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The LancetSesión bibliográfica
Silvia García MartínezR2 Medicina Interna
Complejo Asistencial Universitario León06 de Junio 2011
Servicio Medicina Interna
CAULE
Índice:
1. Lancet Infectious diseases: Lepra
2. Lancet Neurology: Complicaciones ACV
Servicio Medicina Interna
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Lepra:Servicio Medicina Interna
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Objetivo:
Fuentes
Servicio Medicina Interna
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_1ª causa infecciosa discapacidad.
_Prevalencia baja, aunque transmisión continúa.
_Retraso diagnóstico aumenta daño NRL
_Estigma
Introducción:Servicio Medicina Interna
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Historia (I):Servicio Medicina Interna
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1940sMonoterapia Dapsona
1960s
1981
1991
2000
¡RESISTENCIAS!
Tpa múltiple_Rifampicina (R)_+ Dapsona_+-Clorazimina
OMS
Propósito (AMS): “eliminar” LEPRA
“Eliminar”(AMS) = ↓prevalencia a <1/10.000
(…)
Historia (II):Servicio Medicina Interna
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(…)
8 objetivos:1. Erradicar pobreza y hambre.2. Educación 1ª universal.3. Promover igual ambos sexos.4. ↓Mortalidad infantil.5. Mejorar salud materna.6. Combatir VIH, malaria…7. Garantizar medio ambiente sostenible.8. Trabajo conjunto por desarrollo global.
2000 2008
Historia (III):
Convención por los Derechos Humanos (UN)
MilleniumAsembly (UN)
Tpa múltiple + BCG⇓ ⇓
Disminuye. Se ha bajado guardia⇓
No se ha eliminado.
OMS: “Reducir la lepra”
Stop discriminación (paciente + familia)
Servicio Medicina Interna
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0
500.000
2002 2009
Prevalencia
Epidemiología (I):
Incidencia Mundial: 250.000 casos/año
Prevalencia Mundial:
_Medidas de control
_Reducción t de tto a la mitad (24m 12)
Servicio Medicina Interna
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Epidemiología (II):
1 2 3
Servicio Medicina Interna
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INDIA
Epidemiología (III):
BRASIL
_Prevalencia: ↓↓↓↓.
_Incidencia: =
Incidencia: marcador transmisión
⇓
ContinúaServicio Medicina Interna
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Epidemiología (IV):
OMS:
Vigilancia estrecha enfermedad:
1. Nuevos casos (absolutos/tasa).2. Tasa finalización tto/curación. 3. Tasa incapacidad. Nuevo objetivo:
Nº casos incapacidad 2015 35% ↓ 2010.
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Transmisión:
Mycobacterium leprae (M.L.)Etiología microbiológica:
Reservorio:
Vía transmisión:
Genética:
Persona-persona (gotas nasales) ?
PREDISPOSICIÓN: Variante de NOD-2(respuesta inmune innata).
¿?
GENOMA M. LEPRAE: 2001. _4 subtipos:Brasil,India,Tailandia,USA._No polimorfismo poca variación
(migración).Servicio Medicina Interna
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Tipos:
Clínica (I):
Clasificación Ridley - Jopling: Clasificación OMS:
1L.T.= Lepra Tuberculoide. 2L.L.=Lepra lepromatosa. 3L.B.=Lepra Borderline.
↑↑↑+/-L. B.3
↑↑↑↑ANERGIAL. L.2
↓ ↓ ↓↓☺L. T.1
Carga M.L.
Lesión CutáneaR. I. C.
PAUCIbacilar: ≤ 5
MULTIbacilar: >5
Nºlesionespiel
Guía Tratamiento
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Clínica (II):
Antes…
Nervio:
Estudio de cohortes en Etiopía:_47% ya presente al diagnóstico_12% después de iniciado tratamiento._33% no desarrolaron incapacidad.
DIAGNÓSTICO + TRATAMIENTO
…durante…
…Después
Grado daño nervio al diagnóstico Retraso diagnóstico.
M. Leprae (antígenos)
Inflamación Daño
Citocinas (TNF-α)
R.I. celular (CD4 y M∅)
↓Sensibilidad
Discapacidad
(Estigma)
Corticoides (prednisolona)pauta largaServicio Medicina Interna
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Clínica (III):
50% pacientes con lepra
Piel:ERITEMA NODOSO
Revisión 3 estudios en últimos 20 años.
Posibilidad de remisión y recidiva.
Escasos estudios:_Patogenia._Tratamiento.
Corticoides (prednisolona)+
Talidomida
Teratogenicidad
¡Importante nuevos estudios!Servicio Medicina Interna
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Clínica (IV):
Similitud entre TBC y Lepra
Lepra VIH
Estudio Brasil (2):“Tto antirretroviral
aumenta la susceptibilidad para LB”.
1. VIH + … ¿Más probabilidad de desarrollar lepra (LL)?
No hay estudios concluyentes.
2. Coinfección VIH + M. Leprae…¿aumenta la severidad y/o mal pronóstico?
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Tratamiento (I):Tipo (Nº lesiones piel)
PAUCIbacilar: MULTIbacilar:
_Rifampicina+
_Dapsona
_Rifampicina+
_Dapsona+
_Clorazimina
Tpa múltiple
6 meses 12 meses(LL pauta
más larga)
PAUTAServicio Medicina Interna
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Tratamiento (II): RECIDIVA
Tasa recidiva:
Factores:
Diagnóstico
<3/100 casos / año
_Monoterapia_Mala adherencia_LL / Multibacilar / Nervios
Clínica + Micro + Terapéutica
Tratamiento: Reiniciar tpa múltiple
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Tratamiento (III):
_NO PROBLEMA a día de hoy.
RESISTENCIAS
Casos sospechosos de M. Leprae resitente al ttoBuena respuesta a re-tto con Rifampicina + Dapsona + Clofazimina.
_OMS: Programa de vigilancia de resistencia activado en zonas endémicas.
_NECESIDAD de régimen de tto alternativo.
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Prevención:
A quién:
Pauta:
Contáctos estrechos y mantenidos (familia).
Dosis única R infectados con poco contacto y carga bacteriana baja. Dos o tres, mejor.
OMS vigilancia estrecha contactos.
_Previene desarrollo lepra._Es uno de los factores por los que ha disminuido la prevalencia._Viva evitar administración en VIH.
QUIMIOPROFILAXIS
BCG:
Servicio Medicina Interna
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ACV isquémico: complicaciones
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Edema Cerebral(I):• Una de principales causas de MUERTE primera semana tras ACV.
Disbalance iónico.
CITOTÓXICO:_L. Intersticial L. Intracel._Precoz._No mejora con fcos antiedema._RMN
VASOGÉNICO:_L. Intravascular L. extrav._Tardío (Daño vascular)_Responde a fcos. _↑PIC Hernia Isquemia_RMN: T2
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Edema Cerebral(II):MÉDICO:
• Cabecero 20 – 30º(favorecer drenaje venoso).
• Evitar ↑PIC:– Hipoxia /Hipercapnia– Hipertermia– Hiperglucemia– Fcos antiHTA
(Vasodilatadores, sobre todo)
• Osmotpa
• Hipotermia• Anticoagulación
MANEJO:
NEUROIQ: Descompresiva.
Drenaje ventricular externo.
Craniectomíadescompresivasuboccipital.
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Transformación hemorrágica (I):
• 30 – 40% casos
• Mecanismo: Pérdida integridad microvascular + alt.Homeostasis neurovascular.
• Factores favorecedores:– >65 años– Severidad ACV– Hiperglucemia– Efecto masa– Fibrinolisis/Trombolisis (alteplasa)– Anticoagulación
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Transformación hemorrágica (II):MANEJO:Servicio Medicina Interna
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Crisis comiciales:
PRECOZ:_<15 días_Disfunción celular por
excitabilidad eléctrica.
TARDÍO:_>15días_Gliosis y cicatrices
menongocerebrales
Crisis comiciales >>> epilepsia
FACTORES:_ACV: SEVERO _Trombosis venosas
-Extenso _Consciencia.-Múltiple _Repercusión hemodinámica y metabólica.-Embólico
¿MANEJO?Servicio Medicina Interna
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ACV recurrente:• Precoz (1ª semana) (Riesgo↓ con tiempo).
• Factores Riesgo:– Edad avanzada– RCV: HTA, DM, DL, FA, Cardiopatía,
Aterosclerosis (carotídea), Tabaquismo.
– Comorbilidad (otras).
• Doppler transcraneal (microembolias).
• Pronóstico: – Dependencia– Discapacidad severa – Mortalidad
• Prevención secundaria.
• Causa.
• Fcos:– Tto FRCV (¡ojo
antiHTA!).– Antiagregación.– Anticoagulación
(FA, estenosis carotídea…)
• IQ o endovascular.
¿MANEJO?Servicio Medicina Interna
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Dolor central= Sd. Dejerine - Roussy:• Tálamo
Servicio Medicina Interna
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Delirium.
• Relevancia: establecer sospecha clínica.– Cefalea DIFERENTE– En relación a OTRA CLÍNICA NRL.
• Tto (post-ACV): analgesia habitual(paracetamol) (Evitar opiáceos).
Cefalea:
Alteraciones del sueño:• Hipersomnia /insomnio.
• Apneas (SAOS, sobre todo)
• ¡Reto!
• CPAP
TálamoTronco
Servicio Medicina Interna
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GRACIAS
¡BUEN DÍA Y FELIZ VERANO!
Servicio Medicina Interna
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