MÓDULO 2: Viaje al misterioso cerebro humano. Motricidad. Movilidad en el

adulto mayor. Deterioro de la motricidad.

Las funciones ejecutivas. Anatomía de las funciones ejecutivas. Los lóbulos frontales. Sus

déficits.

BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 5 Estimados Colegas Finalizamos en esta clase el Módulo 2, en nuestro viaje por el misterioso cerebro humano: Motricidad. Movilidad en el adulto mayor. Deterioro de la motricidad.

Como hemos mencionado en el curso de las clases anteriores, dado el

avance de la ciencia médica, la tecnología, la higiene y salud, y la calidad de vida de las personas, la población es cada vez más longeva. Esto impacta en la salud pública e interpela a gobiernos y organizaciones a aunar estrategias ya que, entre otros aspectos, la prevalencia de las demencias es y será cada vez mayor. Recordemos que la Organización Mundial de la Salud se ha pronunciado en contra del edadismo (estigma de la vejez). A su vez y por lo tanto han disminuido las enfermedades transmisibles y se ha producido el aumento de las enfermedades crónicas, con ellas las demencias. Éstas son la causa más importante de discapacidad y dependencia en el adulto mayor. Abordamos los cuadros demenciales de manera multidimensional. Hemos abordado la temática del “cuerpo” en clases anteriores desde su símbolo, representación subjetiva y social y la experiencia corporal en los adultos mayores, las personas con cuadros demenciales, su impacto subjetivo y social. En esta clase abordaremos el cuerpo y la necesidad de movimiento en este grupo etario, lo cual implica un hacer y un factor salutogénico (generador de salud). En el envejecimiento se produce una disminución del rendimiento y la función neuromuscular. La disminución de la masa de los músculos esqueléticos y los cambios en la arquitectura muscular traen como consecuencia la reducción de la

fuerza y potencia muscular. Éstas, sumadas al envejecimiento del sistema nervioso somato sensorial y motor trae como consecuencias funcionales la merma de la velocidad al caminar con el concomitante riesgo de caídas y disminución de la funcionalidad para realizar las actividades de la vida diaria. Abordaremos en clases posteriores las caídas en al adulto mayor y su prevención. Un menor porcentaje de adultos mayores realiza actividad física y terapias por el cuerpo. Éstas, entre otras intervenciones pertinentes, se transforman en prioridad a la hora de evaluar y llevar adelante estrategias salutogénicas y políticas de salud pública. La realización de actividad física regular favorece la calidad de vida de las personas, reduce las consecuencias del envejecimiento normal, favorece la reserva funcional y cognitiva, favorece la motricidad, movilidad general y funciones ejecutivas de personas con deterioro cognitivo leve y cuadros demenciales. Abordaremos posteriormente los cuadros clínicos/neurológicos relacionados con el envejecimiento. Es importante destacar y recordar lo antedicho sobre el envejecimiento normal:

“Tipos de envejecimiento normal

Envejecimiento exitoso o sano Sin enfermedades sistémicas.

Sin declinación cognitiva.

Envejecimiento típicamente normal Co-morbilidades (HTA, coronariopatías, ect.), (70% de las mujeres y 53% de los

hombres mayores de 80 años presentan dos o más patologías). Declinación relacionada con la edad.

Cuando envejecemos, existe una declinación normal determinada por múltiples

factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos

ancianos, tal como lo hemos mencionado, incluye declinación en la velocidad de

procesamiento cognitivo, en la atención, en la flexibilidad mental, en las habilidades

visuo-espaciales y en la memoria”.1

De esto se desprende que la capacidad funcional/cognitiva de una persona es multifactorial. Reiteramos la concepción de que envejecer, aunque conlleva cambios biológicos comunes a todos los sujetos, no implica patología adyacente. La calidad de vida de las personas adultas mayores dependerá de variedad de factores donde lo genético, los hábitos cotidianos, la esfera emocional y el entorno socio-ambiental de desarrollo son variables a tener en cuenta a la hora de la evaluación de la persona, su tratamiento en caso de deterioro cognitivo o demencia, la prevención y a la hora de elaborar planes de estrategias en salud activa de la población longeva. “Tales cambios producen una limitación a la adaptabilidad del organismo en relación con el medio. Sin embargo es importante distinguir el

1 Bagnati, P.M. y otros. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Pag. 42. Ed.

Polemos. Buenos Aires, 2010.

envejecimiento como proceso, del proceso de envejecimiento. La OMS en su documento Hombres, envejecimiento y salud (2001) considera esta diferencia. El envejecimiento como proceso (“envejecimiento normal”) representa los cambios biológicos universales que se producen con la edad y que no están afectados por la influencia de enfermedades o del entorno. De esta forma no todos los cambios relacionados con la edad tienen consecuencias clínicas negativas. Por el contrario, el proceso de envejecimiento está muy influenciado por los efectos de los estados del entorno, del estilo de vida y de las enfermedades que, a su vez, están relacionadas con el envejecimiento o cambian por su causa, pero que no se deben al envejecimiento en sí.”2 Teniendo en cuenta la multidimensión y la evolución particular de cada sujeto, explayamos los posibles cambios y sus consecuencias en el proceso de envejecimiento a nivel general. “Principales cambios estructurales y sus consecuencias fisiológicas y/o fisiopatológicas en el proceso de envejecimiento (Adaptado de Montes y Borrero, 2002; Noriega, M.J., García, M. & Torres, M.P., 2006).3

Cambios estructurales Consecuencias fisiológicas y/o fisiopatológicas

Composición corporal - disminución de agua corporal - disminución del tamaño de los órganos - aumento relativo de la grasa corporal

- resistencia disminuida a la deshidratación - alteración en la distribución de fármacos

Sistema tegumentario - disminución del recambio de células epidérmicas - atrofia dermoepidérmica y subcutánea - disminución del número de melanocitos - atrofia de folículos pilosos y glándulas sudoríparas - disminución de actividad de glándulas cebáceas - disminución de vasculatura dérmica y asas capilares

- arrugas cutáneas y laxitud

Aparato cardiovascular - disminución del número de células miocárdicas y de la contractilidad - aumento de resistencia al llenado ventricular - descenso de actividad del marcapasos AV, velocidad de conducción y sensibilidad de los barorreceptores - rigidez de las arterias - descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo de la mayoría de los órganos

- disminución de la reserva cardíaca - escasa respuesta del pulso con el ejercicio - arritmias - aumento de la presión diferencial del pulso - aumento de la presión arterial - respuesta inadecuada al ortostatismo - síncopes posturales

2 Landinez, N.S. Contreras Valencia, K. Efectos de un programa de ejercicio sobre el proceso de

envejecimiento: una mirada desde la fisioterapia. Calidad de vida en el envejecimiento normal y patológico:

una perspectiva terapéutica. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 2011. 3 Landinez, N.S. Contreras Valencia, K. Ob. Cit.

Aparato respiratorio - disminución de la distensibilidad de la pared torácica y pulmonar - pérdida de septos alveolares - colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de cierre - disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento mucocilar

- disminución de la capacidad vital - aumento del volumen residual y de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno - aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración

Aparato renal - descenso absoluto del número de nefronas, disminución del peso renal - descenso del tono vesical y del esfínter - disminución de la capacidad de la vejiga - hipertrofia prostática en hombres y descenso del tono de la musculatura pélvica en mujeres

- reducción del filtrado glomerular (la cifra de creatinina se mantiene por descenso de producción) - disminución en la habilidad de concentración y máxima capacidad de reabsorción de la glucosa - incontinencia

Aparato gastrointestinal Boca: - disminución de la producción de saliva - erosión de dentina y del esmalte - reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente Esófago: - disminución del peristaltismo Estómago e intestino: - disminución de la secreción de ácido y enzimas Colon y recto: - disminución del peristaltismo

- pérdida de piezas dentarias - tránsito esofágico prolongado - reflujo esofágico - disfagia - poliposis gástrica y metaplasia intestinal - constipación y diverticulosis - incontinencia fecal

Sistema nervioso - pérdida neuronal variable - disminución de conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica - disminución del flujo sanguíneo cerebral - disminución de la velocidad de conducción - alteración en los mecanismos de control de temperaturas y de la sed

- alteraciones intelectuales - lentitud y escasez de movimientos - hipotensión postura, mareos, caídas - reaparición de reflejos primitivos - hipo e hipertermia - deshidratación

Sentidos Vista - fisiología alterada del vítreo y retina - degeneración macular. Trastorno de coloración, ridigez y tamaño del cristalino Oído -disminución de la función células sensoriales en el aparato vestibular Gusto y olfato - descenso en número y función de papilas gustativas y células sensoriales olfatorias - disminución en la producción de saliva Tacto - disminución de agudeza táctil y temperatura - receptores de dolor intactos

- disminución de agudeza visual, campos visuales y velocidad de adaptación a la oscuridad - trastorno en la acomodación y reflejos pupilares - alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía - disminución de la audición (altas frecuencias), discriminación de sonidos y alteraciones del equilibrio - disminución de la satisfacción gastronómica

Aparato locomotor Estatura:

- aumento de contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura

- Acortamiento de la columna vertebral por estrechamiento del disco - cifosis Huesos: - los huesos largos conservan su longitud - pérdida universal de masa ósea Articulaciones: - disminución de la elasticidad articular - degeneración fibrilar del cartílago articular, con atrofia y denudación de la superficie Músculos: - disminución del número de células musculares - aumento del contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura - osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular progresiva - disminución de la eficacia mecánica del músculo

- osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular

Abordaremos posteriormente la temática del envejecimiento activo y

empoderamiento en salud. Estos conceptos innovadores están relacionados con las experiencias vitales saludables y salutogénicas, la participación social y las buenas políticas de salud pública. La esfera motriz en este grupo etario reviste importancia. La movilidad, luchar contra el sedentarismo y la merma de la actividad social es importante para una vida saludable en el adulto mayor, tanto cuando el envejecimiento es normal como cuando no lo es. El sedentarismo en el adulto mayor está relacionado con la obesidad y riesgo de enfermedades crónicas: enfermedades cardiovasculares, diabetes, otras. La movilidad y actividad física regular disminuye el riesgo de enfermedades crónicas, favorece la salud física, mental y la propensión y riesgo de dependencia funcional. “Los cambios morfológicos que se presentan al envejecer tienen gran variabilidad respecto a la edad de comienzo, a las estructuras comprometidas, al sexo del individuo y a su estilo de vida. La discapacidad se define como el equilibrio negativo entre las capacidades de una persona y los requisitos de su entorno. Se suele medir con cuestionarios personales sobre la dificultad que uno encuentra para llevar a cabo varias actividades como andar, ir a comprar, cocinar y cuidarse (Verbrugge & Jette, 1994)…El envejecimiento se asocia con alteraciones en la composición corporal, incluyendo una reducción de la masa corporal magra y un aumento de la de masa corporal grasa. La disminución de la masa corporal magra debida al envejecimiento se produce principalmente como consecuencia de la pérdida de la masa muscular del esqueleto. La pérdida de la masa muscular relacionada con la edad se llama ‘sarcopenia’. La sarcopenia reduce la tasa metabólica basal y la fuerza muscular que puede conducir a limitaciones funcionales y puede resultar en un menor nivel de actividad física. Esta reducción en la tasa metabólica, así como un reducido nivel de actividad física conduce a disminución de la energía en las

personas mayores. Si la reducción de requerimiento de energía no se corresponde con el valor energético, lleva al aumento de peso. La obesidad abdominal en los

ancianos se asocia con enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus tipo 2 y el cáncer. Por otro lado, si se reduce la actividad física y se empareja con una ingesta reducida de alimentos, la ingesta de micronutrientes puede llegar a ser insuficiente y pondrá en peligro el estado nutricional de los ancianos. Por lo tanto el ejercicio suficiente y moderado es crucial en la población de edad avanzada porque, en primer lugar, puede ayudar a

prevenir que los adultos mayores se conviertan en frágiles mediante la mejora de la masa muscular, la fuerza muscular y la densidad ósea (Dock, Henderson & Price, 1997), el fortalecimiento del tejido conectivo y el aumento de la flexibilidad, y por consiguiente mejorar la capacidad de hombres y mujeres mayores para realizar actividad física. En segundo lugar puede prevenir el sobrepeso y la obesidad. Además de su efecto sobre la composición corporal, la actividad física regular también ha sido reconocida como una estrategia importante para prevenir muchas enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2, enfermedades coronarias y cardíacas y la osteoporosis, entre otras (Schuita, 2006). Existe también mejora del autoconcepto, la autoestima y la imagen corporal, a la vez que se asocia con la disminución del estrés, la ansiedad, el insomnio, el consumo de medicamentos y una mejora de las funciones cognitivas y de socialización (Spirduso, 1995). Al igual que los beneficios fisiológicos de la actividad física en el organismo, las evidencias científicas muestran que existen menos alteraciones en las funciones cognitivas de los individuos que realizan actividad física regular (Spirduso, 1995). Estas evidencias sugieren que el proceso cognitivo es más rápido y más eficiente en individuos físicamente activos por mecanismos directos: mejora de la circulación cerebral, alteración en la síntesis y degradación de neurotransmisores, y en los mecanismos indirectos como disminución de la presión arterial, disminución de los niveles de LDL en el plasma, disminución de los niveles de triglicéridos e inhibición de la agregación plaquetaria, así como el retraso de la limitación física y funcional en caso de que los adultos mayores lleguen a presentar alteraciones cognitivas”. 4

4 Landinez, N.S. Contreras Valencia, K. Ob. Cit.

Las funciones ejecutivas. Anatomía de las funciones ejecutivas. Los lóbulos

frontales. Sus déficits.

¿Todo nuestro hacer está relacionado con

nuestro cerebro? Pensar, reflexionar y

actuar…

¿Qué son las funciones ejecutivas? Así

como su nominación lo indica, están

relacionadas con el hacer, es la capacidad

de transformar los pensamientos en acción

y sus manifestaciones son:

“a) la habilidad para iniciar, modular o inhibir la atención y la actividad mental;

b) la habilidad para interactuar productivamente con otros en discusiones y

conversaciones; y

c) la habilidad para planificar y controlar la conducta dirigida al resultado. Dentro de

sus diferentes componentes, las funciones ejecutivas hacen alusión a una amplia

variedad de procesos cognitivos entre los que se incluyen la iniciación,

secuenciación, organización, categorización, planificación, abstracción, fluidez

verbal y autorregulación del comportamiento (Estevez, García, & Barraquer,

2000).”5

Aunque el envejecimiento es inherente a la evolución de la vida y cada sujeto

envejece según múltiples factores individuales y sociales, las funciones ejecutivas

pueden deficitarse en el envejecimiento normal, personas con Deterioro Cognitivo y

Demencia, afectando su desarrollo funcional y la adquisición de nuevos

aprendizajes. Teniendo en cuenta los conceptos de reserva cognitiva y

neuroplasticidad, la afectación de las funciones ejecutivas puede mejorarse y

optimizarse. En relación al envejecimiento normal, hay funciones que se deficitan

progresivamente y lentamente con el paso del tiempo, otras que se deficitan en

etapas tardías y otras que inclusive mejoran con la edad.

Burris, Drake y Harris, tomando los conceptos de Drake y Torralva definen las

funciones ejecutivas como: “...un conjunto de habilidades cognitivas que controlan

y regulan otras capacidades más básicas (como la atención, la memoria y las

habilidades motoras), y que están al servicio del logro de conductas dirigidas

hacia un objetivo o de resolución de problemas. Comprenden una serie de

procesos cuya función principal es facilitar la adaptación del sujeto a situaciones

nuevas y poco habituales, particularmente cuando las rutinas de acción no son

suficientes para realizar la tarea.”

Algunos investigadores sostienen que las funciones cognitivas y ejecutivas son

las más vulnerables de ser afectadas en el envejecimiento. Estos procesos son

5 Arango Lasprilla, J.C.; Parra Rodríguez M.A. Rehabilitación de las funciones ejecutivas en caso de

patología cerebral. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8, No.1, pp.

159-178

mediados por el lóbulo frontal y los primeros en ser afectados en la edad

avanzada.

A fin de la funcionalidad en la vida cotidiana y la adquisición de nuevos

aprendizajes es fundamental el desarrollo de estas funciones ya que las mismas

intervienen en:

- diseño y planificaciones de estrategias cotidianas

- observación del proceso, reacomodación y modificación de acciones acordes

- resolución de situaciones y experiencias nuevas

- adaptación al medio y experiencias del entorno

El desarrollo y favorecimiento de las funciones ejecutivas implicadas en la

conducta y la adquisición de nuevos aprendizajes provocan a su vez cambios en

la actividad cerebral: aumento de interconexiones y circuitos neuronales.

Algunas manifestaciones de la disfunción de funciones ejecutivas que presentan los adultos mayores en los procesos de envejecimiento normal o saludable son: rigidez mental, déficits atencional, proceso de la información lento, dificultades y lentitud en la toma de decisiones. Dada la neuroplasticidad cerebral, el adulto mayor puede conservar una vida independiente y activa. Se define la neuroplasticidad como la capacidad que poseen las neuronas en “ desarrollar, mantener y reorganizar sus conexiones y de modificar los mecanismos implicados en su comunicación con otras células (Monckeberg Barros, 1985).” Teniendo en cuenta el concepto de neuroplasticidad podemos desarrollar diversas intervenciones a fin de favorecer las funciones superiores, implicadas en toda la evolución del ciclo vital y a su vez de importancia en el adulto mayor y sus procesos de envejecimiento. Esta plasticidad neuronal favorece la compensación cuando algunas funciones se encuentran afectadas. Cuanto más sea la reserva cognitiva adquirida durante el ciclo vital, mayores interconexiones se podrán desarrollar en etapas posteriores. El misterioso cerebro humano puede desarrollar estas interconexiones hasta etapas tardías de la vida, lo cual nos permite el buen desarrollo de intervenciones saludables y salutogénicas no solo como tratamiento de deterioros cognitivos y cuadros demenciales, sino a la hora de su prevención, salud activa y envejecimiento normal. Los desafíos y nuevos aprendizajes en todos los ciclos vitales y más aún en la vejez son importantes a fin de mantener un desarrollo cognitivo saludable. El enfrentar estos desafíos merman con la edad, lo cual afecta negativamente el desarrollo cognitivo, la esfera emocional, el desarrollo ejecutivo y la vida social. Aún en edad avanzada es importante enfrentar nuevos retos y aprendizajes, los cuales en el mejor de los casos y para beneficio de la salud, con su impacto salutogénico, se transformará en cotidiano. “Estos aprendizajes de situaciones nuevas, llevarían al establecimiento de conexiones neuronales diferentes a las

que corrientemente se utilizan, enriqueciendo así la capacidad plástica del cerebro y el desarrollo de reserva cognitiva lo cual es absolutamente necesario e importante para compensar los cambios que acompañan al proceso de envejecimiento normal. Es así entonces que los adultos mayores mantienen sus capacidades cognitivas y esto exige nuevas demandas y requerimientos con la comunidad, con los sistemas de protección social y con los profesionales.” 6 Al presentarse un déficit en las funciones ejecutivas, a la hora de la rehabilitación o intervención se pueden plantear los siguientes objetivos a fin de favorecer: “1) la iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento; 2) la solución de problemas; 3) el razonamiento abstracto; y 4) las alteraciones de la autoconciencia de la enfermedad. Para ello, el terapeuta desarrolla un plan de acción que: 1) Hace énfasis en aquellas áreas que se encuentren más conservadas, con el fin de apoyarse en ellas a la hora de intervenir en las que se encuentren más afectadas, y revisa el plan de tratamiento periódicamente para observar la posible existencia de beneficios y adaptar el programa a las circunstancias nuevas que vayan surgiendo. 2) Tiene en cuenta el tipo y gravedad de la alteración cognitiva, ya que muchas de las técnicas que se emplean no suelen ser útiles en todo tipo de pacientes. 3) Evalúa el grado de conciencia de la enfermedad y la motivación del paciente, puesto que algunas de las estrategias cognitivas que se utilizan requieren de una participación activa del mismo y, finalmente, involucra a la familia en todo el proceso de rehabilitación del paciente…”7 Tabla I. Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica. 8

Función ejecutiva Alteraciones observadas

Atención sostenida - Disminución del rendimiento - Impersistencia

Inhibición de interferencias - Distracción - Fragmentación - Desorganización de la conducta - Conducta de utilización

Planificación - Impulsividad - Comportamiento errático

Supervisión y control de la conducta - Deshinibición - Escasa corrección de errores

6 Binotti, P.; Spina, D. ; a, Barrera M.L.; Donolo, D. Funciones ejecutivas y aprendizaje en el envejecimiento

normal. Estimulación cognitiva desde una mirada psicopedagógica. Revista Chilena de Neuropsicología.

2009. Vol. 4. Nº 2. 119-126 7 Arango Lasprilla, J.C.; Parra Rodríguez M.A. Ob. Cit. 8 Muñoz J.M.; Céspedes, J; Tirapu-Ustárroz. Rehabilitación de las funciones ejecutivas. REV NEUROL 2004;

38 (7): 656-663-656

Flexibilidad conceptual - Persevación - Rigidez - Fracaso ante tareas novedosas

Anatomía de los lóbulos frontales. “Los lóbulos frontales son las estructuras más anteriores de la corteza cerebral, se encuentran situadas por delante de la cisura central y por encima de la cisura lateral. Se dividen en tres grandes regiones: la región órbital, la región medial y la región dorsolateral; cada una de ellas están subdividida en diversas áreas. A continuación se revisan de forma breve las características funcionales y anatómicas de estas áreas. - Corteza frontal dorsolateral La corteza frontal dorsolateral es la región más grande y filogenéticamente más nueva de la corteza frontal, principalmente su región media y anterior (Stuss & Levine, 2000). Se divide en cuatro áreas principales: corteza motora, premotora, dorsolateral y anterior. - Corteza motora y premotora

Figura 1. Representación esquemática de una vista lateral en donde se señalan las distintas áreas de la corteza motora y premotora. La numeración señala las áreas de acuerdo al mapa de Brodmann (Brodmann, 1908)

La corteza motora (ver figura 1) participa en el movimiento específico de los músculos estriados de las diferentes partes del cuerpo. Por su parte la corteza premotora permite la planeación, organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones complejas. La región más anterior de la corteza motora suplementaria se relaciona con la selección y preparación de los movimientos, mientras que su porción posterior se relaciona principalmente con la ejecución de los mismos. Tres áreas que involucran regiones premotoras y motoras suplementarias se encuentran particularmente muy desarrolladas en el humano:

1) el campo oculomotor (área de Brodmann), involucrado en la percepción y síntesis de información visual compleja; 2) el área de Broca, relacionada con los aspectos más complejos del lenguaje como la sintaxis; y 3) el área de control del movimiento complejo de las manos y dedos (corteza premotora lateral) (Passingham, 1995). - Corteza prefrontal dorsolateral La región anterior a la corteza motora y premotora se denomina corteza prefrontal (CPF) (ver figura 2) y, en comparación con los primates más cercanos, representa la estructura neo-cortical más desarrollada (Ongur, Ferry, & Price, 2003), particularmente su porción más anterior…, presenta un desarrollo y organización funcional exclusivos de la especie humana (Stuss & Levine, 2000). Estas zonas se consideran regiones de asociación supramodal o cognitivas ya que no procesan estímulos sensoriales directos (Fuster, 2002). Se ha encontrado una mayor relación de sustancia blanca/sustancia gris en la CPF en el humano en comparación con otros primates no-humanos, destacando la importancia que esto tiene para las conexiones funcionales entre las diversas zonas de la CPF, así como de sus conexiones con la corteza posterior y subcortical (Schoenemann, Seehan, & Glotzer, 2005). La región dorsolateral de la CPF se denomina corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL). Se divide funcionalmente en dos porciones: dorsolateral y anterior, y presentan tres regiones: superior, inferior y polo frontal. La porción dorsal se encuentra estrechamente relacionada con los procesos de planeación, memoria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis, estrategias de trabajo, seriación y secuenciación (Stuss & Alexander, 2000); procesos que en su mayoría se consideran funciones ejecutivas (FE). Las porciones más anteriores (polares) de la corteza prefrontal dorsolateral…se encuentran relacionadas con los procesos de mayor jerarquía cognitiva como la metacognición, permitiendo la auto-evaluación (monitoreo) y el ajuste (control) de la actividad en base al desempeño continuo (Fernandez-Duque, Baird, & Posner, 2000; Kikyo, Ohki, & Flores & Ostroksy-Solís Miyashita, 2002; Maril, Simons, Mitchell, & Schwartz, 2003) y en los aspectos psicológicos evolutivos más recientes del humano, como la cognición social y la conciencia autonoética o auto-conocimiento (integración entre la conciencia de sí mismo y el conocimiento autobiográfico), logrando una completa integración de las experiencias emocionales y cognitivas de los individuos (Stuss & Levine, 2000).

Figura 2. Visión esquemática de las distintas áreas de la CPFDL.

- Corteza órbitofrontal

La corteza órbitofrontal (COF) es parte del manto arquicortical que proviene de

la corteza olfatoria caudal-orbital (ver figura 3) (Stuss & Levine, 2000). Se

encuentra estrechamente relacionada con el sistema límbico, y su función

principal es el procesamiento y regulación de emociones y estados afectivos, así

como la regulación y el control de la conducta (Damasio, 1998). Además, está

involucrada en la detección de cambios en las condiciones ambientales tanto

negativas como positivas (de riesgo o de beneficio para el sujeto), lo que permite

realizar ajustes a los patrones de comportamiento en relación a cambios que

ocurren de forma rápida y/o repentina en el ambiente o la situación en que los

sujetos se desenvuelven (Rolls, 2000). Participa de forma muy importante en la

toma de decisiones basadas en la estimación del riesgo-beneficio de las mismas

(Bechara, Damasio, & Damasio, 2000). La COF se involucra aún más en la toma

de decisiones ante situaciones inciertas, poco especificadas o impredecibles, se

plantea que su papel es la marcación de la relevancia (emocional) de un

esquema particular de acción entre muchas opciones más que se encuentran

disponibles para la situación dada (Elliot, Dolan, & Frith, 2000). En particular su

región ventro-medial (AB 13) se ha relacionado con la detección de situaciones

y condiciones de riesgo, en tanto que la región lateral (AB 47 y 12) se ha

relacionado con el procesamiento de los matices negativo-positivo de las

emociones (Bechara et al., 2000).

Figura 3. Representación esquemática de las distintas áreas de la COF.

- Corteza frontomedial La corteza frontomedial (CFM) participa activamente en los procesos de inhibición, en la detección y solución de conflictos, así como también en la regulación y esfuerzo atencional (Badgaiyan & Posner, 1997). Además, participa en la regulación de la agresión y de los estados motivacionales (Fuster, 2002). Se considera que la corteza del cíngulo anterior (AB 24) funciona de forma integrada con esta región (Miller & Cohen, 2001). Su porción inferior (inferomedial: AB 32) está estrechamente relacionada con el control autonómico, las respuestas viscerales, las reacciones motoras y los cambios de conductancia de la piel, ante estímulos afectivos (Ongur et al., 2003); mientras que la porción superior (supero-medial) se relaciona más con los procesos cognitivos (Burgess, 2000). Las porciones más anteriores de la corteza frontomedial (prefrontal medial…), se encuentran involucradas en los procesos de mentalización (teoría de la mente) (Shallice, 2001).

Figura 4. Se observa de forma esquemática las zonas de la corteza frontomedial.

Diferencias hemisféricas Existen importantes diferencias entre el funcionamiento de la CPF izquierda y la CPF derecha. La CPF izquierda, está más relacionada con los procesos de planeación secuencial, flexibilidad mental, fluidez verbal, memoria de trabajo (información verbal), estrategias de memoria (material verbal), codificación de memoria semántica y secuencias inversas (Morris, Ahmed, Syed, & Toone, 1993); así como en el establecimiento y consolidación de rutinas o esquemas de acción que son utilizados con frecuencia (Goldberg, 2001). La CPF derecha se relaciona más con la construcción y diseño de objetos y figuras, la memoria de trabajo para material visual, la apreciación del humor (Geschwind & Iacoboni, 1999), la memoria episódica, la conducta y la cognición social (Shammi & Stuss, 1999), así como en la detección y el procesamiento de información y situaciones nuevas (Goldberg, 2001). La CPF izquierda se relaciona más con decisiones que tienen una lógica, condiciones determinadas y un espacio de decisión conocido; a este tipo de decisiones se le ha denominado “verídicas”, ya que con independencia del sujeto que las haga el resultado es prácticamente el mismo, por ejemplo, ante la situación: ¿qué línea de metro tomo para ir a la universidad? únicamente hay una respuesta correcta y está decisión se realizará con relativa independencia del sujeto que la haga. En cambio la CPF derecha se relaciona más con decisiones subjetivas y adaptativas que no son lógicas, son relativas al momento y espacio de un sujeto en particular, sus condiciones no son claras ni el espacio en donde se desarrollan son completamente conocidos (i.e., situaciones de la vida diaria como: ¿qué ropa me pondré hoy para ir al cine?, ¿qué película veo? ¿voy al cine ó al teatro?) (Goldberg & Podell, 1999). A pesar de que la mayoría de las diferencias hemisféricas citadas se relacionan principalmente con la CPFDL, algunas de ellas dependen de otras regiones de la CPF ó incluso de toda la CPF en su conjunto. Lóbulos frontales y funciones ejecutivas. Las funciones más complejas del humano, entre ellas las funciones ejecutivas (FE) son soportadas principalmente por la corteza prefrontal (Goldberg, 2001), participan en el control, la regulación y la planeación eficiente de la conducta humana, también permiten que los sujetos se involucren exitosamente en conductas independientes, productivas y útiles para sí mismos (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Se definen como un proceso o una serie de procesos cuyo principal objetivo es facilitar la adaptación a situaciones nuevas, opera por medio de la modulación o el control de habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas son procesos sobreaprendidos por medio de la práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas, como la lectura, la memoria o el lenguaje (Burgess, 1997). Representan un sistema cuyo desempeño es optimizado en situaciones que requieren la operación de diversos procedimientos cognitivos, este sistema se necesita aún más cuando se tienen que formular nuevos planes de acción, al igual que cuando se necesita

seleccionar y programar secuencias apropiadas de respuesta (Robbins, 1998). Debido a que en la mayoría de las situaciones de la vida diaria es necesario hacer adaptaciones conductuales, también permiten la creación de patrones nuevos de procesamiento cuando no existen esquemas que puedan enfrentar la situación (Burgess, 1997). Aunque se ha identificado y estudiado un número importante de ellas, no existe una función ejecutiva unitaria, existen diferentes procesos que convergen en un concepto general de las funciones ejecutivas (Fernandez-Duque et al., 2000). Entre todas las descritas destacan: la planeación, el control conductual, la flexibilidad mental, la memoria de trabajo y la fluidez.

- Planeación

La planeación es una de las capacidades más importantes de la conducta humana, se define como la capacidad para integrar, secuenciar y desarrollar pasos intermedios para lograr metas a corto, mediano o largo plazo (Tsukiura, Fujii, & Takahashi, 2001). En algunas ocasiones la planeación no sólo se realiza en una sola dirección, con frecuencia se realizan pasos indirectos o en sentido inverso (para lo cual también se requiere de flexibilidad mental, otra función ejecutiva importante) que al seriarse con los pasos directos, se consigue llegar a la meta planteada (Luria, 1986). Por medio de estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado que las porciones dorsolaterales de la CPF, son las áreas que se encuentran principalmente involucradas en los procesos de planeación (Baker, Rogers, & Owen, 1996; Morris et al., 1993).

- Control conductual

Una de las funciones más importantes de la CPF es la capacidad de control sobre los demás procesos neuronales que se llevan a cabo dentro y fuera de la CPF (Cohen, 1994), el control inhibitorio ejercido por la CPF, en particular por la CFM, permite retrasar las tendencias a generar respuestas impulsivas, originadas en otras estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y la atención (Matthews, Simmons, Arce, & Paulus, 2005).

- Flexibilidad mental

La capacidad para cambiar un esquema de acción o pensamiento en relación a que la evaluación de sus resultados indica que no es eficiente, o a los cambios en las condiciones del medio y/o de las condiciones en que se realiza una tarea específica, requiere de la capacidad para inhibir este patrón de respuestas y poder cambiar de estrategia (Robbins, 1998). También implica la generación y selección de nuevas estrategias de trabajo dentro de las múltiples opciones que existen para desarrollar una tarea (Miller & Cohen, 2001). Las situaciones de la vida diaria con frecuencia son altamente cambiantes y los parámetros y criterios de respuestas no dependen de una lógica inflexible y generalizable a todas las circunstancias, sino que dependen del momento y el lugar en donde se desarrollen; la excesiva fijación de

un criterio, una hipótesis o una estrategia de acción, afectan de forma importante la solución de problemas (Robbins, 1998).

- Memoria de trabajo

La memoria de trabajo es la capacidad para mantener información de forma activa, por un breve periodo de tiempo, sin que el estímulo esté presente, para realizar una acción o resolver problemas utilizando información activamente (Baddeley, 1990), así como también para el curso de los procesos de pensamiento (Baddeley, 2003). Ante diversas modalidades de información o tipo de procesamiento existe participación diferente de diversas estructuras de la CPF para el mantenimiento de la memoria de trabajo, lo cual se extiende más allá de la división verbal-visual (Goldman-Rakic, 1998).

- Fluidez

La velocidad y precisión en la búsqueda y actualización de la información, así como en la producción de elementos específicos en un tiempo eficiente, es un importante atributo de la CPF y se relaciona con la función ejecutiva de productividad (Lezak et al., 2004). La fluidez de lenguaje, en particular la fluidez de verbos o acciones, se relaciona más con la actividad de la zona premotora y con el área de Broca (Weiss, Siedentopf, Hofer, & Deisenhammer, 2003). La fluidez de diseño (dibujos y figuras) se relaciona con la CPF derecha (Ruff, Allen, Farrow, Niemann, & Wylie, 1994). Recientemente se ha hecho énfasis en capacidades psicológicas no incluidas dentro del concepto FE, sino capacidades de mayor jerarquía cognitiva, como la metacognición, la mentalización y la cognición social (Shimamura, 2000; Stuss & Levine, 2000).

- Metacognición

La metacognición es el proceso con mayor jerarquía cognitiva y no se considera una función ejecutiva sino un proceso de mayor nivel (van den Heuvel et al., 2003). Es definida como la capacidad para monitorear y controlar los propios procesos cognoscitivos (Shimamura, 2000).

- Mentalización

La capacidad de pensar lo que otra persona puede estar pensando, pensará y/o reaccionará en relación a una situación o evento particular, se ha denominado mentalización y es una de las capacidades humanas más importantes para las relaciones interpersonales y sociales (Shallice, 2001). Se ha encontrado que en sujetos con autismo la capacidad de mentalización se encuentra afectada y se ha propuesto que esta situación es una de las características más importantes de este trastorno (BaronCohen & Belmonte, 2005). Los sujetos con alteraciones en la capacidad de mentalización no pueden estimar ni comprender el proceso de pensamiento de otras personas y no pueden estimar las experiencias psicológicas desde la perspectiva de los demás (Frith & Frith, 2003). Por medio de estudios de

neuroimagen funcional se ha encontrado que la CPFM es la región de la CPF más relacionada con la capacidad de mentalización (Shallice, 2001).

- Conducta social

Durante el desarrollo, los niños tienen que asimilar, aprender y desarrollar diversos sistemas de reglas cognitivas y sociales, las cuales cuando adultos, les permitan interactuar propositivamente con su medio. Esta serie de capacidades se ha denominado: implementación de reglas, permitiendo que de forma flexible se alterne, seleccione, actualice y se ejecuten procedimientos efectivos de conducta en base a situaciones sociales determinadas (Bunge, 2004). Se ha encontrado que el daño frontal perinatal y en la infancia temprana, particularmente el daño en la COF y CFM, produce una alteración denominada: discapacidad de aprendizaje social y conductual (Price, Daffner, Stowe, & Mesulam, 1990) que se caracteriza porque a partir de la adolescencia se presentan conductas antisociales que van desde robo, violencia y adicción a drogas, y con frecuencia este tipo de pacientes terminan en prisión (Anderson, Damasio, Tranel, & Damasio, 2000). Se ha propuesto que esta dificultad se debe a que el daño en la COF no permite crear y/o adjudicar redes neuronales que representen marcadores afectivos de lo correcto o incorrecto (desde un punto de vista social) de las conductas que presentan en los niños durante su desarrollo (Damasio, 1998).

- Cognición social

La capacidad de cognición social se ha propuesto para definir los procesos cognitivos que incluyen al sujeto (con sus motivaciones y valores) en un contexto social en donde hay que tomar decisiones personales (Stuss & Levine, 2000). Cada sujeto tiene intereses personales, profesionales y sociales los cuales intenta desarrollar en dependencia de la evaluación de su pertinencia social-ambiental. Se plantea que la cognición social requiere de un modelo mental del sujeto (autoconocimiento) que le permita identificar su papel particular dentro de un contexto familiar, laboral y social; de forma que pueda estimar, regular y planear cómo puede lograr satisfacer sus intereses en un ambiente social complejo (Stuss & Levine, 2002). Se ha identificado que la CPF derecha, en particular el polo frontal, puede ser el nodo más importante en el soporte de estas capacidades (Shammi & Stuss, 1999). Las regiones polares de la CPF (particularmente el polo frontal derecho) son primordiales para algunas capacidades incluidas dentro de la cognición social, como son la interpretación del humor y la interpretación no literal de mensajes verbales como los refranes (Ferreti, Schwint & Katz, 2006; Thoma & Daum, 2006), debido a que para su comprensión se requieren de la actualización e integración de elementos autobiográficos (Shammi & Stuss, 1999). 9

9 Flores Lázaro, J.C.; Ostrosky-Solis, F. Neuropsicología de lóbulos frontales, funciones ejecutivas y conducta

humana. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8, No. 1, pp. 47-58

Hasta la próxima Colegas.

Valeria Casal Passion.

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