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Manual de Políticas y Procedimientos

Banco de Sangre

M a n u a l d e P o l í t i c a s G e n e r a l e s

Dirección Médica

Banco de Sangre Código:

SAIS-MGO-DM-BDS-01 Emisor

Jefatura de Banco de Sangre

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Elaboró Revisó Autorizó

Dr.Carlos Ramírez Ramos Jefe de Laboratorio Clínico y

Banco de Sangre

Lic. Carolina Carrada Hernández Gestión Organizacional

Dr. David Estevez Ancira Director Médico


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INDICE

1. Introducción 2. Filosofía empresarial

2.1 Misión 2.2 Visión 2.3 Valores 2.4 Normas de Seguridad

3. Propósito 4. Alcance 5. Objetivos

5.1 Objetivo General 5.2 Objetivos Específicos 5.3 Objetivos de Calidad

6. Marco Legal 6.1 Leyes 6.2 Reglamentos 6.3 Normas Oficiales Mexicanas 6.4 Normas Mexicanas del Sistema de Gestión de Calidad

7. Glosario 8. Organigramas

8.1 Organigrama del Hospital 8.2 Organigrama de Servicios Clínicos 8.3 Organigrama de Servicios Administrativos 8.4 Organigrama del Banco de Sangre

9. Comunicación interdepartamental 9.1 Comunicación con el proceso de provisión de componentes sanguíneos 9.2 Diagrama de comunicación interdepartamental 9.3 Comunicación interdepartamental con el sistema de gestión de calidad

10. Políticas Generales 11. Políticas para el personal del servicio y funciones 12. Personal del Servicio

12.1 Perfil del Jefe de Servicio 12.2 Perfil del Médico General 12.3 Perfil de Químico Clínico 12.4 Perfil de Técnico Laboratorista 12.5 Perfil de Auxiliar Administrativo 12.6 Recepcionista

13. Estructura del servicio 14. Procedimientos

14.1 Procedimientos Administrativos 14.2 Procedimientos Técnicos 14.3 Procedimientos clínicos 14.4 Procedimientos anexos

15. Indicadores de Calidad 15.1 Indicadores del Programa de Calidad y Mejora Continua 15.2 Objetivos de Calidad e Indicadores del Desempeño

16. Satisfacción de Usuarios 16.1 Procedimiento manejo de quejas y sugerencias


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16.2 Diagrama de flujo 17. Aseguramiento del Cumplimiento con la Normatividad

17.1 Procedimiento 18. Formatos 19. Derechos Humanos

19.1 Carta de los Derechos de los Pacientes 19.2 Carta de los Derechos de los Médicos 19.3 Carta de los Derechos de las Enfermeras 19.4 Carta de los Derechos de los Colaboradores 19.5 Código de Ética 19.6 Políticas para la Institución Libre de Humo de Tabaco

20. Bitácora de Copias Controladas 21. Registro de Cambios


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1. INTRODUCCIÓN La innovación permanente de los servicios de salud ha ocasionado un gran dinamismo técnico y científico en el proceso clínico asistencial de los pacientes. Los Profesionales de la salud disponen, en la actualidad, de una gama de elementos para la toma de decisiones clínicas. De ello se deriva la necesidad de contar con documentos que establezcan la forma aceptada por la institución para la realización de los procedimientos de atención directa de los pacientes. La definición de los Procedimientos Clínicos del Hospital San Angel Inn Universidad constituye un mecanismo de garantía de calidad y seguridad en el cuidado del paciente. Incluye todos aquellos procedimientos básicos que son comunes en la mayoría de los servicios del Hospital. El presente Manual de procedimientos, representa la consolidación de un estilo y de un instrumento de trabajo que en apego a las Políticas y Objetivos de la Institución para que el Banco de Sangre cuente con un documento normativo y técnico que guíe las acciones a realizar, el mejoramiento continuo de la atención que reciben los usuarios, reflejado en una atención integral, eficaz y eficiente en todas las áreas de esta Unidad Hospitalaria. Este Manual de procedimientos incluye algunas de las causas más frecuentes reportadas de incidentes y accidentes, así como algunas medidas inmediatas que el personal que labora en el área debe conocer. El presente Manual debe ser revisado periódicamente a fin de enriquecerlo.

2. FILOSOFÍA SAN ÁNGEL INN UNIVERSIDAD

2.1 Nuestra Misión Poner la mejor oferta de cuidado de la salud al alcance de la población del País, gracias a la tecnología más avanzada, el más alto nivel de talento médico, nuestra permanente actitud de servicio y el trato humano de nuestra gente.

2.2 Nuestra Visión

Consolidarse como el Grupo Independiente de servicios hospitalarios más eficiente del País, gracias a la excelencia de su desempeño y a la satisfacción de sus clientes

2.3 Nuestros Valores

2.3.1 Responsabilidad

Asumimos el compromiso de cumplir a cabalidad con nuestras obligaciones con lo mejor de nosotros y dando ese esfuerzo extra que nos distingue como gente de excelencia.

2.3.2 Calidad Profesional Sabemos que es nuestro deber proporcionar servicios de excelencia tanto al cliente interno como al externo, basados en una sólida formación profesional, la capacitación continua de todos los que colaboramos en el grupo y la búsqueda de un desarrollo permanente como personas y como profesionistas.

2.3.3 Calidez Humana Creemos en el respeto a la dignidad de la persona humana y nos esforzamos para brindar el mejor trato a todas las personas con las que interactuamos.

2.3.4 Seguridad


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Ponemos el máximo cuidado y meticulosidad en la atención a los procedimientos médicos y de enfermería, utilizando los mejores recursos tecnológicos y humanos disponibles para el mejor diagnóstico y la mejor calidad médica para asegurar la efectividad del tratamiento.

2.3.5 Honestidad Honramos nuestros compromisos y obligaciones con colaboradores, proveedores y autoridades, cumpliendo a cabalidad con las regulaciones aplicables de cualquier índole y tratando con la verdad a aquellos que utilizan nuestros servicios.

2.3.6 Servicio Buscamos afanosamente la satisfacción de las necesidades de nuestros pacientes, nuestro equipo de profesionales médicos y nuestros clientes institucionales, a través de la disposición para escuchar y la flexibilidad y resolución para actuar a su favor.

2.4 Normas de Servicio

2.4.1 Seguridad

- Asegurar la integridad organizacional, del paciente y del personal en todo momento. - Garantizar el correcto y oportuno cumplimiento de las indicaciones médicas de acuerdo al conocimiento

médico y experiencia de enfermería. - Aplicar los procesos y procedimientos establecidos y reportar oportunamente las desviaciones de los mismos. - Proteger el medio ambiente y sitio de trabajo.

2.4.2 Cortesía

- Hacer sentir a los clientes como los más importantes (“como un familiar”). - Hacer un esfuerzo extra por satisfacer al cliente en cada contacto. - Hacer que los recursos estén disponibles para todos. - Tratar a los compañeros de trabajo como clientes. - Profesionalismo - En todas las actividades. - Siendo responsables de los resultados. - Cuidar cada contacto con los clientes. - Ponernos en el lugar del cliente (empatía). - Actuar con honestidad en cualquier situación, respetando los valores SAI. - Recibir capacitación continua.

2.4.3 Efectividad

- Medir y analizar nuestro desempeño. - Aplicar las mejores prácticas en toda actividad. - Responder con prontitud a toda solicitud. - Trabajar en equipo. - Apoyar a nuestros compañeros a realizar su trabajo lo mejor posible.

3. PROPÓSITO

Los manuales son herramientas que apoyan el quehacer institucional y podemos considerarlos como elementos básicos para la coordinación, dirección y control administrativo y facilitan la relación entre las diferentes áreas de la organización, por lo que el propósito del presente es:

- Dar una visión integral de cómo opera el Hospital. Esto nos ayuda para no salirnos de la forma de operación de la

institución.


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- Contar con un documento accesible y al alcance de todo el personal del Hospital San Ángel Inn Universidad, que le permita identificar sus responsabilidades así, como cumplir con los procedimientos, mediante la aplicación adecuada de cada una de las actividades definidas en los mismos.

- Precisar la secuencia lógica de los pasos que componen cada uno de los procedimientos. De esta forma evitamos que se realicen tareas innecesarias y que tienen un costo para la organización.

- Propiciar el mejor aprovechamiento de los recursos materiales y humanos. - Precisar las responsabilidades del personal en cada área de trabajo. Se evita así la duplicación de tareas y los

conflictos del personal.

4. ALCANCE El presente manual aplica en todas las áreas donde se prestan servicios de transfusión, incluye a todos los grupos de interés relacionados con la atención del paciente (y de seguridad en las instalaciones) garantizando así una asistencia oportuna ante cualquier situación de transfusión, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad de la atención médica de los pacientes.

5. OBJETIVOS 5.1 Objetivo General

Establecer un mecanismo que integre, organice y regule todas las actividades del equipo multidisciplinario de trabajo para la adecuada conformación y funcionamiento en el Banco de Sangre, garantizando así una asistencia oportuna y eficaz ante cualquier situación, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad, calidez y seguridad en la atención médica de los pacientes.

5.2 Objetivos Específicos

- Servicio de apoyo de medicina transfusional para nuestros clientes. - Procurar mantener una reserva suficiente para satisfacer la demanda. - Promover la donación de sangre de familiares y/o amistades para los diferentes bancos de sangre proveedores.

6. MARCO LEGAL

6.1 Leyes

- Ley General de Salud - Ley Federal del Trabajo - Ley del Seguro Social

6.2 Reglamentos

- Reglamento Interior de Trabajo 6.3 Normas Oficiales Mexicanas

- NOM-002-STPS-2000. Condiciones de seguridad. Prevención, protección y combate de incendios en los centros de trabajo.

- NOM-003-SSA3-2010. Para la práctica de la hemodiálisis. - NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. - NOM-005-SSA3-2010. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos

para la atención médica de pacientes ambulatorios. - NOM-006-SSA3-2011. Para la práctica de la anestesiología. - NOM-010-SSA2-2012. Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. - NOM-016-SSA3-2012. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y

consultorios de atención médica especializada.


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- NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. - NOM-017-STPS-2001. Equipo de protección personal. Selección, uso y manejo en los centros de trabajo. - NOM-019-SSA3-2013. Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. - NOM-025-STPS-1999. Condiciones de iluminación en los centros de trabajo. - NOM-045-STPS-1998. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales. - NOM-052-SEMARNAT-2005, Que establece las características, el procedimiento de identificación, clasificación y

los listados de los residuos peligrosos. - NOM-064-SSA1-1993, Que establece las especificaciones sanitarias de los equipos de reactivos para diagnóstico. - NOM-077-SSA1-1994, Que establece las especificaciones sanitarias de los materiales de control para laboratorios

de patología clínica. - NOM-078-SSA1-1994, Que establece las especificaciones sanitarias de los estándares de calibración utilizados en

las mediciones realizadas en los laboratorios de patología clínica. - NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental, salud ambiental. Residuos peligrosos biológico-

infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo. - NOM-233-SSA1-2003. Que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso y

permanencia de las personas con discapacidades establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.

- NOM-253-SSA1-2012. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 6.4 Normas Oficiales Mexicanas de Sistemas de Gestión de la Calidad

- NORMA MEXICANA IMNC ISO 9000:2005 COPANT/ISO 9000-2005 NMX-CC-9000-IMNC-2008. Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario.

- NORMA MEXICANA IMNC ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos.

- NORMA MEXICANA IMNC ISO9004:2000 COPANT/ISO 9004-2000 NMX-CC-9004-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad. Recomendaciones para la mejora del desempeño.

- NORMA MEXICANA IMNC ISO 19011:2002 COPANT/ISO 19011-2002 NMX-CC-SAA-19011 IMNC-2002. Directrices para la auditoria de los sistemas de la gestión de la calidad y/o ambiental.

- NORMA MEXICANA IMNC ISO/TR 10013:2001 COPANT/ISO 10013-2002NMX-CC-10013-IMNC-2002. Directrices para la documentación de sistemas de gestión de la calidad

- NORMA MEXICANA IMNC ISO 10015:1999 NMX-CC-10015-IMNC-2002. Gestión de la calidad. Directrices para la formación del personal.

- NORMA MEXICANA IMNC ISO 10002:2004 COPANT/ISO 10002-2004 NMX-CC-10002-IMNC-2005. Gestión de la calidad. Satisfacción del cliente. Directrices para el tratamiento de las quejas en las organizaciones.

- PROYECTO DE NORMA MEXICANA PROY-NMX-CC-10012-IMNC-2003. Sistemas de gestión de mediciones. Requisitos para procesos de medición y equipos de medición.

7. GLOSARIO 7.1 Aféresis: el procedimiento que tiene por objeto la separación de componentes de la sangre provenientes de un solo

donante de sangre humana, mediante centrifugación directa o con máquinas de flujo continuo o discontinuo 7.2 Comité de Medicina Transfusional: grupo constituido por un número variable de profesionales de la salud de acuerdo

a los servicios de atención médica, tamaño y grado de especialización del hospital, cuya responsabilidad es asegurar la calidad y seguridad del ejercicio transfusional.

7.3 Control de calidad: son las actividades y técnicas operativas desarrolladas para cumplir con los requisitos de calidad

establecidos. 7.4 Componente sanguíneo: fracción celular o acelular del tejido hemático, separada de una unidad de sangre total por

centrifugación u obtenida por aféresis. 7.5 Concentrado de eritrocitos: unidad que contiene mayoritariamente glóbulos rojos, obtenidos por fraccionamiento de

una unidad de sangre total de una donación única o de una sesión de eritroaféresis. 7.6 Concentrado de plaquetas: unidad que contiene principalmente trombocitos suspendidos en plasma, obtenidos por

aféresis o preparados mediante fraccionamiento de unidades de sangre fresca de una donación única.


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7.7 Control de calidad externo: es la evaluación realizada periódicamente por un proveedor de ensayos de aptitud

reconocido por una entidad de acreditación, de los análisis o ensayos que efectúa un establecimiento y que tiene por objeto verificar que las técnicas, reactivos, procedimientos e interpretación de los resultados son los correctos.

7.8 Control de calidad interno: el proceso que tiene por objeto, a través de pruebas realizadas cada vez que se efectúa

un análisis o ensayo o conjunto de ensayos de la misma técnica, para detectar y corregir errores eventuales. 7.9 Depósito previo: acto de disposición para uso autólogo en el que anticipadamente a su empleo terapéutico, se acopia

la sangre o sus componentes. 7.10 Disposición de sangre: el conjunto de actividades relativas a la obtención, recolección, análisis, conservación,

preparación, suministro, utilización y destino final de la sangre y componentes sanguíneos, con fines terapéuticos. 7.11 Donante autólogo: la persona que proporciona sangre para uso exclusivo en sí misma, cuando se anticipa el

requerimiento transfusional y se desarrolla un plan de donación. 7.12 Donante de repetición: la persona que proporciona su sangre o componentes sanguíneos en dos o más ocasiones en

el lapso de un año. 7.13 Donante designado: la persona en la que existe una clara indicación médica para el uso de su sangre o componentes

sanguíneos en un paciente determinado. 7.14 Donante dirigido: la persona que por su voluntad pretende que su sangre o componentes de ésta sean utilizados en

algún paciente determinado. 7.15 Donante familiar o de reposición: persona que proporciona su sangre o componentes sanguíneos a favor de un

paciente, en respuesta a una solicitud específica por parte del personal de salud, familiares o amigos del paciente. 7.16 Donante regular: la persona que ha proporcionado sangre o cualquier componente sanguíneo en más de una ocasión

en el lapso de los últimos dos años en el mismo centro de colecta. 7.17 Donante de repetición: la persona que ha proporcionado sangre o cualquier componente sanguíneo en más de una

ocasión en el lapso de los últimos dos años en distintos centros de colecta. 7.18 Donante voluntario y altruista: persona que proporciona su sangre o componentes sanguíneos para uso terapéutico

de quien lo requiera, sin la intención de beneficiar a una persona en particular, motivada únicamente por sentimientos humanitarios y de solidaridad, sin esperar retribución alguna a cambio y sin que medie una solicitud específica por parte del personal de salud, familiares o amigos del paciente.

7.19 Hemodilución aguda preoperatoria: acto de disposición para uso autólogo en el que se colecta sangre en el

preoperatorio inmediato, manteniendo el volumen sanguíneo circulatorio con la administración de soluciones. 7.20 Hemovigilancia: conjunto de procedimientos organizados para dar seguimiento a los efectos o reacciones adversas o

inesperadas que se manifiestan en los donantes o en los receptores, con el fin de prevenir su aparición o recurrencia. 7.21 Inmunoglobulina: proteína presente en el plasma, de mayor peso molecular que la albúmina, que actúa como

anticuerpo. 7.22 Marbete: información contenida en una etiqueta que acompaña a una unidad de sangre o de algún componente

sanguíneo, pero que no va adherida a la unidad. 7.23 Mezcla de componentes: volumen resultante de combinar, en condiciones de esterilidad, dos o más unidades de

componentes sanguíneos. 7.24 Muestra: alícuota de sangre, plasma, suero o de un producto extraída del conjunto por métodos que permitan

considerarla como representativa del mismo, empleada para fines de diagnóstico, comprobación o investigación, no utilizable para fines terapéuticos.

7.25 Plasma: el componente específico separado de las células de la sangre. 7.26 Prueba de antiglobulina humana (prueba de Coombs): ensayo de aglutinación en el que se emplean anticuerpos

contra la gamaglobulina humana, que permite demostrar la presencia o ausencia de anticuerpos adheridos a un antígeno de la membrana del eritrocito.

7.27 Prueba de compatibilidad: estudio practicado in vitro empleando muestras de sangre del donante y del receptor, para

comprobar la existencia de afinidad inmunológica recíproca entre las células del uno y el suero del otro, para efectos transfusionales.

7.28 Prueba de Coombs directo (o Coombs directo): análisis que permite detectar anticuerpos, complemento o ambos,

adheridos a la membrana del eritrocito, mediante el uso de anticuerpos contra la gamaglobulina humana (suero de Coombs).

7.29 Prueba de Coombs indirecto (o Coombs indirecto): análisis que permite detectar en suero o en plasma anticuerpos

específicos contra algún antígeno de fenotipo conocido de la membrana del eritrocito, mediante el uso anticuerpos contra la gamaglobulina humana (suero de Coombs).

7.30 Reacción o evento adverso: Respuesta nociva e inesperada, de aparición inmediata o tardía o incidente, ocurrido en

el donante o en el receptor, relacionada con la extracción o la transfusión de sangre


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o de sus componentes, que ocasiona síntomas, anormalidades, o condiciones temporales o permanentes de diverso grado de severidad.

7.31 Reacción o evento adverso grave: Respuesta nociva e inesperada o incidente ocurrido en el donante o en el receptor,

relacionada con la extracción o la transfusión de sangre o de sus componentes y que resulte mortal, potencialmente mortal, que produzca invalidez o incapacidad o que dé lugar a hospitalización o enfermedad o, en su caso, las prolongue.

7.32 Reactivo de antiglobulina humana (Coombs): Producto empleado para la detección de globulinas humanas

adheridas a los eritrocitos. El poliespecífico, también detecta actividad de complemento humano (C3d y C3b). 7.33 Reactivos hemoclasificadores: productos registrados y autorizados que se utilizan para la tipificación de la sangre por

medio de la identificación de antígenos de los eritrocitos. 7.34 Recuperación sanguínea: acto de disposición para uso autólogo en el que se colecta la sangre extravasada en el

transoperatorio, postoperatorio o ambos. 7.35 Riesgo: posibilidad o probabilidad de que ocurra una enfermedad o un evento dañino. 7.36 Sangre: el tejido hemático con todos sus componentes. 7.37 Transfusión: procedimiento a través del cual se suministra sangre o cualquiera de sus componentes a un ser humano,

solamente con fines terapéuticos. 7.38 Transfusión ambulatoria: la aplicación de sangre o componentes sanguíneos que se efectúa en receptores no

hospitalizados. 7.39 Transfusión de urgencia: Se considera como tal aquélla que cuando un retraso en su aplicación pone en peligro la

vida del paciente. 7.40 Transfusión domiciliaria: la aplicación de sangre o componentes sanguíneos que se efectúa en el domicilio del

paciente o de alguien vinculado con él. 7.41 Transfusión masiva: aplicación a un receptor de una cantidad de sangre o componentes sanguíneos

aproximadamente igual o mayor a su volumen sanguíneo en un lapso de 24 horas. Se considerará como tal la exsanguineotransfusión.

7.42 Trazabilidad: la capacidad de efectuar el seguimiento de cada unidad de sangre o componente sanguíneo desde el

donante hasta su uso terapéutico, fraccionamiento en hemoderivados o su destino final incluyendo su desecho o almacenamiento en serotecas y viceversa.

7.43 Unidad: volumen de sangre o componente sanguíneo obtenido para uso terapéutico, de un solo donante, en una

sesión de extracción, en una bolsa o recipiente que contenga una solución con propiedades anticoagulantes y conservadoras, adecuadas, suficientes, estériles y carente de pirógenos.

8. ORGANIGRAMAS 8.1 Organigrama del Hospital

8.2 Organigrama del Servicio


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9. COMUNICACIÓN INTERDEPARTAMENTAL

9.1 Comunicación Interdepartamental con el proceso de provisión de componentes sanguíneos.

El Banco de Sangre como servicio de apoyo diagnóstico y tratamiento, dentro del Hospital San Ángel Inn Universidad, se interrelaciona y comunica de acuerdo a la naturaleza de su operación clínica-diagnóstico, tratamiento y administrativa. Todos los servicios de hospitalización como: áreas quirúrgicas, cuidados intensivos e intermedios, urgencias, pediatría, cuneros, hemodiálisis, la relación se establece con la solicitud, de componentes sanguíneos para transfusión. Los procesos de dirección médica y los servicios de: análisis de cuentas, almacenes y sub-almacenes, compras, sistemas, mantenimiento, biomédica, la relación se establece con los procesos administrativos relacionados a la provisión de sangre y componentes sanguíneos.

9.2 Diagrama de comunicación interdepartamental MCI


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9.3 Comunicación interdepartamental con el sistema de Gestión de Calidad.

El servicio de transfusión se interrelaciona y comunica con los procesos de Alta Dirección (Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad, Revisión de la dirección, Auditorias internas, comunicación interna, Provisión de recursos), los Procesos Críticos (Atención de urgencias, análisis clínicos, estudios Anatomopatológicos) y los Procesos de Soporte (Almacenamiento y surtido de insumos, compras, mantenimiento de infraestructura, Recursos humanos), los cuales nos permiten mantenernos activos y eficientes, logrando la satisfacción de nuestros clientes.

10. POLITICAS GENERALES DEL BANCO DE SANGRE. El Banco de Sangre, sirve de apoyo en medicina transfusional para nuestros clientes y sus pacientes, se encarga de la preservacion y abastecimiento de componentes sanguíneos y procura mantener una reserva suficiente, para satisfacer la demanda de este valioso recurso terapéutico, con la donación de sangre total y el procedimiento de aféresis en los


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bancos de sangre con los que se tiene un convenio, en apego a la NOM-253-SSA1-2012 y a otras que constituyen el marco legal que aplican a los Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión. - El servicio cuenta con instalaciones y material adecuado, funciona de manera práctica y regular para atender las

necesidades del Hospital SAD.1 EM.2.

- Ofrecer servicio la 24 hrs., en tres turnos, con personal suficiente todos los días SAD.1.2. EM.4.

- Contar con personal capacitado, con destreza y la experiencia necesaria para realizar los procedimiento y la interpretacion de los mismos SAD.1.2 EM.2; EM.3.

- Reclutar donadores para el área de sangrado y los diferentes bancos de sangre con que se tiene convenio.

- Realizar pruebas reglamentarias para garantizar sangre y componentes, con alta calidad en el proceso transfusional, de los pacientes.

- Reportar los informes de laboratorio según normas y rangos establecidos SAD.1.7

- Contar con resultados de los estudios disponibles en forma oportuna SAD.1.3

- Contar con un stock efectivo de sangre para las áreas críticas SAD.1 EM.3

- Contar con el reactivo y material suficiente para realizar las pruebas SAD.1.5

- Mantener inventarios de sangre a través de la promoción de la donación de familiares y/o altruista. En el casos de inventarios insuficientes, tener convenios inter-institucionales que garanticen el abasto continuo de sangre y componentes sanguíneos SAD.1 EM.3.

- Contar con manuales necesarios que permitan la consulta y operación óptima en el servicio.

- Observar estrictamente las políticas y reglamento interno de la Institución.

- Realizar estrictamente las políticas, procedimientos establecidos en el servicio y en el Sistema de Gestión de Calidad SAD.1.9.

- Administrar de forma correcta los servicios del Banco de Sangre, tanto propoios como subrogados SAD.1.8

- El servicio se apega a las politicas, reglamentos y convenios del Banco de Sangre SAD.1 EM4.

- Implementa y documenta un programa de seguridad en apego al sistema de gestión y seguridad de las instalaciones SAD.1.1 FMS.3

11. POLÍTICAS PARA EL PERSONAL DEL SERVICIO

11.1 Normas de Seguridad SAD.1.1

11.1.1 El acceso al laboratorio estará limitado al personal autorizado. 11.1.2 No deben entrar en el mismo, familiares o amigos.

11.1.3 El personal del laboratorio debe implicarse en el cumplimiento de las normas de seguridad. 11.1.4 Todas las áreas estarán debidamente marcadas con la señal de riesgo biológico y su nivel de contención. 11.1.5 Las puertas y ventanas deben permanecer cerradas para mantener la adecuada contención biológica. 11.1.6 Todas las superficies de trabajo se limpiarán y desinfectarán diariamente y siempre que se produzca un

derrame. 11.1.7 Los residuos y muestras peligrosas que van a ser incinerados fuera del laboratorio deben ser

transportados en contenedores cerrados, resistentes e impermeables siguiendo las normas específicas para cada tipo de residuo.

11.1.8 El laboratorio debe permanecer limpio y ordenado y no es aconsejable utilizar los pasillos como almacén. Siempre debe quedar un espacio libre no inferior a 120 cm para poder evacuar el laboratorio en caso de emergencia.

11.1.9 El transporte de las muestras dentro o entre laboratorios se realizará de tal manera que, en caso de caída, no se produzcan salpicaduras. Lo recomendable es hacerlo en cajas herméticas, neveras transportables, charolas o gradillas. Estos transportadores deberán ser rígidos y resistentes a los golpes, contar con materiales absorbentes en su interior y de fácil desinfección. Se etiquetarán o identificarán de forma oportuna y no podrán ser utilizadas para otros fines. Bajo ningún concepto se pueden transportar las muestras a mano.


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11.1.10 La ropa protectora, fácilmente ajustable y confortable, así como guantes, gafas, etc. debe estar disponible en todo momento. La ropa protectora de las áreas no debe ser usada fuera del área de trabajo y si se quita debe de ser desechada automáticamente en una bolsa de material contaminado. Jamás debe volver a ser usada.

11.1.11 Todo el personal debe poner especial cuidado en evitar el contacto de la piel con materiales potencialmente infecciosos. Con este fin deben usarse guantes cuando se manipulen muestras o cultivos que contengan posibles patógenos. Los guantes siempre serán desechados antes de salir del área de trabajo. Jamás se saldrá de la misma con los guantes puestos, ni con ellos se cogerá el teléfono, se tocarán los volantes, etc.

11.1.12 Tras quitarse los guantes, se realizará un lavado de manos. 11.1.13 Se usarán gafas protectoras y tapabocas de alta filtración si existe riesgo de salpicaduras y/o aerosoles. 11.1.14 Se pondrá extremo cuidado en minimizar el riesgo de autoinoculación y de generación de aerosoles. 11.1.15 Los derrames y accidentes deben ser informados inmediatamente al químico responsable del turno o Jefe

del Laboratorio y hacerse constar por escrito. 11.1.16 Está rigurosamente prohibido pipetear con la boca. Se realizará pipeteo automático con material

adecuado y cada trabajador será instruido para manejarlo debidamente. 11.1.17 En la zona de trabajo no debe colocarse material de escritorio, objetos personales ni libros ya que el

papel contaminado es de muy difícil esterilización.

11.2 Normas de Higiene en el Laboratorio SAD.1.1

11.2.1 El personal con el cabello largo debe llevarlo recogido. 11.2.2 Comer, beber, fumar y aplicarse cosméticos esta formalmente prohibido en el área de proceso del laboratorio, así

como el almacenamiento de comida o bebidas; para lo cual contará el personal con un área restringida para guardar sus pertenecías y alimentos.

11.2.3 El personal debe lavarse las manos frecuentemente durante las actividades rutinarias, tras acabar la jornada laboral y siempre antes de abandonar el área de proceso (almorzar). Se usará un jabón antiséptico y el secado se realizará con papel.

11.2.4 Las heridas y cortes en las manos, si se han producido en el Laboratorio, serán comunicados al Químico responsable o Jefe de Laboratorio, que lo registrará haciendo constar todas las circunstancias. Las heridas y cortes deben ser convenientemente vendados y después es imprescindible ponerse guantes.

11.3 Norma sobre objetos punzantes y cortantes SAD.1.1

11.3.1 El uso de agujas hipodérmicas y jeringas debe ser limitado. 11.3.2 Sólo deben usarse las unidades ya montadas. 11.3.3 Nunca se debe volver a poner la capucha a las agujas y éstas no deben ser torcidas ni separadas de la jeringa. 11.3.4 Las agujas y jeringas usadas, así como los bisturíes, deben ser desechados sólo en el contenedor especial

diseñados para este propósito.

12. PERSONAL DEL SERVICIO DE TRANSFUSION

12.1 JEFE DEL BANCO DE SANGRE SAD.1.2 EM.5

Jefe inmediato: Director (a) de Servicios Clínicos.


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Supervisa a: Médicos, Químicos, técnicos, auxiliar administrativo y recepcionista.

Jornada de trabajo: lunes a viernes de 9:00 a 18:00 hrs.

Requisitos del puesto:

Grado de habilidades Especialización madura

Carrera o especialidad Médico con especialidad en patología clínica

Alcance gerencial Heterogéneas

Ambiente de referencia Semiestructurado

Complejidad del proceso Con modelos

Libertad para actuar Estandarizada

Experiencia: 3 años en Banco de Sangre o Laboratorio clínico.

Aptitudes:

Conocimientos Medicina, inmunología, hematológica, manejo de PC, calidad.

Habilidades Relaciones humanas, manejo de personal, manejo de grupos sanguíneos, fraccionamiento de unidades, prueba coombs, alterantivas sanguíneas en la transfusión.

Competencias Personalidad, confiabilidad, creatividad, logro de metas, atención a la calidad.

Funciones:

1. Definir, desarrollar e implementar las políticas y procedimientos del área para su correcto procedimiento, vigilando su oportuna aplicación y cumplimiento.

2. Establecer normas para solicitud, toma, interpretación y entrega de resultados ordinarios y de su urgencia. 3. Procesar los estudios realizados, interpretar y entregar resultados a los médicos responsables o, en caso

de requerirse dar atención personalizada al medico sobre el diagnostico proporcionado. 4. Tener un stock mínimo de componentes sanguíneos necesarios ante una emergencia. 5. Promover la donación de sangre para los bancos de sangre con que se tiene convenio. 6. Priorizar los componentes sanguíneos. 7. Establecer y hacer cumplir el reglamento interno de normas de seguridad de higiene a seguir por el

personal que labora en el área, así como las condiciones físicas requeridas para un adecuado funcionamiento.

8. Cumplir con las disposiciones del sistema de gestión de calidad. 12.2 MEDICO DEL BANCO DE SANGRE SAD.1.2 EM.5

Jefe inmediato: Jefe del Banco de Sangre

Supervisa a: Químicos, técnicos, auxiliar administrativo y recepcionista.

Jornada de trabajo: lunes a viernes de 7:00 a 15:00 hrs, 14:00 a 21:30; fines de semana de 7:00 a 21:30 horas


Grado de habilidades Medicina general

Carrera o especialidad Médico cirujano

Alcance gerencial Heterogéneas


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Libertad para actuar Estandarizada

Experiencia: 1 año en Banco de Sangre o Laboratorio clínico.

Aptitudes:

Conocimientos Medicina, inmunología, hematológica, manejo de PC, calidad.

Habilidades Relaciones humanas, manejo de personal, manejo de grupos sanguíneos, fraccionamiento de unidades, prueba coombs, alterantivas sanguíneas en la transfusión.

Competencias Personalidad, confiabilidad, creatividad, logro de metas, atención a la calidad.

Funciones:

1. Establecer normas para solicitud, toma, interpretación y entrega de resultados ordinarios y de su urgencia. 2. Supervisa los estudios realizados, interpretar y entregar resultados a los médicos responsables o, en caso

de requerirse dar atención personalizada al medico sobre el diagnostico proporcionado SAD.1 EM.1. 3. Valoración de Donadores 4. Seguimiento epidemiológico 5. Tener un stock mínimo de componentes sanguíneos necesarios ante una emergencia. 6. Promover la donación de sangre para los bancos de sangre con que se tiene convenio. 7. Priorizar los componentes sanguíneos. 8. Establecer y hacer cumplir el reglamento interno de normas de seguridad de higiene a seguir por el

personal que labora en el área, así como las condiciones físicas requeridas para un adecuado funcionamiento.

9. Cumplir con las disposiciones del sistema de gestión de calidad.

12.3 QUÍMICO DEL BANCO DE SANGRE SAD.1.2 EM.5


Supervisa a: Técnicos del Banco de Sangre

Jornada de trabajo: lunes a sábado de 15:00 a 22:00 y de 15:30 a 22:30 hrs.


Grado de habilidades Especialización madura

Carrera o especialidad Químico farmacobiólogo o químico bacteriólogo parasitólogo

Alcance gerencial Homogéneas



Libertad para actuar Controlada

Experiencia: 1 año en Banco de Sangre o Laboratorio Clínico

Aptitudes:


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Conocimientos Generales, relaciones publicas y administrativas, hematología, coagulación, inmunohematología

Habilidades Aplicación de pruebas especiales, manejo de técnicas de laboratorio, relaciones públicas y humanas, trabajo bajo presión

Competencias Atención a la calidad, puntualidad, cortesía, juicio, sentido de premura, integridad

Funciones: 1. Supervisa la correcta recepción de solicitudes 2. Realizar los análisis en el área de inmunohematología SAD.1 EM.2. 3. Solicitar componentes sanguíneos a Bancos de Sangre. 4. Supervisar la entrega de guardia 5. Reclutar donadores. 6. Reportar las pruebas de compatibilidad. 7. Reclutar donadores para los diferentes bancos de sangre con convenio. 8. Realizar los reportes de Hemovigilancia. 9. Informar oportunamente al jefe de servicio de los requerimientos de material, reactivos y equipo. 10. Informar y aclarar dudas a los pacientes y médicos, concernientes a los estudios solicitados. 11. Realizar el control de calidad externo de calidad 12. Cumplir con las disposiciones del sistema de gestión de calidad.

12.4 TÉCNICO DE BANCO DE SANGRE

Jefe inmediato: Quimico del Banco de Sangre

Supervisa a:

Jornada de trabajo: o Turno matutino: lunes a domingo de 7:00 am a 15:00 pm, un día de descanso entre semana. o Turno vespertino: lunes a domingo de 14:00 pm a 21:30 pm, un día de descanso entre semana. o Turno nocturno A: lunes, miércoles, viernes de 20:30 pm a 8:00 am, un sábado cada quince días de 20:30

pm a 8:00 am. o Turno nocturno B: martes, jueves y domingo de 20:30 pm a 8:00 am, un sábado cada quince días de 20:30

pm a 8:00 am.


Grado de habilidades Especialidad básica

Carrera o especialidad Técnico laboratorista o técnico de banco de sangre o químico con carrera trunca

Alcance gerencial No supervisor

Ambiente de referencia Estructurado


Libertad para actuar Limitada

Experiencia: 1 año en Laboratorio Clínico o Banco de Sangre

Aptitudes:


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Conocimientos Manejo de PC, inmunohematología, calidad

Habilidades Toma de muestras, relaciones públicas y humanas, manejo de equipo de laboratorio, trabajo bajo presión, trabajo en quipo, conocimiento y manejo de sistemas informáticos, manejo de centrífugas

Competencias Sentido de premura, cortesía, comunicación, flexibilidad, iniciativa, confiabilidad, productividad, puntualidad, responsabilidad

Funciones: 1. Realizar pruebas de laboratorio en la sección de inmunohematología 2. Supervisar la correcta elaboración de solicitudes 3. Priorizar solicitudes de transfusión para áreas críticas 4. Tomar muestras 5. Verificar la correcta identificación de muestras 6. Depurar muestras de laboratorio 7. Recolectar muestras del servicio de Laboratorio Clínico 8. Solicitar componentes sanguíneos a Bancos de Sangre 9. Elaborar solicitud de mensajeros 10. Realizar alternativas a la transfusión de componentes sanguíneos 11. Entregar componentes sanguíneos 12. Solicitar cartas de donación 13. Supervisar la entrega de guardia 14. Elaborar stock diario de componentes sanguíneos 15. Realizar el control de calidad de reactivos 16. Realizar inventario de material 17. Registrar la temperatura de refrigeración y congelación 18. Mantener limpia el área 19. Lavar el material de vidrio 20. Informar oportunamente al responsable de sección de los requerimientos de material, reactivos y equipo. 21. Cumplir con las disposiciones del sistema de gestión de calidad

12.5 AUXILIAR ADMINISTRATIVO


Supervisa a:

Jornada de trabajo: Lunes a viernes de 9:00 a 18:00 hrs, sábado de 9:00 am a 13:00 pm.


Grado de habilidades OFICIO AVANZADO: Requiere de ciertas habilidades, que por lo general se adquieren empíricamente y que le dan aptitud o profundidad a alguna actividad específica

Carrera o especialidad Carrera técnica o comercial

Alcance gerencial No supervisor: Ejecuta una o varias actividades. No tiene personal a su cargo

Ambiente de referencia SUMAMENTE ESTRUCTURADO: Razonamiento apoyado en reglas e instrucciones sencillas y detalladas

Complejidad del proceso INTERPPOLATIVO: Situaciones distintas, que presentan algunos componentes nuevos, pero que en general se ajustan a patrones establecidos

Libertad para actuar REGLAMENTADA: La producción de resultados está sujeta, total o parcialmente a prácticas y procedimientos específicos, instrucciones


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generales de trabajo y revisión de avance

Experiencia: 1 año en áreas secretariales o administrativas

Aptitudes:

Conocimientos Secretariales, manejo de PC, Administrativas, manejo de conmutador

Habilidades Trabajo bajo presión, trabajo en equipo, cobranza, memoria

Competencias Organización, actualización en la PC

Funciones:

1. Tener el archivo ordenado y actualizado. 2. Revisar la correcta recepción de solicitudes. 3. Llevar el control de donadores en los bancos de sangre. 4. Revisión de cargos realizados en el servicio de Transfusión 5. Apoyar en cuestiones administrativas. 6. Mecanografiar documentos en general, envío de fax y sacar copias. 7. Apoyar en lo que se requiera en el área.

12.6 RECEPCIONISTA


Supervisa a:

Jornada de trabajo: Turno matutino de lunes a domingo de 7:00 am a 15:00 pm, turno vespertino de lunes a domingo de 14:00 pm a 21:30 pm, con un día de descanso entre semana.


Grado de habilidades OFICIO AVANZADO: Requiere de ciertas habilidades, que por lo general se adquieren empíricamente y que le dan aptitud o profundidad a alguna actividad específica

Carrera o especialidad Carrera técnica o comercial

Alcance gerencial No supervisor: Ejecuta una o varias actividades. No tiene personal a su cargo

Ambiente de referencia SUMAMENTE ESTRUCTURADO: Razonamiento apoyado en reglas e instrucciones sencillas y detalladas

Complejidad del proceso INTERPPOLATIVO: Situaciones distintas, que presentan algunos componentes nuevos, pero que en general se ajustan a patrones establecidos

Libertad para actuar REGLAMENTADA: La producción de resultados está sujeta, total o parcialmente a prácticas y procedimientos específicos, instrucciones generales de trabajo y revisión de avance

Experiencia: 1 año en áreas secretariales o administrativas

Aptitudes:


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Conocimientos Secretariales, manejo de PC, Administrativas, manejo de conmutador

Habilidades Trabajo bajo presión, trabajo en equipo, cobranza, memoria

Competencias Organización, actualización en la PC

Funciones:

1. Coordinar, controlar y realizar llamadas. 2. Atender el conmutador y tomar recados de las diferentes áreas. 3. Apoyar en cuestiones administrativas. 4. Mecanografiar documentos en general, envío de fax y sacar copias. 5. Apoyar en lo que se requiera en el área.

13. PROCEDIMIENTOS EN EL BANCO DE SANGRE

13.1 PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

- Solicitud de componentes sanguíneos


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- Solicitud de hemoderivados - Elaboración de expediente de paciente - Solicitud de Componentes Sanguíneos al Banco de Sangre Centro Médico Dalinde - Solicitud de Componentes Sanguíneos a otros Bancos de Sangre - Solicitud de Mensajero - Solicitud de medio de transporte para urgencias - Ingreso de componentes sanguíneos - Pruebas de compatibilidad - Entrega de componentes sanguíneos - Entrega de hemoderivados - Solicitud de Donadores para Reposición de Unidades - Control de donadores en Bancos de Sangre - Control de la libreta de ingresos y egresos de componentes sanguíneos - Control de ingresos y egresos de hemoderivados - Cargos realizados en el servicio - Informe al Centro Nacional de la Transfusión - Entrega de Informe al CNTS - Recepción de Donadores - Promoción de la donación - Estadística del Banco de Sangre - Elaboración de Indicadores del Banco de Sangre

13.2 PROCEDIMIENTOS TECNICOS

- Toma de Signos Vitales - Sangrado de donadores - Piloteo de unidades - Corroboración de grupo sanguíneo a componentes sanguíneos - Prueba de hemolisis - Descongelación de hemoderivados - Descongelación de plasmas - Intercambio de muestras en el laboratorio clínico - Toma de muestra y flebotomía - Centrifugación de muestras - Preparación de células sensibilizadas - Preparación de células conocidas - Preparación de la muestra de eritrocitos al 3 – 5% - Determinación de grupo sanguíneo ABO hemático - Determinación de grupo sanguíneo ABO sérico - Determinación de Rh - Determinación de Rh Du (Variante débil) - Prueba mayor de compatibilidad - Prueba menor de compatibilidad - Prueba de Antiglobulina humana directa - Rastreo de Anticuerpos irregulares - Conservación de muestras - Stock de unidades - Control de calidad de reactivos - Control de calidad externo

13.3 PROCEDIMIENTOS CLINICOS

- Valoración para la transfusión - Examen médico - Reacciones adversas a la donación - Seguimiento epidemiológico - Transfusión de forma programada


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- Transfusión de urgencia - Disposición de sangre y componentes sanguíneos para uso autólogo - Hemovigilancia - Manejo de Reacciones Transfusionales - Uso de la Inmunoglobulina Anti-D

13.4 PROCEDIMIENTOS EN CONTROL DE CALIDAD

- Control de Calidad - Aseguramiento de la calidad - Especificidad para Antisuero Anti-A - Especificidad para Antisuero Anti-B - Especificidad para Antisuero Anti-AB - Especificidad para Antisuero Anti-D - Control D - Lectina A1 - Lectina H - Antiglobulina Humana - Avidez

13.5 PROCEDIMIENTOS ANEXOS

Dentro del banco de sangre se tienen procedimientos anexos que contribuyen al buen funcionamiento del servicio, están especificados en cada unos de los siguientes manuales.

13.5.1 Biomédica

13.5.1.1 Administración del Equipo de Banco de Sangre, carpeta que especifica el equipo del servicio, su inspección, mantenimiento y calibración SAD.1.4 EM1, EM2, EM3, EM4, EM5, EM6; FMS.8 EM1

13.5.1.2 Expediente del Equipo Baño Seco SAD.1.4 EM1, EM2, EM3, EM4, EM5, EM6 13.5.1.3 Expediente del Equipo Centrifuga de mesa SAD.1.4 EM1, EM2, EM3, EM4, EM5, EM6 13.5.1.4 Expediente del Equipo Congelador SAD.1.4 EM1, EM2, EM3, EM4, EM5, EM6 13.5.1.5 Expediente del Equipo Refrigerador SAD.1.4 EM1, EM2, EM3, EM4, EM5, EM6 13.5.1.6 Expediente del Equipo Pipetas SAD.1.4 EM1, EM2, EM3, EM4, EM5, EM6 13.5.1.7 Expediente del Equipo Sellador SAD.1.4 EM1, EM2, EM3, EM4, EM5, EM6

13.5.2 Bioseguridad

El manual describe las políticas y procedimientos que respaldan el cumplimiento de los estándares y reglamentaciones correspondientes; políticas y procedimientos para la manipulación y desecho de materiales infecciosos y peligrosos; disponibilidad de dispositivos de seguridad y equipo de protección personal adecuados para las prácticas del laboratorio y los peligros encontrados; la orientación y/o capacitación de todo el personal del laboratorio en lo referente a procedimientos y prácticas de seguridad; y la educación dentro del servicio para nuevos procedimientos y nuevos materiales peligrosos adquiridos o reconocidos. SAD.1.1; SAD.1.6; FMS.2; FMS.5; FMS.7.1; FMS.11.

13.5.3 Capital Humano

13.5.3.1 Capital Humano 13.5.3.2 Capacitación continua 13.5.3.3 Incidencias de Personal

13.5.4 Compras

Los manuales de este servicio enlistan el material y reactivos del servicio, su identificación, abastecimiento oportuno, almacenamiento y entrega, su evaluación y etiquetado SAD.1.5 EM.1, EM.2, EM.3, EM.4, EM.5, SAD.1.11

13.5.4.1 Almacén


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13.5.4.2 Compras 13.5.4.3 Inventario

13.5.5 Contabilidad

13.5.6 Control de Calidad

13.5.6.1 Control de calidad interno SAD.1.9 13.5.6.2 Aseguramiento de la Calidad SAD.1.10 13.5.6.3 Control de Calidad Externo SAD.1.9.1

13.5.7 Gerencia Médica

13.5.8 Relaciones públicas

13.5.9 Red Fría

Especifica el correcto transporte y almacenamiento de los componentes sanguíneos, la limpieza de la red fría y su conservación SAD.1.4, SAD.1.6

13.5.10 Tecnologías de la información

Especifica el reporte de los estudios, los valores de referencia, rangos establecidos, fichas de identificación de pacientes SAD.1.7

14. SERVICIOS DEL BANCO DE SANGRE SAD.1.3

El Banco de Sangre cuenta con un stock de componentes sanguíneos; para conservar este stock para un caso de emergencia se han postulado tiempos de respuesta en el servicio, el cual es controlado y supervisado SAD.1.3 EM 2. Entrega de componentes sanguíneos para procedimientos programados: se realiza la solicitud 24 horas antes del procedimiento en el turno matutino. Tiempo de respuesta para áreas críticas SAD.1.3 EM 1 Pruebas de compatibilidad 45 minutos Grupo sanguíneo 45 minutos Tiempo de respuesta para hospitalización SAD.1.3 EM 3 Pruebas de compatibilidad 3 horas Grupo sanguíneo 3 horas Ante una urgencia se pueden entregar componentes sanguíneos por grupos con la autorización del médico tratante o responsable. SAD.1.3 EM 3 Todo informe del servicio de inmunohematología se documenta y reporta con rangos o parametros de referencia, ficha de identificación del paciente, nombre, firma y cedula profesional del responsable y fecha y hora de elaboración SAD.1.3 EM 4.

15. INDICADORES DE CALIDAD 15.1 Indicadores del programa de calidad y mejora continua

Envío erróneo de componentes sanguíneos a pacientes Eventos de transfusión retrasados por falta de unidades


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Componentes sanguíneos caducos Cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas

15.2 Objetivos de calidad e indicadores de desempeño

Confiabilidad de componentes sanguíneos Garantizar que los componentes disponibles para transfusión, no son potencialmente infecciosos para el receptor.

Oportunidad de componentes sanguíneos Procurar la disponibilidad de componentes sanguíneos

De la satisfacción al cliente Mantener niveles aceptables en la satisfacción del cliente

Indicadores del desempeño Tiempo en realizar una prueba de compatibilidad

16. SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS 16.1 Procedimiento de tratamiento de quejas y sugerencias

Objetivo

Establecer un proceso eficaz y eficiente de tratamiento de las Quejas a fin de aumentar la fidelidad y satisfacción de nuestros clientes, mejorando continuamente la calidad de los servicios que ofrece el Hospital San Ángel Inn Universidad.

Alcance

Encuestas de opinión, comentarios, quejas y sugerencias depositados en buzones o enviados vía correo electrónico sobre las áreas, procesos o personal del Hospital San Ángel Inn Universidad.

Procedimiento Tratamiento de Quejas

Responsable Actividad

Relaciones Públicas

- Recolecta Formatos de Comentarios o Sugerencias (Anexo 1) y Encuestas de opinión (Anexo 2).

- Clasifica los comentarios en Quejas, Sugerencias o Felicitaciones.

- Entrega copia a la Dirección General, al Director del área y a la Coordinación de Calidad (cuando aplique).

- Elabora el Concentrado de las Quejas, Sugerencias y Felicitaciones de todas las Direcciones.

- Envía el Reporte a la Dirección General, a las Direcciones de área, a los Gerentes y a la Coordinación de calidad los primeros 3 días de cada mes, vía correo electrónico.

Director de área - Recibe y verifica el motivo de la insatisfacción del usuario. - Informa al personal del área la Queja, Sugerencia o Felicitación.

Químico Clínico En el caso de recibir una Queja: - Investiga la causa raíz (con el personal involucrado y con el paciente, sobre las circunstancias bajo

las que se suscitó la insatisfacción).


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- Le comenta al cliente el motivo de su llamada (comunicarle la solución a su queja). NOTA: Cuando sean soluciones demasiado técnicas o específicas de alguna Dirección, se le solicitará al Director de área, sea él quien llame al paciente para informar el seguimiento.

- Implementa acciones correctivas (inmediatas) y preventivas, con el objetivo de proporcionar soluciones eficaces que aseguren la no recurrencia de la queja.

- Documenta la investigación y la solución en el Formato Seguimiento a Quejas y Sugerencias (F-CC-21).

- Entrega el registro a su Director de área a más tardar tres días después de la fecha en la que recibió la queja.

- Concentra en una carpeta bien identificada las Quejas, Sugerencias y Felicitaciones correspondientes a su departamento.


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Relaciones

Públicas

Inicio

Recolecta

Registros de

Comentarios y

Encuestas de

Opinión

Clasifica

Comentarios y

entrega copias

a Direcciones

Elabora

concentrados

Enviar reporte por

e-mail a Dirección

Gral., Direcciones

y Coordinación

Calidad

Direcciones

Recibe y verifica

Queja

¿Queja?

Jefaturas

Entrega

a Jefe

correspondiente

Investigar causa

raíz

Informar al cliente

el seguimiento

¿Queja

Crítica?

Implementar

acciones

correspondientes

Documentar la

queja y solución

Analiza y aprueba

los seguimientos

de Quejas

Recibe Los

seguimientos de

Quejas

aprobrados

Recibe y aprueba

la solución

Seguimiento y

avances de las

Acciones

Correctiva y/o

Preventiva

Elaborar informe a

Dirección General

Presenta informe

al Comité de

COCASEP

Si

No

Recolectar

sugerencias y

Felicitaciones

No

Solución a queja

crítica

Si

Fin

Coordinación

Calidad


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17. ASEGURAMIENTO DEL CUMPLIMIENTO CON LA NORMATIVIDAD PROPOSITO

Definir el método para vigilar el cumplimiento y aplicación de la normatividad y disposiciones reglamentarias vigentes que apliquen al ámbito hospitalario.

ALCANCE

Servicios, productos, procesos, infraestructura y ambiente laboral en los que aplique alguna regulación legal.

PROCEDIMIENTO

Responsible Actividad

Coordinación de Calidad - Revisa el Diario Oficial de la Federación. - Obtiene Normas Oficiales Mexicanas vigentes u otras Regulaciones Legales aplicables al

Hospital (valorar su obtención en original). - Informa del cambio y/o modificación a las áreas involucradas, Dirección de área y a la

Dirección General.

Jefe de Servicio - Realiza la Lista de verificación de la Norma o la aplicación legal de manera semestral (Versión Depurada para consulta) y en forma bimestral realiza Versión Sintética (sólo los puntos críticos de la norma) para difusión y/o capacitación.

- Realiza Indicador del cumplimiento con la normatividad y lo entrega a la Coordinación de Calidad de forma semestral.

Jefe de Servicio - Revisan norma y/o disposición reglamentaria. - Identifica recursos necesarios para su aplicación. - En caso de no cumplir con algunos aspectos, realizará el formato de Seguimiento al

Cumplimiento con la Normatividad. - Solicitan adquisición de recursos en los casos necesarios.

Director Médico - Revisa el formato de Seguimiento al Cumplimiento con la Normatividad. - Autoriza adquisición de recursos necesarios para su aplicación.

Jefe de Servicio / Capital Humano

- Capacita al personal implicado (actual y de nuevo ingreso, puede ser de otras áreas) a su cargo para la apropiada aplicación de la nueva disposición oficial.

- Recaba evidencias de dicho adiestramiento en lista de Asistencia a curso. - Envía listas de capacitación a Desarrollo Organizacional. - Vigila la aplicación total de la Disposición Oficial, mediante continua supervisión y llenado

adecuado de los formatos correspondientes.

Director General / Directo Médico

- Supervisa la aplicación y cumplimiento de la normatividad o disposición oficial. - En caso de detectar alguna irregularidad en su aplicación, elabora informe de la misma. - Envía a Dirección General informe y Plan de Acción que se propone para abatir las causas

raíz del incumplimiento.

Director General - Revisa Informe de Incumplimiento con Disposición Oficial, y autoriza Plan de Acción propuesto.


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Director Médico / Coordinación de Calidad

- Auditan anualmente en las áreas del Hospital, la aplicación de la normatividad y/o disposiciones reglamentarias.

- Realizan revisión semestral del Indicador del cumplimiento con la normatividad. - Concentran los resultados en un gráfico para vigilar el cumplimiento y actuar cuando se

amerite.

Director Médico

- Emite informe de auditoría. - Envía informe a Dirección General, Director de Área y Jefe de Servicio correspondientes

para su atención.

Director Médico / Jefe de servicio

- Entrega evidencias de cumplimiento con normatividad y documentos solicitados, durante la auditoría.

- Recibe informe final de auditoría. - Elabora informe de causas raíz de incumplimiento con normatividad y disposiciones

reglamentarias, así como Plan de Acción que se propone para abatir las causas del incumplimiento.

Jefe de servicio - Supervisa y vigila la aplicación de normatividad y/o disposiciones reglamentarias y de las acciones de mejora.

18. FORMATOS Ver listado de formatos por procedimiento


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19. DERECHOS HUMANOS

19.1 Carta de los Derechos de los Pacientes

1.- Recibir atención médica adecuada 2.- Recibir trato digno y respetuoso 3.- Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz 4.- Decidir libremente sobre su atención 5.- Otorgar o no su consentimiento válidamente informado 6.- Ser tratado con confidencialidad 7.- Contar con facilidades para obtener una segunda opinión 8.- Recibir atención médica en caso de urgencia 9.- Contar con un expediente clínico 10.- Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida Fuente: CONAMED 19.2 Carta de los Derechos de los Médicos

1.- Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza 2.- Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional 3.- Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional 4.- Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica 5.- Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional 6.- Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional 7.- Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión 8.- Asociarse para promover sus intereses profesionales 9.- Salvaguardar su prestigio profesional 10.- Percibir remuneración por los servicios prestados Fuente: CONAMED


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19.3 Carta de los Derechos de las Enfermeras

1.- Ejercer la Enfermería con libertad, sin presiones de cualquier naturaleza y en igualdad de condiciones interprofesionales 2.- Desempeñar sus intervenciones en un entorno que garantice la seguridad e integridad personal y profesional 3.-Contar con los recursos necesarios que les permitan el óptimo desempeño de sus funciones 4.- Abstenerse de proporcionar información que sobrepase su competencia profesional y laboral 5.- Recibir trato digno por parte de pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo, independientemente del nivel Jerárquico 6.- Tener acceso a diferentes alternativas de desarrollo profesional en igualdad de oportunidades que los demás profesionales de la salud 7.- Tener acceso a las actividades de gestión, docencia e investigación de acuerdo a sus competencias, en igualdad de oportunidades interprofesionales 8.- Asociarse libremente para impulsar, fortalecer y salvaguardar sus intereses profesionales 9.- Acceder a posiciones de toma de decisión de acuerdo a sus competencias, en igualdad de condiciones que otros profesionistas, sin discriminación alguna 10.- Percibir remuneración por los servicios profesionales prestados FUENTE: CONAMED 19.4 Carta de los Derechos de los Colaboradores

1.- Ejercer el trabajo con libertad, sin presiones de cualquier naturaleza y en igualdad de condiciones interprofesionales 2.- Desempeñar el trabajo en un entorno que garantice la seguridad personal y laboral 3.- Contar con los recursos necesarios que les permitan el óptimo desempeño de sus funciones 4.- Abstenerse de proporcionar información que sobrepase su competencia profesional y laboral 5.- Recibir trato digno por parte de pacientes y sus familiares, así como del resto de colaboradores relacionados con su trabajo, independientemente del nivel Jerárquico 6.- Tener acceso a diferentes alternativas de desarrollo en igualdad de oportunidades que los demás colaboradores de la salud 7.- Tener acceso a las actividades de gestión, docencia e investigación, de acuerdo a sus competencias, en igualdad de oportunidades 8.- Acceder a posiciones de toma de decisiones de acuerdo a sus competencias, en igualdad de condiciones y sin discriminación alguna 9.- Recibir remuneración por los servicios prestados


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10.- Asociarse libremente para impulsar, fortalecer y salvaguardar los intereses institucionales y sus intereses relacionados al trabajo FUENTE: Hospital San Angel Inn Universidad 19.5 Código de Ética San Ángel Inn Universidad

Reconocimiento de la persona humana con sus atributos físicos y mentales.

Reconocimiento de la sociedad con sus normas y reglamentos.

Respeto a la autonomía de las personas.

Respeto a la dignidad de las personas.

Respeto a las normas y reglamentos sociales.

Búsqueda de la beneficencia.

Rechazo a la maleficencia.

Jerarquía de los valores humanos y sociales aplicables.

Fundamento ético de la toma de decisiones.

Responsabilidad ética de todos los participantes en la atención a la salud y a la enfermedad.

Responsabilidad ética de todos los participantes en los protocolos de investigación.

Solidaridad entre todos los participantes en la atención a la salud y a la enfermedad

19.6 Políticas para la Institución Libre de Humo de Tabaco

- Queda prohibido fumar en cualquier área del hospital: habitaciones, pasillos, baños, salas de espera, vestidores,

ventanas, entradas principal, oficinas y consultorios. - Los Médicos Adscritos, Enfermeras y demás personal que labora dentro de la Institución, tienen prohibido fumar en

áreas públicas colindantes con el Hospital (estacionamientos y aceras). - Todo el personal será responsable de la aplicación de estas políticas, en caso de detectar alguna violación a las

mismas, deberá exhortar al infractor a dejar de fumar. - Se sensibiliza a los Médicos Adscritos y Tratantes, para que en caso de detectar problemas de tabaquismo en los

pacientes hospitalizados, se les entregue información adicional para iniciar su rehabilitación.


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20. BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza Número de Copias Medio de Almacenamiento Firma

Dirección General 1 Electrónico

Dirección Médica 1 Impreso

Gestión Organizacional 1 Electrónico

Gerencia Médica Operativa 1 Impreso

Banco de Sangre 2 Impreso/Electrónico

21. REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio

01-04-2014 0 Emisión inicial.


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banco de sangre - hsaiu.intramed.mxhsaiu.intramed.mx/documentos/csg/sad/manual del bds.pdf · 8.4...

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