicina social y la salud colec-tiva —e independientemente de sus diferencias—, en el presente documento sólo nos interesa destacar su intención común de comprender el origen, el desa-rrollo y los mecanismos de mudanza de las condiciones colectivas de salud, consideradas como el resultado de procesos históricos y sociales específicos. Para alcanzar este fin, los tres campos renuncian —en diferente grado y median-te procedimientos lógicos distintos— a considerar a la enfermedad individual como el único objeto de conocimiento, y al cuerpo como el principal objeto de transformación. Este alejamiento de la medicina clínica es lo que, en esencia, identifica a estas tres formas de acercamiento a la salud, a pesar de sus diferen-cias.

1 Lindemann M. Medicina y sociedad en la Europa Moderna, 1500-1800. Ed. Siglo XXI. Madrid, 2001. 2 Lamentablemente, durante el periodo que transcurrió entre el surgimiento de la medicina moderna y las

primeras décadas del siglo XX las reflexiones filosóficas sobre la medicina eludieron sistemáticamente las preguntas sobre su naturaleza y límites epistemológicos. Sólo hasta la aparición de la sociología funcionalista se inició el estudió formal de la naturaleza de la medicina, aunque sólo en su carácter de práctica profesional, y casi todos los acercamientos se limitaron a analizar su papel en la organización de las respuestas institucio-nales frente la enfermedad. Esta situación cambió con la aparición de El Nacimiento de la clínica, de Michael Foucault, cuando los estudios sobre la naturaleza de la medicina dieron un giro y rebasaron el análisis socio-lógico para encaminarse hacia la reflexión epistemológica. De este estudio fundacional derivan las princip a-les posiciones contemporáneas.

3 Almeida Filho N. La ciencia tímida. Lugar Editorial. Bs. As., Argentina. 2004. 4 Foucault M. El nacimiento de la clínica. Ed. Siglo XXI, México. 1983. 5 Clavreul J. El orden médico. Ed. Argot. Barcelona, España, 1983.

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Considerar que las condiciones colectivas de salud son el eje de conocimiento y transformación, hace necesario desentrañar las relaciones que se establecen entre las condiciones de salud de las poblaciones, las características de los grupos que conforman estas poblaciones y el entorno social, económico e histórico en el que se desenvuelven. Para esto son indispensables saberes y prácticas que implican una epistemología y una ética señaladamente diferentes a las que son propias de la medicina clínica. Esta extensión conceptual ha abierto las puertas para anali-zar todos los campos de la salud humana, promoviendo el uso de las ciencias sociales en la evaluación de las acciones, servicios, programas y políticas de sa-lud, y la economía, la antropología y la ciencia política, por ejemplo, han ingre-sado legítimamente en el estudio de la salud como expresión colectivo-social. El estudio de los grupos sociales invariablemente debe procurar acercamientos que permitan identificar, con suficiente validez, las relaciones que se establecen entre los elementos biológicos y sociales que, en conjunto, determinan el patrón de condiciones de salud de la población estudiada. Estos acercamientos se llevan a cabo desde el exterior del cuerpo enfermo, por lo que epistemológicamente que-dan separados del estudio de la enfermedad individual, asentada en el cuerpo, para trasladar el objeto de estudio a los cuerpos, como colectivo, más no suma-toria.

En conclusión, contrariamente a lo que acontece en la medicina clínica, la re-flexión y las decisiones adoptadas en los espacios de la medicina social y la sa-lud colectiva, no se refieren sólo, aunque pueden comprenderlo, al ser humano como paciente es decir, como persona afectada en su integridad biológica y psicológica sino a su pertenencia socio-histórica en poblaciones y subgrupos. Por esta razón, resulta incomprensible que en el análisis de las decisiones adop-tadas en estos campos se apliquen los criterios, valores y principios éticos usa-dos para analizar las decisiones adoptadas en medicina y biomedicina.

2. Ética aplicada a la medicina clínica Desde la medicina clínica, su aplicación debe apegarse a determinadas reglas. En ese sentido puede decirse que la ética es la parte de la filosofía que estudia el valor moral de los actos humanos y sus reglas. Este quehacer reflexivo se realiza tomando como referencia los valores que deben regir en las relaciones humanas, expresados en forma de principios normativos.

La ética aplicada a la práctica de la medicina se remonta a los griegos, y el Jura-mento de Hipócrates es uno de los modelos de comportamiento profesional más antiguos de los que se tenga noticia. En la Edad Medica surgieron otros códigos de conducta médica como la oración de Maimónides que reforzaron la idea de que esta práctica social debe sujetarse a ciertas reglas generadas desde la propia disciplina médica. Todos estos códigos coinciden en que el médico no debe hacer daño al paciente, está obligado a aliviar su sufrimiento, y debe consi-derar la relación con el enfermo como una relación sagrada. Al empezar el siglo

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XIX se escribió el primer tratado específico sobre ética médica1, pero su influen-cia no parece haber sido mayor a la del Juramento Hipocrático. En el siglo XX la ética irrumpe con fuerza en el ejercicio de la medicina, como respuesta a los crímenes cometidos por el ejército nazi durante la segunda gue-rra mundial en materia de experimentación con seres humanos. En ese momento surgen la Declaración de Helsinki sobre experimentación con seres humanos, y posteriormente los códigos de ética médica adoptados por las mayoría de las asociaciones médicas del mundo. En 1948, la primera asamblea de la Asociación Médica Mundial formula su propio código, que desde 1949 se conoce como el Código Internacional de Ética Médica.2

En las últimas décadas se ha utilizado el término bioética para referirse a la ética aplicada a las ciencias de la vida, en particular a las ciencias de la salud. El tér-mino fue usado por primera vez en 1971 por Van Rensselaer Potter3, quien lo propuso como “el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y la atención sanitaria, a la luz de valores y principios mora-les”. Desde entonces han aparecido varias definiciones y se han generado multi-tud de códigos, lo que ha terminado por conformar, al finalizar el siglo XX, un universo ético completamente nuevo para los profesionales de la salud. Sin em-bargo, casi todos estos códigos y declaraciones están orientados a regular la práctica y la investigación en medicina clínica. A partir de la publicación, en 1979, del libro de Tom Beauchamp y James Childress sobre ética biomédica, se han propuesto cuatro grandes principios para guiar esta práctica. El primero de ellos, o principio de beneficencia , se refiere a la obligación del médico de pro-porcionar al paciente la atención que mayor beneficio pueda producirle. El prin-cipio de no-maleficencia afirma la obligación del médico de no hacer daño in-tencionalmente al paciente, aunque él mismo lo pida. El principio de autonomía tiene su origen en el reconocimiento de la persona humana es un ser individual dotado de racionalidad y libertad. En este principio también suelen incluirse los derechos de los pacientes al trato digno, a la confidencialidad de la información 1 Percival Thomas. Medical Ethics. 2 El desarrollo de la ética médica tomó un nuevo impulso en 1962, cuando se publicó un artículo sobre los

criterios de selección de los candidatos a los recientemente inventados aparatos de hemodiálisis renal. Este artículo demostraba que la raza y la condición económica eran criterios más importantes para recibir este beneficio que las condiciones clínicas de los pacientes. En 1963 se realizó el primer transplante cardiaco, lo que provocó interrogantes éticos acerca de las formas legítimas para obtener el consentimiento del donante y para determinar el momento de la muerte. Más tarde, cuando se popularizó el uso de la píldora anticonceptiva y se iniciaron las experiencias sobre fertilización artificial in vitro, se abrieron extensas polémicas entre la profesión médica, la Iglesia y la sociedad civil. A partir de 1966 la revista New England Journal of Medicine comenzó el análisis de artículos publicados que eran discutibles desde el punto de vista ético. Uno de estos artículos detalla la inoculación del virus de la hepatitis a niños afectados por deficiencia mental, en Willo w-brook. Poco después se daba a conocer que en el condado de Tuskegee, Alabama, investigadores médicos contratados por el gobierno de los Estados Unidos negaron el tratamiento a individuos de raza negra afect a-dos por sífilis, sólo para estudiar el curso clínico de esta enfermedad. La opinión pública quedó profunda-mente afectada por estos hechos y el gobierno norteamericano creo una Comisión Nacional que, en 1978, formuló las directrices que deben guiar toda experimentación en seres humanos. En 1979 se creo el Centro Hastings de Bioética, y con ello se inauguró toda una cadena mundial de instituciones de enseñanza e inves-tigación en este campo.

3 Van Rensselaer Potter. Bioethics, bridge to the future.

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y la seguridad del anonimato. Este principio es el fundamento para el uso del consentimiento informado. El principio de justicia persigue que la decisión que se tome en relación con los enfermos parta de consideraciones estrictamente médi-cas, y de ninguna otra índole. El seguimiento de estos principios, así como la decisión de privilegiar a uno por encima de los otros, en caso de conflicto, es la materia sobre la cual descansa la reflexión bioética propiamente dicha. No escapa a la reflexión, sin embargo, que en el caso de algunos tipos de investigación biomédica, como en el caso de la clonación humana, los principios esgrimidos por Beauchamp son insuficientes. 3. Ética aplicada a la medicina social y la salud colectiva Un problema similar, surgido en este caso desde el ámbito de la medicina social, es si los principios de la bioética clásica —esbozada en el siglo XX por Beau-champ y Childress, y aplicados sin dificultad a la práctica clínica—, son suficien-tes para sustentar la reflexión y las decisiones que deben adoptarse en el caso de la medicina social y la salud colectiva, perspectivas claramente diferentes a la medicina clínica.

Para responder esta cuestión, un primer elemento a considerar es la definición de ética que puede hacerse desde la medicina social y la salud colectiva. Sí, su objeto de estudio e intervención se sitúa en la ubicación de los sujetos en los espacios colectivos, y estos se entienden socio-históricamente determinados, la ética por lo tanto tendrá un peso significativo en acuerdo a las reglas sociales en boga. De ahí que aparte de los derechos más básicos consagrados desde el inicio de la historia universal, como no matarás, etc., existen otros que tienen una vi-gencia histórica determinada que producen la existencia de normas éticas en estrecha relación a las relaciones de los hombres y a las condiciones de interpre-tación de los fenómenos. Así, por poner un ejemplo, puede entenderse el surgi-miento de la policía médica en el siglo XVIII que tiende a poner fin al libre albe-drío de la atención, y establece claramente quienes tienen derecho a actuar sobre el cuerpo, institucionalizando la profesión. Partimos por lo tanto de la consideración de que las acciones emprendidas en el campo de la salud colectiva poseen un carácter esencialmente político, dado que están dirigidas a modificar condiciones de apropiación de los beneficios sociales, y que a su vez están determinadas por la posición de cada grupo social respecto al ejercicio del poder político y económico.

El concepto de salud que subyace en estas perspectivas entiende que se trata de un atributo humano, que es un bien común, es decir, al cual todos los individuos de una sociedad tienen derecho, sin importar su capacidad de pago o su condi-ción. Por este motivo, el acceso a este atributo no puede abandonarse a las leyes del mercado, y el Estado está obligado a producir bienes y servicios sanitarios para las personas que de otra forma no podrían tener acceso a ellos. Las sociedades más avanzadas luchan por proveer a toda su población de los bienes comunes, pero a partir de la ruptura del estado de bienestar la principal

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pregunta es hasta dónde pueden llegar al proporcionar servicios sobre los cuales es muy difícil establecer límites.1,2,3 Por otro lado, en las sociedades “en desarrollo” existe una tendencia inversa, donde los logros en materia de salud (que intentaron universalizarse bajo dere-chos integrales durante el siglo XX), al iniciar el siglo XXI se han amoldado a la idea de que pueden cambiarse las necesidades a ser atendidas. Pero, ¿Quién ha decidido esto? ¿Cómo ello elude el pronunciamiento ético y formaliza un dis-curso complaciente? Esto conduce al centro de las discusiones éticas en materia de salud colectiva: ¿Debe tratarse siempre a la salud como un bien público?, ¿Cuándo debe prevalecer el interés individual con respecto al interés colectivo, en materia de salud?, ¿Qué valores deben prevalecer cuando la prestación de servicios públicos se realiza, por ejemplo, en condiciones de gran necesidad y de gran escasez, al mismo tiempo?, ¿Qué es un pago justo por un servicio de sa-lud?, ¿Qué bienes sanitarios deben ser otorgados por el estado y qué bienes sani-tarios son responsabilidad de los particulares?, ¿Qué desigualdades sanitarias son injustas (es decir, innecesarias y evitables)?, ¿Cómo pueden ser prevenidas o corregidas estas desigualdades?, ¿Deben sujetarse las investigaciones en salud colectiva a la ética biomédica, o a una ética distinta?, ¿Existen principios, seme-jantes a los de Beauchamp y Childress, capaces de guiar la toma de decisiones en salud colectiva?, ¿Quién debe responder estas preguntas, los expertos, la pobla-ción afectada, o ambos?. No existen respuestas a estas preguntas que estén basa-das en principios éticos adoptados consciente y sistemáticamente por la medici-na social o la salud colectiva. En todo caso, las respuestas que cada uno de noso-tros ofrece a estas interrogantes obedecen más a las posturas morales, ideológi-cas y políticas a las que nos adscribimos que a los valores que están en el fondo de dichas posturas morales, ideológicas o políticas. Siempre que al contestar este tipo de interrogantes se ha argumentado algún principio ético, ha sido un prin-cipio bioético, y no biopolítico.4

Recientemente se ha esgrimido la conveniencia de adoptar, con respecto a la ética aplicada durante las acciones sanitarias, algunos principios que parecen complementarios a los propuestos por Beauchamp y Childress.5,6 No obstante, aunque varios se reclaman específicos para la práctica de actividades en salud pública, desde nuestro punto de vista no se basan en el análisis de las diferencias epistemológicas y ontológicas que diferencian la práctica clínica de las activida- 1 Amartya S. Bienestar, justicia y mercado. Ed. Paidós. Colección Pensamiento contemporáneo. Barcelona,

1998. 2 Gargarella, R. Las teorías de la justicia después de Rawls. Ed. Paidós. Barcelona, 1999. 3 López Calera N. ¿Hay derechos colectivos? Individualidad y socialidad en la teoría de los derechos. Ed.

Ariel, Barcelona, 2000. 4 Quizás convendría rescatar las propuestas que hace dos décadas hiciera Michel Foucault al referirse a la crisis

de la medicina. Foucault señalaba que era urgente formular un nuevo campo de saberes, basado en el examen de la “política de la vida” es decir, en una biopolítica y a partir del cual fuera posible realizar un acer-camiento crítico al carácter que adoptan los cuerpos biológicos en el capitalismo.

5 Callahan D. False Hopes. Why America’s quest for perfect Health is a recipe for failure. Simon & Schuster. New York, 2002.

6 Schramm FR, Kottow M. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. Cad. Saude Públi-ca, RJ, 17(4):949-956. 2001

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des en la salud colectiva. Por esta razón, constituyen adaptaciones de los princi-pios clásicos de Beauchamp, más que desarrollo de nuevos principios capaces de responder eficazmente a una práctica social de naturaleza distinta.

Desde nuestra perspectiva, es urgente iniciar un análisis riguroso de los princi-pios que potencialmente son aplicables a una práctica sanitaria que no elude su carácter esencialmente político. En este sentido, es deseable iniciar con el exa-men de aquellos principios reconocidos como fundamentales en materia de aná-lisis de la ética política, como es el caso de, por lo menos, los siguientes cinco principios: a) solidaridad, b) responsabilidad, c) precaución, d) protección y e) participación.1,2,3,4 El campo está abierto al debate y es responsabilidad de esta generación desarrollar estas propuestas y dotarlas de rigor conceptual y de con-tenido filosófico político.

1 De Lucas J. El concepto de solidaridad. Biblioteca de Ética, filosofía del derecho y política. Ed. Fontamara.

México, 1998. 2 Larrañaga P. El concepto de responsabilidad. Biblioteca de Ética, filosofía del derecho y política. Ed. Fonta-

mara. México, 2000. 3 Jonas H. El principio de responsabilidad ética. Madrid, Paidós. 1998. 4 Riechmann J. y Tickner J. El principio de precaución en medio ambiente y salud pública: de las defin iciones

a la práctica. Ed. Icaria & Greenpeace. Barcelona, 2002