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BAVENO V: CONSENSO PARA HIPERTENSION PORTAL

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Page 1: BAVENO V

BAVENO V: CONSENSO PARA

HIPERTENSION PORTAL

Page 2: BAVENO V

HTPHTP

HTP: Fisiopatología

Vasodilataciónesplácnica

Circulación colateral

Hepático Extrahepático

R

Q

Page 3: BAVENO V

La hipertensión portal está asociada con las más graves complicaciones de la cirrosis, entre ellos la ascitis, encefalopatía hepática y sangrado de várices gastroesofágicas.

Page 4: BAVENO V

Reuniones de expertos para el estudio de la hipertensión portal

Groningen, Holanda, 1986.Baveno, Italia, 1990 (Baveno I).Baveno, Italia, 1992 (Baveno II).Reston, USA, 1996.Stressa, Italia, 2000 (Baveno III).Baveno, Italia, 2005 (Baveno IV).Atlanta, 2007.Baveno, Mayo 2010.

Page 5: BAVENO V

Campos de discusión:

Las definiciones de eventos clave sobre el episodio de sangrado.

Las opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal.

Page 6: BAVENO V

Las definiciones de eventos clave sobre el episodio de sangrado.

Page 7: BAVENO V

Baveno IV: Definición de eventos clave en relación con el sangrado episódico

El marco de tiempo para el episodio de sangrado agudo debería ser 120 horas (5 días).

El fallo significa la necesidad de cambiar la terapia: define un criterio de falla, lo que ocurra primero:

› a. Hematemesis fresco de > 2 h después del inicio de un tratamiento específico o una endoscopia terapéutica. En los pacientes que tienen una sonda NG la aspiración de más de 100 ml de sangre fresca.

› b. Descenso de 3 g en HB (9% en HT) si no se ha administrado transfusión.

› c. Muerte › d. Índice ajustado del requisito de transfusión sanguínea (ABRI) ≥

0.75 en cualquier punto del tiempo.

ABRI: el umbral de ABRI para definir falla requiere validación.

Page 8: BAVENO V

Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso en el control del sangrado:

Episodio de sangrado agudo:120 hs (5 días). Fracaso se define como la muerte o la necesidad de

cambiar la terapia definida por uno de los siguientes criterios:

Hematemesis fresca o aspiración por SNG >100 ml de sangre fresca 2h tras el inicio de un tratamiento contra las drogas específicas o una endoscopia terapéutica.

Desarrollo de choque de hipovolémico. Descenso de 3 g en HB ( de 9% de HT) dentro de

cualquier período de 24 horas si no se administra ninguna transfusión.

El valor potencial de un índice de transfusión de sangre requiere validación prospectiva.

Page 9: BAVENO V

Definiciones de Baveno IV y criterios para la insuficiencia de la profilaxis secundaria

Fracaso para evitar el re sangrado es definido como un episodio único de resangrado clínicamente significativo de procedencia portal hipertensiva.

Resangrados clínicamente significativos: › Hematemesis/melena. En pacientes con SNG, la aspiración de más de 100

ml de sangre fresca.› Índice ajustado de requerimiento de sangre (ABRI) ≥ 0,5.› Reducción de 3 g de Hb si no se ha aplicado transfusión.

Después de Baveno IV, el rendimiento diagnóstico de los criterios de Baveno II–III y Baveno IV se evaluaron mediante el análisis de la población de un estudio de la utilización de factor VII recombinante en la hemorragia aguda de várices. Las conclusiones del estudio fueron los siguientes: criterios de Baveno IV tienen una precisión bastante alta, ABRI en su definición actual no se agrega a la exactitud de los demás criterios de Baveno IV; la temporización mejor para medición de hematocrito y el valor ideal de la puntuación de ABRI debe ser más investigado.

Page 10: BAVENO V

Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso de la profilaxis secundaria

Fracaso para evitar el resangrado se define como un episodio único de resangrado clínicamente significativo procedentes de fuentes portal hipertensivas después del día 5

Resangrado clínicamente significativos: melena recurrente o hematemesis resultando en cualquiera de los siguientes:

Ingreso en el hospital. Transfusión de sangre. Descenso de 3g. en Hb. Muerte dentro de 6 semanas.

Page 11: BAVENO V

Las opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal.

Page 12: BAVENO V

Profilaxis Preprimaria

PREVENCIÓN DE LA FORMACIÓN DE VÁRICES

Gradiente de presión venosa hepática (HVPG)≥ 10 mm Hg es predictivo de formación de várices y

descompensaciones.

Page 13: BAVENO V

Recomendaciones para el manejo:

Todos los pacientes cirróticos deben ser evaluados para várices al momento del diagnóstico

Profilaxis pre primaria sólo debería incluir a los pacientes sin várices gastro-esofágicas.

Tratamiento de la enfermedad hepática subyacente puede reducir la hipertensión portal y prevenir sus complicaciones clínicas.

No hay ninguna indicación, en este momento, del uso de los betabloqueadores para impedir la formación de várices.

Medición de la HVPG en la profilaxis preprimaria puede recomendarse únicamente en el contexto de ensayos clínicos.

Page 14: BAVENO V

Profilaxis Primaria

Page 15: BAVENO V

Realidades El riesgo de hemorragia aumenta

con el tamaño variceal, la presencia de signos rojos y el puntaje de Child.

¿A quién tratar ?Los factores de riesgo determinan la indicación

Indicación de profilaxis primaria: (a) Várices esofágicas medianas o grandes, (b) Várices pequeñas con signos rojos, (c) Várices pequeñas con hepatopatía avanzada

(Child C)(d) Várices gástricas (por la severidad de la

hemorragia)

Page 16: BAVENO V

Opciones para la profilaxis primaria

1. Betabloqueadores.2. Ligadura endoscópica de

várices.3. TIPS4. Cirugía5. Trasplante hepático.6. Escleroterapia7. Monoterapia con

Vasodilatadores

Page 17: BAVENO V

Resumen de la profilaxis primaria:

Los beta bloqueadores no selectivos son el tratamiento de elección en la profilaxis primaria.

La ligadura endoscópico es una alternativa efectiva, particularmente aplicable a pacientes con intolerancia, contraindicaciones o ausencia de respuesta a betabloqueadores.

Page 18: BAVENO V

Profilaxis secundaria

Manejo del episodio agudo

Page 19: BAVENO V

Tratamiento de la hemorragia aguda de várices

Restitución del volumen de sangrado. El objetivo de reanimación es preservar la

perfusión de los tejidos; para restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica.

Transfusión de PRBC debería hacerse de modo que se conserve un nivel de hemoglobina entre 7 y 8 g / dl.

Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse recomendaciones relativas al manejo de coagulopatía y trombocitopenia.

PT/INR no es un indicador confiable de la situación de coagulación en pacientes con cirrosis.

Page 20: BAVENO V

Tratamiento de la hemorragia aguda de várices

Profilaxis ATB: quinolonas, ceftriazona IV. Prevención de encefalopatía hepática: no

definida aún. Evaluación del pronóstico:

› HVPG ≥ 20 mm Hg, Child-Pugh C y sangrado activo a la endoscopia; son ind. del fracaso del tratamiento a los 5 días.

› Child-Pugh C, MELD score 18 y falta de control de sangrado o principios de resangrado son las variables que se encontró más consistentes para predecir la mortalidad a las 6 semanas.

Page 21: BAVENO V

Tratamiento farmacológico› Fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, octreotida,

vapreotide) deben ser utilizados en combinación con la terapia endoscópica y continuada hasta 5 días.

Tratamiento endoscópico› Se recomienda la terapia endoscópica en cualquier paciente que

presenta HDA documentada y en quien las várices esofágicas son la causa del sangrado.

› Ligadura (LBE) es la forma recomendada de la terapia endoscópica en hemorragia aguda de várices esofágicas, aunque la escleroterapia puede utilizarse en el contexto agudo si la ligadura es técnicamente difícil.

› La terapia endoscópica con tejido adhesivo (por ejemplo, N-butil-cianoacrilato) se recomienda para la hemorragia aguda de várices gástricas aisladas (VGA) y várices gastro-esofágicas tipo 2 (VGE2) que se extienden más allá del cardias.

› LBE o tejido adhesivo puede utilizarse en la hemorragia gastroesofágica de várices tipo 1.

Principio de colocación de TIPS› Una colocación temprana de TIPS dentro de 72 h (idealmente 24 h)

deben considerarse en pacientes con alto riesgo de fracaso del tratamiento (por ejemplo, Child-Pugh clase C < 14 puntos o Child clase B con sangrado activo) después de la terapia farmacológica y endoscópica inicial.

Page 22: BAVENO V

Uso de taponamiento del balón› Taponamiento del balón sólo debe utilizarse en la

hemorragia masiva como un “puente” temporal hasta que un tratamiento definitivo puede ser instituido (para un máximo de 24 h, preferiblemente en un centro de cuidados intensivos).

Uso de los stents metálicos auto-expandibles › Datos no controlados sugieren que stents metálicos

esofágicos auto expandible cubiertos, pueden ser una opción en várices esofágicas con sangrado refractario, aunque se necesita más evaluación.

Manejo de fallos de tratamiento› Sangrado persistente a pesar de combinación farmacológica y terapia

endoscópica es mejor manejada por TIPS con stents cubiertos de PTFE.

› Re sangrado durante los primeros 5 días puede ser manejado por un segundo intento en terapia endoscópica. Si el re sangrado es grave, TIPS cubierto de PTFE es probablemente la mejor opción.

Page 23: BAVENO V

Prevención del resangrado

Debido a que existe una probabilidad muy elevada de recidiva de la hemorragia en todos los pacientes que sangran, estos deben recibir alguna acción terapéutica para evitarlo.

Para prevenir el resangrado variceal se utilizan el tratamiento farmacológico con beta-bloqueadores y la ligadura endoscópica con bandas.

Debe iniciarse al 6° día del episodio hemorrágico. El uso de BB junto a isosorbide en algunos

pacientes es elección preferida.

Page 24: BAVENO V

Reducción de la presión portal por -bloqueadores y resangrado variceal

La reducción de la presión portal (GPVH) por debajo de

12 mmHg o ³ 20% del valor basal protege del

resangrado variceal

Page 25: BAVENO V

Tratamiento de la profilaxis secundaria para los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los beta-bloqueadores

La ligadura es el tratamiento de elección.

Page 26: BAVENO V

Paciente que sobrevive a hemorragia variceal

Ligadura endoscopica( beta bloqueantes)

Fracaso

No resangrado

Beta bloqueantes( 5 MNI)

Mantener tratamiento

Fracaso No resangrado

Mantener tratamientoy control endoscopico

Alto riesgo quirúrgicoTIPSEvaluar trasplante hepático

Bajo riesgo quirúrgicoTIPSShunt ERD o PC H-graft

Page 27: BAVENO V

Hipertensión portal no cirrótica

Similar a Baveno IV, un período de sesiones en el Baveno V se dedicó a hipertensión portal no cirrótica, centrándose en el síndrome de Budd-Chiari y obstrucción de la vena portal extra-hepática.

Síndrome de Budd-Chiari [BCS – obstrucción de las vías del flujo venoso hepático (HVOTO)]

Definición Síndrome de Budd-Chiari puede estar ubicado desde el nivel de las

venas hepáticas pequeñas al nivel de la terminación de la vena cava inferior en la aurícula derecha.

BCS es una afección heterogénea con respecto a las causas y patogénesis.

BCS es considerado secundario cuando el mecanismo de HVOTO es compresión/invasión por un tumor benigno o maligno, absceso o un quiste.

BCS es considerado principalmente diferente.

Page 28: BAVENO V

Muchas Gracias


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