bateria examenes ocupacionales

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Hojas que el trabajador deberá llenar para su registro y para que el personal medico diagnostique segun las evaluaciones que se les realiza.Según el grado de instrucción se adicionara algunas otras hojas del área de psicología.

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    POLICLINICO INTERNACIONALwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 - Lima

    Glvez Chipoco 170 Cercado de Lima - Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 - www.examenocupacional.com

    Servicio de Medicina Ocupacional

    DECLARACION JURADA Y CONSENTIMIENTO DE

    ENTREGA Y CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA

    Yo ______________________________________________________________________________

    Identificado con DNI N ________________________________________________Domiciliado en

    ________________________________________________________________________________

    Declaro aceptar se me realice el examen mdico ocupacional y doy fe de que la informacin

    brindada a POLICLINICO INTERNACIONAL es verdica.

    Adems doy mi consentimiento para que POLICLINICO INTERNACIONAL entregue mi Historia

    clnica y toda la informacin resultante de mi examen mdico ocupacional a:

    ________________________________________________________________________________

    __________________________ para su informacin y custodia.

    Lima____de___del 201_

    ________________________________FIRMA Y HUELLA DIGITAL

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    Tamizaje Dermatolgico

    Para el trabajador:

    1.-Sufre Ud. enfermedades de la piel Si ( ) No ( )Si respondi s, qu diagnstico tiene? ...

    2.-Actualmente tiene alguna lesin (ampolla, escamas, rascado) en la pie l Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza? Desde cuando tiene la lesin?

    3.-Presenta algn cambio de coloracin en la piel Si ( ) No ( )Estas lesiones se repiten varias veces al ao Si ( ) No ( )

    4.- Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza?

    5.- Tiene comezn Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza?

    6.- Presenta hinchazn en parte de su cuerpo Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza

    7.- Sufre de Rinitis Alrgica o ASMA Si ( ) No ( )8.- Usa EPP Si ( ) No ( )

    Si respondi s, que tipo proteccin usa ..9.- Presenta cambios en las uas Si ( ) No ( )10.- Est tomando alguna medicacin Si ( ) No ( )

    Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:

    TODA LA INFORMACIN QUE HE PROPORCIONADO A POLICLINICO INTERNACIONAL ES VERDADERA, NOHABIENDO OMITIDO NINGN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

    ______________________________NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

    Para el Mdico:

    El paciente al examen fsico presenta algn lesin sugerente a Dermatopata: Si ( ) No ( )El paciente necesita ser evaluado por mdico dermatlogo para la realizacin de las siguientes pruebas:

    Pruebas de sensibilidad mucocutnea, Luz de Wood y Maniobra de NikolskySi ( ) No ( )

    ______________________________NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DE MDICO FECHA: __________________

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    DECLARACIN JURADA DE FOBIAS

    Apellidos y Nombres ___________________________________________ Fecha__________

    Fobia: est vinculada al miedo o un temor irracional compulsivo, ya se haca un objeto, una situacin, un

    insecto, una persona, entre otros.

    1. Ud. Tiene fobia a las araas (Aracnofobia). SI ( ) NO( )

    2. Ud. Presenta fobia a ser juzgado negativamente en situaciones sociales (Sociofobia) SI ( ) NO( )

    3. Ud. Tiene fobia a viajar en avin (Aerofobia). SI ( ) NO( )

    4. Ud. Tiene fobia a sitios abiertos; ejemplo: estar en un lugar pblico (Agorafobia) SI ( ) NO( )

    5. Ud. Presenta fobia a lugares cerrados; ejemplo: habitaciones pequeas, stanos, tneles,ascensores, etc. (Claustrofobia) SI ( ) NO ( )

    6. Ud. Presenta fobia o ansiedad a las alturas (Acrofobia) SI ( ) NO( )

    7. Ud. Presenta fobia injustificada a la presencia de rayos y truenos de las tormentas(Brontofobia) SI ( ) NO ( )

    8. Ud. Presenta fobia antes ciertos animales como la presencia de insectos,

    Roedores, cucarachas y presencia de serpientes (Ofidiofobia - Zoofobia) SI ( ) NO ( )

    Toda informacin que he proporcionado a POLICLINICO INTERNACIONALes verdadera, no

    habiendo omitido ningn dato en forma voluntaria.

    _______________________

    Firma del trabajador Huella digital

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    ESCALA DE ZUNG

    NOMBRES: ____________________________________

    Marca con un aspa (x), la frecuencia.

    Ejemplo:Me despierto tarde para ir a trabajar Nunca o CasiNunca

    A

    veces

    Con bastante

    frecuenciaSiempre

    X

    Nunca o Casi

    Nunca

    A

    veces

    Con bastante

    frecuenciaSiempre

    1 Me siento ms nervioso(a) y ansioso(a) que de costumbre.

    2 Me siento con temor sin que hubiera una razn.

    3 Despierto con facilidad y siento pnico.

    4 Me siento como si fuera a reventar y partirme en pedazos.

    5 Siento que todo est bien y que nada malo me puede suceder

    6 Me tiemblan las manos y las piernas.

    7 Me mortifican los dolores de la cabeza, cuello o cintura.

    8 Me siento dbil y me canso fcilmente.

    9 Me siento tranquilo(a) y puedo permanecer en calma fcilmente.

    10 Puedo sentir que me late muy rpido el corazn.

    11 Sufro de mareos.

    12 Sufro de desmayos o siento que me voy a desmayar.

    13 Puedo respirar fcilmente

    14 Se me adormecen o me hincan los dedos de las manos y pies.

    15 Sufro de molestias estomacales o indigestin.

    16 Orino con mucha frecuencia.

    17Generalmente mis manos estn secas y calientes (las siento

    suaves).

    18 Siento bochornos.

    19Me quedo dormido con facilidad y descansar bien durante la

    noche

    20 Tengo pesadillas.

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    Nombre: _____________________________________ Edad: _____

    En esta hoja Usted Dibujar una PERSONA BAJO LA LLUVIA

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    VCRNombre y Apellidos: ______________________________________________edad:______

    Ocupacin: _____________________ Exp. Laboral: _______________Grado de inst.__________________

    VCR SI A VECES NO

    1 Tengo buen nimo para realizar las tareas 0 1 2

    2 Me siento incapaz de hacer lo que se me exige 0 1 2

    3 Estoy motivado por el trabajo 2 1 0

    4 Estoy agotado mentalmente 2 1 0

    5 Me siento vigoroso(activo) antes las tareas 0 1 2

    6 Estoy dispuesto a enfrentar cualquier tarea 2 1 07 Interesado por lo que ocurra en mi trabajo 2 1 0

    8 Tengo fuerzas para trabajar 0 1 29 Estoy animoso 0 1 2

    10 Produzco poco 0 1 2

    11 El trabajo me es indiferente 0 1 2

    12 Me siento despierto cuando trabajo 0 1 2

    13 Tengo que esforzarme para cumplir 2 1 0

    14 Puedo resolver cualquier cosa 2 1 0

    15 Siento gusto por lo que hago 0 1 216 Necesito descansar 2 1 0

    17 Tengo que apurarme mucho para cumplir 2 1 018 Reacciono rpido frente a cualquier imprevisto 2 1 0

    19 Estoy interesado en mi trabajo 2 1 020 Mi mente esta despierta 0 1 2

    21 Echando el resto logro hacer mis tareas 2 1 0

    22 Atento a cualquier situacin imprevista 2 1 0

    23 Tengo deseos de trabajar 2 1 0

    24 El trabajo me fatiga 2 1 0

    25 Tengo que poner los 5 sentidos en las tareas 2 1 0

    26 Reacciono lento que otras veces 0 1 227 A gusto con el trabajo que realizo 2 1 0

    28 Estoy decado 2 1 0

    29 Tengo grandes bros(energa ) ante las tareas 0 1 2

    30 Estoy poco atento 0 1 231 Desinteresado con lo que hago 0 1 232 Estoy sin aliento 2 1 0

    33 Me esfuerzo mucho para poder cumplir 2 1 0

    34 Rindo menos que de costumbre 0 1 235 Sin deseos de hacer lo que se me exija 0 1 2

    36 Me siento descansado 0 1 2

    37 Estoy con fuerzas para hacer lo que se me pidan 0 1 2

    38 Soy tan til como l que ms 2 1 0

    39 Todo me da igual en el trabajo 0 1 2

    40 Me siento ligero fsicamente 0 1 2

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    PRUEBA DE WARTEGG

    Nombres y Apellidos: __________________________________________ Fecha:____________Edad: _______ Sexo: ______ Grado de Instruccin: ________________________________Profesin: ________________________ Lugar de Nacimiento: _________________________________

    TITULOS DIBUJOS1._____________________________________________________________________________2. _____________________________________________________________________________3. _____________________________________________________________________________4. _____________________________________________________________________________5. _____________________________________________________________________________6. _____________________________________________________________________________7. _____________________________________________________________________________8. _____________________________________________________________________________

    DIBUJO QUE MS LE GUST__________________________________________________________DIBUJO QUE MENOS LE GUST________________________________________________________DIBUJO QUE LE PARECI MS FCIL____________________________________________________DIBUJO QUE LE PARECI MS DIFCIL ___________________________________________________

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    NOMBRE: EDAD: aos FECHA:__________PUESTO: EMPRESA: .

    Escala de Somnolencia de Epworth

    PREGUNTA:

    Con qu frecuencia se queda Ud. Dormido en las siguientes situaciones? Incluso si no harealizado recientemente alguna de las actividades mencionadas a continuacin, trate de imaginaren qu medida le afectaran.

    Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situacin

    0= nunca se ha dormido1= escasa posibilidad de dormirse2=moderada posibilidad de dormirse3=elevada posibilidad de dormirse

    (0-3) SITUACIN

    ( ) Sentado y leyendo( ) Viendo la T. V.( ) Sentado, inactivo en un espectculo (teatro)( ) En un auto, como copiloto de un viaje de una hora( ) Recostado a media tarde( ) Sentado y conversando con alguien( ) Sentado despus de la comida (sin tomar alcohol)( ) En su auto, cuando se para durante algunos minutos debido al trfico

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