biblioteca carola lorenzini_ crm_ una filosofía operacional

7/25/2019 Biblioteca Carola Lorenzini_ Crm_ Una Filosofa Operacional

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16/10/2015 BIBLIOTECA CAROLA LORENZINI: CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL

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INAC-CIATA

BIBLIOTEC C ROL

LORENZINI

martes, 10 de marzo de 2009

CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL

GERENCIAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LAS

OPERACIONES AERONUTICAS

HUGO OSCAR LEIMANN PATT [et al]

Sociedad Interamericana de Psicologa Aeronutica. Buenos Aires. 1997

ISBN: 987-96518-0-4

Crew Resource Management: CRM, es como la vida misma. Sus lmites

exceden el molde

original. Trascienden el cockpit, el avin, la oficina de despacho y de

ARO-AIS, la torre d e control y el centro de contr ol d e rea. Tiene que ver

ahora con las polticas empresariales: Corporation Resource

Management y tambin con la administracin central de los recursos

humanos: Complete Resource Management.

CRM existe por la ubicuidad del error humano, que estuvo, est y estar

con nosotros en todos los niveles de decisin. Errore s que son

generados, por lo general, no conscientemente, sino por las condiciones

laborales a que se ven sometidos los ejecutores finales de esas polticas,

el personal operativo.

CRM est pensado para que la cadena de errores que un pequeoporcentaje de personal operativo o gerencial genera, con sus actitudes

desaprensivas, no pase.

Tiene como objetivo optimizar las defensas del sistema aeronutico,

contra el error humano en todos sus niveles, desde el equivocado input

en la computadora administradora del vuelo (FMC), hasta la equivocada

asignacin de recursos detrs de un escritorio, muchos meses antes del

accidente que ha de provocar, cuando alguien decidi retacear la

instruccin en simulador, o no instalar determinado sistema de alarma en

sus aviones.

CRM, volviendo al origen pues, tiene que ver con los factores

subconscientes que condicionan nuestra conducta y los mtodos para

modificarla. CRM es una oportunidad para la introspeccin autocrtica,

como dijimos en otra publicacin (Leimann Patt, 1986a), un valor humano

sumamente dignificante pero, lamentablemente, alcanzable recin en la

madurez ni los adolescentes omnipotentes, ni los gerontes sabelotodo

suelen ostentar sus atributos.

CRM apunta a la excelencia en la aviacin, alcanzable slo para los que

no renuncian al cuestionamiento de sus propias creencias y modelos

mentales los que mantienen una actitud abierta y no piensan que

porque a m no me pas, no existe los que luchan sin cuartel contra la

entropa social, la natural tendencia al desorden en las organizaciones y

en la vida misma.

Dada la complejidad del factor humano en el sistema aeronutico actual,

y el dinamismo que le es propio a este ltimo (pronto la posicin de las

aeronaves en vuelo no ser transmitida por VHF, sino automticamente a

una red de satlites y stos la retransmitirn a los centros de control de

rea, por ejemplo), adems de que necesariamente viene insertado en elseno de procesos autorregulados y servomecanismos cada vez ms

precisos, no queda otra alternativa que incorporar nuestro

emprendimiento a ese enfoque ciberntico o sistmico, siguiendo las

pautas que establecimos hace ms de 10 aos (Leimann Patt, 1986a),

revitalizadas luego con la aparicin del libro de James Reason en 1990 y

de Maurino, Reason, Johnston y Lee en 1995.

seguinos en

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electrnico, sobre el material que puede obtener a travs de l. Horariode atencin al usuario Lunes a Viernes de 14:50 a 19:00 hsBibliotecaria: Vernica Surez

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ACARS(2)

ACCIDENTES DE A VION(7)

ACELERACION-MEDICINA AERONAUTICA(1)

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CRM, por fin, es una de las mejores defensas que se hayan creado para

impedir accidentes por error de pilotaje (nomenclatura tradicional que

luego explicitaremos). Este tipo de errores produjo entre 1985 y 1994 un

total de 71 accidentes en la aviacin de transporte regular en USA, con

un costo

estimado en nada menos que 1,896 billones de dlares (fuente: Federal

Aviation Administration, Flight Crewmembe r Duty Period Limitation s, Flight

Time Limitations and Rest Requirements, 11 de diciembre de 1995).

MARCO REGULATORIO Y RECOMENDACIONES OACI

1. En el mes de noviembre de 1995 la OACI puso en vigencia la

Enmienda N 22 del Anexo 6: Operacin de Aeronaves, prrafo 9.3, en la

que se establece como estndar la inclusin de Factores Humanos en los

currcula instruccionales de los pilotos, con lo cual armoniza los Anexos 1

y 13 en el ttulo Normas y Mtodos recomendados sobre Factores

Humanos - Human Factors Standards and Recommended Practices

(SARP).

2. La octava edicin del Anexo 1: Licencias al personal y Entrenamiento,

incluye este tem para los aspirantes a cualquier licencia de piloto desde

1989.

3. La octava edicin del Anexo 13: Investigacin de Accidentes e

Incidentes de Aviacin, efectiva desde noviembre de 1994, requiere que

en los dictmenes de las investigaciones se incluya informacin sobre la

organizacin y administracin empresarial, es decir, informacinpertinente respecto al modo en que los estilos de gerenciamiento y la

cultura empresaria pudieron haber influido en la operacin de la

aeronave siniestrada.

4. Las Circulares de OACI 216 y 217-AN/131 de 1990, la Circular de

OACI 227-AN/136 de

1991, las Circulares de OACI 241 y 243-AN/146 de 1993, las Actas de los

Seminarios Mundiales OACI sobre Seguridad de Vuelo y Factores

Humanos (Washington 1993, Addis Abeba 1994, Hong Kong 1995,

Auckland 1 996) , en las que se explicita n lo s co nceptos curr iculare s

incluidos en la expresin: Factores Humanos y la implementacin del

Adiestramiento en Gestin de los Recur sos Humanos: CRM, todas ellas

explican detalles y consideraciones.

En todas ellas CRM es el leit-motiv.

5. La Advisory Circular 120-51B del 8/9/95 denominada Crew Resource

Management Training, que deroga una similar del 2/10/93 de la Federal

Aviation Administration (FAA, USA), la Advisory Cir cular N 12 1-32 del

2/7/95 denominada DispATCh Resource Management Training de la

Federal Aviation Administration (FAA/USA) tambin se incluyen en este

marco, ya que la FAA rige paralelamente a la OACI los rumbos de nuestra

aviacin contempornea. La autoridad aeronutica conjunta (JAA) de la

Unin Europea, todava (a la fecha de publicar esta edicin) no ha

logrado acuerdo sobre ste y otros temas.

6. Finalmente, la OACI ha enviado a todos los Estados miembros, para

recabar opiniones antes del 1 de junio de 1997, propuestas de

enmiendas a los Anexos 1: Licencias al Personal, 3: Servicio

Meteorolgico, 4: Cartas Aeronuticas, 5: Unidades de Medida, 6:

Operacin de Aeronaves, 8: Aeronavegabilidad, 10: TelecomunicacionesAeronutica s, 1 1: Servicios de Trnsito Areo, 14: Aerdromos,15:

Servicio de Informacin Aeronutica y 16: Proteccin al Medio Ambiente.

En todos los casos se propone introducir un prrafo vinculado a la

observancia de los principios relativos a Factores Humanos (FH), que, en

buen romance desde hace 17 aos se denominan CRM.

En la Argentina desde el 7 de abril de 1997 es obligatoria la inclusin de

CRM en los currcula instruccionales de los pilotos que vuelen aviones de

cockpits con tripulacin mltiple, y de Factores Humanos en el de todas

las categoras. Esa disposicin denominada 37/97 de la autoridad de

aplicacin se transcribe en el Anexo Alfa.

Este libro tiene como objetivo, ser material bibliogrfico y de consulta para

los cursos de FH y seminarios de CRM que se dicten en nuestro medio de

habla hispana.

Su contenido puede ser utilizado por los interesados, con el slo requisito

de mencionar la fuente.

Con anterioridad, partes del actual volumen fueron incorporadas en

Manuales de CRM que confeccionamos ad-hoc para el dictado de

diversos seminarios, en mbitos tanto civiles como militares.

Desde el peor de todos los accidentes de la historia de la aviacin de

ACUSTICA-MEDICI NA A ERONAUTICA(1)

ADF(1)

ADHESIVOS(1)

AEROAPLI CACIN(3)

AERODINAMICA(9)

AERONAVES(1)

AEROPUERTOS(1)

AIP(1)

AIRBUS 300-600 BELUGA(1)

AIRBUS 310(1)

AIRBUS 320(1)

AIRBUS 330(2)

AIRBUS 340(1)

AIRBUS 380(2)

ALABEO(2)

ALFABETO AERONUTICO(2)

ALIMENTACION(3)

ANTRTIDA ARGENTINA(1)

ATA 23 EN ESPAOL(1)

ATMOSFE RA(3)

ATMOSFE RA-MEDICINA AERONAUTICA(1)AVI NICA(1)

BAC ELEVEN ONE(2)

BANCOS HIDRAULICOS(1)

BOEING 707(1)

BOEING 727(1)

BOEING 737(2)

BOEING 747(1)

BOEING 757(1)

BOEING 767(1)

BOEING 787(1)

BOEING-777(1)

CAJA NEGRA(2)

CARGA Y PESO(3)

CAROLA LORENZINI(2)

CARTAS AERONUTICAS(1)

CENIZAS VOLCNICAS(1)

CESSNA. MANUAL DE PARTES(1)

COLUMNA-MEDICINA AERONAUTICA(1)

COMUNICACIONES AERONUTICAS(2)

CONTROLES DE VUELO(3)

CRISTALOGRAFIA(1)

DESBARISMO-MEDICINA AERONAUTICA(1)

DESORIENTACION(1)

DIA DE LA MUJER(2)

ECAM(2)

EDUCACION DE USUARIOS(1)

EFIS(2)

EICAS(2)

EIS(2)

EMBRAER(1)

ENGELAMIENTO(5)

ESTRUCTURA DEL AVION(3)

FACTORES HUMANOS(15)

FATIGA-ESTRES(2)FAX METEOROLOGICO(1)

FBW(2)

FESTIVAL AEREO(1)

FIBRAS TEXTILES(1)

FICHAS TECNICAS(13)
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transporte: el choque de dos B-747 en Los Rodeos, Tenerife,

desencadenado porque el comandante de uno de ellos (a su vez jefe de

instructores de KLM) crey haber escuchado que estaba autorizado para

despegar, cuando el B-747 de PAN-AM estaba todava rodando por la

pista activa cubierta por la niebla, dato que el ingeniero de vuelo

mencion luego en dos oportunidades pero que no fue escuchado por los

pilotos concentrados en el despegue hasta los inimaginables 3

accidentes de los B-757 ocurridos entre

diciembre de 1995 y junio de 1996, el Factor Humano dijo Presente en

los cockpits de la mayora de los accidentes e incidentes areos.

En casi todos los casos alguien en esos cockpits tena la informacin

correcta pero fall en transmitirla asertivamente al comandante, o ste,

por diversos motivos, no recibi dicha advertencia.

En los tres accidentes fatales de la aviacin de lnea argentina en los

ltimos 20 aos, los copilotos no estuvieron a la altura de las

circunstancias, ya sea porque no estaban capacitados, o porque la

estructura organizacional los relegaba a un plano de asistentes

secundarios, con pocas posibilidades de monitorear a su Cmte. Y sto

tambin es otro de los objetivos del CRM.

Desde hace 15 aos se viene estudiando sistemticamente este tema en

los pases centrales y aplicando los conocimientos en lo que se

denominan cursos o seminarios de CRM, que traducido libremente

equivaldra a: tcnicas de administracin de los recursos humanos en una

cabina de pilotaje, o gerenciamiento de los recursos de la tripulacin.

2. RAZN DE SER DEL CRM

El piloto al mando es el nico sistema del avin que no se encuentra

duplicado.

Del anlisis de los accidentes e incidentes de los ltimos 30 aos, lo que

resulta ms curioso es la gran cantidad de fallas colectivas. El nmero de

tripulantes de cockpit ha disminuido desde 7 del Super Constellation de

largo alcance, hasta 5,4,3, y ahora 2 pilotos en el flight deck de un avin

transocenico, pero siempre la idea bsica fue organizar la tarea de

modo que exista redundancia en el elemento humano. Demasiado a

menudo nos enteramos de que esta redundancia simplemente no

funciona.

Este hecho genera la necesidad de arbitrar los medios pertinentes para

evitar las consecuencias de los errores humanos que, a estos efectos

vamos a describir,parafraseando al Cmte. Haino Caesar (1990).

Esta esquematizacin es slo descriptiva la idea es inteligir cmo es que

llegamos al error. Pero la intencin del CRM es ofrecer recursos

defensivos para que ese error humano, que existir mientras sigamos

siendo humanos, no se transforme en catstrofe en el mbito

aeronutico. Veremos luego de qu manera esto es posible.

E1: Fallos Activos (conscientes y premeditados): 36%

No ajustarse a las reglas y procedimientos escritos, negligencia con

respecto a los estndares prefijados por la poltica de la organizacin y el

entrenamiento, grosera falla de atencin o del control adecuado del

vuelo, toma de atajos, procedimientos propios, falta de disciplina, etc.

Consisten en un desvo consciente de las reglas y estndares de los

procedimientos operativos sin justificacin apropiada, debido a una

conducta individualista, por frustraciones econmicas, por necesidad deincrementar su autoestima o la confianza en s mismo. Pequeos

dictadores, primadonnas, excesivamente hostiles o agresivos, inseguros

e hiperreactivos, incapaces de autocrtica, existen en todas las lneas o

sistemas de armas. Por el otro lado estn los copilotos fcilmente

intimidables y que quedan frisados ante superiores dominantes.

Necesitamos hombres honestos, estables, modestos, resistentes a la

frustracin, que sepan ubicarse, pero que no toleren una condicin

insegura en el cockpit dispuestos y capaces de interrumpir la cadena de

errores. El error E1, una violacin de la disciplina, debe ser castigado

severamente. La falta de disciplina es intolerable en esta profesin y una

investigacin que no incluya las causas que subyacen a ella puede ser

considerada superficial, ya que un desprecio consciente de las reglas que

ha sido pagado con

sangre y lgrimas, revela una actitud inadecuada donde medidas

meramente correctivas estn condenadas al fracaso.

E2: Fallos Pasivos (inconscientes): 52%

Problemas de malos entendidos entre los tripulantes o de las

comunicaciones con la torre, fallas en la coordinacin, distraccin, olvido,

fatiga, falta de asistencia de torre.

FISIOLOGIA(1)

FLAPS(2)

FLUJO DE AIRE(2)

FMS(2)

FOCKE WULF(1)

GLACIOLOGA(1)

GPS(3)

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HELICOPTERO(1)

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ILS(1)

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M.I.O.(1)

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MATERIALES AERONAUTICOS(20)

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MATERIALES COMPUESTOS(1)

MECANICA DE FLUIDOS(3)

MEDICINA AERONAUTICA(21)

METEOROLOGIA(6)

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NUBES(1)

NUTRICIN(1)

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PANEL DE CONTROL(1)

PARAPENTE(1)

PERFILES NACA(1)

PIPER(2)

PLAGUICIDAS(1)

PLASTICOS TERMOESTABLES(1)

PRESURIZACION-MEDICINA AERONAUTICA(1)

PSICOLOGA(1)

QRH(1)

RAAC(1)

RADAR(2)

RE.BI.FA(1)

REGLAMENTO DE LA BIBLIOTECA(1)

RELOJ BIOLOGICO(1)REVERSORES DE EMPUJE(1)

ROTOR(2)

SAAB(2)

SATELITES METEOROLOGICOS(1)

SEGURIDAD LABORAL(1)
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un descuido o

menosprecio de informacin que podra ser vital, consecuentemente en

una mala apreciacin de la situacin, habitualmente en una

subestimacin de los posibles problemas y, finalmente, en una decisin

operativa equivocada.

Hay algunas maneras de combatir estas deficiencias. Por ej.: Un briefing

CRM estndar preflight a cargo del Cmte., en el que se d la nota, se

abra el dilogo, se establezcan claras avenidas de

disenso,Cualquiera que vea algo que no le gusta no dude en

comunicrmelo de inmediato, dirigido a toda la tripulacin, describiendo

los procedimientos normales que han de ser seguidos y las acciones que

han de ser tomadas en caso de emergencia. En el pre-flight briefing se

debera incluir el condicionamiento mental de cada piloto para detener o

continuar el vuelo

considerando las circunstancias. Los pre-landing briefings deberan

incluir la altitud final, mnimos, etc., pero tambin el grado de

condicionamiento de cada piloto para entrar s o s o efectuar un

escape si las condiciones lo aconsejan.

Y al final de cada vuelo, el Cmte. debera conducir un debriefing

significativo, en el cual, nuevamente, cada tripulante (incluso los de

cabina) tengan la posibilidad de comentar sus preocupaciones o dudas

sobre cualquier aspecto tcnico u operativo que haya acontecido en el

vuelo.

Este es un sistema de aprendizaje permanente, que debera estar

definitivamente incorporado a nuestra cultura aeronutica.La obligatoriedad de hacer un informe despus de cada go-around o

demora en la partida no debera mantenerse, pues subconscientemente

eleva el umbral para la toma de dicha decisin. La mayora de los

accidentes en la aproximacin y el aterrizaje se podran haber evitado

mediante un goaround incluso a ltimo momento.

Por otro lado, sera de desear que se chequee tanto en el proceso de

seleccin, como en los ulteriores cursos de entrenamiento, y sobre todo

para el ascenso a Cmte., los siguientes tems:

1. Buena disposicin para evaluar y juzgar alternativas para las

decisiones operativas.

2. La capacidad de tomar decisiones bajo presin y criterios ambiguos

(incertidumbre).

3. La estructura de la toma de decisiones, sobre todo cuando hay una

variedad de alternativas y

variables.

4. Habilidad para organizar todo el proceso de recoleccin de datos,

criterio para juzgar qu

informacin es necesaria para llegar a tomar una decisin saludable.

5. Criterios para resolver problemas inesperados.

Todos estos temas suelen no ser tems de examen o chequeo, a pesar

del hecho de que se han producido la mayor cantidad de accidentes por

deficiencias en este campo. Pero stos sern el ncleo de la prxima

generacin de CRM, ya en curso de elaboracin.

Las estadsticas indican que el 80% del riesgo de accidentarse radica en

un 12% del tiempo de vuelo total, a saber: despegue, aproximacin y

aterrizaje. Esto enfatiza la necesidad de preparar cuidadosamente las

decisiones asociadas a estas etapas del vuelo para no verse atrapadopor fracciones de segundo en la indecisin. Con estos argumentos se

debe convencer a los pilotos de ejercer una completa preparacin para

estas cortas fases del vuelo con la mayor disciplina y vigilancia.

Adems, muestran la n ecesidad de que las gerencias de oper aciones

revean constantemente los procedimientos de despegue y aterrizaje para

evaluar si todava son apropiados. La esterilidad de los cockpits en

estas etapas debe garantizarse eliminando y evitando todo tipo de

distracciones y disturbios por medio de procedimientos adecuados y

estndares (por ejemplo prohibir toda presencia

de personas ajenas al cockpit durante esas fases, y si se las acepta, que

no abran la boca). En algunos accidentes recientes ha quedado claro

que hay pilotos que vuelan distinto cuando tienen tribuna.

Las estadsticas tambin nos dicen que la mayor cantidad de prdidas de

aviones ocurrieron en vuelos prolongados (ms de dos horas) y con

aviones de fuselaje angosto, seguidos de cerca por los de fuselaje ancho

en vuelos tambin de ms de dos horas. Las cifras indican que stos

duplican la tasa de accidentes de los vuelos de corta duracin. Las

razones son complejas, entre ellas: bajos niveles de alerta, rutas poco

familiares, meteorologa adversa, jet-lag, fatiga, el hecho de que el 60%

50 ANIVERSARIO. HISTORIAL DE ACC.

N 37

N 36

N 35

N 34

N 33

N 30

N 29

A NUESTROS HEROES DE MA LVINAS

HERCULES EN LA ANTARTIDA

HOMENAJES

El manual de conocimientos aeronuticos para pilotos proporciona losconocimientos bsicos esenciales. Este manual los introduce a la

amplia gama de conocimientos que sern necesarios a medida queavanzan en su formacin. A excepcin de las Regulaciones pertinentesa la aviacin civil norteamericana (cap. 12 y 14), la mayora de lasreas son aplicables al quehacer aeronutico en general. Este manual

es til para comenzar, como as tambien para el piloto privado y pilotocomercial. Los siguientes Captulos estn en ingls:

INTRODUCCION A L VUELO(Cap.1)

ESTRUCTURA DE AERONAVES(Cap.2)

ESTRUCTURA DE AERONAVES

MATERIALES COMPUESTOS

PRINCIPIOS DE VUELO(Cap.3)

AERODINAMICA(Cap.4)

CONTROLES DE VUELO(Cap.5)

SISTEMAS DE LA AERONAVE(Cap.6)

INSTRUMENTOS DE VUELO(Cap.7)

MANUALES DE VUELO Y OTROS DOCUMENTOS(Cap.8)

PESO Y BALANCEO(Cap.9)

PERFORMANCE(Cap.10)

METEOROLOGA(Cap.11)

OPERACIONES EN AEROPUERTO(Cap.13)

NAVEGACION(Cap.15)

FACTORES AEROMEDICOS(Cap.16)

TOMA DE DECISIONES(Cap.17)

procedimientos de los controladores, en directo

TORRE DE CONTROL EN VIVO

AVI ACION LIV IANA

LAS ALAS EN LA WEB. Se sugiere ir a PHOTO INDEX, al final deeste sitio

TODO SOBRE SIMULADORES

SITIOS DE INTERES

16C

Viento

Humedad

Presin

T.Roco

Aire fro

Salida sol

Puesta sol

Tiempo Buenos Aires Aerod.

Despejado

19km/h

45%

1021 hPa

4C

13C

6:13

19:07

SERVICIO METEOROLOGICO
http://www.tutiempo.net/tiempo/Buenos_Aires_Aerod/SABE.htmhttp://www.tutiempo.net/tiempo/Buenos_Aires_Aerod/SABE.htmhttp://flightsimulatorargentina.blogspot.com/http://www.airliners.net/http://www.infoavion.com.ar/http://www.liveatc.net/http://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2017.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2016.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2015.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2013.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2011.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2010.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2009.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2008.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2007.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2006.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2005.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2004.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2003.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aircraft/amt_airframe_handbook/media/ama_Ch07.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aircraft/amt_airframe_handbook/media/ama_ch01.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2002.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2001.pdfhttp://www.youtube.com/watch?v=mlP-VrxgiQwhttp://www.youtube.com/watch?v=FdlWLwMPTYYhttp://www.jiaac.gov.ar/boletin29.htmhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol30.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol33.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol34.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol35.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol36.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol37.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol50.pdf


6/12



sean vuelos nocturnos, privacin de sueo, problemas de lenguaje,

combustible crtico, estrs, ausencias prolongadas del hogar, etc., pero

tambin problemas de handling en aviones pesados y multimotores

cuando hay que abortar un despegue o efectuar aterrizajes crticos,

agravado por la falta de entrenamiento causada por la longitud de las

rutas o tipo de programacin de vuelos y a veces insuficiente

programacin de recurrents en simulador. La inclusin de tems CRM en

las listas de

chequeo resulta cada vez ms necesaria en estos casos.

E4: Incapacitacin de la tripulacin: 1%

Incapacidad psicofisiolgica de la tripulacin para efectuar sus tareas de

pilotaje o control de trnsito areo. Sbita y evidente incapacitacin que

requiri la participacin de otro tripulante.

Los consejos mdicos deberan ayudar a mantener a los pilotos

saludables y en condiciones.

Desde la disposicin de dispensar comidas distintas a los dos pilotos para

evitar la

incapacitacin por intoxicacin de ambos, que no siempre es respetada,

hasta la prctica de la deteccin y resolucin de la incapacitacin del

piloto al mando.

La norma aqu debera establecerse adoptando la regla de la doble

comunicacin por ejemplo, determinados call-out tales como la velocidad

en el despegue o una altitud que fue rebasada en la aproximacin. Si el

Pilot Flying (PF) no responde o no reacciona, se repite el call-out

nuevamente si no hay respuesta a la segunda comunicacin se debeconsiderar incapacitado al PF.

El simulador es un excelente instrumento para practicar este tipo de

maniobras.

3. EL SEGUNDO "POR QU" DE LOS ERRORES

Desde los protozoarios hasta los primates, todos luchan contra el error

para sobrevivir. Ellos confan en sus instintos, en sus habilidades

genticamente transmitidas y en la informacin de los rganos de los

sentidos, que por lo general transmiten a sus cerebros informacin

suficientemente certera del entorno, como para su supervivencia.

El ser humano, en cambio, no puede acceder a los datos de su entorno

en forma tan rpida, como un felino. En el hombre, a los errores propios

de la recopilacin de informacin por sus rganos sensoriales con sus

umbrales especficos, y a los de procesamiento de dicha informacin, hay

que aadir otras fuentes de error, debido al hecho de que no podemos

prescindir de ideas y presupuestos o modelos mentales al procesar los

datos sensoriales. Y es precisamente en esta instancia intermedia

entre la sensopercepcin y la toma de decisiones, la etapa del

procesamiento de la informacin, donde interfieren los elementos

intrapsquicos del sujeto (afectivos o cognitivos) que lo conducen a lo que

se denomina conductas inseguras o subestndares.

Por ejemplo, si un piloto padece de arribar-itis (quiere regresar lo antes

posible a destino por cuestiones extra-aeronuticas, tales como una cita

o un compromiso prefijado, o porque tiende a ceder a las presiones de

origen econmico -no operativo-de su empresa), podr apurar los

trmites operativos, podr encende(antirreglamentariamente) las turbinas

antes de que se cierren las puertasde las bodegas de su MD-80 (de Posadas), el procedimiento de

aproximacin a una escala intermedia podr hacerlo desprolijo o

temerario, podr intentar el arco DME ms inmediato en vez de ir a la

vertical para observar qu cabecera est ms despejada de niebla, y si

ambas estn en similares condiciones, podr no decidir por la que tiene el

ro, con el terreno llano, y adems porque con el radar puede plotear el

contorno de una isla que le marca el momento de iniciar el giro hacia la

cabecera, podr descender hasta rascar el techo de la capa de niebla

que cubre la cabecera con irregularidades del terreno y bosques altos de

eucaliptos, forzar los mnimos (colocar 100 m. en el radioaltmetro sin

respetar los 460 que marca la carta), podr no aceptar las sugerencias

de su copiloto, podr no hacer un escape y una circulacin para probar la

otra cabecera aunque est ms

despejada y sea ms segura por lo dicho antes, etc.

Respecto del resto de los factores humanos y limitaciones

psicofisiolgicas que inducen a errores conductuales, no nos

extenderemos en este texto, pues estn ampliamente tratados en la

bibliografa de referencia.

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MATERIAS GENERALES: Fsica, Literatura,Historia, Geografa...

EL CONTENIDO DE ESTA PARTE DEL BLOG EST A LA ESPERADE CAMBIOS SUSTANCIALES
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7/12



4. EL NACIMIENTO DEL CRM.

El movimiento CRM se inici en USA en la dcada de los aos 70

cuando ocurre en aquel pas una sucesin alarmante de accidentes

imposibles. Desde el L-1011 (29 de diciembre de 1972) que se precipita

en los Everglades de Florida, mientras los tres tripulantes se ocupaban de

verificar si la lamparita de tren trabado estaba en buenas condiciones ya

que no se haba encendido, hasta el DC-8 que en Portland, Oregon (28

de diciembre de 1978), se queda sin combustible inexplicablemente

mientras preparaban un aterrizaje tambin con problemas de tren.

Del otro lado del Atlntico no la pasaban mejor. El 27 de marzo de 1977

en el Aeropuerto Los Rodeos de Tenerife, mueren 582 pasajeros cuando

dos B-747 colisionan en pista, porque el comandante de uno de ellos

crey haber escuchado que estaban autorizados a despegar, mientras el

otro jumbo segua rodando por la pista. All tambin, alguien en el cockpit

tena la informacin correcta era el ingeniero de vuelo del KLM, quien

balbuce en dos oportunidades su tremenda duda, sin atreverse a

desafiar la decisin de su Cmte. que los llevaba a la muerte.

Recientemente (entre diciembre de 1995 y julio de 1996) hemos

presenciado atnitos los accidentes de tres B-757. El AA-965, cuyos

detalles se vern ms adelante, fue CRM puro. Los pilotos haban

recibido entrenamiento estndar en este tema. Para evitar que se repitan

, se proponen ms adelante modificaciones a los programas

instruccionales bsicos, pero en principio como ejemplo: Nadie oprime el

execute de la FMC sin el OK del otro piloto.

Las Fuerzas Armadas de USA se demoraron unos 10 aos en la inclusinde este paradigma en la filosofa instruccional. Paulatinamente cada

Comando Mayor lo fue adoptando.

En 1986 comienza el ex Military Airlift Command (MAC) -hoy se denomina

Air Mob ility

Command- con 6 horas (hs) de seminario terico y 4 hs. de prctica en

simulador. En 1990 lo adopta el Strategic Air Command (SAC), pero con

seminarios de 2 das de duracin y simulador de 4 hs.

En 1991 el Tactical Air Command (TAC) decide su implementacin y

denomina al programa: Aircrew Attention Awareness Management

Program, con los mismos tiempos que el SAC pero con un sylabus

adaptado al vuelo de caza/intercepcin/bombardeo.

Finalmente en 1992 lo adopta el Air Training Command que lo aplica ab-

initio, es decir en la propia academia y las escuelas de vuelo.

Los resultados se pueden verificar respecto del ndice de reduccin de

accidentes. En efecto, al cabo de 5 aos de instruccin intensiva en CRM,

las cifras de ndices de accidentes comenzaron a descender

notablemente. En las alas rotativas de la USNavy se report un 28%de

disminucin de accidentes por error de pilotajeen

1991. Para la misma poca el MAC de la USAF (transporteros y

tanqueros) reportaba un 51% de reduccin de accidentes por el mismo

grupo de factores. Y lo ms espectacular fue el sistema A-10 Intruder de

la USNavy que disminuy su ndice de accidentes en un

81%

5. CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL

En un principio, ante la falta de antecedentes en el medio aeronutico, losexpertos comenzaron a disear programas CRM basados en los

entonces famosos seminarios de management y gestin destinados a

gerentes y mandos medios de las empresas civiles no aeronuticas. Esta

primera generacin produjo un primer resultado positivo en USA

(extensivo luego a otros pases): derrib el Mito del Right Stuff. Desde la

poca de la vieja Base Edwards del Desierto del Mojave y las pruebas de

los primeros prototipos de los aviones supersnicos, y agravado por la

lucha entre civiles y

militares por el control de la recientemente creada Agencia Nacional de

Aviacin y e l Espa cio (NASA) en la que se decidi que en un princ ipio los

astronautas deban ser militares y poseedores del famoso Right Stuff (hay

un libro y una pelcula muy recomendables el film fue traducido con el

ttulo de Los elegidos), la cultura (modo de pensar colectivo, sistema de

significados compartidos en una organizacin) aeronutica,

particularmente la del cockpit, qued cristalizada como individualista,

autosuficiente, machista, negadora del peligro y evitadora de la

incertidumbre.

Pero del anlisis de los accidentes, y de los primeros Cockpit Voice

Recorders (CVR) de aviones accidentados, fue fcil advertir que eran


8/12



precisamente actitudes del tipo Right Stuff las que llevaban a cometer los

errores fatales. Desde ese momento comienzan los expertos a llamarle a

ese conjunto de actitudes Wrong Stuff, terminologa que no tuvo fortuna

en un principio, pero que luego

de una dcada ya se acepta universalmente. Lo que antes era Right Stuff

ahora se haba transformado en Wrong Stuff.

Lo que mantuvo esta Primera Generacin es la nomenclatura: Cockpit,

que estaba asociada subconscientemente al problema anterior. En

efecto, cockpit es etimolgicamente la gallera, el ruedo donde pelean

los gallos de ria. Ese fue un vocablo adoptado cuando se volaba

exclusivamente monopostos, y en particular en la aviacin militar cuando

la lucha era a primera sangre, es decir, no haca falta matar al piloto del

avin enemigo, slo era necesario derribarlo o ponerlo fuera de

combate.

La Segunda Generacin transforma la letra C por Crew es decir, se

trata ahora de la administracin de los recursos humanos en la

tripulacin, a partir de un segundo seminario de la NASA en 1986, que

marc otro hito fundacional. Adems, se le quitaba aquel contenido

blico, competitivo y agresivo, implcito en la palabra cockpit. Esta

segunda generacin ya deja de lado la modalidad y contenidos de los

programas del management gerencial y se formulan mdulos, propios

de la problemtica aeronutica. As surgen los conceptos de alerta

situacional, administracin del estrs, estrategia para la toma de

decisiones, estilos de liderazgo y comunicacin efectiva en el cockpit.

La Tercera Generacin de CRM incorpora un enfoque sistmico. Ya no esslo la tripulacin de cockpit (que empez a llamarse flight deck) sino que

se integr a los despachantes, mantenimiento, tripulantes de cabina y la

fundamental interfase con los controladores de trnsito areo. Adems se

agreg a los seminarios de concientizacin la puesta en prctica de lo

aprendido en los simuladores

de vuelo, ya sumamente realistas. Y en vez de practicar emergencias

solamente, se ensayaba un vuelo de calza a calza que se denominaron

vuelos tipo: Line Oriented Flying Training (LOFT). En la USAF se los

denomin: Mission Oriented Simulator Training (MOST) y los inspectores

comenzaban a calificar tambin cuestiones actitudinales, no slo la

resolucin de emergencias en vuelo.

La Cuarta Generacin es marcada por la FAA, que en 1990 implementa el

Advanced

Qualification Program (AQP), que incorpora la filosofa CRM a todos los

aspectos de las operaciones aeronuticas. Adems incorpora al

simulador una cmara de video y se graban las sesiones para efectuar

luego de la sesin el correspondiente debriefing y los pilotos tienen la

posibilidad de observarse a s mismos, autocriticarse y corregir alguna

actitud de la cual no eran conscientes. No todos los pilotos ni compaas

adoptaron este sistema pero los que lo usan son fanticos de sus

beneficios. En esta etapa de la evolucin del CRM se logr construir un

cuestionario de actitudes gerenciales en vuelo, a partir de una iniciativa

de la NASA y la FAA en colaboracin con expertos de la Universidad de

Texas (Helmreich, Foushee, etc.).

Estamos en la Quinta Generacin, en la cual se modifican aspectos que

se manifestaron como insuficientes en los enfoques anteriores. Por

ejemplo, se incorporan los niveles gerenciales y mandos superiores a losseminarios. Se incluyen en el anlisis las variables culturales de la

organizacin. Se estudian los problemas inter y multiculturales en los

cockpits ya que en muchas compaas (y hasta en las espacionaves) se

agrupan pilotos de diversos background culturales, que no pocas veces

llevaron a accidentes graves. Y finalmente, se adopt el modelo del

socilogo ingls James Reason acerca de los patgenos latentes que

subyacen y condicionan las fallas humanas. Se trata de la administracin

del error (Helmreich, et al., 1996).

Hacia la Prxima Generacin:

Quedan algunos problemas sin resolver en CRM.

En primer lugar, preocupa que haya un 10% de pilotos que no puedan

comprender la filosofa CRM y consecuentemente no la adopten como

propia. Son los denominados boomerangs por la propia comunidad

CRM internacional. Aqu los llamaremos los super hroes del show

areo.

Estas personas no adhieren a la filosofa CRM por dos razones al menos:

1) Porque su interioridad psicolgica les impide bajarse del caballo,


9/12



quitarse la careta de omnipotencia e invulnerabilidad, que como

veremos en el Cap. 9, hasta cierto punto es saludable. 2) Algunos creen,

mal informados, que la filosofa operacional CRM disminuye la autoridad

del Cmte., cuando en realidad, como veremos, la extiende y la legitima.

Consideramos que estas personalidades deben ser estudiadas

individualmente y si estn al comando de una aeronave, prestrseles

mucha atencin.

Internacionalmente estos pilotos omnipotentes y con actitudes anti-CRM

han recibido tambin el mote de drongos. Se trata de un extrao pjaro

australiano que suele sobrevolar a grupos de personas y eventualmente

defecar sobre ellas.

A esta altura d e la e volucin d el e studio de las condu ctas seguras y de

las otras, en las operaciones aeronuticas, debera considerarse si un

sujeto con actitudes inseguras es apto psicolgicamenteo

tcnicamente estndar para desempearse en un puesto operativo,

cualquiera sea.

En segundo lugar, ya se est implementando la transformacin de los

componentes de la

filosofa CRM (a la cual se podra adherir o no), en tems de las listas de

chequeo, Listas de Control de Procedimientos (LCP), los Standards Call-

Outs y los Standard Operation Procedures (SOP), cuestin que se viene

discutiendo en los foros CRM desde hace un ao aproximadamente.

De hecho ya hemos incorporado esta filosofa CRM a nuestros SOP,

cuando establecimos que el piloto que no vuela hace las comunicaciones

y acciona las palancas de tren y flaps. Que el piloto que vuela hace unbriefing previo al despegue y otro previo al aterrizaje, que el piloto que no

vuela verbaliza los standards call-outs, que tanto el First Officer (FO)

como el ingeniero deben mencionar lo que ven, si observan que se estn

saliendo de los parmetros de vuelo establecidos en el briefing o

de la altitud asignada por el ATC. Del mismo modo mucha de la

fraseologa estndar entre pilotos y personal de tierra, tripulantes de

cabina y controladores de torre o ACC, tambin son principios de CRM,

plasmados en procedimientos estndar.

Este camino ya iniciado hace aos debe ahora prolongarse. Deberan

imponerse, entre otras conductas operativas que hacen a la seguridad,

como obligatorios, los briefings y debriefings significativos con toda la

tripulacin, antes y despus de cada vuelo, para discutir las alternativas

del despegue, del aterrizaje, del servicio, etc. Cmte. y Copiloto merecen

un dilogo aparte, con el

permiso mutuo de decirse lo que opinan cada uno de la operacin que

hicieron.

Legitimar avenidas de disenso

Los SOP tcnicos tambin se establecieron a contrapelo de las

libertades del piloto. La Minimum Equipment List (MEL) tambin restringe

su libertad. Los procedimientos de aproximacin y las restricciones de

ATC tambi n a tenta n contra la libertad absoluta en los cielos. Pues si la

frontera ahora est en el factor humano, es all donde tambin hay que

poner lmites, mientras se van asimilando, haciendo carne, in-

corporando, las nuevas modalidades conductuales y actitudinales

propias de la filosofa CRM, que ya han salvado muchas vidas y avionesdesde que se han incorporado a los currcula instruccionales de las

empresas contrario sensu, seguimos observando accidentes por fallas

en la incorporacin de las conductas y preceptos CRM (ver informe de la

NTSB sobre el accidente del B-757 de American Airlines en las cercanas

de Cali, Colombia, 20 de diciembre de 1995, en captulos posteriores).

Un ejemplo, las situaciones lmite. Para estos casos la compaa Qantas,

inserta en una cultura muy british, acu e introdujo en sus estndares la

expresin: Comandante, Ud. debe escuchar.

En la Argentina, como en los C-130 del mundo entero, un mecnico de a

bordo puede expresar aborte el despegue (antes de la V1) y ningn

comandante le discutir luego vendr el anlisis y se volver o no a

intentar el despegue. Hay un solo ejemplo ms complejo y elaborado en

la aviacin de transporte, es el del USAF: Air Mobility Command (el ex-

MAC). En efecto, en situaciones de vuelo tctico, o en aproximaciones

complicadas, etc., si un tripulante observa algo dudoso o peligroso debe

gritar asertivamente Time Out!, lo que significa algo as como Terminado! ,

Basta!, o Tiempo! a los efectos de:

1) Aportar una seal clara de alarma con relacin a un desvo o prdida

de la conciencia situacional (ver captulo homnimo).


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2) Aportar una oportunidad para cortar la cadena de errores antes de

que ocurra un accidente.

3) Notificar al resto de la tripulacin que algo en el avin o en la

tripulacin se ha apartado de las normas preestablecidas, de los temas

anteriormente planificados, o que simplemente no est de acuerdo con lo

que est ocurriendo.

Tan pronto como sea posible, una vez emitida la seal de alarma, la

tripulacin tomar las siguientes acciones:

1) Estabilizar la aeronave.

2) El tripulante que dio la seal deber explicar sus motivos.

3) El comandante dar al resto de la tripulacin la oportunidad para que

opine sobre el tema, la posicin del avin, los peligros potenciales, y/o las

maniobras a seguir, etc.

4) Luego de considerar todas las opiniones, el comandante resolver si

contina con el procedimiento o lo modifica.

Ntese que en ningn momento la autoridad del Cmte. se ve disminuida.

Por el contrario, esta oportunidad para el disenso, establecida en la LCP,

lejos de generar conflictos, da la oportunidad para que nadie se quede

sin verbalizar sus preocupaciones y evita que se repitan,

una y otra vez, accidentes en los que alguno de los tripulantes tena

conocimiento de que algo no estaba bien pero no pudo transmitirlo

asertivamente al Cmte. En este proceso el Cmte. legitima su comandancia

y liderazgo al explicar didcticamente sus razones, o incluso al escuchar

con atencin a sus colaboradores. Pocos jefes son tan respetados como

los que saben escuchar.Se trata de incorporar a las LCP la sana costumbre de sugerir: El

primero que la

ve, la canta. Se calcula que por lo menos una vez por semana est

aconteciendo esto actualmente en la USAF y que el principio CRM

transformado en procedimiento estndar ha salvado ya muchos aviones y

vidas.

Una unidad de transporte de la USAF lleg al punto de establecer una

LCP que dice que si en un vuelo de entrenamiento la expresin Time

Out! es dicha en dos oportunidades durante ese vuelo, la misin es

abortada y deben regresar, en la inteligencia de que algo no funciona

bien en la coordinacin de cabina, o con la conciencia situacional de

alguno de los pilotos.

En tercer lugar, el CRM, incorporar una nueva acepcin a su sigla. Ya

no se llamar Cockpit, ni Crew, sino Complete Complete Resource

Management, es decir, la Completa Gestin de todos los recursos

operativos y no operativos que hacen a la seguridad de vuelo. De all que

se incorporen a la instruccin CRM los despachantes, los tcnicos en

peso y balanceo, los controladores de torre y ACC, los tripulantes de

cabina, el personal de mantenimiento, de rampa, de apoyo logstico, etc.,

y por supuesto, las gerencias de operaciones, seguridad, instruccin,

mantenimiento, etc., y la autoridad

aeronutica que por medio de sus inspectores debe evaluar el nivel tanto

tcnico como de conduccin de las tripulaciones.

En el Anexo E se incorpora, autorizado por sus autores Bob Helmreich et

al., la lista de chequeo de CRM desarrollada en el Departamento de

Psicologa Aeroespacial de la Universidad de Texas en Austin, en

conjunto con expertos de la NASA.En cuarto lugar, la filosofa CRM debe incorporarse a la instruccin

aeronutica toda. Los seminarios de iniciacin al tema son apenas el

primer paso. Debern ser obligatorios los recurrents, enfocando temas

distintos, preferentemente los que se observen como ms relevantes para

cada empresa o grupo areo. Habr que reforzar los conceptos

incorporados mediante seminarios destinados a cada sistema o tipo de

operacin, seminarios para la promocin a Cmtes, para la

incorporacin de copilotos, para la transicin a aviones ms complejos

(particularmente si son del tipo glass cockpit), etc.

En quinto lugar, se debe tener en cuenta que las operaciones areas

seguras ya no son garanta para la supervivencia de una empresa area.

El personal operativo debe comenzar a pensar tambin en funcin del

cliente. En plena y descarnada competencia capitalista, desde el Cmte.

hasta la auxiliar de a bordo y el despachante de aeronaves, deben estar

muy atentos a que se puede llegar a obtener el mximo de seguridad, es

decir, 0 accidentes... pero con aviones vacos.

Particularmente los pilotos debern preocuparse por aspectos de

marketing que antes ni se imaginaban. Debern asumirse como

profesionales de una empresa de servicios, y prestar atencin a detalles


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que hacen la diferencia, tales como una mayor y mejor comunicacin

con los pasajeros, mayor tiempo fuera de la cabina en la etapa de

crucero departiendo con los pasajeros, o despedir con una sonrisa a

cada uno de ellos en la puerta, al terminar el vuelo, etc.

En sexto lugar, la Filosofa Operacional que denominamos CRM, requiere

(como qued establecido en la disposicin 37/97, Captulo 6, de la

Autorid ad Aeron utica de la Repb lica Argentina, ver Anexo Alfa) el

diseo a medida de los currcula instruccionales en cada organizacin

aeronutica, y para ello un diagnstico de situacin, sera recomendable

a esos efectos, un sondeo de los modos gerenciales segn los criterios

CRM, mediante un instrumento como el propuesto en el Anexo Fox- Trot.

Este tipo de sondeos le aportara a las propias direcciones y gerencias de

las empresas y organizaciones el feed-back necesario para optimizar su

gestin, al menos en lo que al Factor Humano se refiere.

En sptimo lugar, CRM sin Line Oriented Simulation (LOS) - antes se

denominaba LOFT

Line Oriented Flight Training - es slo un 20% del emprendimiento. Hay

empresas que no lo implementan por un problema de costos. Aclaremos

que una sesin de una hora en simulador cuesta slo 500 U$S, no es

una excusa vlida. Criterios y metodologas para el video debriefing de

las sesiones en simulador o en entrenadores terrestres de bajo costo se

incluyen en el Anexo Golf.

Finalmente, la aceptacin del hecho de que la seguridad de las

operaciones areas no es el producto de factores aislados, sino de una

concatenacin de elementos interconectados en un sistema, yreconociendo que el error de la tripulacin no es ms que un sntoma

de una afeccin sistmica subyacente de difcil diagnstico, habr que

efectuar un chequeo preventivo de la salud de ese sistema, empezando

por aquellas organizaciones que suelen oponer la seguridad a los

criterios comerciales. El cuestionario antes mencionado (Anexo F) puede

ser de utilidad de hecho ya se est

aplicando.

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Despus de la 2 Guerra Mundial, un joven piloto ingls probaba un frgil avin monomotor en una peligrosa aventura alrededor del mundo. Poco despus de despegar

VUELA MAS ALTO! ! ! . . .
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de uno de los pequeos e improvisados aerdromos de la India, oy un ruido extrao que vena de detrs de su asiento y se di cuenta que haba una rata a bordo y quesi roa la cobertura de lona, poda destruir su frgil avin. Poda volver al aeropuerto para librarse de su incmodo, peligroso e inesperado pasajero. De repente record

que las ratas no resisten las grandes alturas. Volando cada vez ms alto, poco a poco cesaron los ruidos que ponan en peligro su viaje. MORALEJA: Si amenazandestruirte por envidia, calumnia o te critican... VUELA MS ALTO!!! Si te hicieran alguna injusticia, o defraudaran tu f VUELA MS, MS ALTO!!!!!!!

ACURDATE SIEM PRE QUE LAS ratas NO RESISTEN LAS GRANDES A LTURAS

LAS PRESENTACIONES CONTENIDAS EN ESTE BLOG NO PERSIGUEN NINGUN FIN DE LUCRO, SON DE USO DIDACTICO. Plantilla Watermark. Tecnologa deBlogger.
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