Benemérita Universidad Autónoma de PueblaComplejo Regional Nororiental

Práctica Profesional Crítica

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MATRÍCULA

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD GÉNERO

CARRERA

CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO PARTICULAR

COLONIA

C.P.

ESTADO

MUNICIPIO

TELÉFONO CASA ( ) - MÓVIL

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA TELÉFONO NOMBRE

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

PERIODO ACADÉMICO A CURSAR

ASIGNATURA

Firma del Interesado(a):______________________________

Fecha: _____ de _____________de _____

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FICHA DE IDENTIDAD DEL PRESTADOR DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL CRÍTICA