bacilos gram negativos - cure4kids.org€¦ · tribus y géneros de la familia enterobacteriaceae...

1

BACILOS GRAM NEGATIVOS

DRA. WILMA BASUALDOPEDIATRA-INFECTÓLOGA-MICROBIÓLOGA

ASUNCIÓN-PARAGUAY

Tópicos de la presentación

Agentes de importancia clínica

Rol patógeno

Factores de riesgo de infección

Presentación clínica

Diagnóstico microbiológico

Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos

2

Bacilos Gram negativos-Generalidades

La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo grande y heterogéneo de bacterias gramnegativas importantes desde los puntos de vista médico y científico

Escherichia coli, el gérmen infectante más prevalente de esta familia

Bacilos o cocobacilos Gram negativos, oxidasanegativo, no formadoras de esporas, que crecen tanto en presencia o ausencia de oxígeno (anaerobio facultativo)

Epidemiología de la familia Enterobactericeae

Están ampliamente distribuidos en el suelo y en las plantas

Son colonizadores habituales del tracto intestinal de los humanos y animales

Representan una causa importante de infecciones en otros sitios, como aparato genitourinario

En pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos, en pacientes que reciben tratamiento antibiótico, hay colonización por bacilos Gram negativos, Enterobacteriaceae

3


Estas bacterias producen neumonía, septicemia, meningitis o formación de abscesos

Las enterobacterias representan el 80 % de las bacterias Gram negativas, aisladas en un laboratorio clínico


En estudios de brotes intrahospitalario se ha demostrado la gran utilidad de:• Caracterización fenotípica• Estudio del perfil plásmidial• Análisis cromosómico (polimorfismos de longitud de

estado de restricción y electroforesis enzimáticamultilocular)

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

4

Bacilos Gram negativos asociados a infecciones intrahospitalarias

Bacterias enteropatógenas:• Shigella, Salmonella, E.coli diarreogénicos,

Campylobacter, C.difficile

Otras Enterobacterias: • Proteus, Klebsiella, E.coli, Enterobacter

Bacilo Gram negativo no fermentador:• Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter,

Stenotrophomonas maltophilia, B. cepacea

Porcentaje de Aislamiento de BGN Nosocomiales

01020304050

1980-1982

1986-1989

1990-1996

1992-1999

Años

% A

isla

mie

nto

NNIS 1980-1999

5

Bacilos Gram (-)Bacilos Gram (-)

Aerobios/anaerobios facultativos

Aerobios/anaerobios facultativos

AnaerobiosAnaerobios

Fermentan lactosaFermentan lactosa No fermenta lactosaNo fermenta lactosa

Oxidasa (+)Oxidasa (+)Oxidasa (+)Oxidasa (+) Oxidasa (-)Oxidasa (-)

AeromonasPlesiomonasAeromonas

Plesiomonas

E.ColiCitrobacterKlebsiella

Enterobacter

E.ColiCitrobacterKlebsiella

Enterobacter

Oxidasa (-)Oxidasa (-)

PseudomonasAchromobacter

StenotrophomonasPasteurella

PseudomonasAchromobacter

StenotrophomonasPasteurella

SerratiaProteus

BurkholderiaAcinetobacter

SerratiaProteus

BurkholderiaAcinetobacter

Tribus y géneros de la familia Enterobacteriaceaeasociados a enfermedad en los seres humanos

ProteusMorganellaProvidencia

YersiniaErwinia

ButtiauxellaCedecea

EwingellaKluyyveraTatumellaRahnella

Varios “grupo entéricos” (todavía no asignados a un género)

Proteae

YersinieaeErwinieae

Otros géneros (todavía no asignados a una tribu)

EdwardsiellaSalmonellaCitrobacterKlebsiella

EnterobacterHafnia

Serratia

EdwardsielleaeSalmonelleae

CitrobactereaeKlebsielleae

EscherichiaShigella

Escherichieae

GénerosTribu

6

Estructura bacteriana

Factores de virulencia en BGN

Aherencia a cél. Epit, dest. Cel, resit. Bact.

Factores de colonización, hemolisinas, resistencia a ATB, toxinas

PLASMIDOS

Pared celularTermoestable, alt. Transp. Electrolitos, agua, dest. Cel., espec. TéjidosSNC, inhibe síntesis prot.Lisis de Glb. rojos

EndotoxinasExotoxinas

NeurotoxinasHemolisinas

TOXINAS

Citotox.: shock séptico, muerte

Serotipos específicosMotilidadEvita fagocitosis, mec. InmuneAherenciaEvade fagocitosis, mec.inmune

Pared celular (LPS y lípido A) endotoxinasAntígeno somático OAntígeno flagelar HCápsula, antígeno KPili, fimbria“Slime”, biofilms

ESTRUCTURA

7

Toxina bacterianaEndotoxinas:

• Son producidas por bacterias Gramnegativas• Son lipopolisacáridos (LPS): componente de la membrana externa de las

bacterias Gram negativas, el antígeno somático O• Son estables al calor• Responsables de signos y síntomas como fiebre, CID

Exotoxinas: • son las toxinas bioliógicas más potentes• Producidas por Gram positivos• De naturaleza proteica• Los signos y síntomas de muchas enfermedades (tétanos, difteria,

botulismo) son debidos a la exotoxina elaborada

Patógenesis- Factores de virulencia

Biofilms: polímero extracelular, que protege a las colonias bacterianas de la acción de los antibióticos, del aclaramiento del sistema inmunológico, y erradicación bacteriana y a la vez hace que se adhiera a los dispositivos médicos (catéteres)Implica el 60 % de las infecciones persistentes, crónicas

8

Factores de virulencia

Enteropatógenos bacterianos:Salmonella, Shigella, E.coli y otros

Entre los diversos agentes que pueden causar infecciones gastrointestinales agudas en pacientes y trabajadores de salud se encuentran:• Salmonella sp.• Shigella sp.• Escherichia coli• Clostridium difficile• Campylobacter• Yersinia enterocolítica• Vibrio cholerae• V.parahaemolyticus

9

Fimbria de adherencia

Capacidad de colonizar, invadir, multiplicarse y

destruir enterocitosEnterotoxina y

citotoxina

Fimbria de adherencia. Unión y lesión velloc.

(gen eae)Citotoxina SLT1, SLT

II

Fimbria de adherencia (EAF) Unión y lesión de velloc. (gen eae)

Factores de colonización

CFAI,CFAII,CFAIV

Factores de virulencia

?

PlasmidoCromosomal

PlasmidoCromosomal

Fago

Plasmido

Cromosomal

Plasmido

Base genética

Diarrea acuosa –del viajero en Mexico y Africa

E.coli enteroadherente(ECEA)

Diarrea inflamatoria o invasiva similar a Shigella

E.coli enteroinvasiva(ECEI)

Colitis hemorrágica y SUH- O157 H7

E.coli enterohemorrágica(ECEH)

Diarrea infantilE.coli enteropatógena(ECEP)

Diarrea del viajeroE.coli enterotoxigénica(ECET)

PatologíaE.Coli diarreogénicos

Enteropatógenos bacterianos:aspectos confirmados

La enfermedad producida por alimentos reportada con mayor frecuencia es la salmonelosis

El 92 % de todos los casos se debe al consumo de huevos crudos oparcialmente cocidos

Fuentes de infección son también las aves, la carne, el cerdo

La contaminación de los alimentos puede ocurrir a través de quienes lo manejan, ya sea durante el procesamiento por contacto con productos animales/excrementos o durante su preparación

Los portadores crónicos de Salmonella constituyen un riesgo especial de transmisión de la infección

10


En países en vías de desarrollo las especies no-tifoideas de Salmonella son patógenos nosocomiales cada vez más importantes

La mayoría de estas especies de Salmonella son resistentes a múltiples antibióticos. La diseminación de estas cepas resistentes ocurre de persona a persona

La shigelosis es una de las causas más comunes de gastroenteritis. La transmisión se debe al lavado inapropiado de las manos y a las debilidadessanitarias inadecuadas y se produce a través de alimentos como sopas, ensaladas, etc.


El Clostridium difficile puede ser adquirido con facilidad durante la hospitalización, en especial luego de recibir tto antibiótico. Este patógeno se disemina fácilmente de los pacientes infectados al ambiente en el medio de atención de la salud. En los hospitales la tasa de aislamiento es alta (inodoros, orinales, pisos , manos del personal)

En los últimos 10 años, Campylobacter ha surgido como causa de gastroenteritis bacteriana, en países en desarrollo limitada a niños pequeños. La transmisión a través de alimentos, leche o agua contaminados. Brotes en salas neonatales, siendo la bañera o incubadora no desinfectada las causas de estos brotes

11

Enteropatógenos bacterianos: práctica sugerida

o La mayoría de los patógenos bacterianos es transmitida por contacto directo (oro-fecal)

o La medida más importante para prevenir la transmisión es la práctica efectiva del lavado de manos

o Abastecimiento seguro de agua y disposición sanitaria de materiales con contaminación fecal

o Cocción a fondo de los alimentoso Segregación de las personas enfermaso El personal de servicio de alimentos debe tener sumo cuidado respecto a su

higiene personal, hábitos de trabajo y de su saludo Todo personal de salud y de manejo de alimentos con una enfermedad

diarreica aguda debe dejar de trabajar hasta que el episodio se haya resuelto

Enteropatógenos bacterianos: práctica sugerida

o No se deben usar antibióticos de rutina para prevenir la transmisión. Cuando se usan antibióticos para el tratmiento de pacientes se les debe administrar la dosis correcta durante el tiempo apropiado

o Se deben caracterizar adecuadamente todas las bacterias entéricas aisladas de infecciones nosocomiales

o El microbiólogo clínico debe ser responsable de la identificación de todos los aislados de infecciones nosocomiales y trabajar efectivamente con los demás miembros del comité de control de infecciones para identificar y controlar los brotes de infección

12

Referencias1. De Maio JD, Bishai WR. Food poisonig. In: Thomas Lamont,

editor. Gastrointestinal infections: diagnosis and management. NewYork, NY: Marcel Dekker Publisher; 1997.p:87-123

2. Dupont HL, Ribner BS. Infectious gastroenteritis. In: Bennett JB, Brachman PS, editors. Hospital infections.4th ed. Philadelphia,PA: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p:537-50

Otras Enterobacteriáceas

Son patógenos nosocomiales importantes:E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter

Son patógenos del tracto urinario, del área quirúrgica y de neumonía

13

Otras Enterobacteriáceas:Aspectos confirmados

La colonización por Enterobacteriáceas del tracto gastrointestinal y/o de la orofaringe de pacientes hospitalizados aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales

Los mecanismos de transmisión de Enterobacteriáceas en el medio hospitalario incluyen la diseminación de persona a persona (a través de las manos de los trabajadores de la salud) y en menor grado, la contaminación del medio y especialmente de las superficies húmedas

Otras Enterobacteriáceas:Aspectos confirmados

El surgimiento de Enterobacteriáceas multiresistentes que contiene cefalosporinasas y beta-lactamasas de amplio espectro está convirtiéndose en un problema mundial

El simple lavado de manos con agua y jabón remueve casi todo los bacilos Gram negativos transitorios en 10 segundos

14


Infecciones urinariasInfecciones respiratoriasMeningitis neonatalInfecciones quirúrgicasBacteriemia y otras infecciones

Mecanismos de Resistencia en Bacterias Gram Negativas

Alteración del sitio blanco• Aminoglicósidos• B lactámicos• Quinolonas

Prevención del acceso de la droga al sitio de acción• Disminución de la permeabilidad: B lactámicos, carbapenem

Adquisición de mecanismo de eflujo: Quinolonas

Inactivación de droga• Betalactamasas (cromosomal, plasmidial)• Enzimas inactivantes de aminoglicósidos

Vía metabólica alterna

15

Vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Red de Vigilancia, América Latina, 2003

No.ECU. 12+ELS. 5+GUT. 6+PAR. 10+PER. 19*MEX. 32*NIC. 7+VEN. 19*/32

No.ARG. 37BOL. 19+BRA. 14*CHI. 17+COL. 20*/100COR. 63*CUB. 21

*Agentes patógenos entéricos solamente Informe Anual Regional. OPS-OMS 2004

Resistencia a antimicrobianos en BGN hospitalarios de centros centinelas-El Salvador

ND

41

ND

ND

77

SAM*

35252ND21E.cloacaeN=567

1703NDND34Klebsiella sp.N=556

380ND88E.coliN=1880

31152307222P. aeruginosaN=1003

65162335147Acinetobacter sp.N=794

CIP*IMP*CFZ*TZP*AMK*Microorganismo

Informe Regional de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. OPS-OMS 2003

*TZP= cefoperazona/tazobactam, CFZ=ceftazidima, IMP= imipenem, CIP=ciprofloxacina,AMK=amikacina,SAM=ampicilina/sulbactam; 1N=139, 2N=562,3N=325

16

Prevención de la transmisiónLavado de manos

Identificación y eliminación de fuentes ambientales

En cepas multi-resistentes:Todas las anteriores

Más

Aislamiento de pacientes colonizados o infectadosPrecauciones de contacto: batas, guantes, equipo exclusivo o de uso clínico

Referencias1. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al. Comparative

efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomialinfections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93

2. Hariharan R, Weinstein RA. Enterobacteriaceae. In: Mayhall CG, editor. Hospital epidemilogy and infection control. Baltimore, MD; Williams and Wilkins Publishers; 1996.p:345-66

3. Soulier A, Barbut F, Ollivier JC, et al. Decresed transmission ofEnterobacteriaceae with extended-spectrum-lactamases in anintensive care unit by nursing reorganization. J hosp infect 1995; 31: 89-97

17

Bacilos Gram negativos no fermentadores

Tópicos de la presentación

Agentes de importancia clínica

Rol patógeno

Factores de riesgo de infección


Diagnóstico microbiológico

Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos

18

Bacilos Gram negativos no fermentadores-Definición:

Características microbiológicaso Bacilos Gram negativos

o No fermentador de glucosa

o No fastidiosos

Características epidemiológicaso Amplia distribución en ambiente

o Patógenos oportunistas

Factores de riesgo de infección por Bacilos Gram negativos no fermentadores en ambiente

hospitalario Terapia antimicrobiana previa• Quinolonas• Cefalosporinas• Carbapenemicos• Aminoglicósidos

Instalación de CVCTerapia inmunosupresoraNeutropeniaEstadía en UCIVentilación mecánica o TETEnfermedades de base, neoplasia, terapia con esteroidesContacto con pacientes con infección

19

Factores que determinan el comportamiento de un microorganismo como patógeno oportunista

Distribución ubicua

Requerimientos nutricionales y metabólicos modificables

Capacidad de adaptación a diferentes ambientes

Relativa resistencia a antimicrobianos

Especies de AcinetobacterEl género Acinetobacter se asocia con una larga historia taxonómica

Los estudios de hibridación DNA-DNA permitieron identificar como mínimo 19 cepas (especies genómicas o “genoespecies”) diferentes de Acinetobacter

Siete de las cepas numeradas recibieron un nombre de especie

20

Nomenclatura CronológicaAntes de 1986

Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus (1968)

Achromobacter haemolyticusvar.glucocydolytica (1963)

Acinetobacter Iwolffi (1957)Achromobacter Iwolffi (1953)Moraxella Iwolffi (1940)Mima polimorfa (1939)Alcaligenes haemolysis (1937)

1986-época actualAcinetobacter calcoaceticus (especie

genómica 1)A. baumannii (especie geonómica 2)A. haemolyticus (especie genómica 4)A. junii (especie genómica 5)A.johnsonii (especie genómica 7)A.Iwoffi (especie genómica 8)A.radioresistens (especie genómica 12)Especies Acinetobacter innominadas

(> 14 otras especies genómicas)

Características de la Familia Neissericeae

Limitado, simple

+

Limitado, simple

-

Limitado, simple

-

Activo, diverso

+

MetabolismoAcido a partir

de glucosa

+-+

+++

+++

-+-

OxidasaCatalasa

Reducción de nitratos

DiplobacilosDiplococos o diplobacilos

cortos

Diplococos Diplococos o diplobacilos

medianos

Morfología

KingellaMoraxellaNeisseriaAcinetobacterCaracterística

21

Especies de AcinetobacterLos microorganismos del género Acinetobacter presentan una configuración baciliforme durante el crecimiento rápido y cocobacilar durante la fase estacionaria

Son microorganismos Gramnegativos capsulados, inmóviles y aerobios, con tendencia a retener el violeta de cristal, lo que puede conducir a una identificación errónea como cocos Grampositivos

Acinetobacter baumannii

Bacilo Gram negativo no fermentadorAmplia distribución en la naturalezaFlora comensal de la pielComportamiento oportunistaAgente de infección intrahospitalariaAdquiere con facilidad R a antimicrobianos

22

Acinetobacter baumanniiEpidemiología hospitalaria

• Huésped susceptible:o Enfermedad de baseo Procedimientos invasivos vía aérea, urinaria, cirugíao Hospitalización prolongadao Terapia antimicrobiana

• Reservorio animado:o Paciente infectado o colonizadoo Personal portador (piel, intestino)

• Reservorio inanimado: Reservorio húmedo, ambiente, alimento

• Vía de transmisión: Contacto directo, indirecto

Factores de riesgo asociados con infección nosocomial por Acinetobacter

o Estadía hospitalariao Cirugía

o Presencia de heridao Uso previo de antibióticos de amplio espectro

o Colonización fecal con Acinetobactero Nutrición parenteral

o Presencia de catéter intravenoso o ureteral permanenteo Admisión de una unidad de quemados o un UCI

o Asistencia mecánica respiratoria

23

Acinetobacter baumanniiPresentación clínica

Neumonía asociada a ventilación mecánica

Bacteremia secundaria a foco pulmonar

Infección herida operatoria

ITU asociada a procedimientos invasivos

Terapia de acuerdo a estudios de sensibilidad

Acinetobacter baumanniiMedidas de prevención

Precauciones estándares para manejo de todo paciente hospitalizado

Normar indicación y mantención de procedimientos invasivos

Racionalizar uso de antimicrobianos

Solo frente a brote no controlado o cepa multiR:Instaurar aislamiento de contacto

Manejo de cohorte

Estudio de reservorio ambiental o portación en el personal de salud

24

Factores de riesgo en infección por Acinetobacterbaumannii Multidrogo-resistente

Adaptado. Abbo A. Emerg Infect Dis 2005

0.0380.0560.1120.093

1

1.03-3.60.97-5.170.37-1.1

0.92-2.880.49-2.04

1.9332.25

0.6471.631

1

35 (30)11 (9)

54 (46)42 (63)17 (14)

48 (14)21 (18)42 (63)53 (54)17 (41)

MetronidazolMacrólidosPenicilinas

Cefalosp.3ra.Cefalosp.4ta.

0.1

0.130.260.53

0.996-1.03

0.89-2.450.41-1.270.42-5.31

1.012

1.480.721.5

64.4 (19.15)59 (50)59 (50)43 (36)5 (4)

67.7 (16.42)47 (40)71 (60)35 (30)7 (6)

Edad (años) DSFemeninoMasculinoFumadorAlcohol

Valor p95% CIORNo. Control (%)

No. Casos (%)

Características

Factores de riesgo en infección por Acinetobacterbaumannii Multidrogo-resistente

Adaptado. Abbo A. Emerg Infect Dis 2005

0.8840.85

0.0050.035

0.54-1.70.45-1.931.3-4.52

0.29-0.95

0.9580.9332.42

0.531

70 (59)34 (29)76 (64)78 (67)

69 (58)35 (30)96 (81)63 (53)

Catéter centralCatéter arterialSonda Foley

Otros (traqueostomía, tubo pleural, endoscopia gastrointest, debridación Qx)

0.069

0.001

0.48-1.02

1.51-5.61

0.706

2.916

26 (22)

47 (40)

40 (43)

70 (59)

ComaVentilación mecánica

Valor p95% CIORNo. Control (%)

No. Casos (%)

Características

25

Análisis multivariado de factores de riesgo en infección por Acinetobacter baumannii Multidrogo-resistente

Adaptado. Abbo A. EmergInfect Dis 2005

*** Penicilina semisintetica con o sin IBL (No sulbactam)

*OR=Razón de Momios; **CI=Intervalo de confianza

0.0020.005

<0.0010.0290.0710.018

1.63-8.991.44-7.77

2.27-17.330.16-0.900.98-5.83

1.31-17.15

3.843.356.270.382.334.74

MasculinoEnf. Cardiaca Izq.

Ventilación mecánicaUso de penicilina***Uso de metronidazolTto de ATB en casa

Valor p95% CI**OR*Características

Tratamiento:Tto de elección: Imipenem o meropenem

Se ha demostrado efecto sinérgico , acción bactericida más rápida o para evitar el desarrollo de resistencia durante el tratamiento en la combinación de:

Betalactámicos (imipenem)+ aminoglicósidoO

Betalactámico/inhibidor de betalactamasa + aminoglicósidoO

4 Fluorquinolona+ aminoglicósido

26

Tratamiento:El tratamiento debe ser individualizado, sin perder de vista los principios de resistencia bacterianaLa resistencia se atribuyó a plásmidos, transposones y cromosomasSe ha reportado brotes de cepas de Acinetobacter resistentes al imipenemEl sulbactam ejerce actividad bactericida intrínseca contra cepas de Acinetobacter resistentes a múltiples fármacos

El tazobactam y el ácido clavulánico ejercen una menor actividad anti-Acinetobacter que el sulbactam

AcinetobacterMecanismos de resistencia :

Producción de enzimas que tienen facultad de alterar los aminoglicósidos y betalactamasas de amplio espectro

Alteraciones cualitativas y cuantitativas de las porinasde membrana externa y alteración de las proteínas fijadoras de penicilinas

27

Conformación de bacterias Gramnegativas

Resistencia a antimicrobianos en cepas nosocomiales de Acinetobacter sp.

46

63

48

63

76

AMK*

325101031ParaguayN=204

658146646BoliviaN=202

5041273246VenezuelaN=120

658146646BrasilN=202

3285147668ArgentinaN=823

SAM*CIP*IMP*CFZ*TZP*PAÍS

Informe Regional de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. OPS-OMS 2003

*TZP= cefoperazona/tazobactam, CFZ=ceftazidima, IMP= imipenem, CIP=ciprofloxacina,AMK=amikacina,SAM=ampicilina/sulbactam

28

La documentación de un brote epidémico nosocomialprovocado por cepas de Acinetobacter resistentes a múltiples antibióticos requiere:

• Revisión del protocolo para el control de infección : lavado de manos, aislamiento de pacientes, mantenimiento de equipos respiratorio, higiene en general, así como prescripción antimicrobiana

Referencias bibliográficas:Anstey NM. Use of cefotaxime for treatment of Acinetobacter infections(letter). Clin Infect Dis 1992; 15: 374

Ygout J-F, et al. Hospital- acquired Acinetobacter baumannii pneumonitis. Lancet 1987; 1: 802

Vila J, et al. In vitro antimicrobial production of betalactamases, aminoglycoside-modifying enzymes, and chloramphenicol acetyltransferaseby and susceptibility of clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 138

Abbo A., et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. EmergingInfectious Diseases. www.cdc.gov/eid. Vol 11; no.1, January 2005

29

Pseudomonas aeruginosa

• Bacilo Gram negativo• Aeróbico• Móviles (flagelo polar único)• Generalmente oxidasa (+)• Nutricionalmente versátiles• Mesófilos• En general producen piocina

Cambio de nomenclatura en Pseudomonas

Pseudomonas acidovorans- see DelftiaPseudomonas cepacia, P.gladiolo, P.mallei, P.pseudomallei- see Burkholderia

Pseudomonas diminuta, P.vesicularis-see BrevundimonasPseudomonas maltophilia-see Stenotrophomonas maltophilia (Xanthomonas)

Pseudomonas mesophilica-see Methylobacterium mesophilicumPseudomonas luteola (antes Chryseomonas luteola)

Pseudomonas oryzihabitans (previo Flavimonas oryzihabitans)

Pseudomonas paucimobilis-see Sphingomonas paucimobilis

Pseudomonas pickettii-see Ralstonia pickettii

Pseudomonas putrefaciens-see Shewanella putrefaciens (antes Alteromonas)

Pseudomonas terrigena, P.testosteroni-see Comamonas

30

Epidemiología

o Distribución amplia en la naturaleza (Suelo, Agua, Plantas, Animales, Humanos)

o Predilección por ambientes húmedos

o Ocasionalmente coloniza a humano sano (Piel, Conducto auditivo externo, Tracto respiratorio superior, Intestino grueso)

o Portación en humanos (Infrecuente en individuo sano)

o Factores predisponentes para la portación: Enfermedad de base debilitante, Compromiso sistema inmune, Procedimientos invasivos, Terapia antimicrobiana previa, Antecedente de estadía hospitalaria

o En pacientes de riesgo la colonización en general precede a la infección

Factores de virulencia de Pseudomonas aeruginosa

Defensa contra acción bactericida de sueroCápsulaBiofilm

LPSProteasas

Defensa contra sistema inmuneCápsulaBiofilm

LPSProteasas

Características genéticasIntercambio genético (transducción y conjugación)

Resistencia natural a ciertos antimicrobianosResistencia a antimicrobianos de origen plasmidial

Características ecológicasAdaptación a requerimientos nutricionales mínimos

Diversidad metabólicaAmplia distribución en una variedad de habitat

InvasinasElastasa

Proteasa alcalinaHemolisinas (phospholipase y lecithinase)

Cytotoxina (leukocidina)Siderophoros

Pyocyanina (pigmento difusible)Movilidad y quimiotaxis

FlageloToxinas

Exoenzime SExotoxina A

Lipopolysacarido

Estructuras de superficie antifagocíticaCápsulaBiofilm

LPS

AdhesinasFimbrias (N-methyl-phenylalanine pili)Cápsula de polisacárido (glycocalyx)

Biofilm (alginate slime)

31

Secuencia de eventos en infección porPseudomonas aeruginosa

Adherencia y colonización de superficie cutánea o mucosa Invasión local y daño a tejidos

Infección localizadaDiseminación Extensión de la infección a los tejidos vecinos

- Invasión del torrente sanguíneo - Diseminación hematógena- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica- Disfunción multiorgánica- Muerte

Bases de la patogenia en infección por P.aeruginosa

o Patogenia de la infección es variableo Diversidad de presentaciones clínicaso Múltiples factores de virulencia

o Rara vez causa enfermedad en el huésped sano

o Expresión de sus factores de virulencia frente a ruptura de barrera cutánea y/o mucosa (quemado, trauma, cirugía, procedimientos invasivos de vías aéreas, urinaria)

o Compromiso del sistema inmune (neutropenia derivada de terapia inmunosupresora, infección por VIH, edad extrema, fibrosis quística, neoplasia)

o Alteración de la flora comensal derivada de terapia antimicrobiana

o Exposición a un ambiente contaminado (reservorio hospitalario)

32

Infección intrahospitalaria por P.aeruginosaReservorios hospitalarios asociados a infección:• Equipos respiratorios• Soluciones de limpieza ambiental • Desinfectantes• Lavamanos• Vegetales• Flores• Endoscopios• Estanques de fisioterapia

La mayoría de los reservorios son húmedosLa transmisión vía manos del personal o por fomitesPresentación principalmente endémica, ocasionalmente brotes

Estudio epidemiológico:• Serotipificación (diferencia en la estructura de LPS)• Secuenciación de ácidos nucleicos

Stenotrophomonas maltophilia


BacteriemiaInfección tracto urinarioInfección tracto respiratorio

33

Reservorios hospitalarios de S.maltophiliaMaterial de toma de muestraMonitores de presión central o arterialLentes de contactoDestiladores de aguaMáquinas de diálisisSoluciones desinfectantesManos del personal de saludEstanques de fisioterapiaEquipos de terapia respiratoriaHumidificadores de oxígenoCircuitos de ventiladores

Miles et al. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 57-80

Burkholderia cepaciaEpidemiología

Reservorio- Suelo- Agua servida- Plantas

Vía de transmisión contacto directo o indirectoFactor de riesgo

- Fibrosis quística- Enfermedad pulmonar crónica

Presentación clínica- Infección pulmonar en pacientes con fibrosis quística (valor

pronóstico)

34

Diagnóstico de laboratorio de BGN no fermentador

A. Sistemas de identificación

• Convencional• Automatizados

B. Estudio de susceptibilidad

• Métodos recomendados• Selección de drogas a evaluar

Identificación Laboratorial de BNFBacilo Gram negativo

Crecim. McConkey (+)

Bateria:Mio; TsiLia; Citrato

BNF API 20 NEGram:bacilo o cocobacilo Sistemas automatizadosGram (-) Vitek, Microscan o envio

lab. ReferenciaOxidasa (-) Oxidasa (+)OF glucosa MacConkeyFLN OF glucosa

Dnasa (solo Bacilo Gram neg.) FLN Cepas no resueltasKing A y King BCrecimiento 42º C

35

Recomendaciones estudio susceptibilidad NCCLS 2004

Método de difusión-Pseudomonas aeruginosa- Acinetobacter sp.- Stenotrophomonas maltophilia- B.cepaciaMétodo de dilución- Pseudomonas aeruginosa- Acinetobacter sp.- Stenotrophomonas matophilia- B.cepacia- Otros BNF

Stenotrophomonas maltophilia

Resistencia innata• Cefalosporinasas cromosomales: carbapenems

Resistencia adquirida• Cefalosporinas• Aminoglicósidos• Cotrimoxazol

36

Selección de antimicrobianos

Reporte primario básico-Ceftazidima-Gentamicina-Ticarcilina o piperacilina+IBL

Reporte primario ampliado-Amikacina-Cefoperazona/sulbactam-Aztreonam-Cefepime-Ciprofloxacina-Levofloxacina-Imipenem-Meropenem-Tobramicina (conjuntival)

Complementario (excepto P.aeruginosa)-Cloramfenicol-Trimetoprim-sulfa

Solo cepas urinarias-Norfloxacina-Tetraciclina

Mecanismos de resistencia bacteriana

1. Producción de β-Lactamasas, que inactivan el anillo β-lactámico mediante hidrólisis

2. Reducción de la afinidad de las proteinas de unión a las penicilinas (Gram positivos y negativos)

3. Alteración en la permeabilidad de la membrana externa (Gram negativos)

37

Mecanismo de resistencia bacteriana

Tetraciclina, eritromicina, flujo hacía el exterior activo

Transporte activo desde la célula bacteriana

Aminoglucósidos y bacterias Gram (-); flujo hacía el inteior disminuido

Fuerza motora protónica disminuida

Bacteria Gram(-); flujo hacía el interior disminuido

Alteraciones en las proteinas de la membrana externa (porinas)

Transporte alterado del antibiótico

Sulfametoxazol, trimetoprimaEnzimas bacterianas alteradas

QuinolonasAlteraciones de la DNA girasa

Tetraciclinas, eritromicina, aminoglucósidosAlteraciones ribosómicas

Proteínas fijadoras de penicilina alteradas en bacterias Gram(-) y (+)

BetalactámicosReceptores alterados

Enzimas modificadoras de aminoglucósidos de Gram (-)y(+)

Aminoglucósidos

Β-lactamasas:penicilinasas, cefalosporinasas, carbapenemasas

BetalactámicosInactivación enzimática

EjemplosGrupo antibióticoMecanismo

¿Qué son las β-Lactamasas?

Son enzimas, que inactivan el anillo β-lactámico , mediante hidrólisis

38

Estructura bacteriana

Betalactamasas en Gram positivos

39

Betalactamasas en Gram negativos

Clasificación de Β-Lactamasas según Bush-Jacoby- Medeiros

S.aureus; S.epidermidisEnterococcus faecalisStreptococcus uberis

PlásmidosPlásmidosPlásmidos

Tipos serológicosA-D

Β-Lactamasasde Gram (+)EstafilocóccicasEnterocóccicas

Estreptocóccicas

BacteriasLocalizaciónEjemplosClase

40

Clasificación de Β-Lactamasas según Bush-Jacoby- Medeiros

Enterobacteriaceae;tipo más común en

P.aeruginosa

Plásmido;carbenicilinasa en especies de

Pseudomonas

PSE-1

Β-Lactamasasde Gram (-)

EnterobacteriaceaeN.Gonorrhoeae

H.InfluenzaeV.cholerae

Plásmidos;amplioespectro

TEM 1-2Clase A

Enterobacteriaceae; cromosomas de K.pneumoniae

Plásmidos;amplioespectro

SHV-1

E.coliPlásmido:oxacilinasaOXA-1

Branhamella, M ll

Plásmido; b i ili

BRO-1


Clasificación de Β-Lactamasas según Bush- Jacoby- Medeiros

X.maltophilia,B.fragilis,Smarcescens,E.cloacae

CromosomaCarbapenemasa(Imipenem)

--OxacilinasasClase D

E.aerogenes, E.cloacae, P.rettgeri, Paeruginosa, S.marcescens,A.baumannii

CromosomaInducible

Β-Lactamasasde Gram (-)

Bacillus cereusCefalosporinasaClase B

K.pneumoniae, Proteusvulgaris, K.oxytoca,

K.aerogenes K-1

CromosomaAmplio espectroClase C

E.coli, B. fargilisCromosomaCefalosporinasa


41

Características de las β-Lactamasas de espectro ampliado más frecuentes mediadas por plásmidos

Son enzimas mediadas por plásmidos; Cefalosporinasas clase A Se han identificado en K. pneumoniae, E.coli, Proteus, SalmonellaDescritas por primera vez en Alemania y Francia Todas las enzimas son activas contra cefalotinaImipenem y cefoxitina no son hidrolizados

La actividad comparada contra cefotaxima y ceftazidima varía con la enzimaAlgunas enzimas son activas contra aztreonamLa resistencia no puede detectarse por las pruebas de sensibilidad estándaresDemostración de la inhibición de la actividad de inhibidores de β-Lactamasas

β-Lactamasas de espectro extendidoLa aparición de microorganismos productores de β-lactámasas de espectro extendido (BLEE), capaces de inactivar potentes cefalosporinas, ha generado gran preucupación debido a las implicancias clínicas y terapeúticas

Son transmitidas por plásmidos; se transmite con facilidad de una bacteria a otra

La diseminación de la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos limita aún más el uso de los antimicrobianos disponibles, estimula el uso de antibióticos más costoso y de mayor espectro

Estas cepas resistentes pueden no ser detectadas mediante los procedimientos microbiológicos de rutina y generar por tanto fallas terapeúticas frecuentes y en ocasiones fatales

42

Implicancias clImplicancias clíínicas de las BLEEnicas de las BLEEo Fallas terapeúticaso Uso de ATB más costososo Estudios “in vitro” y “de observación” sugieren que los

carbapenems (imipenem y meropenem), constituyen la mejor alternativa terapeútica para el manejo de infecciones severas causadas por Enterobacterias productoras de BLEE

1. Meyer KF, et al. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to third generationcephalosporins. Ann Int Med 1993; 119: 353

2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparentlysusceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the clinicalmicrobiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206

Implicancias clImplicancias clíínicas de las BLEEnicas de las BLEEEl uso generalizado de estos agentes condiciona la aparición de microorganismos resistentes

Utilizar ATB betalactámicos//IBL como piperacilina/tazobactam(controversia)

Reservar imipenem a pacientes con riesgo de infección por cepas BLEE


2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparentlysusceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the clinicalmicrobiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206

43

Implicancias clImplicancias clíínicas de las BLEEnicas de las BLEEo Medidas complementarias:

o Detección de BLEE en laboratorioso Medidas estrictas de control de infección nosocomial

(aislamiento, cohortes, información status de pte trasladado de un hospital a otro, educación del personal, etc)


2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparentlysusceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for theclinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206

3. Hart SM, et al. A practical look at the clinical usefulness of the β-lactam/ β-lactamaseinhibitor combinations. Ann Pharmacother 1996; 30:1130

bacilos gram negativos - cure4kids.org€¦ · tribus y géneros de la familia enterobacteriaceae...

Documents