¡bienvenidos! · · insuficiencia respiratoria restrictiva / hipoventilación alveolar · riesgo...
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COVID-19 e InmunosupresiónObesidad y Diabetes
¡Bienvenidos!
Dra. Ileana Chiari-ShanDirectora Médica Novo Nordisk
Endocrinología y Metabolismo Costa RicaDiabetes Control Clinical Trial Lipids and Nutrition Canada
Dra. Mary Vinocour Velvet
COVID-19 e Inmunosupresión enObesidad y Diabetes
COVID-19 e Inmunosupresión en Obesidad y Diabetes
DRA. MARY VINOCOURENDOCRINÓLOGA
Costa Rica
Conflictos de interés
• Conferencista: Advisory Board e Investigación
• Novo Nordisk, Aztra Zeneca, Novartis, Sanofi Aventis,EliLilly, Pfizer, Glaxo SmithKline, Merk Serono,BoehringerIngelheim,Abbott, MSD, Bayer, Servier,Roche, Guttis, Stein
Objetivos• Revisión del sistema inmune.• Infecciones en DM y Obesidad• Patofisiología de la inmunidad en diabetes y obesidad• Datos actuales de covid 19 en diabetes y obesidad
Sistema Inmune
Barrera:Anatómica y Fisiológica
Lisoenzimas enlágrimas y saliva
PielVRS Cilios
Estómago phMicrobiota
Célula Dendrítica
Adaptado Abbas Inmunología Básica 7 edición.
Sars-Cov-2 Inhibefactores de
transcripción del IFN e inhibe la fosforilaciónde IRFs necesarios enla sintesis y expresión
de IFN1
IFN I actúa de manera autocrina en la célulaInfectada o paracrina en la cél vecina sana
Inhibición de la sintesís de
proteínas virales
Degradacióndel ARN viral
Inhibición de la expresión del gen viral y ensamblaje
Inmunidad innataCélula Dendrítica
Adaptado Abbas Inmunología Básica 7 edición.
Sars-Cov-2 Inhibefactores de
transcripción del IFN e inhibe la fosforilaciónde IRFs necesarios enla sintesis y expresión
de IFN1
CD8 T cell
HLA Clase 1
CD8 T cell
Inmunidad AdaptativaCélula presentadora de Antígeno
HLA Clase 1
Célula del alveolo pulmonar y Covid 19
1
1 Virus se une al receptores ACE2 (neumocitos)2 Se producen una cascada masiva de citoquinas proinflamatorias.3 Polimorfonucleares producen sustancias tóxicas para el pulmónmacrófagos activados llevan al Distress respiratorio del adulto
2
3 Tormenta de citoquinas
Daniel J Drucker,19 april 2020Iacobellis G.diabetes Res Clin Pract.2020:epub ahead of print
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.028 Ref JAC 27281 13 abril2020Vankadart N et al. Emerg Microbes Infect Marzo 2020;9:601-604
El Dominio S1 de la espiga de la glicoproteína del SARS Cov-2 interactúa con el ECA-2 ó con la enzima CD26(DPP-4)
Daniel J Drucker,19 april 2020Iacobellis G.diabetes Res Clin Pract.2020:epub ahead of print
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.028 Ref JAC 27281 13 abril 2020Vankadart N et al. Emerg Microbes Infect Marzo 2020;9:601-604
Neumocito
DPP4
¿Tienen los pacientes con Obesidady con Diabétes más infecciones?
International Journal of Obesity (2013) 37, 333–340
Influenza Other Respi Viruses. 2019;13:3–9.
El riesgo de tener más infecciones con Obesidad, es controversial
Controversial (estudios limitados):Riesgo de infecciones: Pneumonía, Infecciones respiratorias por Influenza y Sars COV.Tuberculosis, bacteremia y sepsis,Helicobacter Pilory.
No estudios: Infecciones tropicales, hongos, hepatitis viral, periodontitis
Según los registros de otras infecciones virales (H1N1, influenza, otros coronavirus): mayor riesgo grave
· Aumento de la tasa de hospitalización Riesgo > BMI > 30 and > 35 (BMI > 40) (H1N1), Riesgo 2.8 BMI > 40, para coronavirus, parainfluenza
· Aumento del tiempo de transmisibilidad del virus en el pte asintomático (para influenza )
· Responder a la vacuna: reducción de la obesidad• Paradoja de la Obesidad
Obes Rev.2011:12-653
JInfect Dis 2018:218:1378
Obes Rev.2011:12-653
Metaánalisis: Obesidad y Desenlaces en Influenza A H1N1
Muertes
Admisiones UCI
Infecciones principales asociadas a DM
Infecciones Respiratorias: Streptococcus pneumonie, Influenza, HINI,Sars CoV, Mers CoV, tuberculosisUTI: asx bacteriuria, cistitis micótica, efisematosa, pielonefritis, abcesos.GI e infecciones hepáticas: infección por HP, candidiasis oral y esófago, colecistitis efisematosa, hepatitis C, B , enterovirusInfecciones de Piel y Tejidos Blandos: infecciones de pie, fascitisnecrotizante, gangrena de FournierCabeza y Cuello: Otitis externa, mucormycosis rhinocerebral, gingivitis severa.Otras: HIV
Indian J Endocrinol Metab 2012 mar:16 (suppl 1) S27-S36Diabetes Care.2010. 33:1491-1493
Acta Diabetol 2010 47:193-199JAMA 2003 289:2801-2809
Diabetes y aparición de infección en atención primaria: un estudio de cohorte compatible
Odds ratio (OR) entre diabetes y cualquier recurrencia de infección: resultado bruto y ajustado
Reaparición Crude OR 95%CI P value Adjusted OR 95%CI P value
> 1 Infección > 2 Infección > 3 Infección
0.960.920.99
0.86-1.06
0.82-1.040.86-1.13
0.399
0.1960.872
1.211.321.53
1.07-1.37 0.0021.14-1.52
1.29-1.83
< 0.001
< 0.001
Ajustado por edad, sexo, tabaquismo, comorbilidades (enfermedad micro vascular (nefropatía, neuropatía, retinopatía), enfermedad macro vascular (enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y central) insuficiencia cardíaca, enfermedad respiratoria, dislipidemia, enfermedad del hígado graso y obesidad), medicación (inhibidores de ácido, medicamentos para el sistema respiratorio, anti-lípidos y vacunas) y número de infecciones en el año anterior a la inscripción
La diabetes y la aparición de infección en atención primaria: un estudio de cohorte compatible
Odds ratio (OR) entre diabetes y cualquier recurrencia de infección: resultado bruto y ajustado
Ajustado por edad, sexo, tabaquismo, comorbilidades (enfermedad micro vascular (nefropatía, neuropatía, retinopatía), enfermedad macro vascular (enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y central) insuficiencia cardíaca, enfermedad respiratoria, dislipidemia, enfermedad del hígado graso y obesidad), medicación (inhibidores de ácido, medicamentos para el sistema respiratorio, anti-lípidos y vacunas) y número de infecciones en el año anterior a la inscripción
Tipo de infección Crude OR 95%CI P value Adjusted OR 95%CI P value
Cualquier infecciónCabeza y cuelloRespiratorioGastrointestinal
Piel y tejido suaveMusculo esqueletoViral
0.96
0.900.841.381.101.430.97
Genitourinario
1.21
0.86-1.06
0.74-1.110.75-0.941.15-1.67
0.94-1.291.21-1.690.82-1.140.95-1.55
0.399
0.3280.003< 0.0010.238
< 0.0010.7140.115
1.211.131.301.401.481.661.051.15
1.07-1.370.89-1.431.13-1.481.12-1.751.22-1.811.37-2.020.87-1.28
0.86-1.54
0.0020.313
< 0.0010.003< 0.001< 0.0010.598
0.351
¿Se asocian las infecciones de los diabéticos al mal control de la glucosa?
Asociación entre el control glucémico y las infecciones comunes en personas con diabetes tipo 2: un estudio de cohorte.
Control glucémico y las infecciones comunes en personas con diabetes tipo 2: un estudio de cohorte.
¿Severidad de la enfermedad y mortalidad asociada al control glicémico?
Riesgo de Infecciones en Diabetes Type 1 and Type 2 comparado con la población general: A Matched Cohort Study
Diabetes Care 2018;41:513–521 | https://doi.org/10.2337/dc17-2131
Estudio retrospectivo Inglés de 102.493 pacientes DX DM en el 2008, DM tipo 1 5863 y DM tipo 2 96,630. comparado contra 203.518 ptes sin DM .
Durante 2008-2015 se siguieron los records por infecciones e internamientos por éstas, Evolución durane el internamiento. Ajustados por edad,sexo, fumado ,IMC .
En pacientes con DM tipo 1 y DM tipo 2 tuvieron mayor infecciones que los grupos controles,en todas las áreas y mayor en DM tipo 1 que DM tipo 2.
Riesgo por infecciones que requirieron hospitalización fueron 3.71 (95% CI 3.27-4.21)para DM tipo 1 y 1.88 (95% CI 1.83-1.92) para DM tipo 2.Muerte por infecciones fueron mayores en DM tipo 1 que en DM tipo 2 en 2.19
(95% CI 1.75-2.74)
El impacto del nivel de glucosa en sangre al ingreso en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
Comparación entre los diferentes niveles de glucosas sanguíneas de admisión y los resultados de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
Duración de la estancia hospitalaria(media + DE) (días)
Duración del tratamiento antibiótico(media + DE) (días)
Aumento de los requerimientos de O2
Aumenta la cobertura de antibióticos
Sepsis
Admisión a la UCI
Ventilación mecánica
Mortalidad hospitalaria
Diferentes niveles de ingreso de glucosa en sangre
< 110 mg/dl(N=4)
110-199 mg/dl(N=31)
200-250 mg/dl(N=6)
> 250 mg/dl(N=19)
6.613+2.076
6.613+2.076
0
0
0
0
0
0
6.613+2.076
6.613+2.076
11 (35.48)
3 (9.68)
1 (3.23)
10 (32.25)
6 (19.35)
0
10.667+4.967
10.667+4.967
3 (50.00)
4 (66.67)
0
3 (50.00)
3 (50.00)
1 (16.67)
13.211+3.614
13.211+3.614
17 (89.47)
17 (89.47)
1 (5.26)
15 (78.95)
10 (52.63)
2 (10.53)
< 0.001**
< 0.001**
< 0.001**
< 0.001**
0.9040.001*0.945
0.188
Valor de P
Estudios de intervenciónBeneficios del Control estricto de la Glicemia:Estudios Observacionales y de Intervención
En UTI y para CX cardiacas
Kitabchi and Umpierrez.Metabolism 2008:57:116-120Nice Sugar Study Intervention
Demostraron reducciones de Mortalidad entre 25 a un 65%.
Luego el estudio Nice Sugar, demostró que se lograba mejoresresultados aún y menor riesgo de hipoglicemias, manteniendo glicemias entre 140 y 180 mg/dl
Mecanismos de alteración de la inmunidad en Diabetes y Obesidad
Insulina
PKCeGen flujo de TG
Glucosa
Raddotz et al,Diabetologia2019
Perry cell 2015
PKCeNeuronas
AgRP
Obesidad y DM alteración de inmunidad por aumento del tejido grasovisceral
Adipocitocinas↓Adiponectina↓ Resistina↑ Leptina
Citocinas Proinflamatorias y Quimiocinas↑ TNF-alpha↑ IL-6⇡Miostatina⇡MCP-1PA!Adaptado :Esser N, Diabetes Res Clin Pract (2014), doi.org/10.1016/j.diabres.2014.04.006
Delgado Obeso/DM tipo 2
Rol de Leptina en la Activación de las células del sistema Immune
Mediators of Inflammation Volume 2010, Article ID 568343, 8 pages doi:10.1155/2010/568343
Infection. The lancet vol 6 July 2006
Timo: lo protégé de la apoptosis
Cel T: regula N y activación,aumenta elInterferón, aumenta moléculas de
adhesión (VLA-2,ICAM-2)
Macrófagos: modula fagocitosis y producción de citokinas
PMN :regula la capacidad oxidativaMonocitos: aumenta salida TNF alfae IL
IRa
Alteraciones en la inmunidad e infecciones pulmonares en DM tipo 2
adaptado ndian J Endocrinol Metab. 2012 Mar; 16(Suppl1): S27–S36.
Respuesta de Linfocitos T
FunciónNeutrófilos
FunciónNeutrófilos Angiopatía
DesórdenesDe la inmunidad
humoralDepresión del
Sistema Antioxidante
Neuropatía
Dism. secreciónCitokinas
inflamatorias
Ante infeccionesVirales apoptosis
PMN
Inhibión IL-10, Interferon gama
TNF alfa
Disminución de cantidadesIL-1, Il 6
DisminuciónHLA-1 y alt
función de ACS
Asma 12 %EPOC 22%
Fibrosis 54%
Obesidad e infecciones pulmonares
/. National Sleep Foundation. 2013 Sleep in America Poll. Disponible en: http://sleepfoundation.org/sleep-topics/obesity-and-sleep/page/0%2C3/.
International Journal of Obesity (2013) 37, 333–340
Alteraciones mecánicaspulmonares:
Aumento de la presión por el exceso de tej. adiposo en víasrespiratorias y en músculos
respiratorios. RGE. Aumentode la presión
Intraabdominal.Aumento de co-morbilidades:Apnea del sueño, Asma, EPOC
Pneumonol Alergol Pol 2015; 83: 401–408 Infection. The Lancet.com vol 6 july 2006
La Hiperglicemia aguda aumenta la susceptibilidad a las infecciones
Disfunción de Neutrófilos
Disminucióndel estatusAntioxidanteProductos finalesGlicosilación
Inhibición delcomplemento
Alteración de laInmunidad Humoral
Aumento de laSusceptibilidadInfecciones y empeoramientode su curso
Hiperglicemia aguda
NEJM.2010:363:2540-2546Endocrinol Metab Clin North Amer.2012:41:175-201Metabolism 2013.62:126-316Arch Microbiol 2020.Epub.ahead of print
DisminuciónLinfocitos T
Cambios Metabólicos y Hormonales que llevan a Hiperglicemia por Estrés
Tejido Adiposo
Lipólisis
Ácidos Grasos Glicerol Libres
Hígado
Salida Glucosa
MusculoDescomposición
de ProteínasAmino ácidos
Lactato
Hiperglicemia
Utilización deGlucosaGlucocorticoides
CatecolaminasHormona de CrecimientoCitoquinas InflamatoriaDextrosa IV
Nutrición EnteralNotición Parenteral
Disfunción Inmune
Sepsis, falla multiorgánica y muerte
Efectos Hemodinámicos Efectos Tisulares- Disminución de leucocito
- Heridas e infección sistémica Diuresis osmóticaDeshidrataciónDepleción de VolumenPerdida de electrolitosHipoperfusión celular
InflamaciónEstrés oxidativoDisfunción endotelialDaño mitocondrial :Predisposicón a otrasinfecciones
Adaptado Diabetes Care 2017;40:509’517
Estado ProcoagulantePAI-1, FT, FibrinógenoAdhesión y agregaciónplaquetaria
Que se ha encontrado con el Covid-19
Prevalencia de Hipertensión, Diabetes, enfermedad CVy otros en pacientes con COVID-19
Singh AK et al.Diabetes Metab Syndr Clin Rev 2020:14_303-310
Prevalencia (%) de COVID-19 no severa versus severa enpacientes con DM
El % se calcula a partir de la población total con infecciónCOVID-19 no severa o severa
Singh AK et al.Diabetes Metab Syndr Clin Rev 2020:14_303-310
Singh AK et al.Diabetes Metab Syndr Clin Rev 2020:14_303-310
severano severa
17.6
5.7
16.2
13.8
3.1
19
12
5.9
22.2
28
32
4.5
Prevalencia (%) de COVID-19 de sobrevientes vs nosobrevivientes en pacientes con DM
Singh AK et al.Diabetes Metab Syndr Clin Rev 2020:14_303-310
Sobrevivientes No Sobrevivientes
10
22
33
12.5
2626.9
14 14
23
6.1
0 2 4 6 8 10 12
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad respiratoria crónica
Hipertension
Cancer
Ninguna condición de salud
Diabetes
La tasa de letalidad (CFR) se calcula dividiendo el número total de muertes por una enfermedad por el número por el número de casos confirmados. Los datos se basan en el análisis de la etapa inicial del brote de COVID-19 en China en el período hasta febrero 11,2020
Coronavirus: tasas de letalidad de casos en etapa temprana por condición de salud subyacente en China
10.5% de las personas con una enfermedad cardiovascular que fueron diagnosticadas con COVID-19 murieron
7.5% de las personas con diabetesque fueron DX con COVID-19 murieron
Todos ≤ 0.5 PCT µg/L > 0.5 PCT µg/L ≤ 1 PCT µg/L > 1 PCT µg/L
Total de pacientes confirmados
48 25 (52%) 21 (44%) 32 (67%) 14 (30%)
Edad, median (IQR)
67 (53-74) 65 (5074) 68 (53-72) 66 (51-74) 67 (5372)
SexoHombre
Mujer27 (56%)21 (44%)
11 (44%)14 (56%)
14 (67%)7 (33%)
17 (53%)15 (47%)
8 (57%)6 (43%)
Días desde la aparición de los síntomas hasta admisión en ICU, median (IQR)
7 (5-12) 7 (4.5-13) 7.5 (6-12) 7 (5-13) 8 (5-12)
Comorbilidades
ObesidadBMI 30 a 40
BMI > 40Hipertensión Arterial
EnfermedadPulmonarFumador
Diabetes MellitusHipotiroidismo
inmunosupresión
23 (48%)15 (31%)7 (15%)21 (44%)
18 (37%)9 (19%)5 (10%)9 (19%)9 (19%)3 (6%)
12 (48%)9 (36%)3 (12%)7 (28%)
9 (36%)5 (20%)2 (8%)3 (12%)6 (24%)2 (8%)
10 (8%)6 (28%)4 (19%)13 (62%)
8 (38%)4 (19%)3 (14%)5 (4%)3 (14%)1 (5%)
16 (50%)11 (34%)4 (12%)11 (34%)
11 (34%)7 (21%)3 (9%)4 (12%)6 (19%)3 (10%)
6 (43%)3 (21%)3 (21%)9 (64%)
6 (43%)2 (14%)6 (43%)4 (28%)3 (21%)
-
Obesidad:Sars-COV-2 en español de cuidados intensivos: Experiencia Temprana con 15 días de Supervivencia en Vitoria
Comorbilidades asociadas entre adultos Hospitalizados con COVID-19: CDC USA 14 estados del 1 al 30 de marzo
Hipertensión Obesidad Enf.pulmonarcrónica
Diabetes Enf, CV
MMWR.2020 apr 8-69 (early release):1-7
18-49 años 50-64años ≥65 años
Antecedentes sobre COVID-19 y obesidad
"Las personas con obesidad en todo el mundo tienen un alto riesgo de complicaciones graves de COVID-19, en virtud del mayor riesgo de enfermedades crónicas que la obesidad provoca ... es probable que la obesidad
sea un factor de riesgo independiente para COVID -19 .”
WOF PRESIDENT DR. DONNA RYAN, OBESITY, APRIL 2020
·Declaración de la OMS sobre ENT y COVID-19: Para personas que viven con enfermedades no transmisibles: El nuevo coronavirus (COVID-19)puede infectar a personas de todas las edades. El riesgo de enfermarse gravemente con el virus parece aumentar si tiene más de 60 años. Las personas con enfermedades no transmisibles preexistentes (ENT) también parecen ser más vulnerables a enfermarse gravemente con el virus. Estas
Actualmente, la obesidad no es un factor de riesgo independiente separado para COVID-19 ni los datos sobre el IMC se recopilan de manera estandarizada. La Federación Mundial de Obesidad, que está en relaciones oficiales con la OMS, considera que esto se debe en parte a la obesidad, que es un factor de riesgo para las principales ENT y una enfermedad en sí misma, no está clasificada en la OMS "cinco por cinco “ principales enfermedades y factores de riesgo dentro del marco de las enfermedades no transmisibles
www.worldobesity.org
Otros problemas médicos que afectan a la obesidad y COVID-19: Desafío de la UCI
· Riesgo de COVID-19: riesgo mayor de síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA)· En obesidad y obesidad severa:
· Insuficiencia respiratoria restrictiva / hipoventilación alveolar· Riesgo trombo embolico +++: COVID-19 favorece la embolia pulmonar, úlceras por presión· Red farmacoterapia adaptada (farmacocinética)·Mayores co-morbilidadesDifícil intubación, extubación, inserción central de la línea iv.
· Dificultades de investigación (muestras de sangre, exámenes, transporte de pacientes, intubación)· Equipo no adaptado en algunas unidades (resonancia magnética, escáneres)
· Complicaciones de reanimación más severas
· La diagnosis de la desnutrición a menudo se retrasa (buscar albuminemia)
· Resultados controvertidos para SDRA - inducen mortalidad en obesidad?
Las condiciones conmórbidas aumentan el riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19 positivo
· Enfermedad cardiovascular
• HTA
· Diabetes
· Enfermedad pulmonar
· Obesidad
· Cáncer
www.worldobesity.org
Costarricense en el exterior
Personal de Salud
Resumen La DM tipo 1 y tipo 2 confiere un mayor Riesgo para Infecciones pulmonares,
con mayor Riesgo de morbilidad y mortalidad. El mal control glicémico empeora estas condiciones.El mejor control intrahospitalario su glicemia reduce el riesgo de morbi mortalidad.
Se atribuye lo anterior a una alteración de la inmunidad Innata y Adquirida.que empeora al tener un estado de hiperglicemia. Importancia de vacunación en DM.
La Obesidad presenta un mayor riesgo de infecciones virales tipo Influenza y Sars COV,con una mayor tasa de morbimortalidad . Podría atribuirse a problemasde inmunidad y a una mayor tasa de problemas pulmonares.
Por Ahora, con COVID 19, dentro de los factores de riesgo para que la enfermedad sea más severa están ser Diabético y tener Obesidad ( está sobre todo si son ptes entre18-49 años).Se requieren más estudios para determinar comorbilidades de estos ptes obesos y pronósticode acuerdo a grado de obesidad y control glicémico de los pacientes diabéticos antes de la infección.
Este es un momento para mejorar en nuestros pacientes el control glicémico, el control de la HTAy la reducción de peso
Preguntas y Respuestas
¡Muchas Gracias !