bayes de luna

Bases de la electrocardiografía

Semiología electrocardiográfica I:Génesis del ECG y patrones de normalidad

Antoni Bayés de Luna

CONSULTA DE CARDIOLOGÍA

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astenia, conjuntivitis, epistaxis, depresión, calambres en las piernas, calambres musculares, insomnio, vértigo. Los datos posteriores a la comercialización del producto muestran ocasionalmente angioedema, rash, prurito y otras reaccionesalérgicas incluyendo enfermedad del suero y vasculitis. También se ha registrado muy raramente función renal deteriorada. En algunos casos se intensificó temporalmente el deterioro previo de la función renal. Se han observado elevacionespoco frecuentes de los valores de la función hepática en pacientes tratados con valsartán. Hidroclorotiazida. Se han observado las siguientes reacciones adversas en los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos solos, incluyendo hidroclorotiazida,frecuentemente a dosis más elevadas que las contenidas en Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg. Frecuentes: urticaria y otras formas de erupción cutánea, pérdida de apetito, ligeras náuseas y vómito, hipotensión postural, impotencia. Raras:fotosensibilización, estreñimiento, diarrea, malestar gastrointestinal, colestasis intrahepática o ictericia, arritmias cardíacas, cefalea, mareos o aturdimiento, trastornos del sueño, depresión, parestesias, trastornos de la visión y trombocitopenia,a veces con púrpura. Muy raras: vasculitis necrotizante y necrolisis tóxica epidérmica, reacciones similares al lupus eritematoso cutáneo, reactivación de lupus eritematoso cutáneo, pancreatitis, leucopenia, agranulocitosis, depresión de lamédula ósea, anemia hemolítica, reacciones de hipersensibilidad, insuficiencia respiratoria incluyendo neumonitis y edema pulmonar. Trastornos electrolíticos y metabólicos: véase sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo.4.9. Sobredosis. No existe ninguna experiencia de sobredosis con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg.. El principal síntoma que cabría esperar por sobredosis sería una marcada hipotensión con mareo. Además, se pueden presentar los siguientessignos y síntomas debidos a una sobredosis por hidroclorotiazida: náusea, somnolencia, hipovolemia y alteraciones electrolíticas asociadas con arritmias cardíacas y espasmos musculares. Las medidas terapéuticas dependen del momento de laingestión y del tipo y gravedad de los síntomas, siendo de suma importancia la estabilización hemodinámica. Debe administrarse siempre al paciente una cantidad suficiente de carbón activado. Si se produce hipotensión, se colocará al pacienteen posición supina y se administrarán rápidamente suplementos de sal y de volumen. Valsartán no puede eliminarse por hemodiálisis debido a su fuerte unión a proteínas plasmáticas, pero la hidroclorotiazida sí puede depurarse por diálisis. 5.Propiedades farmacológicas. 5.1. Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Antagonistas de la angiotensina II y diuréticos, valsartán y diuréticos (código ATC: C09D A03). Valsartán. Valsartán es un antagonista específico delos receptores de la angiotensina II (Ang II) con actividad por vía oral. Esta sustancia actúa de manera selectiva sobre el receptor subtipo AT1, responsable de las acciones conocidas de la angiotensina II. La elevación de los niveles de angiotensinaII tras el bloqueo del receptor AT1 con valsartán puede estimular al receptor AT2 que no está bloqueado, lo que parece compensar el efecto del receptor AT1. Valsartán no posee ninguna actividad agonista parcial en el receptor AT1 y muestrauna afinidad muy superior (aproximadamente 20.000 veces mayor) por el receptor AT1 que por el receptor AT2. Valsartán tampoco inhibe la ECA, también conocida como quininasa II, que transforma la Ang I en Ang II y degrada la bradiquinina.No debe esperarse una potenciación de los efectos indeseados relacionados con la bradiquinina. La incidencia de tos seca resultó significativamente menor (p<0,05) en los pacientes tratados con valsartán durante los ensayos clínicos comparativosfrente a un IECA (2,6% con valsartán frente a 7,9% con el IECA). En un ensayo clínico, en el que intervinieron enfermos con antecedentes de tos seca durante el tratamiento con IECA, el 19,5% y el 19,0% de los que recibieron valsartán o undiurético tiazídico respectivamente, experimentaron tos, frente al 68,5% de los tratados con el IECA (p<0,05%). Valsartán no se une ni tampoco bloquea otros receptores hormonales o canales iónicos que intervienen en la regulación cardiovascular.La administración de valsartán a los enfermos hipertensos reduce la presión arterial sin modificar la frecuencia cardiaca. Cuando se administra una dosis oral única, el inicio de la actividad antihipertensiva tiene lugar en las primeras dos horasen la mayoría de pacientes y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza a las 4 - 6 horas. El efecto antihipertensivo persiste durante 24 horas después de la dosis. Cuando se administran dosis repetidas, la reducción máxima de lapresión arterial suele ocurrir entre la 4 - 8 semanas con todas las dosis y se mantiene durante el tratamiento prolongado. Si se añade hidroclorotiazida, se observa una reducción adicional y significativa de la presión arterial. Hidroclorotiazida.El lugar de acción de los diuréticos tiazídicos es principalmente el túbulo contorneado distal renal. Se ha demostrado que en la corteza renal existe un receptor con una afinidad elevada que es el lugar de unión principal para la acción deldiurético tiazídico y la inhibición del transporte de NaCl (cloruro sódico) en el túbulo contorneado distal. El mecanismo de acción de las tiazidas consiste en la inhibición del sistema de cotransporte Na+Cl-, tal vez compitiendo por el lugardel ión cloruro, por lo que se afectan los mecanismos de reabsorción de los electrolitos: de manera directa aumentando la excreción de sodio y de cloruro en una magnitud aproximadamente igual, e indirectamente, por su acción diurética,reduciendo el volumen plasmático y con aumentos consecuentes de la actividad de la renina plasmática, la secreción de aldosterona, la pérdida urinaria de potasio y una disminución del potasio sérico. El enlace renina-aldosterona está mediadopor la angiotensina II, de manera que con la administración concomitante de valsartán, la reducción de potasio sérico es menos marcada que la observada con hidroclorotiazida sola. Valsartán/hidroclorotiazida. Un ensayo multicéntrico,aleatorizado, doble ciego, paralelo, con control activo ha demostrado una normalización de la presión arterial en pacientes no respondedores a hidroclorotiazida (definida como presión arterial diastólica en sedestación inferior a 90 mmHg),en el 42,6% de los pacientes tratados con Co-Vals 80 mg / 12, 5 mg. Un segundo ensayo aleatorizado, doble ciego, con control activo, paralelo ha demostrado que la combinación a dosis fija de valsartán 160 mg con hidroclorotiazida 12,5 mgo 25 mg mejora el control de la presión arterial en una proporción mayor de pacientes que la monoterapia con valsartán 160 mg. Además, la combinación a dosis fija con hidroclorotiazida 25 mg fue significativamente más eficaz que lacombinación a dosis fija con la dosis más baja de hidroclorotiazida. Se observaron las siguientes tasas de respondedores: valsartán 160 mg: 49%; valsartán 160 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg: 61,7%; valsartán 160 mg + hidroclorotiazida 25mg: 68%. En estudios clínicos controlados con valsartán + hidroclorotiazida se observó hipopotasemia dependiente de la dosis. La hipopotasemia se presentó con mayor frecuencia en pacientes que recibieron 25 mg de hidroclorotiazida queen aquellos que recibieron 12,5 mg de hidroclorotiazida. En menos de un 1% de pacientes que recibieron una combinación de valsartán e hidroclorotizida se registraron reacciones posturales dependientes de la dosis. Desde dosis de valsartán80 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg a dosis de valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 25 mg se observó un aumento dependiente de la dosis en la frecuencia de “mareo”. En un estudio no controlado en el que Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg seadministró durante 4 semanas a pacientes no tratados adecuadamente con valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg el colesterol total aumentó de 209 a 220 mg/dl. Actualmente se desconocen los efectos beneficiosos de valsartán encombinación con hidroclorotiazida sobre la morbididad y mortalidad cardiovascular. Los estudios epidemiológicos han mostrado que el tratamiento a largo plazo con hidroclorotiazida reduce el riesgo de morbididad y mortalidad cardiovascular.Se están realizando estudios para investigar los efectos de valsartán y de valsartán combinado con hidroclorotiazida en morbididad y mortalidad cardiovascular. 5.2. Propiedades farmacocinéticas. Valsartán. La absorción del valsartán despuésde la administración oral tiene lugar rápidamente, si bien la cantidad absorbida es muy variable. La biodisponibilidad absoluta media de valsartán es del 23%. La cinética de eliminación de valsartán es multiexponencial (t1/2 a<1h y t1/2 baprox. 9 h). Valsartán sigue una farmacocinética lineal en el rango de dosis estudiado. Tras administración repetida, la cinética sigue siendo lineal y la acumulación después de administrar una dosis diaria es muy escasa. Las concentracionesplasmáticas en personas de ambos sexos fueron similares. Valsartán presenta una elevada fijación a las proteínas séricas (94-97%), principalmente a la albúmina. El volumen de distribución, en estado estacionario, es de aprox. 17 l. El aclaramientoplasmático es relativamente bajo (aprox. de 2 l/hora) comparado con el flujo sanguíneo hepático (aprox. 30 l/hora). Valsartán se elimina principalmente como compuesto inalterado en la bilis y en la orina. Con una tasa de filtración glomerular normal (120 ml/min), el aclaramiento renal representa aprox. el 30% del aclaramiento plasmático total. Se ha identificado un metabolito hidroxi en plasma a concentraciones bajas (menos del 10% delAUC de valsartán). Este metabolito es farmacológicamente inactivo. Tras administración oral de valsartán, el 83% se excreta en heces y el 13% en orina, principalmente como compuesto inalterado. Si se administra valsartán con la comida, sereduce el área bajo la curva de la concentración plasmática (AUC) de valsartán en un 48%, aunque, a partir de la 8ª hora post-dosis, las concentraciones plasmáticas de valsartán en los grupos que recibieron la medicación en ayunas y conalimento son similares. Sin embargo, este descenso del AUC no se acompaña de una disminución clínicamente significativa del efecto terapéutico. Hidroclorotiazida. La absorción de la hidroclorotiazida es rápida (tmax de aprox. de 2 horas)después de una dosis oral, presentando las formulaciones en suspensión y en comprimidos características de absorción similares. La cinética de distribución y de eliminación ha sido generalmente descrita mediante una función biexponencial,con una vida media terminal de 6 a 15 horas. El aumento de la AUC media es lineal y proporcional a la dosis dentro del rango terapéutico. La cinética de la hidroclorotiazida no se modifica por la administración repetida y la acumulación esmínima cuando se administra una vez al día. El volumen aparente de distribución es de 4-8 l/kg. La hidroclorotiazida circulante se une a proteínas séricas (40-70%), principalmente a la albúmina sérica. La hidroclorotiazida también se acumulaen los eritrocitos en aproximadamente 1,8 veces el nivel plasmático. Después de la administración oral, la biodisponibilidad absoluta de la hidroclorotiazida es del 60 al 80%, excretándose más del 95% de la dosis en la orina de forma inalterada.Se ha observado que la administración concomitante con comida puede tanto aumentar como disminuir la disponibilidad sistémica de la hidroclorotiazida en comparación con el ayuno. Estos efectos son leves y carecen de importancia clínica.Valsartán/hidroclorotiazida. La disponibilidad sistémica de la hidroclorotiazida disminuye en aproximadamente un 30% al administrarse de manera conjunta con valsartán. La cinética de valsartán no se modifica de manera marcada con laadministración concomitante de hidroclorotiazida. Esta interacción no afecta el uso combinado de valsartán e hidroclorotiazida, ya que los ensayos clínicos controlados han demostrado un evidente efecto antihipertensivo, superior al que seobtiene con cada medicamento solo o con la administración de placebo. Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. Algunas personas de edad avanzada muestran una exposición sistémica a valsartán algo más elevada que los sujetosjóvenes; sin embargo, esta diferencia no ha mostrado tener ninguna relevancia clínica. Los limitados resultados de que se dispone sugieren que el aclaramiento sistémico de la hidroclorotiazida disminuye tanto en personas de edad avanzadasanas como hipertensas, cuando se compara con voluntarios sanos jóvenes. Alteración de la función renal. La dosis recomendada de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg no hace necesario ajustar la dosis en pacientes con un aclaramiento de creatininade 30 a 70 ml/min. No se dispone de información sobre la administración de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en pacientes que sufran una alteración renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) y en pacientes sometidos a diálisis. Valsartánpresenta una elevada fijación a las proteínas plasmáticas y no puede eliminarse por diálisis, mientras que la hidroclorotiazida sí. El aclaramiento renal de la hidroclorotiazida consiste en una filtración pasiva y una secreción activa en el túbulorenal. Por ello, es previsible que para un compuesto cuyo aclaramiento se efectúa casi exclusivamente por vía renal, la función renal posea un marcado efecto sobre la cinética de la hidroclorotiaz. ida (véase sección 4.3. Contraindicaciones).Alteración de la función hepática. En un ensayo farmacocinético en pacientes con disfunción hepática ligera (n=6) y moderada (n=5), la exposición a valsartán ha demostrado un aumento de aproximadamente el doble en los valores de AUC yCmáx comparada con sujetos sanos. Por tanto, Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg no debe utilizarse en estos pacientes (véase sección 4.2. Posología y forma de administración). No se dispone de datos sobre el uso de valsartán en pacientes condisfunción hepática grave (véase sección 4.3. Contraindicaciones). La enfermedad hepática no afecta significativamente la farmacocinética de la hidroclorotiazida. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Se investigó la toxicidad potencial dela combinación de valsartán e hidroclorotiazida tras la administración oral en ratas y titís en estudios de hasta seis meses de duración y no surgieron hallazgos que excluyeran su uso a dosis terapéuticas en el hombre. Los cambios producidospor la combinación en los estudios de toxicidad crónica parecen causados probablemente por valsartán. El órgano diana toxicológico era el riñón, siendo la reacción más marcada en titís que en ratas. La combinación dio lugar a una lesiónrenal (nefropatía con basofilia tubular, aumentos de la urea plasmática, la creatinina plasmática y el potasio sérico, aumentos del volumen de orina y de electrolitos urinarios desde 30 mg/kg/día de valsartán + 9 mg/kg/día de hidroclorotiazidaen ratas y 10 + 3 mg/kg/día en titís), probablemente debido a una hemodinamia renal alterada. Dosis elevadas de la combinación de valsartán e hidroclorotiazida causaron disminuciones en los índices eritrocitarios (recuento de eritrocitos,hemoglobina, hematocrito, a partir de 100 + 31 mg/kg/día en ratas y 30 + 9 mg/kg/día en titís). En titís, se observó un deterioro de la mucosa gástrica (a partir de 30 + 9 mg/kg/día). La combinación también dio lugar a hiperplasia de las arteriolasaferentes renales (a 600 + 188 mg/kg/día en ratas y a partir de 30 + 9 mg/kg/día en titís). Los efectos mencionados parecen ser debidos a los efectos farmacológicos de las dosis elevadas de valsartán (bloqueo de la angiotensina II-inhibicióninducida de la liberación de renina, con estimulación de las células productoras de renina), pero también se presentan con los inhibidores de la ECA. Parece que estos hallazgos carecen de relevancia para el uso de dosis terapéuticas de valsartánen el hombre. La combinación de valsartán e hidroclorotiazida no se estudió en cuanto a mutagenicidad, rotura cromosómica o carcinogénesis, puesto que no existe evidencia de interacción entre las dos sustancias. No obstante, estas pruebasse realizaron de forma separada con valsartán e hidroclorotiazida y no mostraron evidencia de mutagenicidad, rotura cromosómica ni carcinogénesis. 6. Datos farmacéuticos . 6.1. Lista de excipientes. Núcleo del comprimido: Celulosamicrocristalina. Acido silícico coloidal. Crospovidona. Estearato de magnesio . Película: Hipromelosa. Macrogol 4000. Talco. Dióxido de titanio (E171). Rojo óxido de hierro (E172). Amarillo óxido de hierro (E172). Negro óxido de hierro (E172).6.2. Incompatibilidades. No se han descrito. 6.3. Período de validez. 2 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar en el envase original para proteger de la humedad. 6.5. Naturalezay contenido del recipiente. Blisters de Al/PVC/PE/PVDC. Envase con 14 (1x14), 28 (2x14), 56 (4x14) o 98 (7x14) comprimidos recubiertos con película. Envases de uso hospitalario: 98 (98x1 UD), 280 (10x28) y 280 (20x14) comprimidosrecubiertos con película. No todas las presentaciones se encuentran comercializadas. Con receta médica. (PVP+IVA) 36,48€. Incluido en el Sisitema Nacional de Salud. Aportación normal. 6.6. Instrucciones de uso y manipulación. Sin requisitosespeciales.. 7. Titular de la autorización de comercialización. Laboratorios Dr. Esteve, S.A. Avda. Mare de Déu de Montserrat, 221. 08041 Barcelona. 8. Número(s) de la autorización de comercialización. 9. Fecha de la primera autorización/renovación de la autorización. 10. Fecha de la revisión (parcial) del texto. Enero 2005© Laboratorios Dr. Esteve S. A. 2006�



Antoni Bayés de LunaCatedrático de Cardiología de la Universitat Autònoma de Barcelona y Director del Institut Català de Cardiologia - Hospital de Sant Pau


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BASES DE LA ELECTROC ARDIOGRAFÍA

Índice

Introducción V

1. Qué es un electrocardiograma y cómo se llaman las distintas ondas e intervalos 1

2. Valor y limitaciones del electrocardiograma 7

3. Breve resumen de la anatomía del corazón 11

4. Cómo se explica la formación de las curvas del electrocardiograma 21

4.1. El electrocardiograma como expresión de los cambios electroiónicos que se producen durante la despolarización y la repolarización miocárdicas ..................................................................214.1.1. Tipos de células cardiacas ...............................................................214.1.2. Potencial transmembrana diastólico (PTD)

y formación del potencial de acción transmembrana (PAT):dipolos de despolarización y repolarización celular......................22

4.2. El electrocardiograma como resultado de la suma de los PAT del subendocardio y el subepicardio.........................................................30

5. Secuencia de activación 35

5.1. Activación auricular: asa de P ....................................................................365.2. Transmisión del impulso de las aurículas a los ventrículos .....................395.3. Activación ventricular: asas de QRS y T ....................................................39

6. Derivaciones y hemicampos 49

6.1. El corazón como órgano tridimensional: concepto de derivación y hemicampo.......................................................49

6.2. Derivaciones del plano frontal ...................................................................516.2.1. Derivaciones bipolares .....................................................................516.2.2. Derivaciones monopolares...............................................................55

6.3. Derivaciones del plano horizontal .............................................................56

III



6.4. Localización de los hemicampos de las distintas derivaciones y morfología y voltaje de las fuerzas eléctricas de acuerdo a su ubicación..........................................................................57

7. Correlación entre asa y morfología electrocardiográfica 65

8. Registro electrocardiográfico 75

8.1. Aparatos de registro ....................................................................................758.2. Técnica de registro ......................................................................................77

9. Sistemática de interpretación 81

9.1. Ritmo ............................................................................................................819.2. Frecuencia cardiaca .....................................................................................839.3. Intervalo y segmento PR.............................................................................849.4. Intervalo QT.................................................................................................869.5. Onda P .........................................................................................................889.6. Complejo QRS..............................................................................................899.7. Segmento ST y ondas T y U.......................................................................90

10. Cálculo del eje eléctrico 103

11. Rotaciones del corazón 113

11.1. Rotación sobre el eje anteroposterior ....................................................11311.2. Rotación sobre el eje longitudinal..........................................................11311.3. Rotación sobre el eje transversal............................................................11511.4. Rotaciones combinadas...........................................................................124

12. Variaciones electrocardiográficas 127

12.1. Variaciones temporales............................................................................12712.2. Variaciones con la edad ..........................................................................12712.3. Sexo..........................................................................................................13012.4. Raza ..........................................................................................................130

IV



V

Introducción

Hace más de 40 años que me dedico a la docencia de la cardiología y más de30 que escribí mi primer libro sobre electrocardiografía. Desde entonces hepublicado más de 15 ediciones del mismo en diferentes idiomas (español, cata-lán, francés, inglés, ruso, polaco y turco), hasta que en el año 2003 publiqué porInternet una versión ampliada con Prous Science.

Sin embargo, este nuevo libro es muy especial porque es el primero de una serieque Prous Science va a editar, dedicada a explicar a los no iniciados los concep-tos básicos de dicha técnica desde el punto de vista de su utilidad diagnóstica, loque podríamos llamar la “semiología electrocardiográfica”. Para ello es impres-cindible que médicos no cardiólogos, o cardiólogos en formación y personal sani-tario, puedan comprender cómo se origina un ECG normal, no dando por sabidoningún conocimiento que, tal como se explica en este libro, después pueda difi-cultar la comprensión de otros.

Hemos puesto especial interés en explicar y comentar la importancia que paraello tiene entender bien el concepto de correlación dipolo-vector-asa, y cómo apartir de ello podemos entender la morfología del ECG al proyectar los vectoresy las asas sobre los distintos hemicampos. También hemos enfatizado en cómodebe realizarse la sistemática de interpretación y calcularse el eje eléctrico delcorazón. Por último, exponemos de qué manera las distintas rotaciones del cora-zón normal, y diversos factores, especialmente la edad, pueden modificarlo. Paraampliar información sobre mecanismos electrofisiológicos y el valor pronósticoque tiene la electrocardiografía pueden consultarse otras obras nuestras, entreellas las últimas ediciones en inglés y español, y especialmente la reciente publi-cación por Prous Science del Curso de Electrocardiografía clínica por Internet(para más información dirigirse a [email protected]).

La electrocardiografía es una técnica que tiene más de cien años de antigüedad,pero que ha sufrido un nuevo impulso en los últimos 20 años al poder ofrecerinformación que tiene que servir de pauta para la actitud diagnóstica y terapéu-tica en temas de gran actualidad, como son los síndromes coronarios agudos yla detección de los pacientes que pueden sufrir una muerte súbita. Para podersacar el máximo provecho de la electrocardiografía en todos estos aspectos, ypara pasar de la electrocardiografía morfológica a la molecular, hemos de enten-der muy bien cómo se origina el ECG y cuáles son sus patrones de normalidad.


INTRODUCCIÓN

VI

Ésta es la finalidad de este primer libro, al que seguirán otros destinados a estu-diar los patrones electrocardiográficos anormales y los diferentes aspectos diag-nósticos de las arritmias cardiacas.

Quiero agradecer la ayuda incondicional de mi familia, esposa e hijos, así comode Montserrat Saurí, mi secretaria, y especialmente, para este libro en concreto,de mi hijo Toni Bayés Genis, de Iwona Cygankiewicz y de Juan Cino. Natural-mente, tengo que mencionar en conjunto a tantos colaboradores, maestros y dis-cípulos que a lo largo de estos años me han ayudado, y por supuesto a muchosalumnos que con sus preguntas, que a veces pueden parecer obvias, me hanayudado a exponer de la forma más clara posible estos conceptos. Me conside-raría muy dichoso si así lo hubiera conseguido y si esta serie sirviera para quemédicos de todo el mundo, en cualquier país alejado, si disponen de un senci-llo aparato de ECG, pueden sacar el máximo provecho del mismo.

Por último, mi agradecimiento especial a Prous Science por su comprensión, suprofesionalidad y la magnífica edición de este libro.


Catedrático de Cardiología, Universitat Autònoma de Barcelona.Director del Institut Català de Cardiologia-Hospital Sant Pau.



1. Qué es un electrocardiograma y cómo se llaman las distintas ondas e intervalos

El electrocardiograma (ECG) es un registro lineal de la activación eléctri-ca del corazón (despolarización y repolarización del músculo cardiaco) alo largo del tiempo. Por cada ciclo cardiaco se registran, sucesivamente, la curvade despolarización auricular (asa de P), que en el ECG corresponde a la ondaP (Fig. 1 A), la curva de despolarización ventricular (asa de QRS), que en el ECGorigina el complejo QRS (Fig. 1 B), y la curva de repolarización ventricular (asade T), que da lugar a la onda T (Fig. 1 C).

1

Figura 1.A: Perspectiva tridimensional del asa de P, con su vector máximo, su proyección en el plano fron-tal y la correlación asa-morfología electrocardiográfica. B: Perspectiva tridimensional del asa de QRS, consus tres vectores representativos, su proyección en el plano frontal y la correlación asa-morfología elec-trocardiográfica. C: Perspectiva tridimensional del asa de T, con su vector máximo, su proyección en elplano frontal y la correlación asa-morfología electrocardiográfica. Abajo (D) se puede ver la morfologíadel ECG en el plano frontal (derivación I).


QUÉ ES UN ECG Y CÓMO SE LLAMAN LAS DISTINTAS ONDAS E INTERVALOS

Las asas se forman de acuerdo al recorrido que marcan los vectores instantáne-os que se generan durante los fenómenos de despolarización y repolarización, y a su vez cada vector instantáneo es la expresión del dipolo de despolarizacióny repolarización. Cada una de las asas tiene un vector máximo (VM) que repre-senta la orientación general de la suma de todos los vectores (Fig. 1 A a C). Estevector máximo, que es la expresión global de los dipolos de despolarización (Py QRS) y repolarización (T) del corazón, se puede considerar que lleva una cargapositiva en su cabeza y una negativa en su cola (– → +) (ver Capítulo 4). Elloexplica la morfología positiva o negativa de las distintas ondas según que las dis-tintas derivaciones (lugares) desde donde se registra el ECG se enfrenten con lacabeza o la cola del vector. En cuanto a las deflexiones iniciales y finales que amenudo tiene el QRS, aunque en general de menor voltaje, se explican por laexistencia de otros vectores que representan el inicio y el final del asa (ver Fig.1 B). Así pues, la dirección del VM, aunque nos dé una orientación de haciadónde se dirigen las fuerzas eléctricas del corazón, no nos permite conocer ladirección de las fuerzas iniciales ni finales, ni tampoco su sentido de rotación,información que sí nos da el recorrido del asa (Fig. 2). Todo esto es muy impor-tante, pues con el mismo vector máximo una asa rotando en sentido horario ori-gina en unas derivaciones morfologías distintas que si rota en sentido antihora-rio. Ello queda explicado en la Fig. 2 B, donde se ve cómo una misma asa diri-gida a 0º con un mismo vector máximo puede dar una morfología siempre difá-sica en VF, pero ± (normal) o –+ (patológica) según que la rotación del

2

Figura 2. Se ven los hemicampos positivos y negativos para I y VF. Cuando un asa y su vector máximocaen en el hemicampo positivo de una derivación se registra una positividad, y cuando caen en el lími-te entre el hemicampo positivo y el negativo se observa un complejo isodifásico, pero ± o –+ según larotación del asa (ver texto).



asa, es decir, el camino que sigue el estímulo eléctrico, sea antihorario u horario(ver Capítulo 7). En la Fig. 2 C vemos otro ejemplo con una asa dirigida a +90º,en el cual se puede apreciar que en la derivación I se registra una morfologíadifásica, pero ± o –+ según la rotación del asa. Es por ello que utilizamos el con-cepto de asa, además del de VM, para explicar las morfologías del ECG (verCapítulo 7).

Los lugares en que se colocan los electrodos para recoger y registrar la actividadeléctrica del corazón se llaman derivaciones (ver Capítulo 6 y Fig. 2). Cada deri-vación tiene una parte positiva y una negativa. El límite entre las dos está situa-do en el centro del corazón. Si trazamos una línea perpendicular a las dis-tintas derivaciones obtendremos un hemicampo positivo y negativo paracada una de ellas (ver Capítulo 6). En la Fig. 2 vemos un ejemplo del hemi-campo + y – en la derivación I. Los vectores y asas que caen en el hemicampopositivo de una derivación determinada, en este caso I, se registrarán en estaderivación como una positividad, y los que lo hacen en el hemicampo negativo,como una negatividad. La curva electrocardiográfica es el resultado de la pro-yección de las asas de P, QRS y T sobre el plano frontal y el plano horizontal(Fig. 1 D).

La curva del ECG que se registra desde las diferentes derivaciones presenta dis-tintas formas, pero siempre en condiciones normales (ritmo sinusal) con lacadencia mencionada con anterioridad (P-QRS-T) (Fig. 1 D) (ver Capítulo 5). Elintervalo entre las ondas de un ciclo a otro es variable, dependiendo de la fre-cuencia cardiaca, y corresponde a la fase de reposo celular.

En la Fig. 1 D se pueden ver la morfología del ECG normal con sus distintasondas e intervalos desde una derivación que se enfrente al ventrículo izquierdo,por ejemplo la derivación I. Sin embargo, la morfología puede variar segúndesde dónde se registre el ECG, de acuerdo a las rotaciones del corazón, la edad,etc. (ver Capítulo 11). En la Fig. 3 podemos ver las distintas formas que puedenpresentar los complejos QRS y las ondas P y T, y en la Fig. 4 los intervalos queexisten entre las distintas ondas. Creemos conveniente que el lector no iniciadoen la electrocardiografía las conozca desde el primer momento. A la primeradeflexión negativa del complejo QRS se la llama onda Q, a la primera deflexiónpositiva onda R, y a la deflexión negativa que sigue a una positiva se la llamaonda S. Por último, cuando el complejo es todo él negativo, se llama complejoQS. Según el tamaño de las diferentes ondas, las letras respectivas se escribiránen mayúscula o minúscula. Por ejemplo, una morfología es qR y una es rS.Las ondas P y T suelen ser sólo positivas y negativas, aunque a veces tambiénpueden ser difásicas (ver Fig. 3 B). La onda P a menudo es difásica en algunas

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QUÉ ES UN ECG Y CÓMO SE LLAMAN LAS DISTINTAS ONDAS E INTERVALOS

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Figura 4. Relaciones temporales entre las diferentes ondas del ECG y la nomenclatura de sus intervalosy segmentos (ver texto).

Figura 3. Morfologías más frecuentes del complejo QRS (A) y de las ondas P y T (B).



derivaciones (III, VF, V1, VL) en condiciones normales, mientras que la onda Tlo es raramente y sólo en casos patológicos. Más adelante, al hablar de la siste-mática de interpretación del ECG (ver Capítulo 9), expondremos con detalle todala información referente a las diferentes ondas, segmentos e intervalos. Tambiéna lo largo de este libro explicaremos no sólo cómo se generan estas ondas eintervalos, sino cuáles son sus límites de normalidad. Es fundamental que losconozcamos para que después podamos comprender cómo se generan los patro-nes diagnósticos en las distintas afecciones.

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2. Valor y limitaciones del electrocardiograma

El ECG es fundamental para el estudio de los pacientes con dolor precordial,arritmias y síncope; para el diagnóstico de los trastornos de la conducción yde síndrome de preexcitación; y para comprobar la evolución de todas las car-diopatías. También es muy útil en situaciones diversas, como alteraciones elec-trolíticas, atletas, etc., así como para estudios epidemiológicos y ensayos clí-nicos con distintos fármacos.

Sin embargo, su utilidad va mucho más allá de su capacidad para interpretarmorfologías que son compatibles con el diagnóstico de distintas enfermedades.Actualmente, el conocimiento de las correlaciones del ECG, no sólo con laclínica sino también con la analítica, las técnicas de imagen, la coronariografía yotras técnicas electrocardiológicas, permite conocer mejor las características de lahipertrofia de las cavidades cardiacas, el lugar donde está localizado un bloqueode conducción o una vía anómala, diferenciar entre arritmias supraventricularesy ventriculares, y ante un síndrome coronario agudo no sólo localizar con deta-lle el lugar de la oclusión y conocer cuál es la zona afectada por ésta, sino tam-bién poder estratificar el riesgo y conocer mejor el pronóstico. En la fasecrónica de la cardiopatía isquémica el ECG también es muy importante, espe-cialmente en los pacientes con infartos –Q, para localizar, gracias a la correlacióncon la resonancia magnética, la zona necrosada, aunque hay que tener en cuen-ta que, en bastantes casos, el ECG puede estar poco alterado o ser aparente-mente normal incluso en pacientes con cardiopatía isquémica avanzada.

Por último, muy recientemente se ha podido comprobar su utilidad para cono-cer los pacientes que tienen más riesgo de muerte súbita cuando ésta esgenéticamente inducida (canalopatías), e incluso en ocasiones, como ocurre conel síndrome del QT largo, se puede presumir por el ECG cuál es el gen impli-cado (Moss, 2004). Hemos llegado, pues, a la fase de la electrocardiografíamolecular.

A pesar de su inestimable valor en el diagnóstico y el pronóstico de muchas car-diopatías y en situaciones diversas, la electrocardiografía puede ser un arma máspeligrosa que eficaz si nos confiamos en exceso ante un ECG de apariencia nor-mal o valoramos en demasía un ECG patológico. Así ocurre cuando, escudán-dose en el poder “mágico” del ECG, el médico que se encuentra ante un pacien-te con crisis de dolor precordial de origen dudoso sentencia: “Que se haga unECG y así saldremos de dudas”. Creemos necesario recordar que un elevado por-

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VALOR Y L IMITACIONES DEL ECG

centaje de pacientes con cardiopatía isquémica, incluso con enfermedad de tresvasos, presentan, en ausencia de dolor, un ECG normal o sólo cambios menoresque pueden ser difíciles de identificar, e igualmente el ECG puede estar pocoalterado o ser normal en la cardiopatía isquémica aguda, y siendo patológicopuede normalizarse a lo largo de meses y años después de un infarto de mio-cardio, aun en casos de infarto Q evidente. Es obligado, pues, interpretar elECG teniendo en cuenta el contexto clínico y las correlaciones que se hanido realizando con las distintas técnicas utilizadas en cardiología, espe-cialmente de imagen.

De lo dicho se infiere que un ECG normal no supone ningún “seguro devida” y, en realidad, no excluye una muerte cardiaca por causa eléctrica(ventricular o paro cardiaco primario), ni siquiera en el mismo día de habertomado el registro normal, aunque evidentemente, si no existe clínica ni antece-dentes familiares de muerte súbita, las posibilidades de que esto ocurra son muyremotas.

Por otra parte, en el ECG pueden observarse variantes de la normalidad enrelación con el hábito constitucional, malformaciones torácicas, edad e inclusoraza y sexo, o detectarse alteraciones fugaces debidas a múltiples causas (hiper-ventilación, hipotermia, ingestión de glucosa o alcohol, alteraciones iónicas,acción de determinados fármacos, etc.). Antes de iniciarse en el aprendizajede una técnica como la electrocardiografía, es necesario recordar estoshechos para no perder de vista el gran valor que tiene la clínica, ya queen función de ésta hemos de interpretar el ECG.

En este libro explicaremos de forma detallada los siguientes aspectos:

• Cómo se explica el ECG a partir de dos mecanismos: 1) como conse-cuencia de los cambios electroiónicos originados durante la despolari-zación y repolarización celular (formación de dipolos, vectores y asas);y 2) como resultado de la suma del potencial de acción transmembrana–PAT– del subendocardio y el subepicardio.

• Cuál es la secuencia de activación cardiaca que origina las diferentesasas, considerando que éstas son la expresión del camino del estímulo eléc-trico durante la despolarización auricular y ventricular (asas de P y QRS) y larepolarización ventricular (asa de T).

• Qué son las derivaciones y los hemicampos, y cómo el conocimientosucesivo de los conceptos “dipolo”, “vector” y “asa”, completado con lacorrelación asa-hemicampo, es clave para entender cómo se originan losdistintos patrones electrocardiográficos normales y patológicos.

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• Cuál es la forma de registro e interpretación sistemática del ECG tenien-do en cuenta cuáles son los parámetros de normalidad de las distintas ondase intervalos y sus variaciones según las rotaciones del corazón y la edad,el sexo y la raza.

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3. Breve resumen de la anatomía del corazón

Vamos a exponer un breve resumen de las características anatómicas del cora-zón (músculo cardiaco, arterias coronarias y sistema específico de conducción)que nos serán más útiles para entender el ECG normal y los patrones morfoló-gicos anormales que se expondrán en otros libros de esta serie.

El corazón está ubicado en la parte centro-izquierda del tórax (apoyado enel diafragma) y dirigido de atrás adelante, de arriba abajo y de derecha aizquierda (Figs. 5 a 8). El ventrículo izquierdo tiene forma cónica. Aunquecon unos límites imprecisos, se puede dividir, excepto en su parte más inferior(ápex), en cuatro paredes: anterior, inferior, septal (parte anteroseptal yposteroseptal) y lateral (también parte anterolateral y posterolateral) (Fig.8). En la actualidad, gracias a la resonancia magnética (RM) podemos conocermuy bien la ubicación exacta de las cuatro paredes del ventrículo izquierdo den-tro del tórax (Pons, 1999). En este sentido, es importante recordar lo siguiente:

• Los cortes por RM de plano frontal y plano horizontal del cuerpo huma-no nos permiten determinar bien la ubicación del corazón dentro del tórax(Fig. 5).

• De todas formas, para correlacionar bien las paredes del ventrículoizquierdo entre sí, y sobre todo para ubicar los distintos segmentos en quepodemos dividirlas, lo mejor es realizar cortes perpendiculares quepasen por el centro del corazón, uno de ellos longitudinal horizontal (Figs. 6 A y 8 C), otro longitudinal vertical (sagital-like) (Figs. 5 B, 6 B y 8 C),y un tercero transversal (eje corto) (Figs. 6 C, 7 y 8 B).

• La visión del corte longitudinal vertical nos permite observar bien la caraanterior y la inferior del corazón (Fig. 5 abajo B ). Su visión se obtiene hacien-do un corte a nivel de la línea CD de la Fig. 5 abajo A . Se observa claramenteque la cara inferior tiene una parte asentada sobre el diafragma hasta que,en un momento dado, cambia de dirección y se convierte en posterior (infe-robasal). La cara anterior es, en realidad, superoanterior, como se aprecia cla-ramente en la Fig. 5 abajo y 6 B.

• El corte longitudinal horizontal se obtiene a nivel de la línea AB de la Fig. 5 abajo A. En esta figura se puede comprender cómo siguiendo este cortese puede abrir el corazón en forma de libro (Fig. 6 A y 8 C).


BREVE RESUMEN DE LA ANATOMÍA DEL CORAZÓN

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Figura 5. Resonancia magnética (RM) y corazón. Arriba: Situación del corazón en el tórax visto en uncorte de plano frontal torácico a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo (A) y horizontal a nivelmedio ventricular (B). Abajo: Plano horizontal torácico más bajo que arriba (B), a la altura de la línea XYdel dibujo de la parte derecha de la figura. Se pueden apreciar muy bien las cuatro paredes: anterior (A),septal (Se) (una parte anterior y otra posterior), lateral (La) (una parte anterior y otra posterior) e infe-rior (I). En este corte se ve la parte inferobasal de la cara inferior, clásicamente llamada cara posterior(Po). La parte media y la apical corresponden a la parte más inferior diafragmática de dicha cara (I en eldibujo de la derecha). De acuerdo con el corte siguiendo el eje longitudinal vertical del corazón (línea CDde A) obtenemos una visión oblicua sagital del corazón desde el lado izquierdo. Se observan claramentelas dos paredes, anterior (A) e inferior (I). (Modificada de Pons, 1999.)



• El corte transversal secciona el corazón, según donde se realice, a nivelbasal, medio o apical (Figs. 5 B, 6 C, 7 y 8).

Gracias a los cortes transversales realizados a distintos niveles (Figs. 1.5 B y 1.7)podemos tener una visión del ventrículo derecho (VD) y de las caras septal,anterior, lateral e inferior del ventrículo izquierdo (Fig. 1.8 B). De esta forma, elventrículo izquierdo queda dividido en parte basal, parte media, parte apical(inferior) y ápex propiamente dicho (Fig. 8 B). En la Fig. 8 (B y C) pueden verselos 17 segmentos en que quedan divididas las cuatro paredes del corazón(seis las partes basal y media, cuatro la parte inferior y el ápex), de acuerdo conlas propuestas de las sociedades americanas de imagen (Cerqueira, 2002). En laFig. 9 vemos estos segmentos representados en un mapa polar (ojo de buey)que permite entender muy bien la relación entre ellos y las paredes del cora-zón.

El corazón está irrigado por la arteria coronaria derecha (CD), la descendenteanterior (DA) y la circunfleja (Fig. 10). En la Fig. 11 se puede ver la irrigaciónque las distintas paredes, con sus correspondientes segmentos, reciben delas tres arterias coronarias, que es la siguiente:

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Figura 6. Arriba: Planos utilizados para estudiar el corazón con técnicas de imagen: A) longitudinal-hori-zontal en blanco; B) longitudinal-vertical en blanco; y C) transversal o corto en blanco. Abajo: Imágenesque se registran.



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Figura 7. RM.A: Distintos niveles a que podemos programar un corte siguiendo el eje transversal del cora-zón. En cortes realizados a nivel basal (B), medio (M) y apical (A) (ver Fig. 5 abajo B) podemos ver (B, Cy D) los distintos cortes transversales del corazón. Se ven claramente las cuatro paredes del corazón enB y cómo a medida que nos acercamos al ápex (D) se van desdibujando sus límites. A nivel basal (B) elcorte alcanza el segmento inferobasal (clásicamente posterior) de la pared inferior (IB), y a nivel medio(M) y apical (A) la zona más inferior de dicha pared. (Modificada de Pons, 1999.)



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Figura 8. A: Paredes del corazón. B: Segmentos en que queda dividido el corazón de acuerdo con los cor-tes transversales practicados a niveles basal, medio y apical. Los cortes basales y medios delimitan seissegmentos y el corte apical cuatro. Todos ellos junto con el ápex constituyen los 17 segmentos en quese puede dividir el corazón de acuerdo a la clasificación realizada por las sociedades americanas de ima-gen (Cerqueira, 2002). C: Visión de los 17 segmentos con el corazón abierto y en un plano longitudinalhorizontal. D: Visión lateral derecha. La irrigación de estos segmentos por las arterias coronarias corres-pondientes se puede ver en la Fig. 11.



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Figura 9. Imágenes de los segmentos en que queda dividido el ventrículo izquierdo de acuerdo con loscortes transversales practicados a nivel basal, medio y apical, considerando que el corazón está colo-cado en el tórax en la misma dirección que éste y no oblicuo. La cara inferior presenta dos segmen-tos, que son diafragmáticos (10 y 15), y uno inferobasal que clásicamente se llamaba posterior (4).Los cortes basales y medios delimitan seis segmentos, el corte apical cuatro y junto con el ápex, cons-tituyen los 17 segmentos en que puede dividirse el ventrículo izquierdo. Obsérvese en el corte mediola ubicación de los dos músculos papilares. A la derecha, los 17 segmentos en forma de mapa polar(ojo de buey) tal como se presenta en las técnicas isotópicas con la correlación de las paredes del ven-trículo izquierdo y los segmentos (ver Fig. 8).

• La descendente anterior (DA) irriga la cara anterior, la parte anterior delseptum a través de las septales, parte de la zona anterior de la cara lateral através de las diagonales y a menudo el ápex y parte de la cara inferior, puesda la vuelta a la punta en más del 80% de los casos.

• La coronaria derecha (CD) irriga, aparte del ventrículo derecho, la parteposterior del septum y una gran parte de la cara inferior.

• La circunfleja (CX) irriga la mayor parte de la cara lateral (parte de la caraanterior compartida con la DA). También irriga la parte inferobasal de lacara inferior y, si es muy dominante, el resto de dicha cara; muy rara vez elápex.

Esta información es muy útil para entender cuáles son las zonas del corazón afec-tadas por una oclusión coronaria tanto en la fase aguda (síndrome coronarioagudo) como en la crónica (infarto crónico) (Bayés de Luna, 2004).

Por último, el sistema específico de conducción de los estímulos, que nor-malmente se generan en el nodo sinusal, está formado por dicho nodo, las víaspreferenciales de conducción interauricular e internodal, el nodo auriculoventri-cular (AV), el haz de His, las dos ramas del haz de His y sus divisiones, con sus



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Figura 10. Circulación coronaria en caso de dominancia derecha sobre la circunfleja (80% a 90% de loscasos) y de descendente anterior larga (80% de los casos). A: Territorio de la descendente anterior (DA).B: Territorio de la coronaria derecha (CD) y de la circunfleja (CX). C: Irrigación del septum. La parte ante-rior a partir de las ramas septales de la DA y la parte posterior a partir de las ramas septales de la des-cendente posterior (CD o menos a menudo de la CX).

1. Tronco común

2. Descendente anterior

3. Circunfleja

4. Coronaria derecha

5. Primera septal

6. Primera diagonal

7. Arteria ventrículo derecho

8. Descendente posterior

9. Posterolateral

10. Oblicua marginal

11. Posterobasal

12. Arteria nodo AV.



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Figura 11. La irrigación de estos segmentos por las arterias coronarias correspondientes se puede ver enlas tres imágenes en “ojo de buey”. De acuerdo con las variantes anatómicas de la circulación coronariahay zonas de irrigación variable. Por ejemplo, el ápex (segmento 17) es en general irrigado por la DA, peroa veces lo es por la CD o incluso por la CX. Los segmentos 4, 10 y 15 dependen de la CD o la CX, segúncuál sea la dominancia (>75% de la CD). (DA: descendente anterior; SI: primera septal; DI: primera dia-gonal; CD: coronaria derecha; DP: descendente posterior; PL: posterolateral; CX: circunfleja; OM: obtusamarginal; PB: posterobasal.)

Figura 12. Diagrama del sistema específico de conducción del impulso desde el nodo sinusal al miocar-dio ventricular. La rama derecha del haz de His y las tres divisiones de la rama izquierda originan las redesde Purkinje, que están conectadas entre sí (1, 2, 3 y 4).


respectivas redes de Purkinje, en donde se realiza el fenómeno de acoplamien-to excitación-contracción (Fig. 12).

Las diferentes partes del sistema específico de conducción reciben la irrigaciónsiguiente: el nodo sinusal recibe irrigación de la arteria del nodo sinusal, que seorigina en un 60% de los casos en la arteria coronaria derecha y en un 40% enla arteria circunfleja, rama de la coronaria izquierda.

El nodo AV está irrigado por la arteria que lleva el mismo nombre, que se origi-na en la arteria descendente posterior. Esta última nace, en el 85% de los casos,de la coronaria derecha, y en el 10% a 15% de la circunfleja (dominancia dere-cha o izquierda, respectivamente).

El haz de His y la porción proximal de ambas ramas reciben irrigación de la arte-ria descendente anterior, a través de ramos septales y también de ramos termi-nales de la arteria del nodo AV.

La rama derecha está irrigada por las primeras ramas septales de la descendenteanterior.

La rama izquierda recibe diferente irrigación de acuerdo al fascículo en cuestión:el fascículo anterior está irrigado solamente por ramos septales de la descendenteanterior, siendo muy sensible a la isquemia. En cambio, el fascículo posteriortiene una irrigación dual, de las arterias descendente anterior y descendente pos-terior, características que lo hacen resistente a la isquemia.

Toda esta información nos será muy útil para entender la correlación de las imá-genes electrocardiográficas de isquemia, lesión y necrosis con la zona ventricu-lar afectada, y para saber cómo se afecta el sistema específico de conducción porla oclusión de las distintas arterias coronarias (Bayés de Luna, 2004).


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4. Cómo se explica la formación de las curvas del electrocardiograma

4.1. El ECG como expresión de los cambios electroiónicos que se producen durante la despolarización y la repolarización miocárdicas (teoría del dipolo-vector)

4.1.1. Tipos de células cardiacas

En el corazón existen dos tipos de células, las contráctiles y las del sistemaespecífico de conducción (Fig. 13). Las primeras son las encargadas de la con-tracción del miocardio auricular y ventricular; las segundas son las que originan(automatismo) y transmiten (capacidad de conducción) el estímulo eléctricohasta las células contráctiles. Una célula es automática cuando puede generarun estímulo capaz de propagarse (Fig. 14). Más adelante (ver Capítulo 5) comen-taremos con detalle cómo se realiza la secuencia de activación del corazón. Lascélulas del sistema específico de conducción con más automatismo sonlas del nodo sinusal (Figs. 13 y 14).

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Figura 13.A: Célula automática. B: Célula contráctil. Las células automáticas presentan una curva de con-ductancia para el potasio (gK) descendente y de nivel más bajo que las células contráctiles, así como unacurva de conductancia para el CaNa (gCaNa) ascendente y de nivel más alto. Cuando se cruzan las doscurvas de conductancia se origina el automatismo (se crea un potencial de acción transmembrana, PAT).En las células contráctiles, las curvas de conductancia para K y CaNa son paralelas y sólo se cruzan, ori-ginando un PAT, cuando aumenta bruscamente la conductancia para el Na al recibir un estímulo (E) pro-pagado de una célula vecina (ver texto).

A. Célula automática B. Célula contráctil


CÓMO SE EXPLIC A LA FORMACIÓN DE LAS CURVAS DEL ECG

4.1.2. PTD y PAT: Dipolos de despolarización y repolarización celular (Cranefield, 1975; Coraboeuf, 1980)

Las células miocárdicas contráctiles están, en situación de reposo, polarizadas.Ello significa que existe un equilibrio entre las cargas positivas, por fuera, y lasnegativas por dentro, lo que origina una diferencia de potencial eléctrico entreel exterior y el interior celular. La positividad por fuera de las células mio-cárdicas se debe al predominio de iones positivos, especialmente de Na y Ca.La negatividad interior es consecuencia de que, a pesar de la presencia en el

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Figura 14. El estímulo que nace en el nodo sinusal se propaga al resto del corazón. Como ejemplo pone-mos en la figura, además del nodo sinusal (A), la unión AV (B), el Purkinje ventricular (C) y el miocardiocontráctil ventricular (D). En la unión AV el estímulo sinusal propagado origina la formación de un PATantes de lo que sucedería espontáneamente como consecuencia de la cadencia de descarga de la cita-da unión. Después ocurre lo mismo con las fibras de Purkinje del ventrículo. Por último, se propaga almiocardio contráctil. La propagación se realiza de forma parecida a como van cayendo las fichas dedominó (ver Fig. 25). (PU: potencial umbral.)



interior celular de iones positivos de K, y en menor medida de Na y Ca, domi-nan mucho las importantes cargas negativas de los aniones no difusibles deaspartatos, glutamatos, etc. (Fig. 15). La diferencia de potencial que existe entreel exterior y el interior celular en la fase de reposo celular constituye el poten-cial transmembrana diastólico (PTD) (Fig. 16).

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Figura 15. Cargas eléctricas que se encuentran en el exterior y el interior de una célula contráctil. A: anio-nes no difusibles (ver texto).

Figura 16. Dos microelectrodos colocados en la superficie de una fibra miocárdica durante la fase dereposo registran una línea de referencia horizontal (línea cero), que significa que no hay diferencia depotencial en la superficie celular. Cuando uno de los dos electrodos se introduce en el interior celular, lalínea de referencia se desplaza en sentido negativo hasta –90 mV. Esta línea, que es el potencial trans-membrana diastólico (PTD), es estable en las células contráctiles, como este ejemplo, pero es más omenos ascendente en las células del sistema específico de conducción.



Las células del sistema específico de conducción (automáticas) tienen unPTD que presenta una despolarización diastólica espontánea (línea delPTD ascendente) hasta alcanzar el potencial umbral (Figs. 13 y 14). En estemomento, la curva de conductancia* para el K, que es descendente, y la delCaNa, que es ascendente, se cruzan, lo cual dispara la formación del potencialde acción transmembrana (PAT) (véase después) y, en consecuencia, constituyela explicación del origen del automatismo (Fig. 14). El nodo sinusal es la estruc-tura del sistema específico de conducción que presenta una pendiente diastólicadel PTD más rápida, y por ello es la que tiene más automatismo y hace de mar-capasos del corazón (Fig. 14).

Las células de la unión AV y del Purkinje ventricular tienen un automatismomenor debido a que presentan una curva ascendente del PTD (fase 4) más lenta(Fig. 14). Por este motivo, su despolarización en condiciones normales se origi-na a partir del estímulo recibido desde el nodo sinusal, pues en este momentola curva ascendente de su PTD no ha alcanzado todavía el potencial umbral y,en consecuencia, no ha podido generar un PAT debido a su propio automatismo(flecha en Fig. 14 B). Sólo si falla el automatismo sinusal, la curva ascendente delPTD de las otras estructuras del sistema específico de conducción podrá alcan-zar el potencial umbral y originar su propio automatismo a una frecuencia dedescarga menor. Las células contráctiles tienen un PTD rectilíneo, o sea esta-ble (curvas de conductancia para el K y CaNa paralelas) (Fig. 13), y sólo se des-polarizan cuando reciben el estímulo propagado de unas células vecinas; portanto, no son automáticas (Fig. 14 D).

Cuando se produce el proceso de activación (despolarización + repolari-zación) de una célula o estructura, se origina a partir del PTD un poten-cial de acción transmembrana (PAT) (Figs. 14 y 18). El PAT de una célulaautomática (del sistema específico de conducción) o contráctil (o por extra-polación de todo el ventrículo izquierdo, que puede considerarse como unaenorme célula contráctil que genera en gran manera el ECG humano) es, pues,la curva que se origina durante el proceso de activación de la misma (des-polarización + repolarización). La curva del PAT se inicia a partir del PTDcuando éste llega al potencial umbral. Las células del sistema específico deconducción, tal como hemos afirmado, alcanzan el potencial umbral más omenos tarde, según cuál sea su automatismo (la pendiente de su PTD) (Figs. 14A a C), y las contráctiles cuando reciben el estímulo propagado de la célula veci-na (Fig. 14 D). La morfología del PAT es distinta en las células contráctiles

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* A mayor conductancia, menor resistencia de una membrana al paso de un ion, y viceversa.



(ascenso rápido del PAT) (Fig. 14 D) y en las del sistema específico de con-ducción (ascenso más o menos lento) (Fig. 14 A, B y C). Ello se explica porquela velocidad de ascenso del PAT depende del PTD basal de acuerdo a la curvade respuesta a la membrana (Fig. 17). Como vemos en las Figs. 13 y 14, el PTDde las células contráctiles es –90 mV y el de las automáticas –70 mV, y por tantoel PAT de las células contráctiles es mucho más brusco en su inicio.

Los cambios iónicos que explican la formación del PAT de las células delmiocardio contráctil ventricular (Fig. 18) son los siguientes. Durante ladespolarización (fase 0 del PAT) se produce una pérdida de cargas eléctricaspositivas del exterior celular que pasan al interior, primero a través de los cana-les rápidos de Na y, después, de los lentos de CaNa. Durante este proceso seorigina un dipolo de despolarización o pareja de cargas (–+), que separa lazona ya despolarizada con cargas negativas de la todavía en reposo, con cargaspositivas. Este dipolo tiene una expresión vectorial, con la cabeza del vectordirigida hacia la carga positiva (Figs. 18 y 21).

La despolarización (fases 0 y 1 del PAT), tanto de la célula miocárdica aisladacomo de todo el ventrículo izquierdo considerado como una única célula, vaseguida de la repolarización de las citadas estructuras (fases 2 y 3 del PAT,salida al exterior celular de cargas positivas, en este caso K+, para compensar lanegatividad extracelular) (Fig. 18). Al final de la fase 3 del PAT se ha conse-

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Figura 17. Obsérvese la relación entre el valor del PTD en mV y la velocidad de respuesta (dv/dt de larespuesta) (ver texto).



guido de nuevo el equilibrio eléctrico, pero no el iónico. Para ello se nece-sita un mecanismo activo (bomba iónica), que se produce al inicio de la diásto-le (inicio de la fase 4) y que tiene como finalidad intercambiar iones de K (delexterior pasan al interior celular) con iones de Na (que pasan del interior al exte-rior celular) (Fig. 15). La repolarización origina la formación de un dipolode repolarización (a la mitad de la fase 2 del PAT), que tiene también unaexpresión vectorial (Fig. 18).

Un electrodo enfrentado con la cabeza del vector de despolarización o repola-rización origina una deflexión positiva, y si se enfrenta con la cola una defle-xión negativa, tanto si el sentido del fenómeno se acerca como si se aleja (Figs.19 a 22). Cuando un electrodo se enfrenta primero con la cabeza y despuéscon la cola, o viceversa, se registra una deflexión difásica (± o –+) (Figs. 19 y 20).

La despolarización origina, tanto en la célula miocárdica aislada (Figs. 19y 21) como en el corazón humano (Figs. 20 y 22), un dipolo de despolari-zación de características similares, lo cual no ocurre con la repolariza-ción. Esto se debe a que el sentido del dipolo de repolarización es distinto

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Figura 18. Esquema de los cambios electroiónicos que se producen en la despolarización y repolarizacióncelular (miocardio contráctil). En la fase 0, y coincidiendo con la entrada de Na, se origina el dipolo de des-polarización (–+), y en la fase 2, cuando sale K, el de repolarización (+–). (A) En rojo la curva del PAT y engranate (B) la curva del ECG. Según consideremos una sola célula o todo el ventrículo izquierdo, tendre-mos la onda de repolarización del ECG negativa (línea de puntos) o positiva (trazo continuo) (ver texto).



en la célula miocárdica aislada que en el ventrículo izquierdo. La repola-rización, en el caso de una célula miocárdica aislada, empieza en el mismolugar que la despolarización (parte alejada del electrodo explorador), por lo queel dipolo de repolarización tendrá las cargas opuestas al de despolarización(Fig. 19). En consecuencia, aunque el sentido del fenómeno de repolarización,igual que el de despolarización, se acerca al electrodo, la cabeza del vector derepolarización (expresión del dipolo), aunque se acerca al electrodo, estáopuesta a él, y por tanto, en una célula aislada, la onda de repolarizaciónserá negativa (Figs. 19 y 21). Si a una célula aislada se le produce una lesión(química, isquémica, etc.), en la zona alejada al electrodo explorador se com-prueba que la despolarización de la célula no se modifica. Sin embargo, la repo-larización empieza por la zona no lesionada, cercana al electrodo explorador(Fig. 20 B), porque la repolarización empieza siempre por la zona que no estálesionada (no está isquémica). Ello explica que el ECG de la célula lesionada enla zona opuesta al electrodo explorador presente una onda de repolarizaciónpositiva. Por este mismo motivo, en el corazón humano la repolarización empie-za en la zona que presenta mejor irrigación, debido a que el subendocardio tienefisiológicamente un flujo sanguíneo disminuido durante la sístole, por ser la cir-

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Figura 19. Diagrama explicativo de cómo se origina la curva del electrograma celular (a+b) según la teo-ría del dipolo. Como se puede observar, la onda de repolarización es negativa (ver texto). Si la zona celu-lar opuesta al electrodo presentara una lesión (isquémica, química, etc.), la despolarización de esta célu-la dañada se haría igual que antes y daría lugar a un complejo positivo (R). La repolarización, en cambio,empezaría por la zona menos lesionada, el subepicardio, y en consecuencia en el electrograma se regis-traría la onda de repolarización (T) como positiva (ver texto).



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Figura 20. Esquema explicativo de cómo se origina la morfología de la despolarización (QRS) y repolari-zación (T) en el corazón humano normal. Las figuras de la izquierda representan una visión de la paredlibre del ventrículo izquierdo desde fuera, por lo que sólo se observa la distribución de cargas en la super-ficie externa de la “enorme célula ventricular izquierda”. A la derecha se muestran diagramas de perfil enque se aprecian los cambios intracelulares y extracelulares de las cargas eléctricas. Con el electrodo Asituado en el epicardio registramos la curva electrocardiográfica normal con la onda de repolarizaciónpositiva (ver texto). De A a E de la fase de reposo ventricular a la repolarización completada.



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Figura 21. Electrograma celular. Sentido del fenómeno de despolarización y repolarización celular, con losdipolos y vectores correspondientes y con la curva del electrograma celular resultante.

Figura 22. ECG humano. Sentido del fenómeno de despolarización y repolarización ventricular, con losdipolos y vectores correspondientes y con la curva del ECG humano resultante (curva del QRS-T).



culación en él más distal y porque la presión intraventricular izquierda afecta alflujo en el subendocardio. En consecuencia, la repolarización empieza en unlugar opuesto al inicio de la despolarización (Figs. 20 y 22). Debido a esto, aun-que el sentido del fenómeno de repolarización se aleja del electrodo, el dipolode repolarización y la cabeza del vector del que es su expresión están colocadosfrente al electrodo, aunque se alejan de él. Ello explica que en el ECG huma-no, al igual que en el ECG de una célula con una lesión provocada en laparte opuesta al electrodo explorador, se registre una onda de repolariza-ción positiva (Figs. 20 y 22). Como se ve en la Fig. 20, la despolarización en elECG humano es como un coche que se acerca al electrodo subepicárdico conlos faros encendidos y da luz (positividad), y la repolarización es como un cocheque se aleja del subepicardio marcha atrás con los faros encendidos, por lo queaunque se aleje da luz al electrodo subepicárdico (positividad).

El ECG humano se puede explicar, pues, por la despolarización y repola-rización sucesivas del miocardio contráctil auricular (asa de P –onda P) yventricular (asas de QRS y de T – QRS-T). Estas ondas se registran al produ-cirse de forma secuencial la formación del PAT de las aurículas (onda P) y ven-trículos (QRS fases 0 y 1, y ST-T fases 2 y 3) como consecuencia de la formaciónde los correspondientes dipolos de despolarización auricular (onda P), despola-rización ventricular (QRS) y repolarización ventricular (ST-T). La onda de repo-larización auricular queda escondida en el QRS (ver Capítulo 5).

4.2. El ECG como resultado de la suma de los PATdel subendocardio y el subepicardio

Ya sabemos que el ECG humano (aparte de la onda P) se forma fundamental-mente por la despolarización y repolarización del ventrículo izquierdo (QRS-T),y que ello es consecuencia de la formación de los dipolos de despolarización yrepolarización ventricular. Ahora vamos a explicar el origen del QRS-T a partirde otro enfoque. Hemos de considerar que el ventrículo izquierdo es una enor-me célula con dos partes, una subendocárdica alejada del electrodo exploradory otra subepicárdica próxima a él. Ashman afirma que el proceso de activaciónde una célula es igual a la suma de los procesos de activación de las dos partesen que podemos dividirla. De acuerdo con esta teoría, podemos considerar queel PAT del ventrículo izquierdo es igual a la suma de las curvas del PAT delsubepicardio y del subendocardio (Cabrera, 1958). De aquí se puede dedu-cir que el ECG (QRS-T) es el resultado de la suma de los potenciales deacción del subepicardio y el subendocardio del ventrículo izquierdo. Enlas Figs. 23 y 24 observamos cómo se origina el ECG celular y humano, partien-

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Figura 23. En la célula, la suma del PAT de la parte alejada y de la próxima al electrodo origina la curvadel electrograma celular, con la onda de repolarización negativa (ver texto).

Figura 24. En el ventrículo, la suma del PAT de la parte alejada y de la próxima al electrodo origina lacurva del ECG humano con la onda de repolarización positiva (ver texto).



do de la base de que el PAT de una célula o del ventrículo izquierdo (corazónhumano) es igual a la suma del PAT de la parte alejada más el de la parte pró-xima, de la célula o el ventrículo, al electrodo explorador.

En el ECG humano (Fig. 24) el PAT del subendocardio corresponde al PAT de laparte del ventrículo izquierdo alejada del electrodo (A, B, C en la figura). Al finalde la despolarización (Fig. 24 B) este electrodo se enfrenta con la positividadinterior de la parte alejada, ya que esta parte se encuentra despolarizada y esnegativa por fuera y positiva por dentro, y origina una fase 0 del PAT hacia arri-ba. Al final de la repolarización (Fig. 24 C) este electrodo se enfrenta con la nega-tividad interior, puesto que el exterior repolarizado ya es positivo y, en conse-cuencia, la curva del PAT del subendocardio vuelve a la línea isoeléctrica. En elcaso del PAT del subepicardio sucede lo contrario, pues corresponde al PAT dela parte del ventrículo izquierdo próxima al electrodo. Debido a ello empieza sudespolarización algo más tarde que la parte alejada (Fig. 24 D). En consecuen-cia, finaliza la despolarización también más tarde que en la zona subendocárdi-ca, y cuando esto ocurre el electrodo se enfrenta con la zona que presenta nega-tividad por fuera (Fig. 24 E) y, por lo tanto, el electrodo se enfrenta con la nega-tividad y se inscribe la fase 0 como negativa. La repolarización en la zona sube-picárdica termina antes que en la zona subendocárdica, debido a que en el cora-zón humano la repolarización empieza siempre antes en el subepicardio. Ello sedebe a que la repolarización empieza antes en la zona menos isquémica, y en elsubendocardio existe un cierto grado de isquemia fisiológica debido a que su cir-culación es terminal y a la presión intraventricular. Debido a ello, el electrodo(Fig. 24 F) se enfrenta con cargas positivas por fuera, como consecuencia de quela repolarización ya está completada, y la curva del PAT del subepicardio vuelvea la línea isoeléctrica antes que la curva del PAT del subendocardio (Fig. 24 F yC). Sumando los dos PAT (Fig. 24) se puede entender cómo la suma del PATdel subendocardio, que empieza antes y acaba después que el PAT delsubepicardio (Fig. 24 A y C), con el PAT del subepicardio, que empieza des-pués y termina antes (Fig. 24 D y F), explican que en el ECG humano laonda de repolarización sea positiva.

En una célula miocárdica aislada, la suma del PAT de la parte alejada y de la partepróxima explica también el electrograma celular que presenta la despolarizaciónpositiva y la onda de repolarización negativa (Fig. 23). Esto se debe a que el PATde la parte alejada empieza antes y termina también antes que el PAT de la partepróxima, porque en la célula aislada la repolarización se inicia en el mismo sitioque la despolarización, debido a que no existe en la célula aislada ninguna zonacon isquemia. En consecuencia, en la célula aislada el PAT de la parte próximaal electrodo empieza más tarde, pero termina también más tarde (Fig. 23 D y E).

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El ECG se puede explicar, pues, por dos teorías: la primera lo explica como elresultado de las curvas originadas por la suma de los PAT del subendocardioy el subepicardio (Figs. 23 y 24), y la segunda, la teoría del dipolo-vector, afir-ma que es el resultado de los cambios electroiónicos originados durante la des-polarización y repolarización (Figs. 19 y 20). De acuerdo con ambas teorías, elQRS-T del ECG (sístole) se corresponde con el PAT, y la línea isoelécricadel ECG (diástole) con la línea del PTD (ver Capítulo 5).

A lo largo del libro utilizaremos fundamentalmente la teoría del dipolo-vector yla formación, a partir de ellos, de las asas correspondientes, así como la proyec-ción de éstas sobre los distintos hemicampos para explicar la mayoría de las mor-fologías electrocardiográficas que se ven en las distintas derivaciones (verCapítulo 6). La teoría de la suma de los PAT del subendocardio y el subepicar-dio nos será también muy útil para explicar las morfologías de isquemia y lesión(Bayés de Luna, 2004).

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5. Secuencia de activación

Aunque ya hemos expuesto brevemente cómo la activación consecutiva de lasdistintas estructuras del sistema específico de conducción origina el ECG huma-no (Figs. 13 y 14), vamos a comentar ahora con más detalle todo este proceso.

El estímulo eléctrico nace en el nodo sinusal (estructura con la mayor capaci-dad automática) y se transmite a todo el corazón a través del sistema especí-fico de conducción, originando consecutivamente la activación de las aurí-culas (onda P) y ventrículos (QRS-ST-T). En las Figs. 25 y 26 se puede apre-ciar cómo se origina y transmite esta activación, comparándola con la caídasucesiva de las fichas de dominó cuando la primera de ellas cae y empuja alas demás.

5.1. Activación auricular: asa de P

El estímulo sinusal, que es la estructura con más automatismo (curva del PTD deascenso más rápido) (Figs. 14 y 26), es la que inicia la despolarización de lasaurículas empezando por la parte superior de la cara lateral de la aurícula dere-cha. Después sigue un recorrido antihorario, despolarizando la aurícula derechabaja, el septum interauricular, y por último la aurícula izquierda (Figs. 27 y 28).La curva originada por la unión de las cabezas de todos los vectores de despo-larización auricular llevados al lugar de inicio de la activación auricular constitu-ye el asa de P (Figs. 1 A y 27). Dicha asa tiene como expresión un vector máxi-mo de despolarización auricular, que se dirige de arriba abajo, de derecha aizquierda y ligeramente hacia delante (Puech, 1956; James, 1963).

La proyección del asa sobre el plano frontal y horizontal se corresponde conla morfología de la onda P en las distintas derivaciones (correlación asa-hemi-campo) del ECG (Figs. 1, 2 y 27).

La repolarización de las aurículas empieza en el mismo lugar que la despola-rización, y debido al escaso grosor de la pared auricular lo abarca todo al mismotiempo (Fig. 29). Da lugar a una onda de polaridad contraria a la despolariza-ción, pero de mayor duración, por lo que su voltaje es muy bajo, y en generalqueda enmascarada por las potentes fuerzas generadas por la despolarizaciónventricular (asa de QRS) y la repolarización ventricular (asa de T). Ello explicaque en general no se suele ver en el ECG (Fig. 4).

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SECUENCIA DE ACTIVACIÓN

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Figura 25. Secuencia de activación cardiaca, haciendo una comparación con la caída sucesiva de las fichasde dominó, una vez la estructura del corazón con mayor capacidad automática, el nodo sinusal (en negro),se ha movido lo suficiente para transmitir su impulso a las restantes. La ficha negra es la que simula elmarcapasos del corazón (nodo sinusal) y las grises son las que tienen un automatismo cada vez menor,que normalmente no se pone de manifiesto porque son despolarizadas por el impulso propagado desdela ficha negra (nodo sinusal). Las fichas blancas no tienen automatismo en condiciones normales. El puntoy la flecha que separan la línea continua de la línea quebrada en la curva del ECG (de A a H) indican elmomento del ciclo cardiaco correspondiente a las distintas situaciones electrofisiológicas.

NS: Nodo sinusalMA: Músculo auricularN: Nodo auriculoventricularHR: Haz de His y ramasRP: Red de PurkinjeMV: Músculo ventricular

Inicio diástole

Fase 4

Inicio despolarización auricular

Inicio despolarización nodo AV

Despolarización SEC intraventricular

Inicio despolarización músculo ventricular

Final despolarización músculo ventricular

Final repolarización músculo ventricular



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Figura 26. Esquemas de las morfologías del PTD y el PAT de las diferentes estructuras del sistema espe-cífico de conducción y del miocardio auricular y ventricular, así como de las distintas velocidades en mili-segundos (a la derecha) de conducción del estímulo a través de dichas estructuras (ver texto).

Figura 27. Izquierda: vector de la despolarización auricular derecha e izquierda vector resultante (vectormáximo) y asa de P. Se ven también los múltiples vectores instantáneos sucesivos. Derecha: morfologíade la onda P en las diferentes derivaciones del plano frontal y horizontal según sea la proyección del asaP sobre los hemicampos positivo y negativo.


Figura 29. A: Fase de reposo auricular. B y C: Secuencia de despolarización. D: Despolarización completa-da. E y F: Secuencia de repolarización auricular. G: Repolarización completada (ver texto).


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Figura 28. Obsérvense los diferentes espacios del intervalo PR. ADA: aurícula derecha alta; EHH: electro-grama del haz de His; intervalo PA: desde la aurícula derecha alta (inicio de la onda P del ECG de super-ficie) hasta la primera deflexión rápida auricular derecha baja (A), representa la conducción intraauricu-lar derecha (Au) y su valor normal oscila entre 30 y 50 ms. Intervalo AH: desde la primera deflexion rápi-da del electrograma auricular bajo (A) hasta la deflexión del haz de His (H), representa la conducciónintranodal (N) y su valor oscila entre 45 y 100 ms. HV: desde la deflexión hisiana hasta el inicio de ladespolarización ventricular, representa el tiempo de conduccción por el sistema de His-Purkinje (HP) ysu valor normal oscila entre 35 y 55 ms.


Figura 30. A: Los tres grupos de fibras que penetran en el nodo AV: 1) anteriores profundas, 2) anterioressuperficiales y 3) posteriores. B: Obsérvense el haz de His y sus ramas. Las fibras del haz de His ya estánpredestinadas para constituir la rama derecha y la rama izquierda.


5.2. Transmisión del impulso de las aurículas a los ventrículos

La onda de despolarización auricular llega al nodo AV en tres zonas distintas (Fig.30 A) y se propaga lentamente por su parte alta y media, lo que explica, en parte,la duración del intervalo PR. Más tarde se acelera su conducción en la parte bajadel nodo AV y en el haz de His (Fig. 26) (Cranefield, 1975). Las fibras del haz deHis colocadas longitudinalmente ya están predestinadas, y se continúan las dellado derecho con las de la rama derecha y las del izquierdo con las de la ramaizquierda (Fig. 30 B). En consecuencia, una lesión en el lado derecho o izquier-do del haz de His da lugar a una morfología electrocardiográfica idéntica a la quese produce cuando la lesión ocurre en el tronco de una de las dos ramas (Meijler,1988).

Debido al escaso número de células despolarizadas, el paso del estímulo por elnodo AV, el haz de His y sus ramas no tiene repercusión en el ECG de superfi-cie, originando una línea isoeléctrica (segmento PR), pero se puede registrarcon técnicas intracavitarias (Fig. 28).

5.3. Activación ventricular: asas de QRS y T (Sodi, 1964; Rosenbaum y Elizari, 1968; Tranchesi, 1968)

La despolarización de la zona subendocárdica es muy rápida porque hay muchasfibras de Purkinje y no origina vectores mensurables hasta que se produce unauténtico frente de onda (Fig. 31 C) en el llamado endocardio eléctrico. Es porello que en el subendocardio anatómico se registra un complejo QS (Cabrera,1958). A partir de aquí se van registrando ya morfologías cada vez más positivas(Fig. 31 D).

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B



La despolarización del ventrículo izquierdo, que es la que en la práctica influ-ye fundamentalemente en la explicación de la morfología del ECG, se puedeconsiderar que se realiza en tres fases sucesivas, que dan lugar a la forma-ción consecutiva de tres vectores, cada uno de los cuales a su vez explicauna de las tres deflexiones electrocardiográficas que en general configu-ran el QRS (Figs. 1 B y 32). La curva originada por la unión de estos tres vec-tores de despolarización ventricular, llevados al lugar de inicio de la activaciónventricular, en realidad expresa la suma de los vectores instantáneos de activa-ción de todas las células ventriculares y constituye el asa de QRS (Figs. 1.1B y34). Vamos a explicar con detalle cómo se originan estos tres vectores y se formael asa de despolarización ventricular.

La despolarización ventricular empieza al mismo tiempo en tres puntos del ven-trículo izquierdo (Figs. 33 A1, A2 y A3), que coinciden con la zona de inserciónde la división superoanterior, inferoposterior y de las fibras medioseptales de larama izquierda (Fig. 33 C y D) (Durrer, 1970; Uhley, 1973). Hay que recordar quela distribución de estas fibras medias es inconstante. Casi inmediatamentecomienza a despolarizarse el ventrículo derecho. Estos tres puntos de despolari-zación inicial del ventrículo izquierdo se suman al vector de despolarización delventrículo derecho, y el vector resultante, llamado primer vector, se dirige haciadelante y a la derecha (Fig. 33 B). En el corazón sin rotaciones (Fig. 34) o verti-cal (Fig. 35) este primer vector se dirige generalmente hacia arriba, y en perso-nas con un corazón horizontal (por ejemplo obesos, etc.) suele dirigirse hacia

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Figura 31. Secuencia de despolarización de la pared libre ventricular de acuerdo con la teoría de que lazona subendocárdica, que es muy rica en fibras de Purkinje, se despolariza muy deprisa y no da lugar a unauténtico frente de onda (A y B) hasta llegar más allá del tercio de la masa ventricular (C) (ver morfolo-gías 1 y 2 en D). En este punto, llamado endocardio eléctrico, se empiezan a generar vectores mensura-bles que originarán fuerzas vectoriales que darán lugar a complejos cada vez más positivos (D) (3 a 5).



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Figura 32. Morfologías electrocardiográficas normales epicárdicas e intracavitarias de acuerdo con la teo-ría de los tres vectores, y considerando que éstos son expresión de los dipolos de despolarización con lacarga positiva del dipolo correspondiendo a la cabeza del vector, y la negativa a la cola. 1V, 2V y 3V: pri-mer, segundo y tercer vector.

abajo (Fig. 1.36). Este vector, de acuerdo a la correlación asa-hemicampo (verCapítulos 6 y 7, y Fig. 2), es el que da lugar a la “r” en V1, pues esta derivaciónse enfrenta con la cabeza del primer vector, o sea, se le acerca la primera partedel asa de QRS (Fig. 34) y de la “q” que se registra en las derivaciones del ven-trículo izquierdo (I, VL, V5-6), pues estas derivaciones se enfrentan con la cola delprimer vector, es decir, se les aleja la primera parte del asa de QRS.

Una vez despolarizada esta zona inicial del ventrículo izquierdo se despolariza lamayor parte de la masa ventricular derecha e izquierda al mismo tiempo, origi-nando un vector de despolarización derecho (2d) y otro izquierdo (2i). La sumade estos vectores, conocida como segundo vector (Fig. 32), se dirige hacia laizquierda, algo hacia atrás y generalmente hacia abajo, aunque varía algo en rela-ción al enfermo (corazón vertical u horizontal) (Figs. 35 y 36). El segundo vec-tor es el que da lugar a la R alta de las distintas derivaciones que enfrentan elventrículo izquierdo y de la S de las derivaciones del ventrículo derecho (corre-lación asa-hemicampo) (ver Capítulos 6 y 7, y Figs. 32 y 34 a 36).

Por último, las partes de despolarización más retrasadas de ambos ventrículos,las menos ricas en fibras de Purkinje, que son la zonas basales y septal alta, ori-ginan un tercer vector dirigido hacia arriba y algo a la derecha y atrás, que pro-



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Figura 33. A: Con un asterisco (*) están señalados los tres puntos iniciales (1, 2, 3) de la despolarizaciónventricular de acuerdo con Durrer. También se pueden observar las líneas isocronas de la secuencia de des-polarización según dicho autor. B: El primer vector de la despolarización ventricular, señalado con trazocontinuo (1), es el resultado de la suma de los vectores iniciales de despolarización de los ventrículosizquierdo y derecho (flechas en trazo discontinuo). El primer vector de despolarización del ventrículoizquierdo corresponde a la suma de la despolarización de los tres puntos antes señalados y, al ser máspotente que el vector inicial de despolarización del ventrículo derecho, determina que la dirección globaldel vector 1 sea de izquierda a derecha, y de atrás adelante. Después veremos que, según el hábito cons-titucional y la rotación del corazón, se dirige hacia arriba o hacia abajo. C:Visión lateral izquierda donde sepueden ver los músculos papilares y las divisiones de la rama izquierda. 1: superoanterior, 3: inferoposte-rior, y 2: medioseptal (inconstante). Existe una excelente correlación entre las divisiones de la rama izquier-da y los tres puntos iniciales de despolarización ventricular descritos por Durrer (1 y 3 siempre, y 2 cuan-do existe). D: Situación de la división superoanterior e inferoposterior en el cono imaginario del ventrículoizquierdo con el corazón cerrado. Las fibras medias pueden, a veces, semejar un tercer fascículo, pero mása menudo son como una red (C). Si abriéramos el corazón siguiendo la línea AC (flecha), permaneciendofija la línea BD, se vería (tal como se aprecia en muchos trabajos cuando muestran el corazón abierto) quela división inferoposterior queda arriba y la superoanterior abajo, lo cual no corresponde a la realidad, yaque la división superoanterior realmente está por encima y delante que la inferoposterior (ver C y D).



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Figura 34. Asa de QRS en el espacio, su proyección sobre los planos frontal y horizontal, y morfología dela onda QRS en las doce derivaciones de acuerdo a la correlación entre asa y hemicampo en un corazónsin rotaciones. En este caso el primer vector suele ir hacia arriba y el segundo hacia abajo, y el asa deQRS rota en sentido horario.

Figura 35. Corazón vertical. El primer vector está dirigido también hacia arriba, y el segundo hacia abajomás que en el corazón sin rotaciones. En consecuencia, el asa de QRS gira en sentido horario.

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duce la morfología final del QRS, “s” pequeña (si existe) en I, V5-6, y “r’” termi-nal de VR (Figs. 32 y 34 a 36).

La unión de las puntas de los tres vectores de despolarización ventricular,que no es más que una simplificación de la unión de las puntas de todos los vec-tores instantáneos que se originan en la despolarización ventricular, representael camino que sigue el estímulo eléctrico al despolarizar los ventrículos, y cons-tituye la curva llamada asa de QRS.

En general, el vector 2 representa el vector máximo del asa (Figs. 34 a 36). Laproyección de dicha asa sobre el plano frontal y horizontal se corresponde conla morfología del QRS en las distintas derivaciones (ver Capítulos 6 y 7) (corre-lación asa-hemicampo).

Después de la despolarización ventricular tiene lugar la repolarización ventri-cular (segmento ST y onda T) que, como la despolarización, depende funda-mentalmente de la repolarización del ventrículo izquierdo. El camino que siguela repolarización constituye el segmento ST y la onda T (asa de T) (Fig. 1 C yD, y Fig. 37). El segmento ST, en condiciones normales, es isoeléctrico y se siguede forma suave de la rama ascendente de la onda T (Fig. 38).

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Figura 36. Corazón horizontal. El primer vector está dirigido hacia abajo, y el segundo más o menos acero grados. El asa de QRS gira en sentido antihorario.



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Figura 37. Asa de T en el espacio, su proyección sobre los planos frontal y horizontal, y morfología de laonda T en las doce derivaciones, de acuerdo a la correlación entre asa y hemicampo. Se puede ver que,en condiciones normales, en V1 puede haber una ligera negatividad. Esto ocurre menos a menudo en V2 porque el vector máximo del asa de T casi siempre cae en su hemicampo positivo. Es por ello que en V2 muchas veces la onda T es ya francamente positiva.

Figura 38. A: Dibujo esquemático de un complejo QRS normal seguido del segmento ST y la onda T. Encondiciones normales, el final del complejo QRS (punto J) se sigue de forma suave por un ascendentesegmento ST que se continúa con la rama ascendente de inscripción más lenta que la descendente dela onda T. B y C: Otros ejemplos de segmento ST y onda T normales.



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Figura 39.A la izquierda se pueden ver, de forma esquemática y resumida, en un corazón normal sin rota-ciones aparentes, las asas con sus vectores máximos de despolarización auricular y ventricular y de repo-larización ventricular.A la derecha se observa cómo la proyección de dichos vectores y asas sobre los pla-nos frontal y horizontal explica las morfologías de P-QRS-T del ECG mediante la correlación entre asa yhemicampo de las distintas derivaciones en un corazón normal sin rotaciones aparentes. De la mismaforma se obtendrán las morfologías en caso de corazón vertical y horizontal.



La proyección del asa de T sobre el plano frontal y horizontal se correspondecon la morfología de la onda T en las distintas derivaciones (correlación asa-hemicampo) (Figs. 2 y 37). Tal como hemos comentado (ver Capítulo 4), en lazona subendocárdica hay, de forma fisiológica, una menor irrigación (isquemiafisiológica). Se ha demostrado experimentalmente que la repolarización se iniciasiempre en la zona mejor perfundida, y es evidente que el subepicardio estámejor irrigado que el subendocardio. Por ello, el dipolo de repolarización en elECG humano se inicia en el subepicardio y va de subepicardio a subendocardio;por este motivo, el electrodo explorador estará enfrentado con la cabeza del vec-tor de repolarización que, como hemos dicho, coincide con la parte positiva deldipolo (Figs. 20 y 22). Esto explica que la onda de repolarización, onda T, seapositiva en las derivaciones que se enfrentan con el ventrículo izquierdo y nega-tiva en las opuestas (por ejemplo VR). Por ello, el vector máximo de la repolari-zación, que es la expresión del asa de T, se dirige de arriba abajo, de derecha aizquierda, y ligeramente hacia delante (Fig. 37).

En la Fig. 39 se resumen las asas de P, QRS y T, y su situación espacial en uncorazón normal sin rotaciones (ver pie de figura).

Por consiguiente, la curva electrocardiográfica está formada por una serie deinflexiones P, QRS y T, que se siguen en el tiempo y que están separadas entresí por los segmentos PR y ST. Cuando se registran con un electrodo situado enla zona de la pared libre ventricular izquierda, presentan una morfología pareci-da a la de las Figs. 4 y 38.

En el próximo capítulo expondremos el concepto de derivación y de hemi-campo, y analizaremos de forma más detallada cómo la morfología del ECG enlas distintas derivaciones depende de la proyección de las asas de P, QRS y Tsobre los hemicampos positivos y negativos de las mismas.

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6. Derivaciones y hemicampos

6.1. El corazón como órgano tridimensional:concepto de derivación y hemicampo

La curva electrocardiográfica presenta distintas formas según donde esté coloca-do el electrodo explorador. Los lugares en que se colocan los electrodoscorresponden a las distintas derivaciones del ECG.

Como el corazón es un órgano tridimensional es necesario conocer la pro-yección de las asas y sus vectores representativos de la actividad eléctrica, tantode la despolarización auricular y ventricular (asa de P y QRS) como de la repo-larización ventricular (asa de T), sobre dos planos, frontal y horizontal, para quepodamos estar seguros del camino que sigue la misma (Fig. 40). De igual formaque para hacer un buen reportaje fotográfico de un monumento o una personaes necesario obtener fotografías desde distintos ángulos para ver todos sus deta-lles, también para conocer bien la orientación de las fuerzas eléctricas generadaspor el corazón es conveniente registrarlas desde distintas derivaciones (Fig. 41).Para ello, en el ECG convencional se utilizan derivaciones del plano frontal,que son tres bipolares y que recogen la actividad eléctrica entre dos puntos delcuerpo humano (D1, D2 y D3, o I, II y III), y tres monopolares que recogen laactividad eléctrica entre un punto del cuerpo humano y un punto llamado “cero”

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Figura 40. Un vector dirigido hacia abajo, a la izquierda y adelante (A), y otro dirigido hacia abajo, a laizquierda y atrás (B), dan la misma proyección sobre el plano frontal, pero diferente sobre el plano hori-zontal. Un vector dirigido hacia arriba, a la izquierda y adelante (C), y otro dirigido hacia abajo, a la izquier-da y adelante (D), dan la misma proyección sobre el plano horizontal, pero diferente sobre el plano frontal.


DERIVACIONES Y HEMICAMPOS

que está en el centro del corazón (VR, VL y VF), así como derivaciones delplano horizontal, que son seis monopolares (V1 a V6).

Ya hemos comentado brevemente (ver Capítulo 1) que todas las derivaciones tie-nen una parte positiva, donde está ubicado el electrodo explorador, y una nega-tiva. En otras palabras, podemos considerar que a cada derivación correspondeuna llamada línea de derivación, que va desde el lugar donde está ubicada laderivación hasta la zona opuesta, pasando por el centro del corazón. Cada unade las líneas de derivación se divide en dos mitades: la positiva, que es la pró-xima al polo positivo (lugar desde donde se registran las fuerzas eléctricas) y que

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Figra 41. Para un mejor conocimiento de un paisaje, un edificio o una obra de arte, como aquí la Damadel Paraguas, un símbolo de la ciudad de Barcelona, es necesario tomar fotografías o vistas desde dis-tintos lugares. Lo mismo ocurre si se desea conocer bien la activación eléctrica del corazón, para lo cualdebe registrarse desde distintas posiciones. En este dibujo de Pilarín Bayés de Luna se hace una compa-ración idealizada de este fenómeno.



indicaremos con un trazo continuo, y la negativa, próxima al polo negativo (lugaropuesto al polo positivo) y que indicamos con un trazo punteado. Se puede con-siderar que el límite de las dos mitades es el centro del corazón (ver Fig. 2 paralas derivaciones I y VF, y a continuación los siguientes Apartados 6.2 y 6.3).

Por otra parte, si trazamos una línea perpendicular a las distintas derivaciones delos planos frontal (I, II, III, VR, VL y VF) y horizontal (V1 a V6) que pase por elcentro del corazón, obtendremos para cada una de las 12 derivaciones un hemi-campo positivo y otro negativo (ver Fig. 2 para las derivaciones I y VF, y acontinuación los Apartados 6.4 y 6.5).

6.2. Derivaciones del plano frontal

6.2.1. Derivaciones bipolares

Las tres derivaciones bipolares (llamadas I, II y III, o D1, D2 y D3) se registranmediante electrodos colocados en el brazo derecho, el brazo izquierdo y el pieizquierdo (Fig. 42). Estas derivaciones recogen diferencias de potencial entreel brazo izquierdo y el derecho (derivación I), la pierna izquierda y elbrazo derecho (derivación II), y la pierna izquierda y el brazo izquierdo

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Figura 42. Silueta humana con los cables de las tres derivaciones clásicas (I, II, III o D1, D2, D3) (ver texto).


EL CORAZÓN COMO ÓRGANO TRIDIMENSIONAL: CONCEPTO DE DERIVACIÓN Y HEMICAMPO

(derivación III). De acuerdo con lo expuesto previamente, cada línea de deri-vación (I, II, III) tiene su parte positiva y negativa (Fig. 43). Se considera que laparte positiva de I corresponde a 0º, la parte positiva de II a +60º y la parte posi-tiva de III a +120º. Las partes negativas de las tres derivaciones corresponden a±180º, –120º y –60º, respectivamente. Mediante ellas se puede conocer la direc-ción y magnitud de las fuerzas vectoriales en el plano frontal (superior-inferior,derecha-izquierda).

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Figura 43. A: La derivación I recoge la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+, 0º) y el brazoderecho (–, ±180º). B: La derivación II recoge la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+, +60º)y el brazo derecho (–, –120º). C: La derivación III recoge la diferencia de potencial entre la pierna izquier-da (+, +120º) y el brazo izquierdo (–, –60º).

A B

C



Einthoven consideró estas tres derivaciones bipolares como un circuito cerrado,en el cual, aplicando la ley física de Kirchoff, resulta II = I + III. Ello significaque la suma de los potenciales que se registran en las derivaciones I+III tieneque ser igual al potencial de II. Por ello, si en las tres derivaciones el potenciales positivo, el voltaje (área) de II tiene que ser igual a la suma del área I+III. Encambio, si en III el potencial es isoeléctrico, el área positiva o negativa de la deri-vación I será igual al área de la derivación II, etc. Esta relación (II = I + III) seconoce como ley de Einthoven. Dicha ley, que debe cumplirse siempre enelectrocardiografía, permite asegurar que el ECG está correctamente registrado(cables bien colocados) y rotulado.

Einthoven, basándose en la fórmula que hemos enunciado, describió su trián-gulo, y partiendo del principio de que era igual colocar los electrodos en laspartes distales de los brazos o las piernas (Fig. 44 A) que en las raíces de losmiembros (hombro derecho, hombro izquierdo y pubis), trasladó dicho trián-gulo al torso del cuerpo humano. En la Fig. 44 B se puede ver el triángulo, con-siderando que el tronco humano es una esfera conductora homogénea quetiene su centro en el corazón. Diferentes vectores generados en el corazón (vec-tores 1 a 6, por ejemplo, en la Fig. 45) originan proyecciones distintas (positi-

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Figura 44. A: Triángulo de Einthoven con los electrodos (derivaciones) colocados en las puntas de losmiembros, como se hace habitualmente cuando se registra un ECG. B: El mismo triángulo de Einthoventrasladado al torso del cuerpo humano. Obsérvese la parte positiva (línea continua) y la negativa (líneadiscontinua) de las derivaciones bipolares de plano frontal I, II, III, así como la ubicación de las deriva-ciones monopolares de las extremidades VR, VL y VF.

A B



vas, negativas o isodifásicas, o sea, tan positivas como negativas –cero–) sobrelos tres lados del triángulo (las tres derivaciones bipolares I, II y III del planofrontal). En la misma Fig. 45 podemos ver cómo en caso de que el vector máxi-mo de las fuerzas eléctricas del QRS se dirija a +60º (VM a +60º) su proyecciónsobre I, II y III origina en las tres derivaciones un complejo positivo, pero laimportancia de la proyección de estas fuerzas eléctricas dirigidas a +60º sobreII es mayor que sobre I y III, de forma que se cumple la regla de que II = I +III. Ésta es la base para explicar el cálculo del eje de QRS que haremos mástarde (ver Capítulo 10).

Bailey, desplazando al centro los tres lados del triángulo de Einthoven (I, II, III),obtuvo una figura de referencia (sistema triaxial de Bailey) (Fig. 46 A) que noaltera la relación matemática entre dichas derivaciones y permite, en cambio,comprender mejor el concepto de hemicampo positivo y negativo que corres-ponde a cada una de ellas. El plano frontal, en el cual está situada la figura dereferencia triaxial, queda dividido por las tres derivaciones citadas en seis espa-cios (sextantes de Bailey). Cada sextante, pues, abarca 60º (Fig. 46 A).

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Figura 45. Diferentes vectores (del 1 al 6) originan una proyección distinta sobre cada derivación I, II yIII, según cual sea su localización. Por ejemplo, el vector 1 da una proyección positiva en I, negativa en IIIe isodifásica (cero) en II. Si colocamos un vector a +60º veremos que su proyección sobre I, II y III essiempre positiva, pero el voltaje es mayor en II, de forma que II = I + III (ver texto).



6.2.2. Derivaciones monopolares

Las tres derivaciones monopolares se dirigen desde el vértice de los tres ángulosdel triángulo de Einthoven hasta la parte media del lado opuesto, pasando porel centro de dicho triángulo (VR, VL, VF)* (Fig. 44 B). Cada derivación tiene unaparte positiva, que va desde el ángulo del triángulo que coincide con su extre-midad respectiva hasta el centro del mismo, y una parte negativa que, a efectosprácticos, va desde el centro del triángulo hasta la mitad del lado opuesto; portanto, el polo negativo de cada derivación, desde el punto de vista práctico, estásituado a 180º opuesto al polo positivo. La línea de VR va de –150º (polo posi-tivo) a +30º (polo negativo), la de VL de –30º (polo positivo) a +150º (polo nega-tivo), y la de VF de +90º (polo positivo) a –90º (polo negativo) (Fig. 44 B).

Sabiendo cómo están situadas las tres derivaciones de extremidades y añadien-do al sistema triaxial de Bailey los ejes de las derivaciones VR, VL y VF, de formaque los seis ejes se crucen en el centro del corazón, obtenemos en una sola figu-ra las direcciones, los polos positivo y negativo, y las partes positiva (línea con-tinua) y negativa (línea discontinua) de las seis derivaciones del plano frontal(Fig. 46 B), que como podemos ver están separadas entre sí por ángulos de 30º(sistema hexaxial de Bailey).

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Figura 46. A: Sistema triaxial de Bailey (ver texto). B: Sistema hexaxial de Bailey (ver texto).

A B

—————————*R: right (derecho); L: left (izquierdo); F: foot (pie).



6.3. Derivaciones del plano horizontal

Para conocer exactamente la situación de las fuerzas eléctricas del corazón esnecesario añadir a la información que da el plano frontal (dirección de los vec-tores hacia arriba o abajo, derecha o izquierda) la situación anterior o posteriorde las mismas. En la Fig. 40 se ha podido comprobar cómo un vector dirigidoabajo, a la izquierda y atrás tiene la misma proyección en el plano frontal queun vector dirigido abajo, a la izquierda y delante, pero distinta proyección en elplano horizontal. La información sobre dicho plano se consigue con el registrode las derivaciones del plano horizontal. Tales derivaciones son particularmenteútiles para los casos en que los vectores cardiacos son perpendiculares al planofrontal, pues la proyección de un vector sobre el plano que le es perpendiculares igual a cero y, por tanto, las derivaciones del plano frontal no ponen a dichosvectores de manifiesto, mientras que al ser el vector más o menos paralelo alplano horizontal su proyección sobre dicho plano será evidente.

Las derivaciones del plano horizontal que se utilizan en electrocardiografía clíni-ca son las precordiales monopolares, en las cuales el electrodo explorador secoloca en distintos puntos del precordio (Fig. 47). Normalmente se utilizan seisderivaciones (V1 a V6), aunque en ocasiones se usan otras derivaciones precor-diales más derechas (V3R, V4R) o más izquierdas (V7 a V9). Las derivaciones pre-cordiales tienen también todas una parte positiva y una parte negativa, que secorresponden con los trazos continuo y discontinuo en la Fig. 48. En la mismafigura vemos cuál es la situación del polo positivo y negativo en las seis deriva-ciones precordiales.

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Figura 47. Lugar en que se coloca el electrodo explorador en las derivaciones monopolares precordiales.



6.4. Localización de los hemicampos de las distintas derivaciones y morfología y voltaje de las fuerzas eléctricas de acuerdo a su ubicación

Una fuerza vectorial de P, QRS o T que caiga en el hemicampo positivo o nega-tivo, o en la línea de separación de los mismos de cualquiera de las doce deri-vaciones, origina, respectivamente, una deflexión positiva, negativa o isodifási-ca en la derivación dada. En una célula aislada, una deflexión difásica indicaque las fuerzas vectoriales primero se acercan y después se alejan de un elec-trodo determinado (Fig. 19). En el corazón, una deflexión isodifásica en unaderivación determinada indica unas fuerzas vectoriales que son perpendicularesa la línea de derivación (caen en la separación del hemicampo positivo y nega-tivo de esta derivación). El grado de positividad o negatividad depende de dosfactores (Fig. 49): la magnitud de la fuerza vectorial o del asa de la cual es suexpresión, y su dirección. A igual magnitud, origina más positividad o negativi-dad la fuerza vectorial que esté más dirigida hacia el polo positivo o negativode una derivación dada, pues originará sobre la misma una proyección mayor;a igualdad de dirección, originará más positividad o negatividad el vector quetenga mayor magnitud.

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Figura 48. Lugar en que están situados los polos positivo y negativo de las seis derivaciones precordiales.



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Figura 49. Hemicampos positivo y negativo de la derivación I. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 57.

En las Figs. 50 a 57 podemos ver la ubicación de los hemicampos positivos y nega-tivos de las derivaciones de plano frontal y horizontal. El hemicampo positivode I va de +90º a –90º pasando por 0º (Fig. 50); el de II, de –30º a +150 pasandopor +60º (Fig. 51); el de III, de +30º a –150º pasando por +120º (Fig. 52); el deVR, de +120º a –60º pasando por –150º (Fig. 53); el de VL, de –120º a +60º pasan-do por –30º (Fig. 54); el de VF, de 0º a ±180º pasando por +90º (Fig. 55); el de V2,de 0º a ±180º pasando por +90º (Fig. 56); y el de V6, de –90º a +90º pasando por0º (Fig. 57). Los restantes hemicampos de las derivaciones del plano horizontal sepueden obtener de la misma manera, trazando perpendiculares a las derivacionesrespectivas en el momento en que pasan por el centro del corazón.



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Figura 50. Hemicampos positivo y negativo de la derivación I. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 49.

Figura 51. Hemicampos positivo y negativo de la derivación II. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 49.



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Figura 52. Hemicampos positivo y negativo de la derivación III. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 49.

Figura 53. Hemicampos positivo y negativo de la derivación VR. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 49.



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Figura 54. Hemicampos positivo y negativo de la derivación VL. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 49.

Figura 55. Hemicampos positivo y negativo de la derivación VF. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 49.



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Figura 56. Hemicampos positivo y negativo de la derivación V2. Obsérvese cómo la dirección de los dis-tintos vectores, así como su magnitud, explican la mayor o menor positividad o negatividad de las mor-fologías electrocardiográficas, de acuerdo con lo expuesto en la Fig. 49.

Figura 57. Ejemplo de lo que es un hemicampo positivo y negativo para una derivación determinada, eneste caso V6, y de cómo el voltaje de la positividad o negatividad que genera un vector sobre una deri-vación depende, de acuerdo con la Fig. 49, de su dirección y consecuente proyección sobre la parte posi-tiva o negativa de dicha derivación, y de su mayor o menor magnitud.



En las Figs. 50 a 57 podemos ver cómo la ubicación y el voltaje de los distintosvectores máximos (con el fin de simplificar los dibujos no hemos representadolas asas) explican las distintas morfologías que se ven en una misma derivaciónde acuerdo a la correlación entre el asa (o vector máximo) y el hemicampo.

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7. Correlación entre asa y morfología electrocardiográfica

Las asas, tanto de P como de QRS o T (Figs. 58 a 72), pueden considerarse comola expresión de los distintos vectores instantáneos sucesivos (ver Capítulo 1 y Fig.1). Ya hemos comentado que el vector máximo (VM) resultante de un asa esla expresión de la orientación general de la suma de todos los vectores deésta. Sin embargo, el VM no permite conocer la dirección de las fuerzasiniciales y finales, ni su sentido de rotación. La correlación asa-hemicampoofrece esta información, y por tanto es más útil que la simple dirección del vec-tor máximo y su correlación sobre los respectivos hemicampos. Las asas originanen las distintas derivaciones complejos positivos o negativos, según quedensituados en el hemicampo positivo o negativo, respectivamente, de las mismas,y cuando son difásicos, el sentido de rotación del asa explica si la difase es ± o–+. En lo que hace referencia al asa de QRS, ello significa que un complejo seaRS (normal) o QR (patológico).

En las Figs. 58 a 60 se pueden ver ejemplos de cómo la onda P puede variar sumorfología en condiciones normales en las derivaciones III, VL y V1 V2 depen-

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Figura 58. Consideraciones parecidas a las de las figuras anteriores pueden hacerse para la morfología dela onda P en III, de acuerdo a la morfología, la rotación y la dirección del asa. En A con una asa dirigida a+30º la morfología de la onda P será ± en ritmo sinusal (rotación antihoraria). El voltaje depende de si esmás o menos cerrado. En B con una asa dirigida a la izquierda de +30º la onda P será negativa, pero depoco voltaje si el asa se dirige algo a la izquierda.


CORRELACIÓN ENTRE ASA Y MORFOLOGÍA ELECTROC ARDIOGRÁFIC A

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Figura 59. La morfología de la onda P en VL depende de la rotación del asa (que en condiciones norma-les es siempre antihoraria), de su dirección y de que el asa sea más abierta o cerrada. En A la morfologíaserá difásica negativo-positiva, con modos más o menos evidentes según la morfología del asa (casi iso-eléctrica si el asa es muy cerrada); en B será negativa porque el asa cae en el hemicampo negativo deVL, pero de poco voltaje porque cae cerca de la línea de separación de los dos hemicampos.

Figura 60. La morfología de P en V1 y V2 se explica también por la correlación entre asa y hemicampo.



diendo de pequeños cambios en el asa de P. Por otra parte, en las Figs. 61 a 68se expone cómo se originan las morfologías normales de QRS en un corazón sinrotaciones con vector máximo del asa dirigido a +30º, en las distintas derivacio-nes de PF y PH con pequeñas modificaciones de las mismas conforme a peque-ños cambios en las respectivas asas. La importancia de conocer el sentido derotación del asa, de la que ya hemos hablado (Fig. 2), queda reflejada en la Fig.69. Según cuál sea el sentido de rotación del asa, una deflexión isodifási-ca en una derivación determinada, en este caso VF, es positiva-negativa sila rotación es antihoraria, o negativa-positiva si es horaria. La direccióndel vector máximo del asa es la misma en las dos situaciones y, en cam-bio, la morfología, aun siendo isodifásica en los dos casos, es completa-mente diferente, y su significado clínico puede ser absolutamente distinto. Porejemplo, en este caso (VF) la morfología RS que se explica por la rotación anti-horaria del asa (Fig. 69 A) es normal, mientras que la morfología QR, que seexplica por la rotación horaria del asa (Fig. 69 B), suele deberse a un infarto demiocardio inferior (Bayés de Luna, 2004). Por otra parte, si hay una porciónmayor del asa en el hemicampo positivo que en el negativo, la deflexión es difá-sica, pero no isodifásica (Fig. 69 C). En las Figs. 70 y 71 se puede ver la correla-

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Figura 61. Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS en I.A: morfología Rs. B: morfología qRs. C: morfología qR. Las pequeñas ondas “q” y “s” iniciales y finalespueden estar presentes si existen fuerzas iniciales o finales que caigan en el hemicampo negativo de I.



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Figura 62. Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS en II. Laspequeñas ondas “q” y “s” iniciales y finales pueden estar presentes si existen fuerzas iniciales o finalesque caigan en el hemicampo negativo de II.

Figura 63. Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS en III.En este ejemplo el asa cae en el límite de los hemicampos positivos y negativos de III. Puede haber, aveces, una rotación horaria, y otras veces en ocho, y la rotación puede iniciarse en el hemicampo positi-vo o en el negativo. En consecuencia, la morfología del QRS puede ser como en A, B o C, pero siemprecon el voltaje de la positividad igual al de la negatividad.



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Figura 64. Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS en VR. Eneste caso, la morfología será toda negativa si toda el asa cae en el hemicampo negativo, o presentarápequeñas positividades iniciales o finales si el inicio o el final del asa caen en el hemicampo positivo de VR.

Figura 65. Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS en VL.En este caso, la morfología más frecuente es con positividad dominante, pero con pequeñas negativida-des iniciales o finales.



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Figura 66. Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS en VF.En este caso, la morfología más frecuente es qR. Si el final del asa cayera ligeramente en el hemicamponegativo originaría una pequeña onda S. En esta figura y en la siguiente, además de la curva del asa sehan colocado los vectores que explican su formación.

Figura 67. Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS en V1.En este caso, la morfología es rS.



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Figura 68. A) Obsérvese cómo la correlación entre asa y hemicampo explica la morfología del QRS enV6. En este caso, es RS. A veces hay una pequeña negatividad inicial (onda q) con o sin onda s final segúnque la parte final del asa caiga en el hemicampo positivo o negativo (B y C).

Figura 69. Según el sentido de rotación del asa, una deflexión isodifásica en una derivación determina-da, en este caso VF, es positiva-negativa (A) o negativa-positiva (B). El área englobada es mayor si el asaes más abierta. Si cae más parte del asa en el hemicampo positivo que en el negativo, la deflexión esdifásica, pero no isodifásica (C) (ver Fig. 2).



ción en diferentes momentos entre la inscripción de la morfología vectorcardio-gráfica del asa en el plano frontal y horizontal, y la morfología electrocardiográ-fica de VF y V2.

El complejo QRS, como ya sabemos, en condiciones normales a menudo es tri-fásico, sobre todo cuando se registra en las derivaciones que enfrentan la paredlibre del ventrículo izquierdo (I, VL, V5, V6). Poniendo como ejemplo la deriva-ción I para un asa de QRS normal dirigida a +30º (Fig. 61) y con rotación hora-ria, a menudo la primera parte del QRS es ligeramente negativa (onda “q”) por-que el pequeño vector 1 suele caer en el hemicampo negativo de I, la segundaes positiva (onda R) porque el potente vector 2 cae en el hemicampo positivo

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Figura 70. Correlación entre el asa vectorcardiográfica y la imagen electrocardiográfica en VF.

Figura 71. Correlación entre el asa vectorcardiográfica y la imagen electrocardiográfica en V2.



de I, y la tercera parte es otra vez negativa (onda S) porque el pequeño vector3 cae en el hemicampo negativo de I. Ello configura una morfología qRs (Fig. 61B). Si la primera parte del asa ya cae en el hemicampo positivo (Fig. 61 A) lamorfología será Rs. Sin embargo, si la parte final del asa cae en el hemicampopositivo de I, la morfología del QRS en I será qR (Fig. 61 C). Lo mismo podemoshacer para ver los pequeños cambios en las morfologías del QRS en otras deri-vaciones (Figs. 62 a 68).

Asimismo, tal como ya hemos expuesto, para las morfologías de las ondas P y QRS,aplicando el mismo concepto de correlación asa-hemicampo, podemos compren-der por qué la onda T es positiva, negativa o difásica (Fig. 72). En la Fig. 39 sepuede ver resumida la correlación de las asas de P, QRS y T con los distintos hemi-campos, lo que explica la morfología del ECG en las distintas derivaciones.

Para entender bien las morfologías del ECG normal, y después también lasdel patológico, es necesario:

1) Comprender el concepto de dipolo de despolarización y repolarización,y su expresión vectorial.

2) Darse cuenta de que la unión de las puntas de los diferentes vectores confi-gura una curva (asa) de despolarización auricular y ventricular (P yQRS) y de repolarización ventricular (T) con una ubicación que, de formaaproximada, se puede expresar por un vector máximo.

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Figura 72. En esta figura se ve un ejemplo de cómo la T, en condiciones normales, es a menudo ligera-mente negativa en V1 y positiva en V2.



3) Saber que el corazón es un órgano tridimensional y que la proyecciónde las diferentes asas de P, QRS y T sobre los hemicampos positivo ynegativo de las 12 derivaciones nos permitirá entender con facilidad, sinduda alguna, por qué en una derivación como V1 la morfología del QRS esrS y en otra como V6 o I es qR (Fig. 39).

4) Entender bien que la concatenación de los conceptos de dipolo-vector-asa-hemicampo es decisiva para comprender la morfología del ECGbasándose en la correlación, desde el primer momento, de la curva electro-cardiográfica y el asa vectorcardiográfica.

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8. Registro electrocardiográfico

8.1. Aparatos de registro

La mayoría de los aparatos de registro electrocardiográfico (Fig. 73) son de ins-cripción sobre papel, en general termosensible. Actualmente, cada vez más elregistro es digital. Los electrocardiógrafos recogen la actividad eléctrica cardiacaa través de unas placas colocadas en distintos puntos, a los que llamamos deri-vaciones (ver Capítulo 6). El registro de las doce derivaciones habituales (I, II,III, VR, VL, VF y V1 a V6) puede hacerse una a una de forma sucesiva (aparatosde un canal) o bien de forma simultánea (3, 6 o 12 derivaciones al mismo tiem-po), dependiendo del número de canales que tenga el aparato. Cada vez se tien-de más a utilizar aparatos de tres o más canales para poder comparar las distin-tas derivaciones con inscripción instantánea. Ello facilita la medición del PR y delQT, y el estudio de parámetros como la dispersión del QT (ver Capítulo 9), yademás es de más fácil lectura y archivo.

La corriente eléctrica generada por el corazón se conduce a través de cables alaparato de registro, que consta de un amplificador que magnifica las señaleseléctricas, y de un galvanómetro, que mueve una aguja inscriptora, la cual se des-plaza más o menos según la magnitud del potencial eléctrico que genera el

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Figura 73. Forma de registrar un ECG en un aparato de tres canales (ver texto).


REGISTRO ELECTROC ARDIOGRÁFICO

paciente. Cada vez se realizará más la transmisión sin cables, con conexión delsoftware del aparato a un ordenador personal.

La despolarización y repolarización del corazón (ondas P-QRS y ST-T) dan lugara la inscripción de unas asas que tienen una expresión vectorial (Figs. 39 y74). La aguja inscribe una deflexión positiva o negativa, en una derivacióndada, según si la cabeza del vector de despolarización o repolarización(que corresponde a la carga positiva del dipolo) esté o no enfrentada con elelectrodo explorador, independientemente de que la fuerza eléctrica se acer-que (como ocurre con el QRS) o se aleje del polo positivo de dicha derivación(como ocurre con la onda T). Esto queda explicado en la Fig. 74, donde se ve

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Figura 74. Forma de inscripción del ECG en dos derivaciones, I y VR, que normalmente originan defle-xiones (P-QRS-T) positivas y negativas, respectivamente. Según cómo se orienten hacia los electrodosrespectivos de I y VR los dipolos y vectores de despolarización auricular (P), despolarización ventricular(QRS) y repolarización ventricular (T), independientemente de cómo vaya el sentido de movimiento del fenómeno ( ), registrarán con la aguja inscriptora morfologías positivas en I y negativas en VR.–+: dipolo; →: vector; : sentido del fenómeno.



que los vectores de QRS (despolarización) y T (repolarización) tienen su cabezaenfrentada a la derivación I y su cola a VR, y por esto se graba en I positividadde QRS T, y en VR negatividad, aunque el sentido del fenómeno ( ) en elcaso del QRS se acerca a I y en el caso de la onda T se aleja. Si por un procesopatológico (crecimiento ventricular, bloqueo ventricular, necrosis, etc.) hubieraun cambio en la dirección de las asas y los vectores respectivos de despolariza-ción o repolarización, o de ambos, y la cabeza de dichos vectores se dirigiera,por ejemplo, hacia la derecha, las morfologías del ECG serían diferentes y seregistraría una negatividad en I y una positividad en VR.

8.2. Técnica de registro

El registro electrocardiográfico debe realizarlo personal entrenado y especializa-do, aunque no tiene que ser necesariamente un médico. El paciente debe estarcómodamente tumbado en una cama o camilla, y la habitación debe tener unatemperatura agradable para evitar el temblor muscular, que puede producir arte-factos. El paciente ha de tener al descubierto el torso, las muñecas y las panto-rrillas. En la Fig. 73 se puede ver la conexión del paciente al aparato de registroy en la Fig. 74 se explica por qué se registran morfologías completamente dis-tintas en derivaciones opuestas como I y VR.

Las operaciones que debe llevar a cabo la persona que realice el registrocon el aparato conectado a la red o con batería son las siguientes:

A) Conectar, si procede, el aparato a la corriente eléctrica. Si el aparato va conbatería debe asegurarse de que está cargada.

B) Colocar los electrodos de registro mediante placas sujetas a las extremi-dades, previa limpieza de la piel con agua y jabón, en los lugares adecua-dos para el registro de las distintas derivaciones (Figs. 44, 47 y 73).Después se conectan los electrodos al aparato mediante un cable, a no serque se utilice el sistema sin cables. Se colocan cuatro electrodos de extremi-dades (Fig. 73): uno rojo en el brazo derecho, uno amarillo en el brazoizquierdo, uno verde en la pierna izquierda y uno negro, que es el electro-do indiferente, en la pierna derecha. Con ellos se registran las derivacionesdel plano frontal. Para registrar las derivaciones del plano horizontal (V1 aV6) se colocan, además, otros electrodos en distintos lugares del precordio(Fig. 47). Los electrodos de las derivaciones precordiales suelen ser de trescolores (rojo, amarillo y negro) y vienen marcados con letras o números.Cuando sólo hay tres, se colocan primero en V1, V2 y V3, y después en V4,V5 y V6.

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Es muy importante colocar los electrodos de las derivaciones precor-diales en el lugar asignado (Fig. 47). Si no se hace así, pueden originar mor-fologías falsamente patológicas. El caso más común es la mala colocación,demasiado alta, de la derivación V1-V2. En esta situación se puede registrar eltercer vector de despolarización ventricular como positivo porque el electrodoalto de V1-V2 se enfrenta con la cabeza en vez de con la cola del tercer vec-tor, parte final del asa de despolarización ventricular, lo cual origina una R ter-minal en V1 y V2 que puede hacer pensar falsamente en una imagen de blo-queo de rama derecha. La colocación normal de V1-V2 soluciona el problema.La pista para adivinar la mala colocación del electrodo de V1-V2 la da el hechode que la onda P en V1, cuando el electrodo está situado demasiado alto, esnegativa, ya que el electrodo se enfrenta con la cola en vez de con la cabezadel vector de P (Fig. 75). También puede ocurrir que las derivaciones precor-diales se coloquen más a la derecha o la izquierda de lo normal, lo que origi-naría el registro de morfologías incorrectas. Esto ocurre sobre todo con la colo-cación de V3 a V6. Es por ello que cuando se quieren realizar estudios com-parativos de ECG tomados a lo largo del tiempo, sobre todo cuando peque-

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Figura 75. ECG de un varón asténico de 25 años. Se puede observar cómo cuando los electrodos de lasderivaciones V1 y V2 están colocados altos (2º EID) (A) la morfología es rsR´con T negativa, que se con-fundió con un bloqueo de rama derecha parcial porque la duración del QRS era <120 ms. La presenciade la onda P negativa en V1 hace pensar que en dicha derivación el electrodo está colocado alto y quela morfología rsR’ es un arterfacto de registro. V1 se enfrenta con la cola del vector de despolarizaciónauricular (P negativa) y además con la cabeza del tercer vector (R’). El ECG se normaliza cuando los elec-trodos de V1 y V2 se colocan en el lugar adecuado (4º EI).



ños cambios puedan ser decisivos para diagnosticar un síndrome coronarioagudo en un paciente ingresado, es imprescindible rotular el lugar de coloca-ción de las derivaciones precordiales y colocarlas siempre en el mismo lugar.

C) Ajustar la línea de base, de forma que se asegure que el registro queda cen-trado en el papel.

D) Comprobar que la calibración es correcta. Para ello hay que asegurar quela altura de la deflexión de calibración tiene 1 cm (lo que corresponde a 1mV) en cada derivación. Hay que confirmar también que la morfología de ladeflexión de calibración es la correcta ( ), con caída suave de la pendien-te de la meseta si se mantiene apretado el botón de calibración (Fig. 76).

E) Registrar a la velocidad adecuada, que normalmente es 25 mm/s. En estecaso, la distancia entre dos líneas finas verticales u horizontales del papel deregistro (1 mm) medirá 0,04 segundos y la distancia entre dos líneas gruesas(5 mm) será 0,20 segundos (Fig. 77). En muchas ocasiones, para realizarmediciones más exactas se aconseja una velocidad más rápida, de 50 mm/s,y utilizar, si el aparato lo permite, amplificaciones adecuadas. Es convenien-te poder utilizar aparatos que amplíen la imagen un mínimo de cuatro vecessin perder nitidez del registro. Ello es especialmente útil para comprobar bienla morfología de la onda P y ver el inicio del QRS (onda q) y el nivel del ST.Recordemos (Bayés de Luna, 2004) que, en caso de sospecha de síndromecoronario agudo, un descenso del ST ≥0,5 mm de nueva aparición es sufi-ciente para considerar que es patológico y confirmar el diagnóstico. En estasituación es importante poder afinar en la medición del ST utilizando laamplificación adecuada.

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Figura 76. Arriba: Comprobación de que la calibración es correcta. Abajo: A: trazo normal; B: trazo artefac-tado por corriente alterna; C: trazo artefactado por temblor.



F) Mantener constante el centrado de la línea de registro.

G) Evitar los artefactos causados por la corriente alterna, temblores, etc. (Fig.76 B y C).

H) Registrar si es posible 20 cm de cada derivación y saber cuándo esnecesario tomar una tira larga (arritmias). También es necesario sabercuándo hay que practicar un registro durante la respiración, por ejem-plo para ver si cambia la morfología qR en VF, o cuándo puede ser conve-niente realizar la toma de derivaciones precordiales suplementarias(sospecha de infarto lateral –derivaciones posteriores– o de ventrículo dere-cho –derivaciones extremas derechas–, etc.).

I) Asegurarse de que el trazo está bien tomado (II = I + III) y rotular deforma conveniente las distintas derivaciones.

80

Figura 77. Modelo de papel de registro, con señalización del valor, en sentido vertical (voltaje) y horizon-tal (tiempo), de la distancia entre las diferentes líneas (ver texto).



9. Sistemática de interpretación

La interpretación de un ECG requiere un estudio sistemático de diferentes pará-metros que vamos a comentar a continuación. Haremos énfasis en la forma deobtenerlos y en cuáles son los límites de normalidad, aunque para ampliar infor-mación aconsejamos la consulta de obras más extensas (Bayés de Luna, 1998;McFarlane, 1989).

9.1. Ritmo

El ritmo normal del corazón es el que nace en el nodo sinusal (Boineau,1978). Desde allí se transmite a las aurículas (onda P) y después, a través del sis-tema específico de conducción, a los ventrículos (complejo QRS y ST-T) (Figs.25 y 26).

El ritmo sinusal se caracteriza por una onda P positiva en I, II, VF y V2 a V6,y negativa en VR e incluso en III. En V1 y III, y excepcionalmente en con-diciones patológicas de II y VF, puede ser difásico, pero tipo ±, nunca –+.Todas estas morfologías se explican fácilmente si se realiza la correlación entreel dipolo de despolarización auricular y el vector de dicho dipolo-asa de P y suproyección sobre los distintos hemicampos (Figs. 27 y 78).

La cadencia de descarga sinusal en reposo oscila entre 60 y 100 por minuto (vermás adelante). Existe una ligera variabilidad entre los intervalos RR. En ocasio-nes, especialmente en los niños, esta variabilidad es evidente, sobre todo en rela-ción con la respiración, lo que constituye un fenómeno fisiológico mientras nosea muy acusada. No es normal que la variabilidad RR esté disminuida.

Excepcionalmente, el ritmo sinusal en condiciones patológicas, nunca en situa-ción de normalidad, puede estar oculto (onda P no visible) debido a una fibro-sis auricular tan importante que la despolarización auricular no origina poten-ciales mensurables en el ECG de superficie, aunque el estímulo puede condu-cirse desde el nodo sinusal al nodo AV a través de los haces de conducción pre-ferencial auricular. En general, en algunas derivaciones (especialmente V1-V3)suele verse una pequeña onda P, pero si no es así los sistemas de ampliaciónde ondas son, en estos casos, especialmente útiles para distinguir entre ritmosde escape de la unión, probablemente más frecuentes, y ritmo sinusal oculto(Fig. 79).

81


SISTEMÁTIC A DE INTERPRETACIÓN

82

Figura 79. Derivación II (arriba) con QRS regulares y sin onda P aparente. Parece un ritmo de escape dela unión alrededor de 50x’. Con ampliación de ondas –IIA (abajo) se registra una pequeña pero evidenteP sinusal.

Figura 78. Onda P sinusal y ectópica de acuerdo a si la rotación es horaria o antihoraria en III,VL y V1. La ondaP sinusal es ± en III y V1, y –+ en VL; la onda P ectópica es –+ en VL y –+ en III. Esta figura demuestra la extra-ordinaria importancia de fijarse en los pequeños detalles para realizar una correcta interpretación del ECG.



9.2. Frecuencia cardiaca

La frecuencia normal del ritmo sinusal en reposo oscila entre 60 y 100 por minu-to, aunque es normal que disminuya con el descanso y el sueño por debajo de60 por minuto (bradicardia sinusal) y que se eleve también por encima de 100por minuto con las emociones, el esfuerzo, la fiebre, etc. (taquicardia sinusal).

La frecuencia cardiaca en el ECG se puede medir con los siguientes métodos:

1) De acuerdo al número de espacios de 0,20 segundos (son los espaciosseparados en un papel de ECG por las líneas más gruesas, cuando la veloci-dad de inscripción del papel es de 25 mm/s) que hay en un ciclo RR. Hayque cotejar dicho número con la tabla adjunta (Tabla 1), lo cual nosdará la frecuencia cardiaca.

2) Contando el número de ciclos RR que hay en 6 segundos y multiplicán-dolo por 10 (Fig. 80); con este método a menudo calculamos la frecuencia deforma aproximada. Sin embargo, es el mejor sistema en caso de arritmias.

83

Tabla 1. Cálculo de la frecuencia cardiaca según el intervalo R-R.

Número de espacios de 0,20 segundos Frecuencia

1 3002 1503 1004 755 606 507 438 379 33

Figura 80. En seis segundos hay prácticamente siete ciclos RR, por lo que la frecuencia cardiaca es dealrededor de 70x’.


3) También se puede realizar la medición mediante una regla adecuada(Fig. 81).

9.3. Intervalo y segmento PR

La onda P sinusal va seguida, en condiciones normales, de un complejo QRS conun intervalo PR fijo (Fig. 82). El intervalo PR representa la duración delpaso del estímulo desde que se inicia la despolarización auricular (ondaP) hasta que empieza la ventricular (QRS). El retraso del paso del estímulopor la unión AV explica la duración del segmento PR, que representa la dis-tancia desde el final de la onda P al inicio del QRS (Fig. 4). Dicho segmentoes normalmente rectilíneo e isoeléctrico, pues la repolarización auricular no ori-gina en general un voltaje suficiente para que modifique en el segmento PR y,además, enseguida queda enmascarada por el QRS siguiente (Fig. 4). Sin embar-go, en la simpaticotonía puede verse como descendente (Fig. 83), aunque for-mando parte de un arco de circunferencia con el segmento ST que le sigue, quees ascendente.


84

Figura 81. Regla para la medición de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir la frecuencia secoloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacos a partir de la flecha, y enla regla encontramos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x’. Para medir con la regla el QT corregidose mide el valor después de dos ciclos. En este caso es de 0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distanciaentre las dos flechas pequeñas del último ciclo) mide 360 ms, y por tanto es normal, pues no es supe-rior, en más o menos, al 10% del QT que le corresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms.



85

Figura 82. Forma exacta de medir el intervalo PR con un aparato de tres canales. La medición real esdesde el inicio más precoz de la onda P en la derivación que sea (en este caso III) hasta el inicio más pre-coz del complejo QRS (que en este caso también es en III).

Los valores normales del intervalo PR en el adulto son de 0,12 a 0,20segundos (hasta 0,22 en el anciano y menos de 0,12 en el lactante y el niñopequeño). En condiciones normales suelen acortarse con la simpaticotonía yalargarse con la vagotonía.

Para medir el intervalo PR de forma exacta es necesario utilizar un aparatode, por lo menos, tres canales. El valor real del intervalo PR se obtiene midien-



86

do desde el inicio más precoz de una onda P hasta el inicio más precoz delcomplejo QRS en cualquiera de las tres o más derivaciones registradas simultá-neamente (Fig. 82). Ello se debe a que la primera parte de la onda P o del QRSpuede ser isodifásica en alguna derivación por caer dicha parte en el límite entreel hemicampo positivo y el negativo.

En situaciones patológicas el intervalo PR puede alargarse en el bloqueo auricu-loventricular de primer y segundo grado, y acortarse en el síndrome de preexci-tación. Por otra parte, el segmento PR puede estar elevado o más o menos des-cendido en la pericarditis, y en ocasiones en algún infarto agudo extenso conafectación auricular (Bayés de Luna, 2004).

9.4. Intervalo QT

El intervalo QT representa la duración de la despolarización (QRS) y repo-larización (ST-T) ventricular. En la Fig. 4 podemos ver la duración del inter-valo QT. El mejor método para hacer la medición es considerar que el fin del QTes el punto en que la tangente a la línea descendente de la onda T cruza la líneaisoeléctrica (Fig. 81). Es necesario corregir el valor del intervalo QT por la fre-cuencia cardiaca. Se han descrito numerosas fórmulas, pero la más usada es lade Bazzet:

QT medidoQTc = ————————

RR en segundos

Figura 83. Derivación bipolar obtenida con el sistema Holter de registro continuo. Deportista de 20 añossano, en situación de gran simpaticotonía (descenso en paracaídas, 150x’). Obsérvese el descenso delsegmento PR y el ascenso concordante del ST, con el punto J situado 1 mm por debajo del inicio del QRS,pero con un segmento ST rápidamente ascendente y que alcanza enseguida la línea isoeléctrica (ver Figs.87 y 89).

EFFFFFFFFFFFF



Normalmente su valor no debe ser superior, en más o en menos, al 10% a 15%del valor que le corresponde según la frecuencia cardiaca. A este valor se lellama QT corregido por la frecuencia cardiaca (QTc), y es al que nos referimosnormalmente cuando hablamos del QT. En la práctica lo medimos utilizando laregla adecuada (ver Fig. 81). Como valor absoluto, todo intervalo QT >400 ms ysobre todo 440 ms es ya considerado como probablemente largo.

La prolongación del intervalo QT constituye un marcador de mal pronóstico,especialmente en los casos de síndrome del QT largo congénito (síndrome deJerwell y Lange-Nielsen, y de Romano-Ward). En ocasiones un intervalo QT largono parece representar un problema aparente, como ocurre por ejemplo después detomar amiodarona (Surawicz, 1984). Sin embargo, siempre que el intervalo QT esmuy largo (>500 ms) o que tras la administración de un fármaco se produce un fran-co alargamiento (>40-60 ms), existe el peligro de que se presenten arritmias quepueden ser graves, especialmente taquicardia ventricular tipo “torsades de pointes”(Malik, 2004). En la Tabla 2 se pueden ver los casos de QT largo más frecuentes.

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Tabla 2. Causas de QTc largo.

Causas de intervalo QTc largo*(>25% por encima del valor medio que le corresponde)

– Congénito (síndrome de Jerwell y Lange-Nielsen y Romano-Ward)– Neurogénico, que incluye la intoxicación por organofosforados– Hipotermia importante– Hipocalcemia importante– Dietas de adelgazamiento– Inyecciones de contraste en las arterias coronarias– Algunos fármacos antiarrítmicos (p. ej. amiodarona)– Bradicardia importante, bloque AV, isquemia miocárdica, posresucitación, inexplicable**

Causa de prolongación moderada del QTc*(15% a 25% por encima del valor medio que le corresponde)

– Infarto de miocardio, postisquemia transmural y no transmural– Varias miocardiopatías y después de cirugía cardiaca– Hipocalcemia moderada– Fármacos antiarrítmicos tipo I, tranquilizantes– Hipotiroidismo e insuficiencia pituitiaria– Neurogénico o inexplicado

*Exceptuando el secundario a QRS ancho

**A menudo predominantemente neurogénico.

Adaptada de Surawicz y cols. (1984).


A menudo el intervalo QT es corto en la repolarización precoz y se acortapor el efecto de fármacos, especialmente la digital. También se ha visto recien-temente que un QT muy corto puede verse excepcionalmente en casos demuerte súbita familiar (Bayés de Luna, 2004).

En condiciones normales no existe mucha diferencia en la medición del intervaloQT en las distintas derivaciones (dispersión del QT escasa). Hay que tener encuenta que se considera que la medición de la dispersion del QT (QT máximo-QTmínimo en las 12 derivaciones) sólo puede hacerse con garantía si la velocidad delregistro es rápida (50 mm/s) y se hace en un aparato de por lo menos seis cana-les, o mejor de doce. Se han publicado trabajos que ponen de manifiesto que unadispersión del QT evidente (>60-70 ms) es un marcador de mal pronóstico endiversas cardiopatías. En el síndrome del QT largo, la dispersión del QT es a menu-do muy evidente (>100 ms). Sin embargo, hay resultados algo contradictorios (DeBruyne 1999; Malik, 2004) y existen todavía dificultades metodológicas, por lo quesu uso aún no está estandarizado y popularizado (Bayés de Luna, 2004).

9.5. Onda P

La onda P sinusal, fruto de la despolarización auricular, suele ser redon-deada, a veces con una pequeña muesca en la rama ascendente. Normalmentesu altura no supera los 2,5 mm y su anchura los 0,10 segundos (Fig. 84).Ya se han comentado las características morfológicas de la onda P sinusal quese origina durante la despolarización auricular, las cuales varían en las distintasderivaciones de acuerdo con la correlación asa-hemicampo (Figs. 58 a 60 y 78).

En las derivaciones que en condiciones normales pueden presentar una morfo-logía difásica tipo ± (especialmente III y V1), el modo positivo es superior o igual


88

Figura 84. La morfología normal de la onda P es redondeada y suave, o con muy ligera indentación en la curva ascendente. Su duración máxima no debe exceder 0,10 s y su voltaje 2,5 mm.



al negativo y la pendiente suele ser suave. Debido a que la rotación del asa deP en el plano frontal y horizontal es antihoraria (Figs. 27 y 78), la onda P difási-ca normal en III y V1 tiene que ser ± y en VL –+ (Figs. 58 a 60 y 78). Las ondas Pdifásicas en III y V1 con morfología –+ y en VL con morfología ± corresponden,por tanto, a ritmos ectópicos auriculares que nacen lejos del nodo sinusal (Fig.78). En situaciones patológicas (bloqueo interauricular avanzado con conducciónretrógrada auricular izquierda) se encuentra, en II, III y VF, una onda P sinusalcon morfología ± y modo negativo, a menudo superior al positivo (Bayés deLuna, 1989 y 2004).

9.6. Complejo QRS

El complejo QRS representa la despolarización ventricular. En la Fig. 3 seaprecian las distintas morfologías de QRS que se pueden encontrar y el nombreque se les da, y la Fig. 85 muestra cómo se mide la anchura de la onda q y elvoltaje de las ondas Q, R y S, y el tiempo de deflexión intrinsicoide (TDI) queva desde el inico del QRS a la cúspide de la onda R. Normalmente, la anchuradel QRS debe ser como máximo de 0,10 segundos. En precordiales derechassuele ser un poco más ancho. El voltaje de la R no suele ser superior a 25 mmen las derivaciones V5 y V6, ni a 20 mm en I, ni a 15 mm en VL, aunque hayexcepciones, sobre todo en adolescentes delgados. Se considera que existe bajovoltaje cuando la suma del voltaje del QRS en I, II y III es inferior a 15 mm, obien menor de 5 mm en V1-V6, de 7 mm en V2 y V5, y de 9 mm en V3-V4.

Por otra parte, la onda Q no suele superar el 25% de la R siguiente, aunqueen ocasiones puede ocurrir, sobre todo en III, VL y VF, y debe ser estrecha

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Figura 85. Obsérvese cómo se mide la anchura de la onda q y el voltaje de las ondas Q, R y S.



(menor de 0,04 segundos) y de inscripción nítida. Por último, los valoresnormales del tiempo de deflexión intrinsicoide no deben ser en V5-V6mayores de 0,045 segundos ni en V1 mayores de 0,02-0,03 segundos, aunquepueden ser algo superiores en atletas y vagotónicos.

La morfología del complejo QRS, que se origina durante la despolarizaciónventricular, varía en las distintas derivaciones de acuerdo con la correlaciónasa-hemicampo (Figs. 61 a 68). Normalmente, en un corazón sin rotaciones esfundamentalmente positiva en I, II, III, VL y VF negativa en VR, a veces conpequeñas deflexiones negativas iniciales y finales, y en el plano horizontal rS enV1-V2 y qR (s) en V5-V6 con morfologías transicionales en V3-V4. Sin embargo, loscambios en la rotación del corazón y del eje de QRS (ÂQRS) modifican en algu-na manera, sin que deba considerarse anormal, estas morfologías que acabamosde exponer (véase Capítulos 10 y 11). Cabe recordar de nuevo la necesidad decolocar en su lugar correcto los electrodos precordiales y siempre en el mismositio si queremos hacer estudios comparativos secuenciales. En las Tablas 3 a 5se recogen los valores medios y el rango del voltaje de las ondas Q, R y S en lasdoce derivaciones y a distintas edades.

9.7. Segmento ST y ondas T y U

El segmento ST y la onda T se registran durante la repolarización ventri-cular. El segmento ST es la distancia que hay entre el final del QRS (punto J) yel inicio de la T (Figs. 4, 37, 38 y 86), y representa la parte inicial de la repolari-zación ventricular. En condiciones normales, esta unión es suave y ascendente(Fig. 38), de manera que es difícil saber dónde termina el ST y empieza la T. Elsegmento ST normal debe ser isoeléctrico o presentar sólo mínimos desnive-les (<0,5 mm) por encima o debajo de la línea isoeléctrica. Sin embargo, en pre-cordiales derechas el qRS suele ser un poco más ancho y puede observarse unascenso del ST, incluso en condiciones normales, de alrededor de 1 mm, o inclu-so algo más, aunque el ST y la rama ascendente de la onda T es convexa respectoa la línea isoeléctrica (Fig. 86). Para poder medir bien estos pequeños desniveleses conveniente hacer registros con ampliación de las ondas. Los puntos de refe-rencia para medir los ascensos y descensos del segmento ST son los intervalos TP(o UP) antes y después del segmento ST en cuestión. Si estos intervalos no estánal mismo nivel (isoeléctricos), se utiliza como referencia el segmento PR del cicloen cuestión. Si éste presenta una morfología descendente, se utiliza como refe-rencia el nivel del trazo electrocardiográfico en el inicio del QRS (Fig. 87). Aveces, sobre todo en mujeres y en ancianos, el segmento ST puede estar rectifi-cado (Fig. 88). Cabe recordar que imágenes parecidas pueden corresponder aprocesos patológicos (isquemia y crecimiento ventricular izquierdo en fase inicial,

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Tabla 3. Voltaje de la onda Q en mm en diferentes derivaciones y a distintas edades.

Derivaciones de extremidades Derivaciones precordiales

Derivación Edad Nº casos Media Intervalo Derivación Edad Nº casos Media Intervalo

I 24 h 32 0,5 0,0-0,5 V1 24 h 41 0,0 0,0-0,00-2 a 72 0,7 0,0-2,0 0-2 a 72 0,0 0,0-0,03-5 72 0,1 0,0-1,0 3-5 72 0,0 0,0-0,0

6-10 72 0,2 0,0-2,0 6-10 72 0,0 0,0-0,012-16 68 0,1 0,0-3,0 12-16 49 0,0 0,0-0,0

Adultos 500 0,9 0,0-4,0 Adultos 121 0,0 0,0-0,0

II 24 h 32 1,5 0,0-5,0 V2 24 h 41 0,0 0,0-0,00-2 a 72 1,3 0,0-3,0 0-2 a 72 0,0 0,0-0,03-5 72 0,3 0,0-2,0 3-5 72 0,0 0,0-0,0

6-10 72 0,5 0,0-3,0 6-10 72 0,0 0,0-0,012-16 68 1,2 0,0-2,5 12-16 49 0,0 0,0-0,0

Adultos 500 1,1 0,0-4,0 Adultos 121 0,0 0,0-0,0

III 24 h 32 2,5 0,5-9,0 V3 24 h 41 0,0 0,0-0,00-2 a 72 1,6 0,0-4,0 0-2 a 72 0,0 0,0-0,03-5 72 1,4 0,0-3,0 3-5 72 0,0 0,0-0,0

6-10 72 0,6 0,0-3,0 6-10 72 0,4 0,0-1,012-16 68 1,6 0,0-5,0 12-16 49 0,0 0,0-0,7

Adultos 500 1,4 0,0-6,0 Adultos 121 0,0 0,0-0,5

VR 24 h 32 2,4 0,0-4,0 V4 24 h 41 1,3 0,0-1,50-2 a 16 1,6 0,0-10,5 0-2 a 72 0,1 0,0-1,02-4 16 2,9 0,0-10,0 3,5 72 0,3 0,0-2,5

5-10 53 1,4 0,0-10,0 6-10 72 0,2 0,0-1,511-14 15 1,0 0,0-8,0 10-15 49 0,1 0,0-2,4

Adultos 151 2,0 0,0-8,0 Adultos 121 0,1 0,8-1,6

VL 24 h 32 1,3 0,0-2,0 V5 24 h 41 2,2 0,0-5,50-2 a 16 0,1 0,0-0,5 0-2 a 72 0,8 0,0-6,02-4 16 0,2 0,0-1,0 3-5 72 0,8 0,0-3,0

5-10 53 0,1 0,0-1,0 6-10 72 0,6 0,0-4,011-14 15 0,1 0,0-0,5 10-15 49 0,3 0,0-2,1

Adultos 151 0,2 0,0-3,5 Adultos 121 0,5 0,0-2,1

VF 24 h 32 1,8 0,0-6,0 V6 24 h 41 1,3 0,0-2,00-2 a 16 1,2 0,0-4,0 0-2 a 72 1,1 0,0-3,02-4 16 1,3 0,0-4,0 3-5 72 0,7 0,0-2,5

5-10 53 0,5 0,0-3,0 6-10 72 0,4 0,0-3,011-14 15 0,4 0,0-2,0 10-15 49 0,5 0,0-1,7

Adultos 151 0,5 0,0-3,0 Adultos 121 0,4 0,8-2,7

Adaptada de Electrocardiographic test book. The American Heart Association, Inc., 1956.



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Tabla 4. Voltaje de la onda R en mm en diferentes derivaciones y a distintas edades.



I 24 h 32 2,6 0,0-5,5 V1 24 h 41 16,7 3,0-23,00-2 a 72 4,2 0,0-10,0 0-2 a 16 7,0 1,0-14,53-5 72 5,0 2,0-10,0 2-4 16 7,5 2,0-14,0

6-10 72 5,0 2,0-9,0 8-10 16 3,6 1,0-9,010-15 49 4,8 1,3-11,4 11-14 15 5,1 0,5-15,5

Adultos 121 5,3 0,7-11,3 Adultos 151 2,3 0,0-7,0

II 24 h 32 5,5 1,0-21,0 V2 24 h 41 21,0 3,0-41,00-2 a 72 5,7 0,0-14,0 0-2 a 16 13,0 4,5-22,03-5 72 7,6 3,0-12,0 2-4 16 12,7 5,0-25,0

6-10 72 7,2 3,0-13,0 8-10 16 7,8 2,0-14,510-15 49 9,1 3,7-16,0 11-14 15 8,4 1,5-23,5

Adultos 121 7,1 1,8-16,8 Adultos 151 5,9 0,0-16,0

III 24 h 32 8,8 2,0-21,0 V3 24 h 41 20,0 14,0-28,00-2 a 72 5,6 1,0-11,0 0-2 a 16 14,0 3,0-24,03-5 72 5,6 2,0-10,0 2-4 16 13,4 6,0-25,0

6-10 72 4,2 0,5-13,0 8-10 16 8,4 5,0-12,510-15 49 6,0 0,7-15,8 11-14 15 9,2 3,0-22,0

Adultos 121 3,8 0,3-13,1 Adultos 151 8,9 1,5-26,0

VR 24 h 32 3,7 0,0-9,0 V4 24 h 41 19,0 3,0-32,00-2 a 16 1,0 0,5-4,0 0-2 a 16 20,0 3,0-35,02-4 16 1,3 0,0-3,0 2-4 16 18,5 9,0-30,0

8-10 16 1,2 0,5-6,0 8-10 16 14,9 4,0-30,011-14 15 1,2 0,5-8,0 11-14 15 17,2 7,0-28,0

Adultos 151 0,8 0,0-5,0 Adultos 151 14,2 4,0-27,0

VL 24 h 32 2,1 1,0-6,0 V5 24 h 41 12,0 4,5-21,00-2 a 16 4,0 0,5-8,0 0-2 a 16 16,0 2,5-25,02-4 16 3,1 0,5-7,0 2-4 16 18,4 10,0-26,0

8-10 16 1,2 0,5-8,8 8-10 16 17,4 6,0-28,011-14 15 1,6 0,5-6,0 11-14 15 16,4 6,0-29,0

Adultos 151 2,1 0,0-10,0 Adultos 151 12,1 4,0-26,0

VF 24 h 32 6,6 2,0-20,0 V6 24 h 41 4,5 0,0-11,00-2 a 16 8,8 0,5-16,0 0-2 a 16 12,0 2,0-20,02-4 16 9,5 0,5-19,5 2-4 16 14,6 8,0-23,0

8-10 16 8,5 3,5-14,0 8-10 16 12,5 6,0-19,111-14 15 10,5 5,0-21,0 11-14 15 13,5 4,0-25,0

Adultos 151 1,3 0,0-20,0 Adultos 151 9,2 4,0-22,0




93

Tabla 5. Voltaje de la onda S en mm en diferentes derivaciones y a distintas edades.



I 24 h 32 6,3 0,0-15,0 V1 24 h 41 10,0 0,0-28,00-2 a 72 3,9 0,0-7,0 0-2 a 16 4,8 0,5-14,02-5 72 2,5 0,0-6,0 2-4 16 8,6 3,0-16,0

6-10 72 1,6 0,0-3,0 8-10 16 8,6 3,0-16,010-15 49 1,8 0,0-6,8 11-14 15 11,6 0,0-20,0

Adultos 121 1,0 0,0-3,6 Adultos 151 8,6 2,0-25,0

II 24 h 32 3,2 0,0-7,0 V2 24 h 41 22,0 1,0-42,00-2 a 72 2,7 0,0-5,0 0-2 a 16 9,3 0,5-21,02-5 72 1,6 0,0-4,0 2-4 16 16,0 8,5-30,0

6-10 72 1,4 0,0-3,5 8-10 16 16,8 8,0-30,010-15 49 1,6 0,0-4,9 11-14 15 20,8 7,0-36,0

Adultos 121 1,2 0,0-4,9 Adultos 151 12,7 0,0-29,0

III 24 h 32 2,3 0,0-3,0 V3 24 h 41 26,4 0,0-39,00-2 a 72 1,1 0,0-3,5 0-2 a 16 10,2 0,5-23,02-5 72 0,8 0,0-5,0 2-4 16 12,7 3,5-21,0

6-10 72 0,7 0,0-4,0 8-10 16 16,3 8,0-27,010-15 49 0,9 0,0-5,3 11-14 15 14,8 1,0-30,0

Adultos 121 1,2 0,0-5,5 Adultos 151 8,8 0,0-25,0

VR 24 h 32 3,9 0,0-9,5 V4 24 h 41 23,0 0,0-42,00-2 a 16 6,3 0,0-14,0 0-2 a 16 10,2 2,0-22,02-4 16 5,9 0,0-14,0 2-4 16 9,0 0,0-20,0

8-10 16 4,9 0,0-10,0 8-10 16 11,2 4,0-17,011-14 15 8,3 0,0-17,0 11-14 15 8,0 1,0-16,0

Adultos 151 4,3 0,0-13,0 Adultos 151 5,2 0,0-20,0

VL 24 h 32 6,6 0,0-16,0 V5 24 h 41 12,0 1,5-30,00-2 a 16 3,4 0,0-7,0 0-2 a 16 6,1 1,0-13,02-4 16 2,7 0,0-6,0 2-4 16 4,4 0,0-11,0

8-10 16 3,2 0,0-7,0 8-10 16 5,7 0,5-12,011-14 15 3,1 0,0-9,0 11-14 15 3,7 0,5-8,0

Adultos 151 0,4 0,0-18,0 Adultos 151 1,5 0,0-6,0

VF 24 h 32 3,0 0,0-7,5 V6 24 h 41 4,5 0,0-13,00-2 a 16 0,7 0,0-2,5 0-2 a 16 2,5 0,0-7,52-4 16 2,1 0,0-14,0 2-4 16 1,6 0,5-5,0

8-10 16 0,7 0,0-2,0 8-10 16 1,1 0,0-4,011-14 15 0,8 0,0-2,5 11-14 15 0,9 0,0-2,0

Adultos 151 0,2 0,0-8,0 Adultos 151 0,6 0,0-7,0




94

Figura 86. Derivaciones precordiales de un varón de 40 años sano. Obsérvese cómo en V1 y V2 la dura-ción del QRS es algo superior que en V6-6. Además, en V2 se registra ya una onda T bien positiva pero asi-métrica, y un ligero ascenso del ST (≈1 mm) y ligeramente convexo respecto a la línea isoeléctrica.

especialmente), por lo que es importante, como ya hemos dicho, realizar el diag-nóstico en relación al contexto clínico de cada caso.

El descenso del ST se considera patológico (cardiopatía isquémica y otros pro-cesos) cuando no es rápidamente ascendente, y en especial cuando es aplanadoo descendente (Qx/QT >0,5) (Fig. 87). Descensos del ST de estas caracterís-ticas (>0,5 mm) ya se pueden considerar anormales (Fig. 87). Si aparecen



95

Figura 87. ECG de reposo normal (A) y respuesta electrocardiográfica normal (B) al esfuerzo. Obsérveseque aunque el punto J puede estar algo descendido, el segmento ST alcanza rápidamente la línea isoe-léctrica (punto X), de forma que QX/QT <0,5. En C y D vemos dos tipos de respuesta patológica. En C,al no existir un evidente intervalo TP y presentar el segmento PR una morfología descendente, se tomacomo línea de referencia para medir el descenso del ST el nivel del trazo electrocardiográfico al inicio delQRS. En D se observa un descenso del segmento ST francamente patológico.

Figura 88. Dos ejemplos de rectificación del segmento ST sin cardiopatía aparente. A: Mujer sana de 45años; B: varón de 75 años también sano. En las mujeres se ha sugerido que se podría explicar por insufi-ciencia ovárica. Sin embargo, en ocasiones pueden verse morfologías parecidas en la fase inicial de lahipertrofia ventricular izquierda e incluso en pacientes con cardiopatía isquémica. Lo que es patológicoes que el segmento ST sea descendente, aunque sólo lo sea ligeramente o esté descendido (ver Fig. 87).



en el curso de un síndrome coronario agudo se consideran como manifesta-ción de ECG alterado, formando parte del cuadro de síndrome coronario agudosin ascenso del ST (descenso del ST/T negativa) (Bayés de Luna, 2004). En situa-ciones de simpaticotonía el segmento ST puede ser negativo en su inicio, peroalcanza rápidamente la línea isoeléctrica, configurando con el segmento PR des-cendente un arco de circunferencia con centro en la parte media de la ramadescendente del QRS (Fig. 89).

El ascenso del segmento ST es un signo electrocardiográfico clave para el diag-nóstico de síndrome coronario agudo en evolución a infarto Q. Su morfolo-gía cambia de forma secuencial a lo largo de la evolución del proceso. Sin embar-go, puede verse en otras cardiopatías (pericarditis, etc.) y puede representar,cuando se trata de ascensos pequeños, variantes de la normalidad. En vagotóni-cos, y especialmente en deportistas, el segmento ST puede presentar un ascensode 1-3 mm convexo respecto a la línea isoeléctrica que nace de un punto J algoelevado, y a veces acompañado de una pequeña muesca al final del QRS (repo-larización precoz), sobre todo de V2-V3 a V5, y a veces en la cara inferior (Figs.90 y 91). Ya hemos dicho que el segmento ST puede estar algo elevado en con-diciones normales, en precordiales derechas (Fig. 86) y en pacientes con pectusexcavatus u otras anomalías torácicas (imagen en silla de montar) (Fig. 92). Tantoen estos casos como en atletas, que también pueden presentar rSr’, la onda r’ deV1 que a menudo está presente suele ser de inscripción rápida. Imágenes con ele-vación del ST en precordiales derechas con o sin r’ pueden verse en pacientes con

96

Figura 89. A: ECG real (Holter) de un deportista durante una situación de extrema simpaticotonía (verFig. 83). Obsérvese cómo da la impresión de que el segmento PR y el segmento ST forman parte del arcode una circunferencia cuyo centro estaría en la rama descendente de la onda R (B).



97

Figura 90. Un ejemplo de la típica imagen de la repolarización que se ve en la vagotonía (repolarizaciónprecoz), sobre todo en precordiales intermedias. Vemos T alta y puntiaguda asimétrica que nace de unsegmento ST ascendente y ligeramente convexo respecto a la línea isoeléctrica que se inicia en un pun-to J ligeramente ascendido.

Figura 91. ECG de un varón de 40 años, con ejemplo típico de repolarización precoz (ascenso del ST espe-cialmente evidente en V3-V6).



98

Figura 92. Morfología rSr con r’ estrecha y ST ascendido en forma de silla de montar, en un pacientejoven con pectus excavatus y sin cardiopatía. En general no tiene trascendencia, pero hay que tener encuenta que imágenes atípicas de bloqueo de rama derecha, especialmente cuando el ascenso del ST escóncavo respecto a la línea isoeléctrica, y no convexo como en este caso, o cuando la r’ no es fina, pue-den corresponder al síndrome de Brugada, que se ve en pacientes son síncope y peligro de muerte súbi-ta (ver texto).

Figura 93. A: Morfología rSr’ seguida de ascenso del ST cóncavo respecto a la línea isoeléctrica típica dela patente electrocardiográfica que se ve en el síndrome de Brugada. B: Imagen con rSr’ con r’ no fina enV1 y ascenso del ST convexo respecto a la línea isoeléctrica, que corresponde también a una morfologíacompatible con un síndrome de Brugada (ver texto y Fig. 92).

A B

riesgo de muerte súbita (síndrome de Brugada), aunque los casos típicos de estesíndrome presentan un ascenso del ST cóncavo respecto a la línea isoeléctrica, ysi presentan r’ en V1 suele ser de inscripción más lenta (Fig. 93). Comparados condeportistas con repolarización precoz, los pacientes con síndrome de Brugada pre-sentan un QRS más ancho, una r’ (si existe) en V1 de inscripción más lenta, unascenso del ST más evidente y, más a menudo, cóncavo respecto a la línea isoe-léctrica, y que no se ve, en general, más allá de V3, lo cual sí suele ocurrir en loscasos de repolarización precoz y en los deportistas (Bianco, 2001). La asociación



de QRS en precordiales derechas de duración superior a 0,11 segundos, junto conascenso del ST superior a 2 mm, sobre todo si es cóncavo respecto a la línea iso-eléctrica o la r’ no es de inscripción fina en las mismas derivaciones, va muy a favorde que sea una morfología electrocardiográfica de Brugada y no una repolariza-ción precoz (Figs. 92 y 93).

La onda T representa la parte final de la repolarización ventricular. Vamos aconsiderar sus características normales en cuanto a polaridad, morfología y voltaje.

La polaridad de la onda T depende de la correlación entre el asa de T y loshemicampos de las distintas derivaciones. En el adulto suele ser positiva en todaslas derivaciones menos en VR, que debe ser negativa (por caer el asa de T en elhemicampo negativo de dicha derivación). En V1, III y VF, y menos a menudoen VL y V2, puede ser aplanada o algo negativa según la localización del asa(Figs. 1, 37 y 86). Las morfologías con T aplanada o incluso negativa se ven engeneral cuando el QRS es predominantemente negativo, aunque en el planofrontal puede verse R predominante o exclusiva en III con T aplanada o algonegativa, pero en general asimétrica. En las mujeres, sobre todo obesas sin apa-rente cardiopatía, y según algunos en los individuos de raza negra (ver Capítulo12), se observan a veces ondas T aplanadas o negativas incluso hasta V3; en losniños lo normal es que sea negativa en precordiales derechas y que presentenuna morfología característica (repolarización infantil) (Fig. 94).

La morfología de la onda T normal suele presentar una inscripción asimétricacon una curva ascendente más lenta que la descendente, y la cúspide puede seralgo picuda, pero más a menudo es bastante redondeada. Ondas T negativascompletamente simétricas y de buen voltaje, incluso en las derivaciones en quese pueden ver en condiciones normales onda T negativa (III, VF, V1, etc.), sue-len ser patológicas y obligan a descartar una cardiopatía isquémica. Las ondas Tpositivas simétricas son de más difícil interpretación. Pueden verse en ausenciade cardiopatía evidente, sobre todo cuando la R es alta y el paciente está asin-tomático. De todas formas, si el voltaje de la onda T simétrica es superior al nor-mal suele corresponder a ondas T patológicas, pues las ondas T positivas de granvoltaje normales, como por ejemplo las de la vagotonía, son asimétricas (Fig. 90).La onda T nunca es difásica en individuos sanos. En ocasiones los pacientes concardiopatía isquémica presenta una onda T ± de gran voltaje, sobre todo en pre-cordiales derechas (consultar Bayés de Luna, 2004, para todas las variantes pato-lógicas de la onda T).

Es difícil poner límite al voltaje normal de la onda T, aunque se consideraque no suele ser superior, en condiciones normales, a 6 mm en el plano frontaly a 10 mm en el horizontal, aunque puede haber excepciones, sobre todo en

99



100

vagotónicos y en personas con hábito muy asténico y delgadas (T en precordia-les de hasta más de 15 mm).

En la Tabla 6 se pueden ver los valores medios y el rango de voltaje de la ondaT en las doce derivaciones y a distintas edades.

En alguna ocasión se observa, sobre todo en vagotónicos y ancianos, des-pués de la onda T, una pequeña onda llamada U, que debe tener, en con-diciones normales, la misma polaridad que la onda T, aunque el ascenso alrevés que la onda T suele ser algo más rápido que el descenso (Fig. 95). Laonda U es patológica cuando es negativa, y si es positiva en presencia de ondaT negativa.

Figura 94. ECG típico de una niña sana de 5 años (mi hija Miriam). Obsérvese la repolarización infantilde V1 a V3 y cómo existe qRs en V5 y V6, con RS en V1. El asa VCG se ha ido a la izquierda, pero todavíapoco atrás, por lo que se ve más R en V1 que q en V6 (ver Fig. 117).

Figura 95. Ejemplo de onda U evidente en un anciano sin cardiopatía aparente.



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Tabla 6. Voltaje de la onda T en mm en diferentes derivaciones y a distintas edades.



I 24 h 41 0,3 2,0 a 3,0 V1 24 h 32 1,3 -4,0 a 6,00-2 a 72 2,6 0,5 a 5,0 0-2 a 16 -2,3 -4,5 a -0,53-5 72 1,7 0,0 a 4,0 2-4 16 -2,2 -5,5 a -1,0

6-10 72 2,0 0,5 a 4,0 8-10 16 -1,7 -3,0 a 1,510-15 49 2,6 1,1 a 5,0 11-14 15 -1,3 -3,5 a 0,2

Adultos 500 3,0 1,0 a 5,0 Adultos 151 0,2 -4,0 a 4,0

II 24 h 41 1,2 0,0 a 3,0 V2 24 h 32 1,3 -7,5 a 9,00-2 a 72 2,4 1,0 a 4,0 0-2 a 16 -2,4 -6,0 a -0,43-5 72 1,3 0,5 a 4,0 2-4 16 -2,6 -7,0 a 3,0

6-10 72 2,1 0,5 a 5,0 8-10 16 0,0 -3,5 a 5,010-15 49 3,0 0,9 a 6,5 11-14 15 0,7 -1,5 a 3,5

Adultos 500 3,8 1,0 a 6,5 Adultos 151 5,5 -3,0 a 18,0

III 24 h 41 1,0 -1,0 a 3,0 V3 24 h 32 -0,4 -7,0 a 4,00-2 a 72 0,2 0,0 a 3,0 0-2 a 16 -0,7 -5,0 a -4,53-5 72 0,2 0,0 a 1,5 2-4 16 -0,7 -5,0 a -5,0

6-10 72 0,1 0,0 a 1,0 8-10 16 1,8 -2,0 a -4,510-15 49 0,4 -1,9 a 3,1 11-14 15 1,7 0,0 a 5,0

Adultos 500 0,8 -1,4 a 3,4 Adultos 151 5,4 -2,0 a 16,0

VR 24 h 41 -0,4 -3,0 a 2,0 V4 24 h 32 -0,6 -7,0 a 3,00-2 a 16 -2,0 -3,0 a -0,5 0-2 a 16 1,7 -2,5 a 5,02-4 16 -2,5 -5,0 a -1,5 2-4 16 2,4 0,0 a 11,0

8-10 16 -2,0 -3,5 a -0,2 8-10 16 3,2 0,0 a 9,011-14 15 -2,2 -4,0 a -1,5 11-14 15 3,3 0,0 a 7,0

Adultos 151 -2,3 -5,0 a 1,5 Adultos 151 4,8 0,0 a 17,0

VL 24 h 41 0,1 -1,5 a 2,0 V5 24 h 32 1,3 -4,0 a 5,00-2 a 16 0,7 -0,5 a 2,0 0-2 a 16 2,6 1,2 a 5,52-4 16 1,4 -0,5 a 3,0 2-4 16 3,4 0,0 a 7,0

8-10 16 0,7 -1,0 a 2,5 8-10 16 4,1 0,5 a 11,011-14 15 0,8 0,5 a 2,0 11-14 15 3,1 1,0 a 5,0

Adultos 151 0,5 -4,0 a 6,0 Adultos 151 3,4 0,0 a 9,0

VF 24 h 41 0,9 -1,0 a 3,0 V6 24 h 32 1,2 -3,0 a 6,00-2 a 16 1,6 0,8 a 3,5 0-2 a 16 2,2 0,5 a 4,02-4 16 1,8 -0,2 a 4,0 2-4 16 3,2 1,5 a 5,0

8-10 16 1,4 -0,2 a 3,0 8-10 16 3,1 0,0 a 8,011-14 15 1,3 0,0 a 3,5 11-14 15 2,2 1,0 a 4,0

Adultos 151 1,7 -0,5 a 5,0 Adultos 151 2,4 -0,5 a 5,0




103

10. Cálculo del eje eléctrico

Se llama eje eléctrico de P, QRS y T (ÂP, ÂQRS y ÂT) a la dirección del vec-tor máximo, expresión del asa resultante de las fuerzas creadas durantelos respectivos procesos de despolarización auricular (asa P) y despolari-zación y repolarización ventricular (asas de QRS y T). El cálculo de los ejesde P, QRS y T se puede realizar de la misma forma. Por ello es suficiente que loexpliquemos refiriéndonos al eje de QRS. Queremos comentar que el cálculo deleje eléctrico, que en la práctica diaria se realiza sólo en el plano frontal, es muynecesario para empezar a entender la electrocardiografía, y además es muy útildesde el punto de vista del diagnóstico electrocardiográfico (Bayés de Luna,1999).

El cálculo se realiza de la siguiente forma: consideremos un eje eléctrico deQRS (ÂQRS) situado en el plano frontal alrededor de +60º, que se corresponde-ría con un prototipo de normalidad. El vector máximo del asa del QRS quedasituado en el hemicampo positivo de I, II y III, pero más en el de II, lo que expli-ca la morfología con área y voltaje del QRS en II mayor que en I y III, perocon positividades en las tres derivaciones (Fig. 96 B). Igualmente, la proyeccióndel vector máximo del QRS a +60º sobre I, II y III origina positividad en las tresderivaciones, pero más evidente en II, de forma que II = I + III (Fig. 96 A). Aefectos prácticos, prescindimos de las pequeñas negatividades iniciales y finalesdel QRS, aunque después veremos lo útil que es esta correlación global asa-hemicampo para entender bien cómo se generan las distintas morfologías delQRS (qRs, qR, Rs, etc.).

• ÂQRS a la izquierda (Fig. 97): si el ÂQRS se desplaza 30º hacia la izquierdaqueda situado a +30º. El vector máximo del asa de ÂQRS, cuando está a +30º,cae en el hemicampo positivo de I y II, y en el límite entre el positivo y elnegativo de III, lo que explica la positividad de I y II y la isodifase de III (Fig.97 A). Si proyectamos el vector máximo del QRS dirigido a +30º sobre los treslados del triángulo de Einthoven, veremos que la proyección sobre III es cero(Fig. 97 A), lo que explica la isodifase del QRS en esta derivación, y la pro-yección sobre I y II es positiva y del mismo voltaje, de forma que al ser II =I, de nuevo II = I + III. Si aún se coloca más a la izquierda a 0º (Fig. 97 B),entonces I y II continuarán presentando un QRS positivo, pero I > II para quese cumpla la regla II = I + III, porque el QRS en la derivación III ya será algonegativo, pues la mayor parte del asa, y evidentemente su vector máximo,


CÁLCULO DEL EJE ELÉCTRICO

quedan ya en el hemicampo negativo de III y su proyección sobre III es nega-tiva. Por el mismo procedimiento podremos entender las morfologías que seobservan cuando el asa y su vector máximo (eje de QRS) están dirigidos a–30º, –60º o más allá (Fig. 97 C a F).

• ÂQRS a la derecha (Fig. 98): si el ÂQRS se desplaza 30º a la derecha quedasituado a +90º (Fig. 98 A). Entonces, el vector máximo del asa cae en el hemi-campo positivo de II y III, y en el límite entre el hemicampo positivo y nega-tivo de I, lo que explica la positividad del QRS en II y III, con la misma área,y la isodifase ± de I (no –+ porque la rotación del asa es horaria). Si proyecta-mos el vector máximo de QRS dirigido a +90º sobre los tres lados del trián-gulo de Einthoven, veremos que la proyección sobre I es cero, lo que expli-ca la isodifase del QRS en esta derivación, y la proyección sobre II y III espositiva y del mismo voltaje, de forma que de nuevo II = I + III (Fig. 98 A).De la misma forma entenderemos la morfología del QRS cuando el asa y suvector máximo (eje de QRS) se desplazan más a la derecha (+120º, +150º, etc.)(Fig. 98 B a E).

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Figura 96. Cálculo del ÂQRS cuando está situado a +60º. Como se ve, la morfología del QRS (y en sucaso de la P o de la T para el cálculo de ÂP o ÂT) es positiva en las tres derivaciones, porque el asa y suvector máximo, situado a +60º, caen en el hemicampo positivo de I, II y III. Sin embargo, será de mayorvoltaje en II porque el vector máximo está dirigido hacia esta derivación. De esta forma se cumple la leyde Einthoven: II = I + III. De acuerdo con la correlación entre asa y hemicampo, se pueden explicar tam-bién las pequeñas negatividades iniciales y finales que pueden encontrarse en I, II y III (vectores 1 y 3),y de las que en la práctica prescindimos para el cálculo del ÂQRS.



105

Así pues, cuando el ÂQRS se dirige hacia la izquierda o la derecha, con cambiosde 30º en 30º, obtendremos morfologías de QRS que se derivan de la proyeccióndel vector respectivo máximo del asa sobre los tres lados del triángulo deEinthoven y de la situación en los respectivos hemicampos positivos o negativosde dichas derivaciones (Figs. 96 a 98).

Para calcular el ÂQRS (y en su caso el ÂP y ÂT) debemos pensar en lo siguiente:

1) Cuando el eje se desvía hacia la izquierda, de +60º a +30º, etc., hasta–120º, los complejos se van haciendo negativos a partir de III, pasando depositivos a isodifásicos y de isodifásicos a negativos por cada cambio de 30º(Figs. 96, 97 y 99).

2) Cuando el eje se desvía hacia la derecha, de +60º a +90º, etc., hasta llegartambién a –120º, los complejos se van haciendo negativos, pero a partir de I,pasando de positivos a isodifásicos y de isodifásicos a negativos por cadacambio de 30º (Figs. 96, 98 y 99).

En la práctica, a partir de las morfologías de I, II y III calculamos el eje deQRS (y en su caso el de P o T) sumando o restando 30º por cada paso depositivo a isodifásico o de isodifásico a negativo que se produzca; se sumasi el cambio se hace a partir de I (en cuyo caso la morfología de I se modifi-ca antes que la de III) y se resta si se hace a partir de III (entonces la morfo-logía de III se altera antes que la de I) (Fig. 99). Recordemos que de la mismaforma en que se realiza el cálculo del ÂQRS puede realizarse el cálculo del ÂP ydel ÂT.

Los cálculos más aproximados (menores de 30º en 30º) se realizarán segúnel grado de positividad o negatividad relativa de las ondas, y según la mor-fología que presenten en VR, VL y VF. Por ejemplo, consideremos un QRSpositivo en I, II y III, o sea, alrededor de +60º; estará justo a +60º si en VL el QRSes isodifásico porque +60º es el límite entre los hemicampos positivo y negativode VL, y en consecuencia en esta derivación el QRS será isodifásico (Fig. 100).Por otra parte, un QRS o una P o T situados entre +40º y +60º (Fig. 101) originaen VL que el QRS (o la P o la T) sea difásico con predominio de la positividad,porque el ÂQRS está situado algo en el hemicampo positivo de VL. En este casoel voltaje de I es mayor que el de III porque el asa cae más en el hemicampopositivo de I que en el de III. Y viceversa, si el ÂQRS (o ÂP o ÂT) está algo a laderecha de +60º, entre +60º y +90º, la morfología en VL será de predominionegativo tanto más cuanto más se acerque a +90º, porque el ÂQRS está situadoya en el hemicampo negativo de VL. En este caso el voltaje es mayor en III queen I, donde podemos ver cada vez una morfología más isodifásica porque el asa



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Figura 97. ÂQRS a la izquierda. Cuando el ÂQRS se dirige hacia la izquierda a partir de +60º, los cam-bios morfológicos en I, II y III empiezan por III. Véanse las morfologías del QRS desde +30º (A) hasta–120º (F). Siempre se cumple la ley de Einthoven: II = I + III (ver texto).



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Figura 97. (Continuación)



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Figura 98. ÂQRS a la derecha. Cuando el ÂQRS se desplaza hacia la derecha a partir de +60º, los cam-bios morfológicos en I, II y III empiezan por I.Véanse las morfologías del qRS desde +90º (A) hasta –120º(F de Fig. 97). Siempre se cumple la ley de Einthoven: II = I + III (ver texto).



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Figura 98. (Continuación)

cae más en el hemicampo positivo de III que en el de I. Según cual sea la posi-tividad y negatividad relativa en las distintas derivaciones podremos pues afinarmucho hasta cálculos del eje eléctrico con menos del 10% de error, y todo ellosin necesidad de usar ninguna tabla.

Los valores normales de los ejes de P (Â), QRS (ÂQRS) y T (ÂT) son:

• ÂP: en más del 90% de los casos normales está situado entre +30º y +70º.

• ÂQRS: generalmente oscila entre 0º y +90º, aunque puede situarse algo mása la izquierda en los sujetos pícnicos, y excepcionalmente más a la derecha enlos asténicos.

• ÂT: generalmente oscila entre 0º y +70º. Los ÂT más a la izquierda se vencuando el ÂQRS es también izquierdo, pudiendo llegar en ocasiones a –30º.



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Figura 99. Cambios en las morfologías del QRS a partir de +60º hacia la derecha (A) y hacia la izquier-da (B).

Figura 100. Morfología de las seis derivaciones del plano frontal en las diferentes posiciones del ÂQRS.A: I, II y III; B: VR, VL y VF. Las flechas indican la morfología de los QRS a +60º.



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Sin embargo, incluso con ÂQRS derechos, especialmente en los jóvenes,puede ser normal un ÂT cercano a 0º, lo que explica que la onda T puede seralgo negativa en III en presencia de un ÂQRS algo derecho.

Distintas enfermedades y alteraciones elctrocardiográficas modifican el eje eléc-trico del corazón. En algunas situaciones, como ocurre en el hemibloqueo de ladivisión superoanterior de la rama izquierda, la modificación que se observa(ÂQRS ≈ 60º) es un signo que por sí solo nos permite establecer el diagnóstico.



11. Rotaciones del corazón

En la Fig. 101 se pueden ver las morfologías electrocardiográficas de un corazónsin rotaciones aparentes (posición intermedia), en cuyo caso el ÂQRS está situa-do alrededor de +30º. En dicha figura puede verse el ÂQRS y el asa de QRS enel plano frontal de un corazón de estas características. Vamos ahora a exponerbrevemente las morfologías del QRS más frecuentes halladas en el corazón nor-mal cuando presenta rotaciones aisladas o combinadas sobre los ejes anteropos-terior, longitudinal y transversal.

Los cambios morfológicos del QRS que comentamos a continuación ponen demanifiesto cómo distintas rotaciones del corazón normal pueden modificar elECG. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que a menudo se ven rotacionesparecidas cuando el ECG se altera por diversas enfermedades. Sólo por poner unejemplo, cuando hay hipertrofia ventricular derecha o izquierda aparecen conmucha frecuencia morfologías electrocardiográficas del QRS que se explican, engran parte, porque el corazón está dextrorrotado o levorrotado, aunque en estoscasos el voltaje del QRS y la repolarización (ST-T) suelen ser anormales.

11.1. Rotación sobre el eje anteroposterior

La rotación sobre el eje anteroposterior origina una verticalización u horizon-talización del corazón (Fig. 102). Los cambios electrocardiográficos seobservan sobre todo en el plano frontal (VL y VF). En las Figs. 101 y 103 a106 vemos la posición del corazón, el asa de QRS, su vector máximo y las mor-fologías electrocardiográficas en VL y VF en un corazón sin rotaciones (Fig. 101),con posición horizontal (Fig. 103), vertical (Fig. 104), semihorizontal (Fig. 105) ysemivertical (Fig. 106). Obsérvese cómo la localización y rotación de las asas yla correlación entre asa y hemicampo explican las morfologías del QRS en losdistintos tipos de rotaciones. En condiciones normales, en individuos con hábi-to longilíneo se suele encontrar un corazón vertical o semivertical, y en perso-nas pícnicas un corazón horizontal o semihorizontal.

11.2. Rotación sobre el eje longitudinal

La rotación sobre el eje longitudinal origina una dextrorrotación (rotaciónhoraria) o levorrotación (rotación antihoraria) (Fig. 107). Los cambios

113


ROTACIONES DEL CORAZÓN

114

Figura 101. ECG de un hombre de 50 años, sin cardiopatía y con un corazón sin rotación aparente(posición intermedia): qR en VL y VF, qRs en V4 y V5, y qR en V6. ÂP = +45º. No está a 60º porque, aunquela P es positiva en I, II y III, es algo más positiva en I que en III y en VL no está aplanada sino algo positiva(cae un poco en el hemicampo positivo de VL). ÂQRS = +30º. QRS de I = QRS de II y QRS de IIIisodifásico (misma área positiva que negativa). Por otra parte, el voltaje del QRS de VL = VF, lo queconfirma que el ÂQRS está equidistante de ambas derivaciones (a +30º) (corazón sin rotación aparente).ÂT = +45º. La T de III es menos positiva que la de I y en VL es algo positiva (igual que el ÂP).



electrocardiográficos se observan sobre todo en el plano horizontal (Fig.108). En la dextrorrotación se ve el ventrículo derecho hasta V6 (RS en V6)y en la levorrotación ya se ve el ventrículo izquierdo desde V2-V3 (R o Rs).Obsérvese cómo la localización y rotación de las asas y la correlación entre asay hemicampo explican las morfologías del QRS en caso de dextrorrotación ylevorrotación (Figs. 108 a 110).

11.3. Rotación sobre el eje transversal

Teóricamente, la rotación sobre el eje transversal origina una rotación haciadelante o atrás de la punta del corazón (Fig. 111 A). Clásicamente se ha con-siderado que esto se traducía en morfologías tipo QI QII QIII (punta ade-lante) (Fig. 111 B) y SI SII SIII (punta atrás) (Fig. 111 C). En este caso, SII > SIIIy hay SI, mientras que en el hemibloqueo de la división superoanterior de larama izquierda es SIII > SII y no hay S en I (Rosenbaum, 1968). Aparte de que lamorfología SI SII SIII puede ser posicional, también puede encontrarse en indivi-duos con un retardo en la activación de la zona anterior subpulmonar del ven-trículo derecho o un crecimiento ventricular derecho (Bayés de Luna, 1987 y2004).

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Figura 102. Partiendo de un corazón en posición intermedia, éste puede rotar sobre el eje anteroposteriorhacia la derecha (corazón semivertical y vertical) o hacia la izquierda (corazón semihorizontal yhorizontal).



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Figura 103. Arriba: Eje y asa de QRS en un corazón con posición horizontal (B). Abajo: ECG típico.



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Figura 104. Arriba: Eje y asa de QRS en un corazón con posición vertical. Abajo: ECG típico.



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Figura 105. Arriba: Eje y asa de QRS en un corazón con posición semihorizontal. Abajo: ECG típico.



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Figura 106. Arriba: Eje y asa de QRS en un corazón con posición semivertical. Abajo: ECG típico.



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Figura 107. Esquema de las rotaciones del corazón sobre el eje longitudinal. En la dextrorrotación, el ven-trículo derecho se coloca más adelante de lo normal, y en la levorrotación lo hace el ventrículo izquierdo.

Figura 108. Resumen de las morfologías del ECG en V2 y V6 en caso de corazón sin rotaciones sobre eleje longitudinal (B), dextrorrotado (C) y levorrotado (A). En la dextrorrotación, el asa de QRS se ve másatrás y a la derecha porque el ventrículo izquierdo queda posterior, y en la levorrotación se ve algo haciadelante porque queda más anterior. Esto explica la morfología RS en V6 en la dextrorrotación y R o Rsen V2-V3 en la levorrotación.

A B C



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Figura 109. Ejemplo de corazón dextrorrotado.



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Figura 110. Ejemplo de corazón levorrotado.



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Figura 111. La rotación del corazón sobre el eje transversal (la menos frecuente en situaciones norma-les) origina un cambio de colocación hacia delante o atrás de la punta del corazón. A: rotación del cora-zón sobre el eje transversal. B: Corazón con punta adelante (QΙ, QΙΙ, QΙΙΙ) (ver texto). C: Corazón con puntaatrás(SΙ, SΙΙ, SΙΙΙ) (ver texto).



124

11.4. Rotaciones combinadas

En la práctica suele verse una asociación de rotaciones, mayormente sobre el ejeanteroposterior y longitudinal, en cuyo caso no sólo se ven cambios en las deri-vaciones precordiales (rotación sobre el eje longitudinal) sino también en lasderivaciones de plano frontal (rotación sobre el eje anteroposterior). Veamoscuáles son las más frecuentes:

• El corazón dextrorrotado se asocia a verticalización (Rs en V6 por la dex-trorrotación RS en I, qR en VF y rS en VL con Qr en VR por la verticalización)(Fig. 112). Si hay verticalización con hábito muy asténico, con el corazónmuy centralizado en el tórax, puede registrarse R dominante a partir de V3-V4,imagen que normalmente se ve en la levorrotación aunque hay rS en VLy ÂQRS derecho (Fig. 113).

• El corazón levorrotado se asocia a horizontalización (rS en III y VF, y qRen VL por la horizontalización, qRs en V3-V4 y RS o Rs en V2 por la levorrota-ción) con q en V3 (Fig. 114). Si hay gran horizontalización y poca levo-rrotación, la morfología con qRs puede no aparecer hasta V5-6 (Fig. 115).

• En algunas ocasiones puede asociarse horizontalización con dextrorro-tación. En estas circunstancias, el asa ÂQRS es horaria por la dextrorrotación,pero dirigida relativamente a la izquierda por la horizontalización, que engeneral se debe a la elevación del hemidiafragma (obesidad, embarazo, asci-tis, etc.). Todo ello origina una morfología SI QIII con TIII negativa, que puedeconfundirse con necrosis de cara inferior (Fig. 116).

Figura 112. Ejemplo de corazón verticalizado y dextrorrotado (ver texto).



125

Figura 114. Ejemplo de corazón horizontalizado y levorrotado (ver texto).

Figura 113. Ejemplo de corazón verticalizado sin aparente levorrotación (ver texto).



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Figura 116. Izquierda: Diagrama explicativo de la imagen QR en III en caso de corazón dextrorrotado yhorizontalizado. Derecha: ECG típico. La onda Q en III es fina y estrecha, y la onda T es negativa, pero asi-métrica. Esto, junto a la normalidad del QRS en II y VF, diferencia la imagen de la necrosis inferior.

Figura 115. Corazón con gran horizontalización y poca levorrotación. El ventrículo izquierdo no es muyanterior. Obsérvese que no aparece “q” en V6, y sí Rs (ver texto).


12. Variaciones electrocardiográficas

En este libro nos vamos a limitar a hacer algunos comentarios de tipo prácticosobre los cambios que se observan en el ECG como consecuencia de la edad, elsexo y la raza, o de que el registro se haya realizado en días distintos. Para dis-poner de información más detallada de estas variaciones aconsejamos la consul-ta de obras más amplias (McFarlane, 1989 y 1994; Chou, 1979; Wagner, 2000).

12.1. Variaciones temporales

Existen variaciones en la morfología del ECG de un día a otro que en generalson pequeñas y se suelen explicar por distintos motivos: fase de la respiracióndurante la cual se registra el ECG, ansiedad, ingestión de diferentes comidas ybebidas (vino, agua helada, etc.), fumar, etc. Por otra parte, es conveniente recor-dar que es obligatorio, cuando se comparan ECG realizados en días distintos,estar seguros de que se han registrado con los electrodos de las derivaciones pre-cordiales colocados en el mismo lugar, pues la morfología, sobre todo de V1 yV2, puede variar mucho (Fig. 75). Ello es muy importante cuando se comparanlos ECG en un paciente con un síndrome coronario agudo ingresado en la UCI.Para evitar este error es necesario rotular en la piel del paciente la localizaciónde las derivaciones precordiales.

12.2. Variaciones con la edad

El voltaje del QRS puede cambiar con el paso de los años. Se ha visto que laamplitud de la derivación V5 es máxima alrededor de los 10 años, en cuyo casola altura de la onda R normal es entre 30 y 40 mm, para reducirse hasta en másde un tercio a los 40-50 años. La duración del QRS, en ausencia de bloqueo ven-tricular, suele disminuir con los años, probablemente por la fibrosis septal quedisminuye o hace desaparecer el primer vector.

12.2.1. Lactantes, niños y adolescentes (Rijnbeack, 2004; Task Force ESC, 2002)

– Frecuencia cardiaca más rápida e intervalo PR más corto.

– El límite superior del intervalo QT es 450 ms, algo mayor que en el adulto.


127


VARIACIONES ELECTROC ARDIOGRÁFIC AS

128

– Debido a la hipertrofia ventricular derecha fisiológica del lactante, el corazóndel niño pequeño suele presentar un ÂQRS derecho y ondas T negativas obimodales de V1 a V3-V4, con una morfología característica (repolarizacióninfantil) que puede verse hasta la adolescencia, sobre todo en las mujeres (Fig.94). El asa de QRS se va antes a la izquierda que atrás, lo que explica que V6se parezca antes a la morfología adulta que V1 (hay más R en V1 que “q” enV6) (Haig, 1963) (Fig. 117).

– A veces se observa morfología rsr’ en V1, pero con la respiración la morfo-logía suele modificarse en los casos normales (Fig. 118).

– En niños hipermaduros puede verse al nacer en V1 una R exclusiva o inclu-so qR con T algo positiva. La morfología Rs persiste durante un tiempo, inclu-so hasta la edad adulta, pero es de poco voltaje, aunque la onda T se negati-viza pronto (Fig. 119). Por el contrario, en prematuros, al ser el ventrículoderecho menos predominante de lo normal, se puede ver en V1-V2 morfolo-gía rS (Fig. 120).

– Voltaje de QRS: los voltajes de “q” y “R” en general son mayores de lo quese había descrito hasta ahora. En algunos adolescentes la onda R es de granvoltaje en precordiales (SV2 + RV5 > 60 mm), sin que exista crecimiento ven-tricular izquierdo por ecocardiografía. Por otra parte, el voltaje de QRS varía alo largo de la vida (ver antes).

12.2.2. Anciano (Fig. 121) (Kulbertus, 1981)

– Frecuencia cardiaca más lenta e intervalo PR más largo (normal hasta 0,22segundos).

– ÂP a veces más derecho por enfisema pulmonar añadido con “S” hastaV6.

– ÂQRS en general más izquierdo (de 0º a –30º).

– Mala progresión de la onda “r” de V1 a V3, probablemente por fibrosis dela zona septal, lo cual podría explicar probablemente que la anchura del QRSsuele disminuir con los años (ver antes). Esto puede originar problemas dediagnóstico diferencial con necrosis septal.

– Repolarización algo alterada (rectificación del segmento ST o ligero des-censo del ST y del voltaje de la onda T). Frecuente onda “U”, sobre todo enprecordiales intermedias (Fig. 95).



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Figura 117. Cambio en la dirección del asa de QRS en el plano horizontal desde el nacimiento hasta los6 años (ver texto).



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– Con la edad, el número de complejos prematuros auriculares y ventri-culares que se encuentran practicando registros de Holter en pacientesasintomáticos aumenta. Su significado pronóstico, cuando el númeroes escaso, y sobre todo si no existen salvas de taquicardia ventricular,no es malo (Bjeregaard, 1982).

12.3. Sexo

Existen datos que demuestran que el voltaje del QRS es menor en las mujeres.En las derivaciones precordiales esto se explica en parte por el factor frontera delas mamas. Lo mismo ocurre con las otras ondas. Se ha descrito la presencia, aveces, de ondas T negativas en precordiales derechas y especialmente en deri-vaciones inferiores (no sólo en III sino también en VF), sin causa aparente, mása menudo en mujeres que en hombres.

12.4. Raza

En realidad no hay pruebas que demuestren cambios importantes en la morfolo-gía del ECG en las diferentes razas. Para algunos autores los individuos de razanegra y amarilla presentan más a menudo ondas T negativas en precordiales dere-chas sin causa aparente. Por otra parte, los japoneses muestran un mayor voltajeque los americanos en las derivaciones precordiales y al parecer ocurre lo contra-rio en las derivaciones de las extremidades. En cambio, se ha visto que los chinostienen menor voltaje en las precordiales que los individuos de raza blanca.

La proyección de las asas sobre los hemicampos correspondientesexplica la morfología del ECG en condiciones normales y patológicasen las distintas derivaciones.

Recuerde, pues, que para entender el ECG tiene que correlacionar lossiguientes conceptos: dipolo-vector-asa-hemicampo.

? Prous ScienceFigura 118. Niño de 6 meses sin cardiopatía, que presenta imagen rsr’ cambiante con la respiración.



131

Figura 119. Niño normal, fruto de un embarazo algo prolongado. Obsérvese el ECG a la hora de nacer(A), a la semana (B) y al mes (C). En el plano frontal apenas se ha modificado, mientras que en el planohorizontal se apreciaba, al nacer, una imagen qR con T positiva (A), R sólo a la semana con T aplanada(B), y RS al mes con T negativa (C).



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Figura 120. Niño de 2 años, prematuro, sin cardiopatía evidente. Llama la atención la escasa altura de la“r” en V1, lo cual no es normal en los niños pequeños nacidos a término. Sin embargo, incluso al nacer,más del 30% de los prematuros, debido a que se ha desarrollado poco el ventrículo derecho, tienen unarelación R/S inferior a 1. Ello explica también el aparente predominio izquierdo, que no corresponde aCVI sino a la falta del crecimiento ventricular derecho fisiológico que presentan los nacidos a término.

Figura 121. ECG de un varón de 90 años sin cardiopatía (mi abuelo materno). Obsérvese el bajo voltajeen el PF, la escasa progresión de la onda r de V1 a V3 y la morfología Rs en V6. En la tira inferior se apre-cia una extrasístole auricular, lo cual es relativamente frecuente a esta edad.


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Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg. Comprimidos recubiertos con película. 1. Nombre del medicamento. Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg comprimidos recubiertos con película. 2. Composición cualitativa y cuantitativa. Uncomprimido recubierto con película contiene 160 mg de valsartán y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes, ver apartado 6.1. 3. Forma farmacéutica. Comprimidos recubiertos con película. Comprimidos recubiertos con película, ovaloides,de color pardo y con la marca HXH por un lado y NVR por el otro. 4. Datos clínicos. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipertensión esencial. La combinación de dosis fija Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg (valsartán 160mg/hidroclorotiazida 25 mg) está indicada en pacientes cuya presión arterial no está adecuadamente controlada con valsartán en monoterapia. 4.2. Posología y forma de administración. La dosis recomendada de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mges un comprimido recubierto con película al día (valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 25 mg). Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no está adecuadamente controlada con valsartán en monoterapiay cuya presión arterial diastólica sea igual o superior a 100 mmHg después de un tratamiento con valsartán 160 mg en monoterapia. El tratamiento deberá iniciarse siempre con la dosis más baja de valsartán 160 mg / hidroclorotiazida 12,5 mgy continuar como mínimo durante 4-8 semanas antes del inicio del tratamiento con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg. Se recomienda la titulación individual de la dosis de los componentes. El efecto antihipertensivo máximo de Co-Vals Forte 160mg / 25 mg se observa a las 4 - 8 semanas. Si no se observa ningún efecto adicional relevante transcurrido este periodo, se debería considerar reducir la dosis y administrar un antihipertensivo adicional o alternativo. Co-Vals Forte 160 mg / 25mg puede administrarse independientemente de las comidas y debe administrarse con líquido. Alteración de la función renal. No se requiere ningún ajuste posológico en los pacientes con alteración de la función renal leve a moderada(aclaramiento de creatinina ≥30 ml/min). Alteración de la función hepática. En pacientes con alteración hepática leve a moderada sin colestasis la dosis de valsartán no debe exceder los 80 mg. Por ello, no debe utilizarse Co-Vals Forte 160 mg/ 25 mg comprimidos recubiertos con película en estos pacientes. Pacientes de edad avanzada. Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg puede utilizarse independientemente de la edad del paciente. Niños y adolescentes (menores de 18 años). No se hanestablecido la seguridad ni la eficacia de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en los niños ni adolescentes (menores de 18 años). Por ello, no se recomienda Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg para uso pediátrico. 4.3. Contraindicaciones. Hipersensibilidada valsartán, hidroclorotiazida, otros medicamentos derivados de la sulfonamida o a cualquiera de los excipientes. Embarazo y lactancia (véase sección 4.6. "Embarazo y lactancia"). Alteración de la función hepática grave, cirrosis biliar y colestasis.Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min), anuria y pacientes sometidos a diálisis. Hipopotasemia refractaria, hiponatremia, hipercalcemia e hiperuricemia sintomática. 4.4. Advertencias y precauciones especiales deempleo. Alteraciones de las concentraciones séricas de electrólitos. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentarlos niveles séricos de potasio (heparina, etc.) deberá realizarse con precaución. Se han observado casos de hipopotasemia durante el tratamiento con diuréticos tiazídicos, por lo que se recomienda monitorizar con frecuencia los niveles séricosde potasio. El tratamiento con diuréticos tiazídicos se ha asociado con hiponatremia y alcalosis hipoclorémica. Las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede conducir a una hipomagnesemia. La excreción de calciodisminuye con los diuréticos tiazídicos, lo que puede dar lugar a hipercalcemia. Se deberá llevar a cabo una determinación periódica de las concentraciones séricas de electrolitos a intervalos apropiados. Pacientes con depleción de sodio y/ode volumen. En los pacientes que reciben diuréticos tiazídicos debe observarse si aparecen signos clínicos de desequilibrio de líquidos o electrolitos. Los signos que indican desequilibrio de líquidos o electrolitos son sequedad de boca, sed,debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, debilidad muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales como náuseas o vómitos. Los enfermos con depleción grave de sodio y/o de volumen,como los que reciben dosis elevadas de diuréticos, pueden experimentar, en raras ocasiones, hipotensión sintomática después del inicio del tratamiento con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg. Así pues, la depleción de electrolitos y/o de volumendeberá corregirse antes de iniciar el tratamiento con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg. Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica grave u otra condición con estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En pacientes en los que lafunción renal pueda depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (p.ej. pacientes con insuficiencia cardiaca grave), el tratamiento con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina se ha asociado con oliguriay/o azotemia progresiva y en casos raros con fallo renal agudo. No se ha establecido el uso de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Por tanto, no puede excluirse que debido a la inhibición del sistemarenina-angiotensina-aldosterona el uso de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg también pueda asociarse a la alteración de la función renal. Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg no debe utilizarse en estos pacientes. Alteración de la función renal / Transplanterenal. No es necesario ajustar la posología en los enfermos con alteración de la función renal con un aclaramiento de creatinina ≥ 30 ml/min (véase sección 4.3. Contraindicaciones). No se dispone de datos sobre el uso de Co-Vals Forte 160mg / 25 mg en pacientes que hayan sufrido un transplante renal. Se recomienda un control periódico de los niveles séricos de potasio, creatinina y ácido úrico cuando se utilice Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en pacientes con alteración de lafunción renal. Estenosis de la arteria renal. No deberá utilizarse Co-Vals para tratar la hipertensión en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria en pacientes con un único riñón puesto que en estos pacientespueden aumentar la urea en sangre y la creatinina sérica. Hiperaldosteronismo primario. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no deberían tratarse con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg ya que el sistema renina-angiotensina-aldosteronaestá afectado por la enfermedad primaria. Estenosis valvular aórtica y mitral, cardiomiopatía hipertrófica. Se recomienda especial precaución cuando se utilice Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en pacientes con estenosis aórtica o mitral, o concardiomiopatía hipertrófica. Alteración de la función hepática. No se debe administrar Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en estos pacientes (véase sección 4.2. Posología y forma de administración). Lupus eritematoso sistémico. Se ha observadoque los diuréticos tiazídicos exacerban o activan el lupus eritematoso sistémico. Diferencias étnicas. Valsartán es menos eficaz en la disminución de la presión arterial en pacientes de raza negra que en los de otras razas, posiblemente por laelevada prevalencia de renina baja en la población negra hipertensa. Otras alteraciones metabólicas. Los diuréticos tiazídicos pueden alterar la tolerancia a la glucosa y elevar las concentraciones séricas de colesterol, triglicéridos y ácido úrico.General. Deberá tenerse precaución en aquellos pacientes que hayan presentado hipersensiblidad previa a otro fármaco antagonista del receptor de la angiotensina II. Las reacciones de hipersensibilidad a hidrocloritiazida son más probablesen pacientes con alergia y asma. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Otros fármacos antihipertensivos: Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg puede aumentar el efecto hipotensor de otros fármacos antihipertensivos.Litio: Se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de efectos tóxicos durante el uso concomitante de litio, inhibidores de la ECA y/o diuréticos tiazídicos. No existe experiencia con el uso concomitante de valsartány litio. Por tanto, se recomienda el control periódico de las concentraciones séricas de litio durante el uso conjunto de litio y Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg. Medicamentos que pueden aumentar los niveles de potasio o inducir hiperpotasemia:El uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (p.ej. inhibidores de la ECA, heparina, ciclosporina),debe realizarse con precaución y controlando frecuentemente los niveles séricos de potasio (véase sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). El componente tiazídico de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg puede dar lugar alas siguientes interacciones farmacológicas: Medicamentos asociados con pérdida de potasio e hipopotasemia (p. ej. diuréticos caliuréticos, corticosteroides, laxantes, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G, ácido salicílico y salicilatos).Se recomienda controlar los niveles séricos de potasio si estos medicamentos deben prescribirse con la combinación hidroclorotiazida-valsartán. Estos medicamentos pueden potenciar el efecto de la hidroclorotiazida sobre el potasio sérico(véase sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles séricos de potasio: Se recomienda control periódico de los niveles séricos de potasio y del ECG cuando se administreCo-Vals Forte 160 mg / 25 mg junto con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles séricos de potasio (p.ej. glicósidos digitálicos, antiarrítmicos) y medicamentos que inducen torsades de pointes (que incluyen algunosantiarrítmicos), siendo la hipopotasemia un factor de predisposición para las torsades de pointes. - Antiarrítmicos de Clase Ia (p.ej. quinidina, hidroquinidina, disopiramida) - Antiarrítmicos de Clase III (p.ej. amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida)- Algunos antipsicóticos (p.ej. tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpiride, sultopride, amisulpride, tiapride, pimozide, haloperidol, droperidol). - Otros (p.ej. bepridilo, cisapride, difemanilo, eritromicinai.v., halofantrina, ketanserina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacino, terfenadina, vincamina intravenosa (i.v.). Glucósidos digitálicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia provocada por las tiazidas pueden presentarse como efectosindeseados, favoreciendo la aparición de arritmias cardíacas causadas por digitálicos. Sales de calcio y vitamina D: El uso concomitante de diuréticos tiazídicos con vitamina D o con sales de calcio puede potenciar el aumento de los nivelesséricos de calcio. Medicamentos antidiabéticos (insulina y medicamentos orales): Puede ser necesario un ajuste posológico del medicamento antidiabético. Betabloqueantes y diazóxido: El uso concomitante de diuréticos tiazídicos conbetabloqueantes puede aumentar el riesgo de hiperglucemia. Los diuréticos tiazídicos pueden incrementar el efecto hiperglucémico del diazóxido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol):Puede ser necesario un ajuste posológico de la medicación uricosúrica ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel del ácido úrico sérico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administración concomitantede diuréticos tiazídicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Agentes anticolinérgicos (p.ej. atropina, biperideno): La biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos puede aumentar con los fármacosanticolinérgicos, debido a una disminución de la motilidad gastrointestinal y de la velocidad de vaciado del estómago. Aminas presoras (p.ej. noradrenalina, adrenalina): El efecto de las aminas presoras puede disminuir. Amantadina: Las tiazidaspueden elevar el riesgo de efectos indeseados debidos a la amantadina. Resinas de colestiramina y colestipol: La absorción de los diuréticos tiazídicos disminuye en presencia de resinas de intercambio aniónico. Fármacos citotóxicos (p.ej.ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excreción renal de los medicamentos citotóxicos y potenciar sus efectos mielosupresores. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos: La administración concomitante de fármacosantiinflamatorios no esteroideos (p. ej. derivados del ácido salicílico, indometacina) puede disminuir el efecto diurético y antihipertensivo del componente tiazídico. Una hipovolemia concomitante puede provocar una insuficiencia renal aguda.Relajantes del músculo esquelético no despolarizantes (p.ej. tubocuranina): Los diuréticos tiazídicos potencian la acción de los derivados del curare. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede elevar el riesgo de hiperuricemiay de complicaciones de tipo gotoso. Tetraciclinas: La administración concomitante de tetraciclinas y diuréticos tiazídicos aumenta el riesgo de incremento de la urea inducido por tetraciclinas. Probablemente esta interacción no sea aplicable ala doxiciclina. Alcohol, anestésicos y sedantes: Puede potenciarse la hipotensión postural. Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemolítica en pacientes a los que se administraba de forma concomitante metildopa e hidroclorotiazida.4.6. Embarazo y lactancia. Los antagonistas de la angiotensina II pueden causar lesiones fetales similares a los efectos fetales producidos por los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Se ha observado que la exposiciónintrauterina durante el segundo y tercer trimestre de gestación a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) provoca lesiones y muerte del feto en desarrollo. La hidroclorotiazida atraviesa la barrera placentaria y laexposición intrauterina a los diuréticos tiazídicos se asocia con trombocitopenia en el feto o en el recién nacido y puede acompañarse de otras reacciones adversas observadas en adultos. Como ocurre con cualquier otro medicamento conacción directa sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el tratamiento con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg no debe utilizarse durante el embarazo. Si se produce un embarazo durante el tratamiento, debe interrumpirse la terapiacon Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg lo antes posible. Se desconoce si valsartán se excreta en la leche materna, aunque sí se excreta en la leche de las ratas que amamantan. La hidroclorotiazida se excreta en la leche materna, por lo que sedesaconseja el uso de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en madres lactantes (véase sección. 4.3 Contraindicaciones). 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. No se han realizado estudios sobre el efecto deCo-Vals Forte 160 mg / 25 mg en la capacidad de conducción y la utilización de maquinaria. Al conducir o utilizar maquinaria, debe tenerse en cuenta que ocasionalmente puede aparecer mareo o fatiga. 4.8. Reacciones adversas. Combinacióna dosis fija. A continuación se presentan las reacciones adversas clasificadas por sistemas y órganos observadas más frecuentemente en los ensayos clínicos con valsartán e hidroclorotiazida frente a placebo o procedentes de informes independientes.Durante el tratamiento con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg pueden aparecer reacciones adversas debidas a la administración de solamente uno de sus componentes, a pesar de que no se hayan observado en los ensayos clínicos. Las reaccionesadversas están ordenadas según su frecuencia utilizando la siguiente clasificación: muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/10), poco frecuentes (>1/1000, < 1/100), rara (>1/10000, < 1/1000), muy rara (< 1/10000) incluyendo casosaislados. Alteraciones hemáticas y del sistema linfático. Muy rara. Trombocitopenia, anemia. Alteraciones del oído y del laberinto. Rara. Vértigo, tinnitus. Alteraciones oculares. Poco frecuentes. Visión anormal. Alteraciones gastrointestinales.Frecuentes. Diarrea. Poco frecuentes. Náuseas, dispepsia, dolor abdominal. Alteraciones generales y condiciones en el lugar de administración. Frecuentes. Fatiga. Rara. Sudoración. Muy rara. Hemorragia, edema, alopecia. Alteraciones delsistema inmune. Muy rara. Reacciones de hipersensibilidad y alérgicas, enfermedad del suero. Infecciones e infestaciones. Frecuentes. Nasofaringitis. Poco frecuentes. Infecciones de las vías respiratorias altas, infecciones de las vías urinarias,infecciones virales, rinitis. Investigación. Poco frecuentes. Aumento de los niveles séricos de ácido úrico, bilirrubina y creatinina, hipopotasemia, hiponatremia. Alteraciones musculoesqueléticas, del tejido conectivo y óseas. Poco frecuentes.Dolor en las extremidades, luxaciones y esguinces, artritis. Rara. Mialgia, debilidad muscular. Alteraciones del sistema nervioso. Poco frecuentes. Mareo. Alteraciones respiratorias, torácicas y del mediastino. Poco frecuentes. Tos. Alteracionesde la piel y del tejido subcutáneo. Muy rara. Angioedema, erupción cutánea, prurito, vasculitis dérmica. Alteraciones del sistema urinario. Poco frecuentes. Micción frecuente. Alteraciones cardiovasculares. Poco frecuentes. Dolor torácico.Rara. Hipotensión. Muy rara. Arritmia cardiaca. Información adicional sobre los componentes por separado: Las reacciones adversas observadas anteriormente con la administración de uno de los componentes pueden ser reacciones adversaspotenciales de Co-Vals Forte160 mg / 25 mg, a pesar de que no se hayan observado en los ensayos clínicos realizados con este medicamento. Valsartán. Poco frecuentes: artralgia; dolor de espalda, sinusitis. Raras: gastroenteritis, neuralgia,

Co-Vals Forte


astenia, conjuntivitis, epistaxis, depresión, calambres en las piernas, calambres musculares, insomnio, vértigo. Los datos posteriores a la comercialización del producto muestran ocasionalmente angioedema, rash, prurito y otras reaccionesalérgicas incluyendo enfermedad del suero y vasculitis. También se ha registrado muy raramente función renal deteriorada. En algunos casos se intensificó temporalmente el deterioro previo de la función renal. Se han observado elevacionespoco frecuentes de los valores de la función hepática en pacientes tratados con valsartán. Hidroclorotiazida. Se han observado las siguientes reacciones adversas en los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos solos, incluyendo hidroclorotiazida,frecuentemente a dosis más elevadas que las contenidas en Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg. Frecuentes: urticaria y otras formas de erupción cutánea, pérdida de apetito, ligeras náuseas y vómito, hipotensión postural, impotencia. Raras:fotosensibilización, estreñimiento, diarrea, malestar gastrointestinal, colestasis intrahepática o ictericia, arritmias cardíacas, cefalea, mareos o aturdimiento, trastornos del sueño, depresión, parestesias, trastornos de la visión y trombocitopenia,a veces con púrpura. Muy raras: vasculitis necrotizante y necrolisis tóxica epidérmica, reacciones similares al lupus eritematoso cutáneo, reactivación de lupus eritematoso cutáneo, pancreatitis, leucopenia, agranulocitosis, depresión de lamédula ósea, anemia hemolítica, reacciones de hipersensibilidad, insuficiencia respiratoria incluyendo neumonitis y edema pulmonar. Trastornos electrolíticos y metabólicos: véase sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo.4.9. Sobredosis. No existe ninguna experiencia de sobredosis con Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg.. El principal síntoma que cabría esperar por sobredosis sería una marcada hipotensión con mareo. Además, se pueden presentar los siguientessignos y síntomas debidos a una sobredosis por hidroclorotiazida: náusea, somnolencia, hipovolemia y alteraciones electrolíticas asociadas con arritmias cardíacas y espasmos musculares. Las medidas terapéuticas dependen del momento de laingestión y del tipo y gravedad de los síntomas, siendo de suma importancia la estabilización hemodinámica. Debe administrarse siempre al paciente una cantidad suficiente de carbón activado. Si se produce hipotensión, se colocará al pacienteen posición supina y se administrarán rápidamente suplementos de sal y de volumen. Valsartán no puede eliminarse por hemodiálisis debido a su fuerte unión a proteínas plasmáticas, pero la hidroclorotiazida sí puede depurarse por diálisis. 5.Propiedades farmacológicas. 5.1. Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Antagonistas de la angiotensina II y diuréticos, valsartán y diuréticos (código ATC: C09D A03). Valsartán. Valsartán es un antagonista específico delos receptores de la angiotensina II (Ang II) con actividad por vía oral. Esta sustancia actúa de manera selectiva sobre el receptor subtipo AT1, responsable de las acciones conocidas de la angiotensina II. La elevación de los niveles de angiotensinaII tras el bloqueo del receptor AT1 con valsartán puede estimular al receptor AT2 que no está bloqueado, lo que parece compensar el efecto del receptor AT1. Valsartán no posee ninguna actividad agonista parcial en el receptor AT1 y muestrauna afinidad muy superior (aproximadamente 20.000 veces mayor) por el receptor AT1 que por el receptor AT2. Valsartán tampoco inhibe la ECA, también conocida como quininasa II, que transforma la Ang I en Ang II y degrada la bradiquinina.No debe esperarse una potenciación de los efectos indeseados relacionados con la bradiquinina. La incidencia de tos seca resultó significativamente menor (p<0,05) en los pacientes tratados con valsartán durante los ensayos clínicos comparativosfrente a un IECA (2,6% con valsartán frente a 7,9% con el IECA). En un ensayo clínico, en el que intervinieron enfermos con antecedentes de tos seca durante el tratamiento con IECA, el 19,5% y el 19,0% de los que recibieron valsartán o undiurético tiazídico respectivamente, experimentaron tos, frente al 68,5% de los tratados con el IECA (p<0,05%). Valsartán no se une ni tampoco bloquea otros receptores hormonales o canales iónicos que intervienen en la regulación cardiovascular.La administración de valsartán a los enfermos hipertensos reduce la presión arterial sin modificar la frecuencia cardiaca. Cuando se administra una dosis oral única, el inicio de la actividad antihipertensiva tiene lugar en las primeras dos horasen la mayoría de pacientes y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza a las 4 - 6 horas. El efecto antihipertensivo persiste durante 24 horas después de la dosis. Cuando se administran dosis repetidas, la reducción máxima de lapresión arterial suele ocurrir entre la 4 - 8 semanas con todas las dosis y se mantiene durante el tratamiento prolongado. Si se añade hidroclorotiazida, se observa una reducción adicional y significativa de la presión arterial. Hidroclorotiazida.El lugar de acción de los diuréticos tiazídicos es principalmente el túbulo contorneado distal renal. Se ha demostrado que en la corteza renal existe un receptor con una afinidad elevada que es el lugar de unión principal para la acción deldiurético tiazídico y la inhibición del transporte de NaCl (cloruro sódico) en el túbulo contorneado distal. El mecanismo de acción de las tiazidas consiste en la inhibición del sistema de cotransporte Na+Cl-, tal vez compitiendo por el lugardel ión cloruro, por lo que se afectan los mecanismos de reabsorción de los electrolitos: de manera directa aumentando la excreción de sodio y de cloruro en una magnitud aproximadamente igual, e indirectamente, por su acción diurética,reduciendo el volumen plasmático y con aumentos consecuentes de la actividad de la renina plasmática, la secreción de aldosterona, la pérdida urinaria de potasio y una disminución del potasio sérico. El enlace renina-aldosterona está mediadopor la angiotensina II, de manera que con la administración concomitante de valsartán, la reducción de potasio sérico es menos marcada que la observada con hidroclorotiazida sola. Valsartán/hidroclorotiazida. Un ensayo multicéntrico,aleatorizado, doble ciego, paralelo, con control activo ha demostrado una normalización de la presión arterial en pacientes no respondedores a hidroclorotiazida (definida como presión arterial diastólica en sedestación inferior a 90 mmHg),en el 42,6% de los pacientes tratados con Co-Vals 80 mg / 12, 5 mg. Un segundo ensayo aleatorizado, doble ciego, con control activo, paralelo ha demostrado que la combinación a dosis fija de valsartán 160 mg con hidroclorotiazida 12,5 mgo 25 mg mejora el control de la presión arterial en una proporción mayor de pacientes que la monoterapia con valsartán 160 mg. Además, la combinación a dosis fija con hidroclorotiazida 25 mg fue significativamente más eficaz que lacombinación a dosis fija con la dosis más baja de hidroclorotiazida. Se observaron las siguientes tasas de respondedores: valsartán 160 mg: 49%; valsartán 160 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg: 61,7%; valsartán 160 mg + hidroclorotiazida 25mg: 68%. En estudios clínicos controlados con valsartán + hidroclorotiazida se observó hipopotasemia dependiente de la dosis. La hipopotasemia se presentó con mayor frecuencia en pacientes que recibieron 25 mg de hidroclorotiazida queen aquellos que recibieron 12,5 mg de hidroclorotiazida. En menos de un 1% de pacientes que recibieron una combinación de valsartán e hidroclorotizida se registraron reacciones posturales dependientes de la dosis. Desde dosis de valsartán80 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg a dosis de valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 25 mg se observó un aumento dependiente de la dosis en la frecuencia de “mareo”. En un estudio no controlado en el que Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg seadministró durante 4 semanas a pacientes no tratados adecuadamente con valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg el colesterol total aumentó de 209 a 220 mg/dl. Actualmente se desconocen los efectos beneficiosos de valsartán encombinación con hidroclorotiazida sobre la morbididad y mortalidad cardiovascular. Los estudios epidemiológicos han mostrado que el tratamiento a largo plazo con hidroclorotiazida reduce el riesgo de morbididad y mortalidad cardiovascular.Se están realizando estudios para investigar los efectos de valsartán y de valsartán combinado con hidroclorotiazida en morbididad y mortalidad cardiovascular. 5.2. Propiedades farmacocinéticas. Valsartán. La absorción del valsartán despuésde la administración oral tiene lugar rápidamente, si bien la cantidad absorbida es muy variable. La biodisponibilidad absoluta media de valsartán es del 23%. La cinética de eliminación de valsartán es multiexponencial (t1/2 a<1h y t1/2 baprox. 9 h). Valsartán sigue una farmacocinética lineal en el rango de dosis estudiado. Tras administración repetida, la cinética sigue siendo lineal y la acumulación después de administrar una dosis diaria es muy escasa. Las concentracionesplasmáticas en personas de ambos sexos fueron similares. Valsartán presenta una elevada fijación a las proteínas séricas (94-97%), principalmente a la albúmina. El volumen de distribución, en estado estacionario, es de aprox. 17 l. El aclaramientoplasmático es relativamente bajo (aprox. de 2 l/hora) comparado con el flujo sanguíneo hepático (aprox. 30 l/hora). Valsartán se elimina principalmente como compuesto inalterado en la bilis y en la orina. Con una tasa de filtración glomerular normal (120 ml/min), el aclaramiento renal representa aprox. el 30% del aclaramiento plasmático total. Se ha identificado un metabolito hidroxi en plasma a concentraciones bajas (menos del 10% delAUC de valsartán). Este metabolito es farmacológicamente inactivo. Tras administración oral de valsartán, el 83% se excreta en heces y el 13% en orina, principalmente como compuesto inalterado. Si se administra valsartán con la comida, sereduce el área bajo la curva de la concentración plasmática (AUC) de valsartán en un 48%, aunque, a partir de la 8ª hora post-dosis, las concentraciones plasmáticas de valsartán en los grupos que recibieron la medicación en ayunas y conalimento son similares. Sin embargo, este descenso del AUC no se acompaña de una disminución clínicamente significativa del efecto terapéutico. Hidroclorotiazida. La absorción de la hidroclorotiazida es rápida (tmax de aprox. de 2 horas)después de una dosis oral, presentando las formulaciones en suspensión y en comprimidos características de absorción similares. La cinética de distribución y de eliminación ha sido generalmente descrita mediante una función biexponencial,con una vida media terminal de 6 a 15 horas. El aumento de la AUC media es lineal y proporcional a la dosis dentro del rango terapéutico. La cinética de la hidroclorotiazida no se modifica por la administración repetida y la acumulación esmínima cuando se administra una vez al día. El volumen aparente de distribución es de 4-8 l/kg. La hidroclorotiazida circulante se une a proteínas séricas (40-70%), principalmente a la albúmina sérica. La hidroclorotiazida también se acumulaen los eritrocitos en aproximadamente 1,8 veces el nivel plasmático. Después de la administración oral, la biodisponibilidad absoluta de la hidroclorotiazida es del 60 al 80%, excretándose más del 95% de la dosis en la orina de forma inalterada.Se ha observado que la administración concomitante con comida puede tanto aumentar como disminuir la disponibilidad sistémica de la hidroclorotiazida en comparación con el ayuno. Estos efectos son leves y carecen de importancia clínica.Valsartán/hidroclorotiazida. La disponibilidad sistémica de la hidroclorotiazida disminuye en aproximadamente un 30% al administrarse de manera conjunta con valsartán. La cinética de valsartán no se modifica de manera marcada con laadministración concomitante de hidroclorotiazida. Esta interacción no afecta el uso combinado de valsartán e hidroclorotiazida, ya que los ensayos clínicos controlados han demostrado un evidente efecto antihipertensivo, superior al que seobtiene con cada medicamento solo o con la administración de placebo. Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. Algunas personas de edad avanzada muestran una exposición sistémica a valsartán algo más elevada que los sujetosjóvenes; sin embargo, esta diferencia no ha mostrado tener ninguna relevancia clínica. Los limitados resultados de que se dispone sugieren que el aclaramiento sistémico de la hidroclorotiazida disminuye tanto en personas de edad avanzadasanas como hipertensas, cuando se compara con voluntarios sanos jóvenes. Alteración de la función renal. La dosis recomendada de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg no hace necesario ajustar la dosis en pacientes con un aclaramiento de creatininade 30 a 70 ml/min. No se dispone de información sobre la administración de Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg en pacientes que sufran una alteración renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) y en pacientes sometidos a diálisis. Valsartánpresenta una elevada fijación a las proteínas plasmáticas y no puede eliminarse por diálisis, mientras que la hidroclorotiazida sí. El aclaramiento renal de la hidroclorotiazida consiste en una filtración pasiva y una secreción activa en el túbulorenal. Por ello, es previsible que para un compuesto cuyo aclaramiento se efectúa casi exclusivamente por vía renal, la función renal posea un marcado efecto sobre la cinética de la hidroclorotiaz. ida (véase sección 4.3. Contraindicaciones).Alteración de la función hepática. En un ensayo farmacocinético en pacientes con disfunción hepática ligera (n=6) y moderada (n=5), la exposición a valsartán ha demostrado un aumento de aproximadamente el doble en los valores de AUC yCmáx comparada con sujetos sanos. Por tanto, Co-Vals Forte 160 mg / 25 mg no debe utilizarse en estos pacientes (véase sección 4.2. Posología y forma de administración). No se dispone de datos sobre el uso de valsartán en pacientes condisfunción hepática grave (véase sección 4.3. Contraindicaciones). La enfermedad hepática no afecta significativamente la farmacocinética de la hidroclorotiazida. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Se investigó la toxicidad potencial dela combinación de valsartán e hidroclorotiazida tras la administración oral en ratas y titís en estudios de hasta seis meses de duración y no surgieron hallazgos que excluyeran su uso a dosis terapéuticas en el hombre. Los cambios producidospor la combinación en los estudios de toxicidad crónica parecen causados probablemente por valsartán. El órgano diana toxicológico era el riñón, siendo la reacción más marcada en titís que en ratas. La combinación dio lugar a una lesiónrenal (nefropatía con basofilia tubular, aumentos de la urea plasmática, la creatinina plasmática y el potasio sérico, aumentos del volumen de orina y de electrolitos urinarios desde 30 mg/kg/día de valsartán + 9 mg/kg/día de hidroclorotiazidaen ratas y 10 + 3 mg/kg/día en titís), probablemente debido a una hemodinamia renal alterada. Dosis elevadas de la combinación de valsartán e hidroclorotiazida causaron disminuciones en los índices eritrocitarios (recuento de eritrocitos,hemoglobina, hematocrito, a partir de 100 + 31 mg/kg/día en ratas y 30 + 9 mg/kg/día en titís). En titís, se observó un deterioro de la mucosa gástrica (a partir de 30 + 9 mg/kg/día). La combinación también dio lugar a hiperplasia de las arteriolasaferentes renales (a 600 + 188 mg/kg/día en ratas y a partir de 30 + 9 mg/kg/día en titís). Los efectos mencionados parecen ser debidos a los efectos farmacológicos de las dosis elevadas de valsartán (bloqueo de la angiotensina II-inhibicióninducida de la liberación de renina, con estimulación de las células productoras de renina), pero también se presentan con los inhibidores de la ECA. Parece que estos hallazgos carecen de relevancia para el uso de dosis terapéuticas de valsartánen el hombre. La combinación de valsartán e hidroclorotiazida no se estudió en cuanto a mutagenicidad, rotura cromosómica o carcinogénesis, puesto que no existe evidencia de interacción entre las dos sustancias. No obstante, estas pruebasse realizaron de forma separada con valsartán e hidroclorotiazida y no mostraron evidencia de mutagenicidad, rotura cromosómica ni carcinogénesis. 6. Datos farmacéuticos . 6.1. Lista de excipientes. Núcleo del comprimido: Celulosamicrocristalina. Acido silícico coloidal. Crospovidona. Estearato de magnesio . Película: Hipromelosa. Macrogol 4000. Talco. Dióxido de titanio (E171). Rojo óxido de hierro (E172). Amarillo óxido de hierro (E172). Negro óxido de hierro (E172).6.2. Incompatibilidades. No se han descrito. 6.3. Período de validez. 2 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar en el envase original para proteger de la humedad. 6.5. Naturalezay contenido del recipiente. Blisters de Al/PVC/PE/PVDC. Envase con 14 (1x14), 28 (2x14), 56 (4x14) o 98 (7x14) comprimidos recubiertos con película. Envases de uso hospitalario: 98 (98x1 UD), 280 (10x28) y 280 (20x14) comprimidosrecubiertos con película. No todas las presentaciones se encuentran comercializadas. Con receta médica. (PVP+IVA) 36,48€. Incluido en el Sisitema Nacional de Salud. Aportación normal. 6.6. Instrucciones de uso y manipulación. Sin requisitosespeciales.. 7. Titular de la autorización de comercialización. Laboratorios Dr. Esteve, S.A. Avda. Mare de Déu de Montserrat, 221. 08041 Barcelona. 8. Número(s) de la autorización de comercialización. 9. Fecha de la primera autorización/renovación de la autorización. 10. Fecha de la revisión (parcial) del texto. Enero 2005© Laboratorios Dr. Esteve S. A. 2006�





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