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INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN DEL EMPLEADO DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR
CERTIFICACIÓN DE RECLAMO SEMANAL - PÁGINA ____ de____(Empleados Adicionales)
No. de S
eguro Socia
l
Primer
Nombre
MI Segundo Nombre
Y/N Cantidad Y/NAmount Y/N Y/N Cantidad Horas Horas Otros
EX
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Departamento de Empleo de Oregon • Atención: Centro del Programas Especiales de Seguro de Desempleo• PO Box 14518 • Salem, Oregon • 97309 • Teléfono: (503) 947-1800 • En línea: OregonWorkShare.org • Email: [email protected]
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Comen
tarios
Adicion
ales
Formulario 1698A (0117)
5 5 5 - 5 5 - 5 5 5 5 Jane A Doe N N/A N N/A Y N $400 32
BIN:
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