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Proyecto de Apoyo a la Evaluación Psicológica Clínica

Jesús Sanz. Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid. 1

Ficha Técnica

IDENTIFICACIÓN Nombre: Inventario de Depresión de Beck, versión corregida o versión de 1978 (BDI-IA) Nombre original: Beck Depression Inventory, amended version (BDI-IA) Autores: Aaron T. Beck, A. John Rush, Brian F. Shaw y Gary Emery Año: 1978 (año de registro de su patente; publicado por primera vez en Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) Versiones: El BDI-IA es la versión revisada del BDI original publicado en 1961 (Beck et al., 1961). Ambos instrumentos constan de 21 ítems que evalúan los mismos síntomas depresivos, pero mientras en el BDI-IA cada uno de esos ítems presenta 4 afirmaciones o alternativas de respuesta de las cuales la persona evaluada tiene que elegir una, en el BDI de 1961 ocho ítems presentan 5 alternativas, un ítem tiene 6 alternativas y los restantes 14 presentan 4 alternativas. Por otro lado, mientras que las instrucciones de la versión original de 1961 preguntan por la situación de la persona en el momento de completar el cuestionario, las del BDI-IA amplían el marco temporal a la última semana, incluyendo el día en que se completa el instrumento. En 1996 se publicó una segunda edición del BDI (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996) que presenta modificaciones sustanciales respecto a sus predecesores encaminadas a conseguir que el instrumento cubra todos los criterios diagnósticos sintomáticos propuestos por el DSM-IV para los trastornos depresivos. Así, en el BDI-II el marco temporal de las instrucciones se ha extendido a dos semanas, se han reemplazado cuatro ítems del BDI-IA (pérdida de peso, cambio en la imagen corporal, preocupación somática y dificultades en el trabajo) por otros tantos nuevos (agitación, sentimientos de inutilidad, dificultad de concentración y pérdida de energía), se han modificado los ítems de pérdida de apetito e insomnio para que éstos puedan evaluar tanto los decrementos como los incrementos en apetito y sueño, y se han introducido modificaciones en la redacción de otros doce ítems, de forma que en el BDI-II tan sólo tres ítems del BDI-IA (sentimientos de castigo, pensamientos de suicidio y pérdida de interés en el sexo) no han sido modificados. De estas tres versiones del BDI existen, a su vez, versiones breves. Beck y Beck (1972) desarrollaron una versión breve del BDI original de 1961 conocida como BDI-SF (BDI-Short Form) que está compuesta por 13 ítems y está pensada para identificar rápidamente la depresión y estimar su gravedad en pacientes con enfermedades médicas. Del BDI-IA se han propuesto dos versiones abreviadas (Sanz y García-Vera, 2007). Beck y Steer (1993) sugirieron que el BDI-IA podía ser dividido en dos subescalas: la cognitiva-afectiva (ítems 1 a 13) y la somática-de rendimiento (ítems 14 a 21), y recomendaron utilizar únicamente la subescala cognitiva-afectiva para evaluar la depresión en pacientes con trastornos de abuso de sustancias o con enfermedades médicas. Por su parte, Bennett et al. (1997) propusieron utilizar una versión breve del BDI-IA que incluyera los ítems de éste que se correspondían con los del BDI-SF. En



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cuanto al BDI-II, Beck y sus colaboradores supusieron que un conjunto de ítems no somáticos del mismo podían ser útiles para cribar o seleccionar los pacientes médicos que presentan síntomas afectivos y cognitivos depresivos y que, por tanto, pueden necesitar una evaluación diagnóstica más exhaustiva para identificar un posible trastorno depresivo. En consecuencia, construyeron una versión abreviada de 7 ítems del BDI-II que incluía los ítems no somáticos más definitorios de la depresión (tristeza, pérdida de placer, ideas o deseos de suicidio) y aquellos ítems que saturaban en mayor medida en el factor cognitivo que los análisis factoriales previos habían obtenido en el BDI-II (Beck, Guth, Steer y Ball, 1997). Dado sus objetivos, esta versión abreviada fue conocida inicialmente como BDI para Atención Primaria (BDI for Primary Care) o BDI-PC y, actualmente, se denomina BDI-Cribado Rápido para Pacientes Médicos (BDI-Fast Screen for Medical Patients) o BDI-FS (Beck, Steer y Brown, 2000). Posteriormente, Sanz, García-Vera, Fortún y Espinosa (2005) han desarrollado una versión breve del BDI-II (BDI-II-SF) para monitorizar la presencia y gravedad de sintomatología depresiva en el curso del tratamiento de pacientes que presentan simultáneamente varios trastornos mentales y que, por tanto, requieren la evaluación continua de diferentes síndromes. El BDI-II-SF incluye los mejores 11 ítems del BDI-II en términos de fiabilidad y validez que cubren todos los criterios diagnósticos sintomáticos del DSM-IV para los trastornos depresivos. Por último, existen traducciones o adaptaciones de las diferentes versiones del BDI (BDI, BDI-IA, BDI-II, BDI-SF, BDI-PC ó BDI-FS) a una gran multitud de idiomas: alemán, árabe, búlgaro, chino, danés, español, finlandés, flamenco, francés, griego, hebreo, hindú, italiano, islandés, japonés, noruego, sueco, turco, etc. (véanse las revisiones de van Hemert, van de Vijver y Poortinga, 2002; Yin y Fan, 2000; Sanz y García-Vera, 2009). Adaptación en español: Existen varias adaptaciones al español del BDI-IA diseñadas para los hispanoparlantes de diferentes países. En 1993, The Psychological Corporation, la empresa editora del BDI-IA original, realizó una traducción al español pensada para los hispanos de Estados Unidos de América y que presenta índices psicométricos adecuados en dicha población (Dawes et al., 2010) y en Argentina (Bonicatto, Dew y Soria, 1998). Existe otra traducción al español realizada para un programa de prevención de la depresión llevado a cabo en California que también ha sido adaptada para los hispanos de EE. UU. (Azocar, Areán, Miranda y Muñoz, 2001) y para la población de Puerto Rico (Bernal, Bonilla y Santiago, 1995). Esta traducción fue posteriormente modificada para cubrir los criterios sintomáticos del DSM-IV para el trastorno depresivo mayor, de forma que, entre otros cambios, consta de 22 ítems (Bonilla, Bernal, Santos y Santos, 2004). Esta última versión española, conocida como BDI-S (BDI-Spanish), ha sido adaptada a la población universitaria y adolescente de Puerto Rico (Bonilla et al., 2004; Rivera, Bernal y Rosselló, 2005). También existe una versión española del BDI-IA adaptada a la población mexicana (Jurado et al., 1998). En España se han publicado varias traducciones al español del BDI-IA (Bas y Andrés, 1994; Beck et al., 1979; Burns, 1980; Conde y Franch, 1984; Comeche, Díaz y Vallejo, 1995), todas las cuales presentan problemas de traducción o bien de eliminación o inclusión de afirmaciones sin justificación alguna (Sanz y Vázquez, 1998, nota 2). En



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cualquier caso, el problema más obvio de todas estas traducciones es que se desconocen sus propiedades psicométricas en muestras españolas. El Prof. Carmelo Váquez, de la Universidad Complutense de Madrid, realizó una traducción al español del BDI-IA, y Vázquez y Sanz (1991, 1997, 1999; Sanz y Vázquez, 1998) analizaron sus propiedades psicométricas en muestras españolas de estudiantes universitarios, de adultos de la población general y de pacientes con trastornos psicopatológicos. Por tanto, la adaptación española de Vázquez y Sanz es la única que puede considerarse, por ahora, la adaptación oficiosa del BDI-IA en España. Además, en España existe desde los años 70 una adaptación del BDI de 1961 (Conde, Esteban y Useros, 1976; Conde y Franch, 1984) que cuenta con la peculiaridad, respecto a la versión original estadounidense, de que contiene 19 ítems, ya que se eliminaron dos ítems (“Sentimiento de castigo” y “Pobre imagen corporal”) porque presentaban índices psicométricos poco satisfactorios en muestras españolas. Esta diferencia reduce la posibilidad de comparar los resultados obtenidos con esta versión española con aquellos obtenidos internacionalmente y quizás, por esta razón, muchas veces se ha utilizado la adaptación de Conde et al. (1976) en su versión completa de 21 ítems (Conde y Franch, 1984). Más recientemente, también se han llevado a cabo adaptaciones españolas del BDI-II (Sanz, Navarro y Vázquez, 2003; Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003; Sanz, García-Vera, Espinosa, Fortún y Vázquez, 2005) y de las versiones breves del BDI-IA (Sanz y García-Vera, 2007), y se ha desarrollado en población española una versión breve del BDI-II (BDI-II-SF; Sanz et al., 2005). Sin embargo, en la actualidad, la versión del BDI más utilizada en España es la adaptación del BDI-IA de Vázquez y Sanz (Sanz, en prensa). DESCRIPCIÓN Tipo de instrumento: Inventario de autoinforme de lápiz y papel. No obstante, se puede administrar como una entrevista si es necesario. Objetivos: Valorar la presencia de síntomas depresivos y su gravedad. Población: Inicialmente desarrollado para la población clínica de pacientes adultos ambulatorios o internos con trastornos psicopatológicos, pero ha sido aplicado y validado con otros tipos de poblaciones tanto clínicas (p. ej., pacientes adolescentes con trastornos psicopatológicos, pacientes adultos y adolescentes con enfermedades médicas, pacientes geriátricos) como no clínicas (adultos, adolescentes y ancianos de la población general, estudiantes universitarios). Número de ítems: 21 Descripción: El BDI se construyó “para medir las manifestaciones conductuales de la depresión” y “disponer de una evaluación cuantitativa de la intensidad de la depresión” (Beck et al., 1961, pp. 53 y 61). Según el análisis de su validez de contenido realizado por Sanz, Izquierdo y García-Vera (2010), el BDI y el BDI-IA se distinguen, en cuanto a su contenido (pues ambos evalúan los mismos síntomas), por evaluar sobre todo síntomas depresivos cognitivos: 10 de sus 21 ítems (el 47,6%) se refieren a síntomas



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cognitivos, mientras que sólo 4 de sus ítems evalúan síntomas fisiológicos, 3 síntomas anímicos y 3 síntomas motivacionales. Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos sintomáticos del DSM-IV, el BDI-IA cubre el 100% de los síntomas que definen el trastorno distímico y el 88,9% de los síntomas que definen el episodio depresivo mayor, mientras que si se toma como referencia los criterios sintomáticos de la CIE-10, el BDI-IA cubre el 75% de los síntomas de la distimia y el 90% de los síntomas del episodio depresivo (Sanz et al., 2010). Criterios de calidad: Fiabilidad: Existen numerosos estudios que avalan la fiabilidad del BDI-IA en muy diferentes muestras. Se han encontrado coeficientes de fiabilidad de consistencia interna que oscilan entre 0,76 y 0,95 en muestras de pacientes psicopatológicos, entre 0,73 y 0,93 en muestras de la población general, y entre 0,78 y 0,92 en muestras de estudiantes universitarios (Beck, Steer y Garbin, 1988). Van Hemert, van de Vijver y Poortinga (2002), tras revisar la aplicación del BDI-IA en 33 muestras de la población general y de estudiantes universitarios de diferentes países (Argentina, Australia, Brasil, Grecia, España, EE. UU. y Hong Kong), obtuvieron un coeficiente medio de consistencia interna de 0,85. La adaptación española de Vázquez y Sanz ha obtenido un coeficiente alfa de consistencia interna de 0,90 en una muestra de 338 pacientes españoles con diversos trastornos psicológicos (Vázquez y Sanz, 1999), de 0,83 en una muestra de 445 adultos de la población general española (Vázquez y Sanz, 1997), y de 0,83 en una muestra de 590 estudiantes universitarios españoles (Sanz y Vázquez, 1998). Con tres grupos de esta última muestra, Sanz y Vázquez (1998) informaron de una fiabilidad test-retest de 0,72 al cabo de un mes y de 0,60 y 0,69 al cabo de tres meses. En su revisión de las propiedades psicométricas del BDI-IA, Beck et al. (1988) encontraron una mayor estabilidad de las puntuaciones en muestras no psiquiátricas, con coeficientes de fiabilidad test-retest que oscilaban entre 0,60 y 0,90, que en muestras psiquiátricas, que mostraban coeficientes test-retest entre 0,48 y 0,86. Validez: Existe una abundante literatura empírica que ha obtenido buenos índices de validez convergente del BDI-IA al mostrar que el instrumento correlaciona de forma moderada o alta con otras medidas de depresión en distintos tipos de población (pacientes psicopatológicos, adultos de la población general, adolescentes, estudiantes universitarios, ancianos, pacientes médicos, etc.). Por ejemplo, en su revisión meta-analítica, Beck et al. (1988) encontraron una correlación media de 0,74 y 0,72 entre las puntuaciones del BDI-IA y las valoraciones clínicas de depresión en muestras psiquiátricas y no psiquiátricas, respectivamente. En población española, Sanz y Vázquez (1998) informan de correlaciones entre el BDI-IA y la versión española de la Escala Autoaplicada de la Depresión de Zung (Zung Self-Rating Depression Scale, SDS) de 0,68 y 0,89 en dos muestras de estudiantes universitarios, respectivamente. En cuanto a la validez discriminante respecto a la ansiedad, aunque la literatura científica muestra correlaciones moderadas entre el BDI-IA y diferentes medidas de ansiedad como, por ejemplo, el Inventario de Ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory; BAI) y la subescala de Ansiedad Rasgo del Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory; STAI) (p. ej., los seis coeficientes en estudiantes universitarios revisados en Sanz y Navarro, 2003, oscilaban entre 0,54 y 0,77, con una media de 0,63), sin embargo, los análisis factoriales conjuntos de los ítems del BDI-IA y de los ítems de esos instrumentos de ansiedad (p. ej., el BAI) revelan dos factores claramente



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diferenciados de ansiedad y depresión en los que saturan los ítems respectivos (p. ej., Steer, Clark, Beck y Ranieri, 1995) y, por tanto, sugieren que las correlaciones entre los dos instrumentos pueden deberse más a la relación entre los constructos de ansiedad y depresión que a un problema de falta de validez discriminante por parte del BDI-IA. De hecho, cuando se evalúa la validez discriminante del BDI-IA respecto a medidas de rasgos específicos de ansiedad tales como la ansiedad social (Escala de Evitación y Ansiedad Social de Watson y Friend; SAD), la ansiedad a la evaluación (versión breve de la Escala de Temor a la Evaluación Negativa de Watson y Friend; FNE), la ansiedad a la interacción interpersonal (Escala de Ansiedad a la Interacción de Leary; IAS) o la ansiedad a los exámenes (Escala de Ansiedad a los Exámenes de Spielberger; TAI), en lugar de respecto a medidas de constructos generales de ansiedad como el BAI o el STAI con los que comparte más características comunes, las correlaciones descienden significativamente oscilando entre 0,11 y 0,45, con una media de 0,29 (Sanz y Vázquez, 1998). Finalmente, el BDI-IA ha demostrado sensibilidad al cambio tras un tratamiento y, de hecho, el BDI, en sus diferentes versiones, se ha convertido en el instrumento de autoinforme estándar para evaluar la respuesta al tratamiento de grupos de pacientes con trastornos depresivos y para comprobar qué tratamiento es el más eficaz (véanse, por ejemplo, las revisiones de Cuijpers, Li, Hofmann y Andersson, 2010). APLICACIÓN Tiempo de administración estimado: 5-10 minutos Normas de aplicación: Cada ítem del BDI-IA recoge un síntoma depresivo y para cada uno de ellos se presentan cuatro afirmaciones alternativas ordenadas de menor a mayor gravedad. La persona evaluada tiene que elegir aquella frase de cada uno de los 21 conjuntos de cuatro alternativas que mejor refleja cómo se ha sentido durante la última semana incluyendo el día en que completa el inventario. No obstante, las instrucciones dan la posibilidad a la persona evaluada de que, si dentro de un mismo grupo de afirmaciones, hay más de una que considere aplicable a su caso, la elija también. El ítem 19 que evalúa el síntoma de pérdida de peso incluye, al final de las cuatro afirmaciones con los distintos niveles de gravedad, una pregunta, que se presenta tipográficamente con un sangrado hacia la derecha, sobre si la persona está bajo dieta para adelgazar, y que se contesta como “sí” o “no”. Puesto que en algunas ocasiones, las personas evaluadas olvidan contestar dicho ítem y, por tanto, es imposible establecer si una posible pérdida de peso constituye un síntoma depresivo o el resultado del seguimiento de una dieta para adelgazar, en la versión española del BDI-IA adaptada por Vázquez y Sanz, dicha afirmación se presenta como un ítem más (ítem 19b), de forma que su presencia no pase desapercibida para la persona evaluada. Corrección e interpretación: Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos en función de la alternativa escogida y, tras sumar directamente la puntuación de cada ítem, se obtiene una puntuación total cuyo rango es de 0 a 63 y que cuantifica la presencia y gravedad de sintomatología depresiva. A veces se da la circunstancia de que la persona evaluada elige más de una alternativa en un ítem dado. En este caso se elige la puntuación de mayor gravedad. Por otro lado, el ítem de Pérdida de Peso (ítem 19) sólo se valora si la persona evaluada indica que no está bajo dieta para adelgazar. En el caso de que indique



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que si lo está, se otorga una puntuación de 0 en el ítem. Se han propuesta diversas puntuaciones para delimitar distintos niveles de gravedad de la sintomatología depresiva. En los primeros años tras su publicación, se utilizaron unos puntos de corte atribuidos a Beck por Bumberry, Oliver y McClure (1978): 0-9 = “normal”; 10-15 = “depresión leve”; 16-23 = “depresión moderada”, y 24-63 = “depresión grave”. A partir de la publicación del trabajo de Beck et al. (1988), se popularizó la utilización de unos puntos de corte ligeramente diferentes que elevaban las puntuaciones para los niveles moderado y grave de sintomatología depresiva: 0-9 = “normal”; 10-18 = “depresión leve”; 19-29 = “depresión moderada”, y 3-63 = “depresión grave”. Posteriormente, en la segunda edición del manual original del BDI-IA, Beck y Steer (1993) propusieron puntos de corte algo más bajos para distinguir entre gravedad leve y moderada: 0-9 = “depresión mínima”; 10-16 = “depresión leve”; 17-29 = “depresión moderada”, y 30-63 = “depresión grave”. Por otro lado, Lasa, Ayuso-Mateos, Vázquez-Barquero, Díez-Manrique y Dowrick (2000) ha encontrado, en una muestra aleatoria de 1250 personas de Santander, que las puntuaciones de 12 ó 13 obtienen un 98% de eficiencia diagnóstica para detectar trastornos depresivos, lo que sustentaría su utilidad como instrumento para detectar trastornos depresivos en la población general española. Por su parte, Vázquez y Sanz (1997) encontraron una muestra de 338 pacientes psicopatológicos españoles, que la puntuación de 21 obtenía un 76% de eficiencia diagnóstica a la hora de detectar trastornos depresivos en la población clínica española con trastornos mentales. Por supuesto, el hecho de que el BDI-IA puede ayudar a detectar, como instrumento de cribado (screening), casos de trastornos depresivos en muestras de la población general, o que ayude al diagnóstico diferencial en muestras de pacientes psicopatológicos, no justifica el uso exclusivo del BDI-IA como instrumento diagnóstico. Hacerlo conllevaría confundir los niveles de análisis: síntoma-síndrome-trastorno. El BDI-IA sirve para identificar síntomas depresivos y cuantificar su intensidad, lo que obviamente es muy importante para evaluar, por ejemplo, el estado general del paciente o la efectividad de un proceso terapéutico. Sin embargo, el diagnóstico de un trastorno depresivo se efectúa teniendo en cuenta no sólo el tipo y número de síntomas presentes, sino también ciertos criterios de duración, gravedad, curso, incapacidad y ausencia de ciertas causas posibles (p. ej., se debe excluir que los síntomas sean el efecto fisiológico directo de una enfermedad médica o de la ingestión de medicamentos o drogas), por lo que los casos inicialmente detectados por el BDI-IA deberían posteriormente ser confirmados mediante algún tipo de entrevista diagnóstica. Finalmente, junto a la puntuación total del BDI-IA, es útil examinar las puntuaciones de algunos ítems individuales. En concreto, las puntuaciones del ítem 9 (Ideación suicida) y del ítem 2 (Pesimismo) deben examinarse por su relación con el riesgo de suicidio. En un estudio se encontró que los pacientes que puntuaban 2 o más en el ítem 9 de ideación suicida tenían casi 7 veces más probabilidad de cometer suicidio que los pacientes que puntuaban menos de 2 (Brown, 2002), mientras que en otro estudio se descubrió que una puntuación alta en el ítem 2 de pesimismo predecía la comisión futura de suicidio (Beck, Steer, Kovacs y Garrison, 1985). Por tanto, estos ítems pueden ser útiles no sólo para evaluar las fluctuaciones en ideación suicida y pesimismo en el curso del tratamiento, sino también como elementos de cribaje (una puntuación igual o superior a 2) para indicar la necesidad de una evaluación más exhaustiva del riesgo de suicidio.



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Momento de aplicación: Tanto en la exploración inicial como durante el curso, finalización y seguimiento del proceso terapéutico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Referencias originales: Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of

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