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La FA es la arritmia sostenida más frecuente (6% en > 65 años 8% en > 80 años)1.
Arritmia caracterizada por la activación auricular no coordinada con respuesta ventricular irregular.
1 Kannel WB et al. NEJM 1982
RS FA
Paciente joven, deportista FA paroxística Rápida, sintomática
Edad avanzada FA permanente
Asintomática
Edad media, cardiopatía subyacente FA persistente Mal tolerada
múltiples focos ectópicos con conducción fibrilatoria
1. Engelmann TW. Arch Gesamte Psychol 1896 Winterberg H. Exp Pathol Ther 1906
un circuito de reentrada con conducción fibrilatoria
2. Lewis. Heart 1921. 3. Garrey Am J Physiol 1914.
múltiples reentradas por barreras anatómicas
1 0 C a l c i u m t r a n s i e n t a m p l i t u d e Climent AM. SEC 2015
FACTOR DESENCADENANTE
SUSTRATO FAVORECEDOR
Generación del impulso normal
Células automáticas
Células contráctiles
If (Na+ lento)
4
0 3
0mV
ICaT, ICaL (Ca2+)
IK (K+)
Pot. Umbral: -40mV
Pot. Membrana: -60mV Ito (K+)
4
0 3
1 2
Pot. Umbral: -65mV
Pot. Membrana reposo: -90mV
INa (Na+)
ICaL (Ca2+)
IKur, IKr, IKs (K+)
IKI (K+)
0mV
Potencial de acción celular
Automatismo anormal
ACTIVIDAD DESENCADENADA:
A) Post-potenciales precoces
INa
ICaL
IKr, IKs
ICaL
B) Post-potenciales tardíos
NCX
Micro-reentrada
Ca2+ ic
INa
ICaL
IKr, IKs
ICaL
Automatismo anormal
ACTIVIDAD DESENCADENADA:
A) Post-potenciales precoces
B) Post-potenciales tardíos
Micro-reentrada
Estim. Vagal Fibrosis
Ca2+ intracelular:
Prolongación de la DPA:
Trastornos genéticos Fármacos/tóxicos
Diselectrolitemias Alts. Equil AB
NCX Isquemia Fibrosis Anomalías del Ca2+ ic
Mandapati R et al. Circulation 2000
Inducción de FA paroxística en corazones de oveja “sanos”
Aurículas de pacientes con FA persistente (“patológica”)
Macquaide et al. Cardiovasc Res 2015 Hove-Madsen et al. Circulation 2004
Requiere la existencia de tejido cardíaco en distintos grados de refractariedad El frente se autoperpetúa al alcanzar sucesivamente tejido no refractario
Normal Reentrada anatómica
1) 2) 3)
Reentrada funcional
1) 2) 3)
Cuantos más circuitos coexistan, mayor posibilidad de FA
1 Liu L et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997 2 Fareh S et al. Circulation 1998
1
2
3
4
2 4
3
1
3
4
1
2
2 4
3
1
Estimulación vagal1
Estimulación simpática1
Taquicardia2
Alts. genéticas
Ach
Cuantos más circuitos coexistan, mayor posibilidad de FA
Alts del Ca2+ ic
Heijman et al. Circulation 2015.
Fibrosis
Corazones de conejo en perf. Langendorff Sobrecarga de P en AP (ligadura de VC y VP)
P = 0 cm H2O
P = 5 cm H2O
P = 7.5 cm H2O
0 cmH2O 10 cmH2O
Ravelli F et al. Circulation 1997 Kalifa J et al. Circulation 2003
Δ gradiente osmótico Δ volumen celular Estiramiento de pared Glucosa Estrés oxidativo
Ca2+ ic
Promoción de fibrosis auricular vía TGF-b1
SR
AF
Ctl TGF-b1
Du et al. Circ Res 2010
- Conectadas al sarcómero - Unión intercel (mecánica)
- Canales con paso de iones y peqs molécs - Acoplamiento eléctrico
Cambios en el pot. acción
Alts. Manejo Ca2+ ic
(Ca2+ diast)
Sobrecarga de presión/vol
Liberación de factores
profibróticos:
Patología CV: HTA, df. sistólica, df. diastólica, valvulop
Acividad deportiva de alto nivel
Inflam: mio/pericard, post-op
Edad avanzada
Trast. Eléctricos primarios (genéticos)
Cambios autonómicos
Tirotoxicosis
Fármacos/tóxicos, diselectrolit, alt pH
Cambios en el pot. acción
Alts. Manejo Ca2+ ic
(Ca2+ diast)
Sobrecarga de presión/vol
Liberación de factores
profibróticos:
Patología CV: HTA, df. sistólica, df. diastólica, valvulop
Acividad deportiva de alto nivel
Inflam: mio/pericard, post-op
Edad avanzada
Trast. Eléctricos primarios (genéticos)
Cambios autonómicos
Tirotoxicosis
Fármacos/tóxicos, diselectrolit, alt pH
FA paroxística
FA permanente
FA persistente
Ablación VP FAAs Tto comorbil Control FC
Desencadenantes
Sustrato
Identificar las vías/reguladores que conducen a Ca2+ ic Identificar las vías/reguladores promotoras de fibrosis Papel de los Rcpt de estiramiento (TRP)
La generación de FA requiere de la acción de un factor desencadenante sobre un sustrato favorable: Factor desencadenante: ectopia
Sustrato: reentrada funcional o anatómica
Las condiciones que favorecen FA principalmente actúan promoviendo la aparición de sustrato eléctrico y/o anatómico.
La propia FA favorece la aparición de ectopia y sustrato, y tiende a perpetuarse (“AF begets AF”).
La evolución del sustrato es progresiva (reentrada funcional anatómica) y conduce a la aparición de fibrosis (fase irreversible y progresiva).
El tratamiento de la FA depende de la fase cronológica de la misma.