BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRALPREVENCIÓN

INTRODUCCIÓN

Un estimado de 30,1000 bacteriemias asociadas a catéter venoso central (CLABSI) ocurren en EEUU cada año.

Estas infecciones causan aumento de los días de estadía hospitalaria, incrementan los costos en salud ($3,700 a $39,000 por episodio) y elevan la mortalidad.

Las CLABSI pueden ser prevenidas a través de técnicas apropiadas de inserción y del manejo diario adecuado de las vías venosas centrales.

El CDC/HICPAC publicó en 2011 sus Guías para la Prevención de las Infecciones asociadas a Catéteres Intravasculares.

DEFINICIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE VIGILANCIA

Infección Primaria del torrente sanguíneo (BSI): infecciones del torrente sanguíneo confirmadas por laboratorio (LCBI) que no son secundarias a otro sitio del organismo.

Bacteriemia asociada a catéter venoso central (CLABSI): una infecciones del torrente sanguíneo confirmadas por laboratorio (LCBI) en donde un catéter venoso central estuvo colocado por > 2 días calendario a la fecha del evento, y el día de colocación del catéter se considera DIA 1;

YY

Catéter venoso central estaba colocado en la fecha del evento o en el día anterior. Si el catéter estuvo colocado por > 2 días calendario y fue removido, la fecha del evento debe ser el día en que se retiró o el día siguiente.

Infección del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio, por lesión de la barrera mucosa (MBI-LCBI): nueva definición incluida desde 2014. Aplica a pacientes con inmunocompromiso y mucositis.

CRITERIOS PARA BACTERIEMIA CONFIRMADA POR LABORATORIO

CRITERIO I El paciente tiene un patógeno reconocido cultivado en (1) o mas hemocultivos;YYEl microorganismo cultivado de la sangre no esta relacionado con una infección en otro sitio.

CRITERIO II El paciente tiene al menos UNO de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38°C), escalofríos, hipotensión;YYEl microorganismo cultivado de la sangre no esta relacionado con una infección en otro sitio;YYEl mismo microorganismo comensal (Diphteroides [Corynebacterium], Bacillus, Propiobacterium, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus viridans, Aerococcus, Micrococcus) es culivado en (2) o mas botellas de hemocultivos tomados en ocasiones separadas

CRITERIO III Paciente menor de 1 año con al menos UNO de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38°C), hipotermia (<36°C), apnea, bradicardia;YYEl microorganismo cultivado de la sangre no esta relacionado con una infección en otro sitio;YYEl mismo microorganismo comensal (Diphteroides [Corynebacterium], Bacillus, Propiobacterium, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus viridans, Aerococcus, Micrococcus) es culivado en (2) o mas botellas de hemocultivos tomados en ocasiones separadas

CRITERIOS PARA BACTERIEMIA CONFIRMADA POR LABORATORIO POR LESIÓN DE LA BARRERA MUCOSA (MBI-LCBI)

CRITERIO I CUMPLIR CRITERIO (1) DE LCBI.Paciente de cualquier edad con uno de los siguientes patógenos intestinales cultivado en (1) o mas hemocultivos, sin otros microorganismos aislados en otro sitio: (Cándida, Clostridium, Bacteroides, Enterococcus, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Veillonella o Enterobacteriaceae);Y a menos uno de los siguientesY a menos uno de los siguientes•Es un receptor de transplante de precursores hematopoyéticos alogénico dentro del ultimo año, con al menos uno de los siguientes documentado dentro de la misma internación que el cultivo positivo:

• GVHD Grado III o IV• Diarrea de >1L en 24hs (o >20ml/kg si tiene <18 años) con inicio dentro de los 7 días

calendario previos al cultivo positivo.•Neutropenia, definida como al menos 2 días separados con un recuento de neutrófilos o blancos totales <500 células/mm3, dentro de un periodo de 7 días que incluya la fecha del hemocultivo positivo, los 3 días calendario previos y los 3 días posteriores.

CRITERIOS PARA BACTERIEMIA CONFIRMADA POR LABORATORIO POR LESIÓN DE LA BARRERA MUCOSA (MBI-LCBI)

CRITERIO II CUMPLIR CRITERIO (I1) DE LCBI.Paciente de cualquier edad con cultivo de sangre positivo solo para microorganismo del grupo Streptococcus viridans, sin otros microorganismos aislados en otro sitio;Y a menos uno de los siguientesY a menos uno de los siguientes•Es un receptor de transplante de precursores hematopoyéticos alogénico dentro del ultimo año, con al menos uno de los siguientes documentado dentro de la misma internación que el cultivo positivo:

• GVHD Grado III o IV• Diarrea de >1L en 24hs (o >20ml/kg si tiene <18 años) con inicio dentro de los 7 días

calendario previos al cultivo positivo.•Neutropenia, definida como al menos 2 días separados con un recuento de neutrofilos o blancos totales <500 células/mm3, dentro de un periodo de 7 días que incluya la fecha del hemocultivo positivo, los 3 días calendario previos y los 3 días posteriores.

CRITERIOS PARA BACTERIEMIA CONFIRMADA POR LABORATORIO POR LESIÓN DE LA BARRERA MUCOSA (MBI-LCBI)

CRITERIO III CUMPLIR CRITERIO (III) DE LCBI.Paciente menor de 1 año de edad con cultivo de sangre positivo solo para microorganismo del grupo Streptococcus viridans, sin otros microorganismos aislados en otro sitio;Y a menos uno de los siguientesY a menos uno de los siguientes•Es un receptor de transplante de precursores hematopoyéticos alogénico dentro del ultimo año, con al menos uno de los siguientes documentado dentro de la misma internación que el cultivo positivo:

• GVHD Grado III o IV• Diarrea de >1L en 24hs (o >20ml/kg si tiene <18 años) con inicio dentro de los 7 días

calendario previos al cultivo positivo.•Neutropenia, definida como al menos 2 días separados con un recuento de neutrofilos o blancos totales <500 células/mm3, dentro de un periodo de 7 días que incluya la fecha del hemocultivo positivo, los 3 días calendario previos y los 3 días posteriores.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES PARA CLABSI

Factores asociados con AUMENTO del riesgo Hospitalización prolongada antes de la cateterización

Duración prolongada de la cateterización

Alta colonización microbiana en el sitio de inserción

Alta colonización microbiana en el sitio de conexión

Cateterización yugular

Cateterización femoral en adultos

Neutropenia

Prematurez

Numero reducido de relación enfermera/paciente

Nutrición parenteral total

Cuidado del catéter subóptimo

Transfusión de hemoderivados (pediatría)

Factores asociados con riesgo REDUCIDO Sexo femenino

Administración de antimicrobianos

Catéteres impregnados con minociclina/rifampicina

PRACTICAS BÁSICAS DE PREVENCIÓN

ANTES DE LA INSERCIÓNDURANTE LA INSERCIÓNDESPUES DE LA INSERCIÓN

ANTES DE LA INSERCION

Minimizar la colocación innecesaria de un CVC.

Educación al personal en técnica adecuada de colocación, cuidado y mantenimiento del catéter.

Baño diario del paciente con clorhexidina.

DURANTE LA INSERCION

Contar con una guía del proceso de colocación del catéter (check-list).

Higiene de manos adecuada antes de la inserción del catéter.

Evitar la vía femoral siempre que sea posible (salvo en pediatría).

No seleccionar la colocación de PICCs como estrategia para reducir las infecciones.

Tener kits preparados con todo lo necesario para la colocación del catéter.

Uso de guía ecográfica para la colocación de catéteres yugulares internos.

Uso de barrera estéril máxima durante la inserción del catéter.

Utilización de un antiséptico para la piel de base clorhexidina alcohólica.

DESPUES DE LA INSERCION

Asegurar una tasa de enfermera/paciente adecuada en la unidad.

Desinfección de conectores in agujas, puertos y conectores en forma vigorosa con clorhexidina alcohólica, alcohol 70% o iodo-povidona, antes de accesar al catéter.

Remover todo catéter que no sea esencial.

En catéteres no tunelizados, realizar cuidado del sitio de inserción con antiséptico con base de clorhexidina cada 5/7 días y luego cubrir con apósito estéril transparente. Si esta húmedo o manchado cambiar inmediatamente. Cambiar gasas cada 48hs.

Reemplazo de tubuladuras que no hayan sido utilizadas con sangre o lípidos a intervalo no < 96hs.

Utilizar ungüentos antimicrobianos en sitios de inserción de catéteres de hemodiálisis.

ABORDAJES ESPECIALES EN PREVENCIÓN

Uso de catéteres impregnados con antimicrobianos o antisépticos en pacientes adultos.

Uso de apósitos liberadores de clorhexidina en pacientes > 2 meses de vida.

Uso de conectores o cubre conectores o tapones de puertos impregnados en antisépticos.

Uso de catéteres umbilicales impregnados con plata en prematuros.

Uso de lock-therapy con soluciones de antimicrobianos en catéteres.

Uso de Rt-PA en catéteres de hemodiálisis en forma semanal.

ABORDAJES QUE NO DEBERIAN CONSIDERARSE EN PREVENCION

Uso de terapéutica antimicrobiana profiláctica de corta duración para la colocación de catéteres tunelizados, o mientras estos permanezcan colocados.

Reemplazo rutinario de catéteres venosos centrales o arteriales.

PUNTOS SIN RESOLVER

Uso rutinario de conectores sin agujas como estrategia de prevención de CLABSI, antes de realizar una educación en su uso adecuado.

Equipos de catéteres dentro de la institución (Patrullas).

Uso de conectores de catéteres impregnados en plata para disminuir la contaminación endoluminal.

Uso rutinario de apósitos transparentes impregnados con antimicrobianos/antisépticos.

Impacto del uso de productos basados en clorhexidina y la emergencia de resistencia.