BibliográficoMoreno Ma. Carolina

19/08/2014

BibliográficoMoreno Ma. Carolina

19/08/2014

An Bras Dermatol. 2014;89(1):11-25.

IntroducciIntroduccióónn

� Hiperpigmentaciones: Son enfermedades que comprenden formas congénitas y adquiridas

� Se clasifican como epidérmicas y dérmicas.

� Son una consulta frecuente

�Presentan un Impacto diferente dependiendo de la región geográfica

�Siendo peor en lugares de clima cálido

�Segunda consulta más común entre 15 y 30 años de edad y la primera entre los 40 a 50 años.

MelasmaMelasma

Hiperpigmentación post-inflamatoriaHiperpigmentación post-inflamatoria

Dermatosis Papulosa NigraDermatosis Papulosa Nigra

Fitofotodermatosis

Dermatosis FlageladaDermatosis Flagelada

Eritema Discrómico PerstansEritema Discrómico Perstans

Poiquilodermia Cervical o de CivattePoiquilodermia Cervical o de Civatte

Acantosis nigricansAcantosis nigricans

Amiloidosis primaria cutáneaAmiloidosis primaria cutánea

Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y CarteaudPapilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud

MELASMAMELASMAMELASMA

� La palabra melasma se origina del griego

Melas Negro

�Es una hipermelanosis simétrica adquirida

�Manchas en tonos de marrón al gris azulado, con bordes irregulares.

� Localiza en áreas fotos expuestas.

�Respeta la zonas de mucosas

� Se presenta en todos los grupos raciales.

� Frecuente en mujeres jóvenes con fototipos altos

� Los hombres representan 10% de todos los casos.

� Curso crónico con recaídas

� Tienen poca adhesión al tratamiento, sobre todo con el uso de protector solar.

� Presenta tres formas clínicas:

1. Centro facial: manchas en la región frontal, dorso nasal, pómulos, labio superior y mentón. 65% de los casos.

2. Malar en 20% de los casos y Maxilar en 15% de los pacientes.

3. Áreas extra faciales: superficie extensora de los brazos y antebrazos, tercio superior del tronco y ambos lados del cuello.

ClasificaciClasificacióón histoln histolóógica:gica:

� Epidérmico (70% de los pacientes)

� Dérmico (10 a 15%)

�Mixto (20%).

Factores Factores desencadenantesdesencadenantes

� Exposición solar � Predisposición genética � Embarazo� Anticonceptivos orales � Trastornos endocrinos (hipo e hipertiroidismo)� Cosméticos� Medicamentos (anticonvulsivantes)� Edad� La alta intensidad de la luz visible

HistopatologHistopatologííaa

� Aumento de la densidad dérmica y epidérmica de melanina.

� Elastosis solar marcada

� Melanocitos aumentados de tamaño (hiperfuncionantes)

TratamientoTratamiento

� Fotoprotección: ya que las lesiones se agravan por los rayos UVA, UVB y también por la luz visible.

� Factor de protección solar (FPS) mayor de 30.

� Aplicar varias veces al día(cada 2 hs) y usar sombreros durante actividades al aire libre

� Evitar la exposición solar en horas pico

TratamientosTratamientos� Hidroquinona tópica 4%

� Sola o combinada con ácido retinoico o ácido glicólico (doble combinación)

� Triple combinación: Hidroquinona + Acido retinoico 0,05% y un corticoide tópico( Fluocinolona acetónido 0,01%)

� Acido Glicólico y Acido Retinoico, solos o asociados a otros agentes: ácido azelaico (AZ), arbutina, ácido kójico y mequinol.

� Terapias combinadas presentan sinergismo en sus acciones, más eficacia y con menos efectos adversos

� Hidroquinona tópica 4%

� Sola o combinada con ácido retinoico o ácido glicólico (doble combinación)

� Triple combinación: Hidroquinona + Acido retinoico 0,05% y un corticoide tópico( Fluocinolona acetónido 0,01%)

� Acido Glicólico y Acido Retinoico, solos o asociados a otros agentes: ácido azelaico (AZ), arbutina, ácido kójico y mequinol.

� Terapias combinadas presentan sinergismo en sus acciones, más eficacia y con menos efectos adversos

TratamientoTratamiento

� Melasma leve

• HQ 4%

• Terapia Dual o Triple terapia: HQ 4 % + AR 0,05% + fluocinolonaacetónido 0,01%

� Melasma leve

• HQ 4%

• Terapia Dual o Triple terapia: HQ 4 % + AR 0,05% + fluocinolonaacetónido 0,01%

� Melasma moderado o severo

• Triple terapia

• Cuando no es posible usar terapia dual o Acido Azelaico al 20%

� Melasma moderado o severo

• Triple terapia

• Cuando no es posible usar terapia dual o Acido Azelaico al 20%

� Peelings y dermoabrasión. Con precaución por hiperpigmentación post inflamatoria

� Luz pulsada intensa(IPL) Pacientes con fototipos bajos.Sin antecedentes hiperpigmentación post-inflamatoriaCuando los depósitos de pigmento son más profundas

� Láser de Nd: YAG

� Peelings y dermoabrasión. Con precaución por hiperpigmentación post inflamatoria

� Luz pulsada intensa(IPL) Pacientes con fototipos bajos.Sin antecedentes hiperpigmentación post-inflamatoriaCuando los depósitos de pigmento son más profundas

� Láser de Nd: YAG

HIPERPIGMENTACIÓN POST-INFLAMATORIAHIPERPIGMENTACIHIPERPIGMENTACIÓÓN POSTN POST--INFLAMATORIAINFLAMATORIA

� Hiperpigmentación adquirida luego de procesos inflamatorios cutáneos.

� Es más frecuente en pacientes con fototipos altos

� Las Manchas se localizan en el lugar del proceso inflamatorio.

Causas mCausas máás frecuentes:s frecuentes:

� Acné� Dermatitis atópica� Dermatitis de contacto alérgica� Psoriasis� Trauma� Liquen plano� Erupción por drogas� Procedimientos cosméticos

HistologHistologííaa

�Depósitos de melanina en forma libre y dentro de melanófagos localizados en la dermis superior y alrededor de los vasos sanguíneos.

�Depósitos de melanina en forma libre y dentro de melanófagos localizados en la dermis superior y alrededor de los vasos sanguíneos.

PatogeniaPatogenia

• Se desencadena por procesos inflamatorios crónicos y recurrentes

• Causada por un aumento en la melanogénesis o anormal distribución de la melanina, por acción de citoquinas y mediadores inflamatorios

TratamientosTratamientos

• Hidroquinona y Tretinoína, solos o combinados. Requieren tratamientos prolongados

• Hidroquinona tiene un efecto limitado cuando el pigmento se deposita principalmente en la dermis.

• Acido kójico y ácido azelaico.

• Peeling con ácido glicólico o ácido salicílico

• Láser Q-Switched, con riesgo de hiperpigmentación en pieles más oscuras.

HIPERPIGMENTACION PERIORBITARIAHIPERPIGMENTACION PERIORBITARIAHIPERPIGMENTACION PERIORBITARIA

� Es una consulta frecuente

� Afecta individuos de ambos sexos

� Todas las edades y razas

� Areas hipercrómicas bilaterales, homogéneas en la región infraorbitaria

� Las lesiones varían de intensidad de acuerdo a la fatiga o la falta de sueño

� Empeoran con el envejecimiento debido a la flaccidez, adelgazamiento de la piel, depósitos de grasa infraorbital y la pérdida de tejido subcutáneo.

� Frecuente en individuos atópica, por el hábito del roce o fricción de los ojos

� Puede ser un aspecto familiar o ser parte de otras dermatosis

TratamientoTratamiento

� Maquillaje correctivo es una solución paliativa

� hidroquinona tópica

� La despigmentación puede observarse luego de 5-7 semanas.

� EL TTO debe continuarse por 3-12 meses

� ácido retinoico al 0,01% o 1%.

� Inhibe trasncripción de tirosinasa

� Produce adelgazamiento de la capa granular y epidermis

� TTo durante 24 semanas

� Otros despigmentantes: ácido azelaico, ácido Kójico.

� Peeling superficiales con acido tricloroacético al 15% o 25%.

� Causa destrucción de epidermis y dermis superficial, induce reepitelización.

� Acido glicólico al 50% - 80% causa epidermólisis. Aplicarlo pocos minutos e inmediatamente retirarlo con agua o bicarbonato de sodio.

� Pacientes con excesiva pigmentación puede utilizarse tto con laser

• Q-switched laser rubi (694nm) y laser alexandrita( 755nm)

• Nd: YAG (1064nm)

DERMATOSIS PAPUlOSA NIGRADERMATOSIS DERMATOSIS PAPUlOSAPAPUlOSA NIGRANIGRA

� Tumores epiteliales benignos

� Pápulas pigmentadas, pequeñas y múltiples

� Localizan en región malar, cuello y escote

� Predisposición genética

� Es más frecuente en mujeres y en descendientes africanos

� Prevalencia varía de 10% a 35%, siendo considerado como una variante racial de la queratosis seborreica.

� Patología benigna

� Tiene importancia estética

� Tratamiento: curetaje, criocirugía, láser y electrocoagulación

� Patología benigna

� Tiene importancia estética

�� TratamientoTratamiento: curetaje, criocirugía, láser y electrocoagulación

FITOFOTODERMATOSISFITOFOTODERMATOSIS

� Ocurre por el contacto con plantas que contienen furocumarinas y psoralenos

� Que inducen fototoxicidad cuando son activados por la luz solar (UVA)

� Las lesiones pueden ser asintomáticas o presentar picazón y ardor.

� Las manchas comienzan con eritema y luego adquieren una coloración marrón en el lugar donde ocurrió el contacto

DERMATOSIS FLAGELADADERMATOSISDERMATOSIS FLAGELADAFLAGELADA

Lesiones lineales eritematosas, pruriginosas, de tipo urticariana.

Frecuente en tronco

Ocurre en 8-20% de los pacientes que usan Bleomicina para el tratamiento de linfomas, tumores de células germinales con dosis entre 15-285 mg.

Con la suspensión del medicamento el eritema mejora pero la hiperpigmentación residual puede persistir durante varios meses.

� causada por el hongo shiitake (Lentinus edodes)

� segundo hongo más consumido en el mundo

� Lesiones pruriginosas eritematosas

� Tratamiento: antihistamínicos, corticoides tópicos o corticoides orales

ERITEMA DISCROMICO PERSTANSERITEMA DISCROMICO PERSTANSERITEMA DISCROMICO PERSTANS

� También llamada Dermatosis Cenicienta

� Es poco frecuente

� Crónica progresiva caracterizada por máculas grisáceas asintomáticas.

� Frecuente en mujeres y niños en la primer década de la vida.

� Importancia principalmente cosmética.

EtiologEtiologííaa

• Endocrinopatías• Ingesta de nitrato de amonio y contraste

radiológico• Vitíligo• HIV• VHC• Predisposición genética

• Endocrinopatías• Ingesta de nitrato de amonio y contraste

radiológico• Vitíligo• HIV• VHC• Predisposición genética

ClClíínicanica

• Máculas grisáceas

• Asintomáticas

• Distribución simétrica y tamaño variable

• Afecta cara, cuello, tronco y extremidades

• Respeta mucosas, palmas, plantas, uñas y piel del cuero cabelludo

• inicialmente son eritematosas, bordes palpables

DiagnDiagnóósticos diferencialessticos diferenciales

� liquen plano

� Pigmentación macular eruptiva idiopática

� Hiperpigmentación post-inflamatoria

� Enfermedad de Addison

� Hemocromatosis.

TratamientoTratamiento

� Hidroquinona Tópica

� corticoides tópicos

� tretinoína

� clofazimina y dapsona.: atividades anti-inflamatorias e inmunomoduladoras.

� Corticoides sistémicos, griseofulvina, isoniazida, antipalúdicos.

� fototerapia

POIQUILODERMIA CERVICAL O DE CIVATTEPOIQUILODERMIA CERVICAL O DE CIVATTEPOIQUILODERMIA CERVICAL O DE CIVATTE

• Dermatosis benigna, crónica y progresiva

• Frecuente en mujeres, a partir de los 40 años, posmenopáusicas.

• Pigmentación irregular, reticulada.

• Asintomáticas

• Distribución simétrica

• Afecta cara, cuello y tercio superior del pecho

• Respeta área del mentón.

� Fisiopatología

• Exposición acumulativa al sol

• Agravada por reacciones fotoalérgicas o fototóxicas, causadas por fragancias y / o cosméticos.

• Factores hormonales y genéticos

HistologHistologííaa

• Elastosis solar en la dermis papilar • vasodilatación• Edema perivascular• hiperqueratosis y atrofia epidérmica• Degeneración hidrópica de las células basales • Presencia de melanófagos dérmicos e

infiltrado linfocitario escaso.

• Elastosis solar en la dermis papilar • vasodilatación• Edema perivascular• hiperqueratosis y atrofia epidérmica• Degeneración hidrópica de las células basales • Presencia de melanófagos dérmicos e

infiltrado linfocitario escaso.

TratamientoTratamiento

� Protector Solar

� Agentes despingmentantes

� Peelings químicos

� Retinoides tópicos

� IPL

� Laser

AcantosisAcantosis NigricansNigricans

• Placas hiperpigmentadas

• Superficie papilomatosa, liquenificada o vegetante

• Color marrón o negro

• Localizadas en axilas, ingle, cuello y otras áreas de flexión

• Presenta 8 subtipos: 1. Benigna2. Asociada a Obesidad3. Maligna ( adenocarcinoma gástrico)4. Acral5. Unilateral6. Secundaria a fármacos ( CTC, estrógenos)7. Multifactorial8. Asociada a Síndromes ( Resistencia a la

insulina)

TratamientoTratamiento•Tratar enfermedad de base

•Retinoides tópicos y orales

•Agentes queratolíticos: lactato de amonio al 12%

•Triple terapia: HQ 4% + AR 0,05% + fluocinolona acetónido 0.01%.

•Isotretinoina vo

•Metformina

•Laser

•Dermoabrasión

•Acido tricloroacético

Amiloidosis cutánea primaria localizadaAmiloidosis cutAmiloidosis cutáánea primaria localizadanea primaria localizada

� Grupo de trastornos que se caracterizan por el depósito de amiloide en la epidermis y dermis

� Pueden ser sistémica o localizada

� Primaria o secundaria.

�� Formas cutFormas cutáánea primaria:nea primaria:

• Amiloidosis macular pigmentada

• Amiloidosis Liquenoide

• Amiloidosis nodular.

+Frecuentes+Frecuentes

EtiologEtiologííaa• Factores genéticos

• Autoinmunes

• Secundaria a dermatosis pruriginosas: eccema, sarna, dermografismo, dermatitis de contacto.

• Fricción

• PUVA

ClClíínicanica

�� Amiloidosis macular y pigmentadaAmiloidosis macular y pigmentada

• Máculas o placas hiperpigmentadas, pruriginosas, de color marrón o negruzco, con bordes mal definidos

• Región interescapular y en las extremidades

• Mujeres entre 30 y 60 años

• Evolución crónica

�� Amiloidosis Amiloidosis LiquenoideLiquenoide

• Extremidades inferiores, superiores y tronco.

• Pápulas lisas o hiperqueratósicasque pueden coalescer y formar placas pruriginosas

• El principal diagnóstico diferencial es el liquen plano

�� Amiloidosis nodularAmiloidosis nodular

• Menos frecuente

• Nódulos o placas color rosado a marrón

• únicos o múltiples

• Asintomáticas

• cara, nariz, genitales, tronco y extremidades.

• Ambos sexos, con una edad media de 60 años.

• Progresión a amiloidosis sistémica y discrasias plasmocitaria (7-50% )

TratamientoTratamiento

� Corticoides tópicos e intralesional

� Inhibidores de la calcineurina

� Acitretin

� Fototerapia UVB o UVA (PUVA)

� Dermoabrasión

� Laser

Papilomatosis confluente y reticulada

de Gougerot and Carteaud

PapilomatosisPapilomatosis confluente y reticulada confluente y reticulada

de de GougerotGougerot andand CarteaudCarteaud

• Dermatosis rara, etiología desconocida

• Mas frecuente en mujeres

• Entre los 10 y 35 años

• Pápulas y placas pigmentadas, parduscas, verrugosas, de pequeño tamaño (4-5mm)

• Cuello, tronco, región interescapular, intermamario, abdomen

• Diagnóstico diferencial: Pitiriasis versicolor, acantosis nigricans, amiloidosis cutánea

DiagnosticoDiagnostico

�� Criterios Criterios diagnosticosdiagnosticos::

1) Presencia de máculas y manchas descamativas, color marrón, aspecto reticulado papilomatoso

2) Afectación de la parte superior del pecho y cuello

3) Pruebas negativas para hongos

4) Ausencia de respuesta a los fármacos antifúngicos

5) Excelente respuesta a la minociclina

PatogeniaPatogenia

• Factores genéticos

• Fotosensibilidad

• Endocrinopatías

• Amiloidosis cutánea

• Respuesta anormal del huésped por m.o de la piel (Malassezia, estafilococos o Propionibacteriumacnés, Pitirosporum ovale)

• Factores genéticos

• Fotosensibilidad

• Endocrinopatías

• Amiloidosis cutánea

• Respuesta anormal del huésped por m.o de la piel (Malassezia, estafilococos o Propionibacteriumacnés, Pitirosporum ovale)

TratamientoTratamiento

•• MinociclinaMinociclina 50-100 mg dos veces al día durante 10 semana. Tratamiento de elecciTratamiento de eleccióónn.

• Azitromicina se administra en una dosis 250-500 mg tres veces por semana.

• Claritromicina 500 mg por día, eritromicina 1000 mg por día.

• Tópicos: sulfuro de selenio, ketoconazol, tretinoína, tazaroteno y calcipotriol

• Isotretinoína oral 1 a 2 mg / kg / día por dos meses